Чесотка

Чесотку вызывает заражение эктопаразитом Sarcoptes scabiei, клещом, который роет норы в роговом слое кожи человека. Передача осуществляется в основном посредством прямого контакта с зараженным человеком.

Некоторые клинические симптомы считают «подсказками» в диагностике чесотки. К ним относят интенсивный зуд и линейные эритематозные ходы, в частности на конечностях, или эритематозные папулы и узелки в других местах, например в области подмышечной впадины или половых органов. Изредка они появляются на коже шеи или волосистой части головы. Диагноз основан на анамнестических данных и клинических проявлениях. Обнаружение клеща, его яиц или фекалий при микроскопии соскобов кожи подтверждает диагноз, но не является обязательным.

Этиология

Причиной чесотки является заражение эктопаразитом Sarcoptes scabiei, его разновидностью, которая паразитирует на человеке. Этот клещ размером 0,3-0,5 мм роет ходы в эпидермисе и прокладывает туннели в роговом слое кожи, ежедневно откладывая 2-4 яйца. В яйцах развиваются личинки. Через 2-4 дня они вылупляются, а еще через приблизительно 2 недели – превращаются во взрослых клещей.

Средняя паразитарная нагрузка зараженного лица составляет 10-12 клещей. Заражение, в большинстве случаев, происходит путем прямого контакта «кожа к коже». Тем не менее, можно заразиться через использование общих предметов одежды и постельных принадлежностей. Вне организма хозяина клещи живут в среднем 24-36 часов. Более низкая температура окружающей среды и сравнительно высокая влажность продлевают их выживаемость. Однако, чем дольше клещи находятся вне тела хозяина, тем ниже их способность к заражению.

У многих молодых людей инфицирование происходит половым путем. Больные с высокой паразитарной нагрузкой более заразны. У больных с иммуносупрессией (например вследствие ВИЧ-инфекции, инфекции, вызванной вирусом Т-клеточной лимфомы взрослых (ТЛВЧ-1), злокачественной опухоли, ятрогенной супрессии или проказы) может развиваться норвежская или корковая чесотка. В коже таких пациентов обнаруживают от нескольких тысяч до миллионов клещей. И все эти паразиты очень заразны.

Патофизиология

Линейные ходы на коже больных чесоткой образовывает сам чесоточный клещ. Однако, эти признаки обычно обнаруживают, только когда они становятся эритематозными. Зуд, эритема, папулы и узелки, возникающие у пораженных лиц, обусловлены иммунной реакцией организма хозяина на клеща. Это объясняет, почему признаки и симптомы чесотки появляются через 3-4 недели после первичного заражения и в течение дня – при повторном.

Для чесотки характерна иммунная реакция T2-хелперного типа, при которой повышается активность интерлейкина-4 (ИЛ-4) и выработка антител класса IgE. По-видимому, сформированный иммунитет частично защищает от чесотки: эксперимент показал, что сенсибилизированного пациента сложно заразить повторно.

Диагностика

Диагноз ставят, учитывая ключевые клинические факторы и результаты микроскопии соскобов кожи.

Анамнез

Больные чесоткой почти всегда жалуются на зуд, особенно выраженный в ночное время. Интенсивный зуд, который обычно усиливается ночью, считают классическим проявлением болезни. Однако, такие временные особенности не являются отличительной чертой чесотки. Их наблюдают при многих патологиях, сопровождающихся зудом. Дело в том, что днем пациенты обычно более заняты и не обращают внимания на этот симптом.

Чесотку следует заподозрить, если в анамнезе у пациента был тесный контакт с больным, а у членов его семьи – жалобы на зуд. К другим анамнестическим факторам можно отнести иммуносупрессиию, возраст моложе 15 или старше 65 лет, перенаселенные жилищные условия, проживание в специальных учреждениях, неврологические расстройства и несоблюдение личной гигиены.

Физикальное обследование

На коже пациентов могут возникать линейные поражения, папулы или узелки. Узелки особенно часто появляются на пенисе. Линейные ходы – обычная находка на коже межпальцевых пространств.

Плотные повреждения, покрытые коркой, возникающие на локтях, коленях, руках и ногах, сопровождающиеся дистрофией ногтей, характерны для корковой или норвежской чесотки, которая чаще всего возникает у больного с ослабленным иммунитетом.

При постановке диагноза также можно применять чернильный тест, обнаруживающий паразитарные ходы. Предполагаемое поражение отмечают хирургическим маркером фиолетового цвета. Затем убирают чернила изопропиловым спиртом. Если это чесотка, линейные ходы окрасятся и станут видимыми.

Микроскопия

Эктопаразитный препарат получают путем соскоба кожи из папул или ходов инфицированных больных. В нем можно обнаружить клещей, их яйца или вещество фекалий. Для взятия соскоба из папул или линейных поражений используют скальпель №15, который сперва погружают в жидкий парафин. У каждого пациента берут соскобы из нескольких (4 и больше) поражений. Скрести нужно с достаточной силой, до появления на коже крови. Используют именно жидкий парафин, а не гидроксид калия, который вообще может растворить вещество фекалий клеща. Результаты этого исследования способствуют диагностике чесотки, а само исследование рекомендовано всем пациентам с предполагаемой скабиозной инфекцией. Тем не менее, проводить его перед началом лечения не обязательно, если подозрение на инфекцию обосновано существенными клиническими данными.

Эпилюминисцентная световая микроскопия или дерматоскопия – это недавно появившийся вид исследования. К преимуществам данного метода относят низкую стоимость и не инвазивность. Доказано, что дерматоскопия является точным методом диагностики, при условии ее выполнения правильно обученным специалистом. Это обследование кожи с помощью ручного прибора, который ее увеличивает. Таким образом, можно лучше рассмотреть цвет и строение эпидермиса, зону перехода эпидермиса в дерму и сосочковый шар дермы. Под дерматоскопом чесоточный клещ выглядит как треугольная или изогнутая структура.

Биопсия кожи

Биопсию кожи можно применять, если результаты исследования эктопаразитного препарата негативные. С ее помощью диагностируют другие возможные болезни. Однако, в исследуемом образце редко обнаруживают клещей. Эозинофильный инфильтрат, наблюдаемый в большинстве биоптатов – неспецифичная и недостаточная для постановки диагноза находка.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Чаще всего возникает в раннем детстве.
  • Пятна, которые превращаются в волдыри и образуют золотистожелтые корки.
  • Чаще всего поражает контактные участки на лице, руках и конечностях.
  • Биопсия: субкорнеальные пустулы, содержащие нейтрофилы и случайные акантолитические клетки. Иногда в гнойниках или на поверхности корок обнаруживают грамположительных кокков. Инфильтрат кожи обычно содержит периваскулярные лимфоциты и нейтрофилы.
  • Ксеротический дерматит
  • Сухость кожи на симметричных участках, сопровождаемая диффузным шелушением.
  • Симптомы более выражены в дистальном направлении (предплечья >плечи)
  • Линейные ходы не обнаруживают.
  • Не существует тестов для дифференциальной диагностики.
  • Фолликулит
  • Множественные эритематозные папулы или гнойники, развивающиеся из фолликулов, на груди и спине
  • При физикальном осмотре не обнаруживают ходов.
  • Биопсия: интра- и перифолликулярные инфильтраты с большим количеством нейтрофилов. Часто наблюдается разрыв фолликула со смешанной инфильтрацией и грануляционной тканью. Можно обнаружить бактериальные и грибковые микроорганизмы.
  • Возможен предполагаемый контакт в анамнезе.
  • Характерное распределение проявлений, в зависимости от места контакта с аллергеном.
  • Как правило, присутствуют шелушащиеся пятна, нет ходов.
  • Не наблюдают усиление зуда в ночное время.
  • Не существует тестов для дифференциальной диагностики.
  • Напряженные буллы на туловище и/или конечностях.
  • Для дифференциальной диагностики этих состояний применяют исследование препаратов клещей, биопсию с окраской гематоксилин-эозином и иммунофлуоресцентный анализ.
  • В случае буллезного пемфигоида биопсия обнаружит субэпидермальную буллу с преимущественно эозинофильным инфильтратом при окрашивании гематоксилинэозином. Прямая иммунофлуоресценция выявит линейные антитела класса IgG и компонент комплемента C3 в месте перехода эпидемиса в дерму.

Лечение

Пациент и лица, с которыми он/она тесно контактировал (даже при отсутствии у них симптомов) подлежат немедленному лечению. При этом используют топические и/или скабицидные средства с доказанной эффективностью.

Варианты лечения подразумевают использование таких средств:

  • Крем с перметрином
  • Пероральный ивермектин
  • Крем или лосьон с линданом
  • Лосьон с серой
  • Лосьон с малатионом
  • Топический лосьон с ивермектином

Перметрин и линдан – два топических средства для лечения чесотки, действие которых исследовали чаще всего. Также применяют бензилбензоат.

Важно охватить лечением половых партнеров больного и людей, с которыми он тесно общался, либо контактировал в быту. При этом не имеет значения, есть у данных лиц симптомы болезни или нет. Всегда учитывают возможность бессимптомного носительства чесотки. Кроме того, на следующий день после первичного лечения, обрабатывают недавнюю одежду больного и его постельное белье. Вещи стирают при температуре не менее 60°C (≥140°F), а затем – высушивают. Это уменьшает вероятность повторного заражения.

Антигистаминные препараты, например гидроксизин, назначают для симптоматической терапии. Их можно использовать у детей и беременных женщин.

Чесотка, не корковая форма

Перметрин эффективнее, чем линдан, минимизирует показатели неуспешности лечения и уменьшает зуд. Исследованиями доказано, что перметрин превосходит по эффективности линдан и лосьон с серой.

Учитывая ограниченную эффективность топического линдана по сравнению с перметрином и редкие случаи вызванной им нейротоксичности, линдан больше не считается средством первой линии. Согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), крем с перметрином и ивермектином являются препаратами первой линии, а линдан – их альтернативой. Европейские руководства советуют применять крем с перметрином, лосьон с бензилбензоатом, ивермектин, синергированные пиретрины в виде пены и топическую серу. В Европе больше не рекомендуют назначать линдан. Иверметрин в форме топического лосьона, по-видимому, так же эффективен, так и перметрин. Его можно использовать в качестве альтернативы другим средствам топической терапии.

Пероральный ивермектин является действенной, недорогой и удобной альтернативой перметрину в лечении чесотки. Хотя по данным исследований, пероральный ивермектин менее эффективен, чем перметрин, при назначении второй дозы ивермектина через 1-2 недели после первичного лечения показатели излечения для лекарств оказались одинаковыми.

Ивермектин показан пациентам, которые не переносят препараты для топической терапии или, вероятно, не смогут соблюдать режим ее назначения. Использование малатиона в лечении чесотки недостаточно исследовано.

Корковая/норвежская чесотка

Учитывая высокую паразитарную нагрузку, рекомендуется назначать 3-дневный, 5-дневный или 7-дневный курс (в зависимости от тяжести инфекции) перорального ивермектина вместе с топическим перметрином, который наносят каждые 2-3 дня в течение 1-2 недель (до исчезновения все чешуек и корок).

В качестве альтернативы перметрину можно использовать бензилбензоат, если он есть в наличии. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention) рекомендуют наносить перметрин ежедневно в течение 7 дней, затем – дважды в неделю (до излечения) + применять пероральный ивермектин; однако, эта схема может вызвать раздражение кожи, которое плохо переносится больным. Кроме того, пациентам следует применять кератолитики, например крем с мочевиной.

Крем с мочевиной нужно наносить дважды в день (за исключением ночи, когда применяют перметрин) для уменьшения гиперкератоза; крем c перметрином применяют на ночь один раз в неделю, до уменьшения количества корок.

Дети

Применение 5% крема с перметрином – самый эффективный и безопасный метод лечения у детей; однако, он не показан детям до 2 месяцев. В этих случаях препарат выбора – 6% нефтяной раствор серы

Беременные и кормящие женщины

Согласно краткой характеристике препарата (SPC), получены ограниченные данные о том, можно ли применять крем с перметрином во время беременности. Также не изучен потенциальный риск для плода. По этой причине данное средство считается препаратом выбора при чесотке у беременных.

Случаи неуспешного лечения

Обусловлены следующими обстоятельствами:

  • Неправильное нанесение или недостаточная дозировка топических средств
  • Повторное заражение
  • Резистентность.

Все пациенты подлежат повторному обследованию через 1 месяц.

Список источников
  • Chosidow O. Clinical practices. Scabies. N Engl J Med. 2006;354:1718-1727.
  • Heukelbach J, Feldmeier H. Scabies. Lancet. 2006;367:1767-1774.
  • Hengge UR, Currie BJ, Jager G, et al. Scabies: a ubiquitous neglected skin disease. Lancet Infect Dis. 2006;6:769-779.
  • Johnston G, Sladden M. Scabies: diagnosis and treatment. BMJ. 2005;331:619-622.
  • Strong M, Johnstone PW. Interventions for treating scabies. Cochrane Database Syst Rev. 2007;3:CD000320.
  • Chouela E, Abeldano A, Pellerano G, et al. Diagnosis and treatment of scabies: a practical guide. Am J Clin Dermatol. 2002;3:9-18.
  • Johnstone P, Strong M. Scabies. Clin Evid. 2006:2284-2290.
  • BMJ

Просмотров: 91
avatar
  Подписаться  
Уведомление о