Дерматофития клинические рекомендации

Дерматофития

Поверхностная грибковая инфекция с различной симптоматикой, в зависимости от места поражения. Дерматофиты – это грибковые организмы, для роста которых необходим кератин. Эти грибы могут вызывать инфекции верхнего слоя волос, кожи и ногтей. Дерматофиты передаются через прямой контакт с другими людьми, животными, почвой и фомитами.

Этиология

Некоторые дерматофиты передаются непосредственно от одного человека другому (антропофильные формы); другими люди заражаются через почву (геофильные формы), а остальные – передаются людям от животных-носителей (зоофильные формы). Причиной большинства грибковых инфекций являются антропофильные формы. Тем не менее, в развивающихся странах все еще случается заражение зоофильными формами.

Кожные защитные механизмы (сухость и отшелушивание клеток) могут нарушаться вследствие травм, раздражения или мацерации. Непрямое заражение дерматофитами возможно также посредством фомитов (например, головных уборов, обивки мебели, расчесок и гребней). Защитные механизмы кожи иногда нарушаются вследствие закупорки ее пор герметичными материалами, что приводит к повышению потоотделения и локальной температуры.

Факторы со стороны организма-хозяина
  • Генетическая предрасположенность, включая наличие атопии
  • Наличие иммуносупрессивной болезни или прием лекарств, приводящих к иммуносупрессии (например, кортикостероидов)
  • Наличие других заболеваний кожи, которые нарушают целостность эпидермиса (например, атопического дерматита)
  • Другие болезни, способствующие развитию кожной инфекции, такие как сахарный диабет и заболевание периферических сосудов.
Локальные факторы
  • Потение
  • Закупорка кожных пор
  • Профессиональный контакт
  • Высокая влажность (тропический или субтропический климат)
  • Контакты с инфицированными домашними животными или скотом, зараженными фомитами, касание поверхностей общественных учреждений для купания
  • Контактные виды спорта, такие как борьба.

Патофизиология

Заражение через контакт с инфицированными отшелушенными клетками возможно путем прямого прикосновения к коже. Инокуляция осуществляется через проникновение грибов-дерматофитов в кожу сквозь ее дефекты; затем они прорастают, вырабатывают кератиназы и заселяют поверхностные слои кожи. Для роста этих грибов нужен кератин, а значит, они ограничиваются волосами, ногтями и поверхностным слоем кожи и не заражают слизистые оболочки.

Классификация

Место развития инфекции
  • Дерматофитные инфекции волос, волосяных фолликулов и окружающей их кожи: дерматофития волосистой части головы, дерматофития бороды и усов, гранулема Майокки (трихофитийная гранулема)
  • Дерматофитные инфекции кератинизированного эпидермального слоя кожи: лицевая дерматофития или дерматофития лица, дерматофития туловища, паховая дерматофития, дерматофития кистей, дерматофития стоп
  • Дерматофитные инфекции ногтевого аппарата: дерматофития ногтей (на пальцах ног и рук)
  • Онихомикоз – более собирательный термин, который относится к инфекциям, вызванным дерматофитами, а также другими дрожжевыми и плесневыми грибами

Диагностика

Как правило, дерматофитные инфекции диагностируют на основании клинической оценки; симптоматика варьирует в зависимости от места заражения. Лабораторное подтверждение диагноза применяют во многих случаях; в частности, перед началом лечения грибковой инфекции ногтей нужно подтвердить диагноз пробой с гидроксидом калия (KOH) и выделением культуры. Используют также периодическое окрашивание срезанного ногтя кислотным реактивом Шиффа (PAS).

Анамнез

Типичным для анамнеза болезни является наличие изменений кожи, волос или ногтей, вызывающих или не вызывающих дискомфорт, расположенных в характерном месте и существующих от нескольких дней до нескольких месяцев. У пациентов возможен сопутствующий анамнез диабета; атопии; контакта с людьми, скотом или домашними животными с кожными инфекциями; пребывания в условиях жаркой, влажной погоды; ношения тесной одежды или обуви; повышенного потоотделения; применения топических или системных глюкокортикоидов, или иммуносупрессивных лекарств; иммуносупрессивной болезни, например ВИЧ-инфекции.

Общий осмотр

По результатам общего осмотра обнаруживают ограниченные повреждения кожи на туловище и воспалительные или шелушащиеся поражения на кистях, стопах, в межпальцевых пространствах, в паху (но без вовлечения мошонки) и на пальцах рук или ног. Поражения кожи лица (дерматофития лица), туловища и конечностей (дерматофития тела), рук (дерматофития кистей) и паха (паховая дерматофития) отображают характерную картину воспаления под названием «воспалительный валик». Для воспалительной реакции характерны покраснение и шелушение, более выраженные по краю поражения, иногда с образованием волдырей. Часто наблюдается разрешение воспаления в центре поражения. По нему дерматофитии отличают от других болезней с папулосквамозными высыпаниями, такими как псориаз или плоский лишай, при которых воспалительная реакция выражена одинаково по всей поверхности поражения кожи.

дерматофития

Обследование кожи головы

Во время осмотра часто наблюдают выпадение волос (пятнистую алопецию или алопецию в виде черных точек). В области бороды или на коже головы возможно обнаружение ограниченных участков шелушения и воспаления кожи. Обследование кожи головы также включает пальпацию затылочной области и шеи, с помощью которой можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы

Обследование лица

Дерматофития бороды и усов поражает кожу и жесткие волосы в области бороды и усов; наблюдается у взрослых мужчин и женщин с гирсутизмом. Дерматофития бороды и усов может приводить к шелушению кожи, появлению на ней фолликулярных гнойников и эритемы. При дерматофитии лица наблюдаются круглые или кольцевидные пятна. Эти участки покраснения часто бывают незаметными, особенно на темной коже. Иногда поражения не сопровождаются шелушением кожи и приподнятыми краями, или такие признаки слабо выраженные. Из-за неприметного внешнего вида данную дерматофитию иногда называют «дерматомикозом инкогнито».

Обследование кисти

Дерматофития кистей – грибковая инфекция одной или (иногда) обеих кистей Она часто сочетается с дерматофитией стоп (синдром «одна кисть – две стопы»). Наблюдают диффузную сухость и гиперкератоз ладонной поверхности. При поражении пальцев рук возможно наличие волдырей и шелушения.

Обследование паха

Паховая дерматофития поражает проксимально-медиальную часть бедер. Иногда она распространяется на живот и ягодицы. Мошонка, как правило, не поражена. На «воспалительном валике» пораженного участка присутствуют гнойники и волдыри, а также мацерация. На заднем плане наблюдаются красные, шелушащиеся поражения с приподнятыми краями. Следует осмотреть стопы (возможный источник инфекции).

Обследование стопы

Дерматофития стоп или «стопа атлета» может проявляться в 3-х вариантах. При везикулобуллезной форме дерматофитии на стопах (как правило, их подошвенной части) появляются волдыри, гнойники, а иногда – буллы. Межпальцевая форма – самый распространенный вид дерматофитии стоп. Она проявляется трещинами, мацерацией и шелушением кожи в межпальцевых пространствах четвертого и пятого пальцев. Третья форма проявляется распределением симптомов по типу «мокасинов». При этом кожа подошв характеризуется хроническим шелушением и утолщением. На подошвах, пятках и боковых поверхностях стоп наблюдаются гиперкератоз и эритема. В обследование нижних конечностей нужно также включить определение пульса на дистальных отделах ног для исключения/подтверждения заболевания периферических сосудов.

Обследование ногтя

Онихомикоз, подвидом которого является дерматофития стоп, по клиническим проявлениям делят на 4 типа. К основным подтипам относят дистально-латеральный подногтевой онихомикоз (ДЛПО), белый поверхностный онихомикоз (БПО), проксимальный подногтевой онихомикоз (ППО) и эндоонихомикоз (ЭО). У больных может наблюдаться сочетание этих подтипов.

Ногти при дистально-латеральном подногтевом онихомикозе (ДЛПО) утолщены, присутствуют подногтевой гиперкератоз и онихолизис. Пятна на поверхности ногтя разного цвета: от бело-желтого до коричневого.

При эндоонихомикозе (ЭО) ногтевая пластина молочно-белого цвета, но, в отличие от ДЛПО, нет признаков подногтевого гиперкератоза или онихолизиса.

Симптомы белого поверхностного онихомикоза (БПО) наблюдаются только на пальцах ног: небольшие белые крапчатые пятна на поверхности ногтевой пластины.

Проксимальный подногтевой онихомикоз (ППО) манифестирует участками лейконихии на проксимальных отделах ногтя. Ногтевая пластина сохранена и нет признаков подногтевого гиперкератоза. Дополнительно нужно учитывать вероятность недерматофитной плесневой инфекции (например, такими грибами, как Scopulariopsis brevicaulis и видами родов Fusarium, Aspergillus, и Acremonium). Не дерматофитные плесневые (НДП) онихомикозы бывает трудно диагностировать, учитывая, что не дерматофитные плесневые грибы – типичные обитатели ногтей и микологической лаборатории. Как правило, такие инфекции трудно поддаются лечению.

Лабораторное подтверждение

Диагноз подтверждают с помощью микроскопии препаратов-соскобов кожи или ногтей, обработанных KOH. Исследование рекомендовано всем пациентам с возможной инфекцией волосистой части головы или ногтей.

Выделение культуры гриба на питательной среде рекомендовано больным с инфекциями волос и ногтей. Определение вида гриба и чувствительности к противогрибковым препаратам может понадобиться в случае дерматофитии, устойчивой к лечению. В частности, его применяют в терапии дерматофитии волосистой части головы, нечувствительной к гризеофульвину. Полезным может быть серийное выделение культуры гриба, документально подтверждающее правильность противогрибкового лечения. В частности, оно показано при стригущем лишае кожи головы. Для быстрой диагностики дерматофитных инфекций все более популярной становится полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Онихомикоз
  • Перед началом лечения ногтевой инфекции диагноз следует подтвердить с помощью пробы с KOH.
  • Окрашивание срезанного ногтя методом PAS успешно применяют для подтверждения диагноза онихомикоза.
  • Выделение культуры гриба используют для подтверждения диагноза, когда есть показания к долгосрочной пероральной терапии (особенно после отрицательной микроскопии с KOH, при высоком индексе подозрения на дерматофитию ногтей); образец берут с внутренней поверхности ногтя, по возможности – самой проксимальной его части.
  • ПЦР – это быстрый и относительно недорогой метод подтверждения диагноза при грибковой инфекции ногтя.
  • Изредка, для диагностики других причин дистрофии ногтей, таких как псориаз, применяют биопсию ногтя.
Дерматофития волосистой части головы
  • Трихоскопия (дермоскопия кожи головы и волос) является не инвазивным методом, при помощи которого можно обнаружить патологию волос и кожи головы. Диагностическими признаками дерматофитии волосистой части головы является обнаружение волосков в виде запятой и штопора.
  • Если исследование с применением KOH не подтверждает диагноз дерматофитии кожи головы, рекомендовано выделение культуры гриба. Образцы из зон поражения кожи головы следует соскабливать скальпелем, выщипывать пинцетом (если это волосы), вычесывать или забирать в виде мазка, в зависимости от вида поражения. Для выделения культуры гриба лучше всего протереть кожу головы влажной ватной палочкой, а затем переместить материал в чашки с питательной средой.
  • Использование пробы с KOH на волосах часто обнаруживает волоски, зараженные спорами, тогда как в дерматофитных препаратах, взятых из других мест, выявляют гифы мицелия в роговом слое (типичные признаки дерматофитии).

Исследование под лампой Вуда (с ультрафиолетовым свечением) редко применяют для идентификации дерматофитной инфекции. Его можно использовать только для диагностики дерматофитии волосистой части головы, вызванной зоофильными формами. Эти грибы флуоресцируют под светом; в развитых странах на них приходится очень небольшой процент диагнозов. Метод можно применять для исключения таких дифференциальных прототипов, как разноцветный лишай и эритразма.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Атопия в анамнезе. Отсутствие поражений с активным «воспалительным валиком» и разрешением воспаления по центру повреждения. Поражения расположены на сгибательных складках шеи, рук и ног. Хроническое и рецидивирующее течение, часто с самого детства.
  • Диагноз основан на клинических данных. Для исключения дерматофитии иногда используют микроскопию с гидроксидом калия (KOH). С этой же целью изредка применяют выделение культуры гриба или биопсию.
  • Внезапное появление на кистях и стопах мелких интрадермальных волдырей, сопровождающихся зудом. В анамнезе возможен контакт с раздражающими веществами, например, никелем.
  • Диагноз основан на клинических данных. Для исключения дерматофитии иногда используют микроскопию с гидроксидом калия (KOH). С этой же целью изредка применяют выделение культуры гриба или биопсию.
  • Простой хронический лишай
  • Гиперпигментированные пятна, которые напоминают огрубевшую кожу, сопровождаются зудом и следами постоянных расчесов. Приводят к изменениям пораженной кожи, изза чего она выглядит плотнее.
  • Диагноз основан на клинических данных. Для исключения дерматофитии иногда используют микроскопию с гидроксидом калия (KOH). С этой же целью изредка применяют выделение культуры гриба или биопсию.
  • Псориаз
  • Диагностику облегчают наличие псориаза в семейном анамнезе, присутствие типичных серебристых бляшек и локализация повреждений на разгибательной поверхности локтей и колен. Дифференциальная диагностика бывает затруднительна, если псориаз поражает только ногти; особенно, когда поражение ограничено ногтями на ногах. Подногтевой гиперкератоз при псориазе обычно серебристо-белого цвета. Точечные пятна на ногтях можно спутать с признаками ногтевой дерматофитии. Для дерматофитии волосистой части головы, ногтей или тела, как правило, достаточно клинической дифференциации.
  • Для исключения дерматофитии иногда используют микроскопию с гидроксидом калия (KOH). С этой же целью изредка применяют выделение культуры гриба или биопсию.
  • Кожа головы сальная и шелушащаяся (обнаруживают чешуйки кожи, но волосы не выпадают, т. е. симптомы перхоти). Эритема носогубных складок, а иногда – центральной части груди.
  • Клинический диагноз.

Лечение

Основная цель лечения – устранение грибковой дерматофитной инфекции головы, бороды, кожи тела или ногтей. Показания к лечению определяет место развития заболевания.

В большинстве случаев лечение инфекций кожи подбирают, исходя из их клинических проявлений. В некоторых случаях можно применять исследования, подтверждающие диагноз (микроскопия с гидроксидом калия (KOH), выделение культуры гриба, периодическое окрашивание срезанного ногтя кислотным реактивом Шиффа [PAS]); в частности, перед началом лечения грибковой инфекции ногтей нужно подтвердить диагноз лабораторными исследованиями.

Выбор топической или пероральной терапии зависит от места развития инфекции. В настоящее время нет доказательств того, что какой-либо класс противогрибковых средств эффективнее, чем другие. Однако, нужны соответствующие дополнительные исследования. Следует учитывать проблемы безопасности пероральной терапии. Хотя в популяции с нормальным иммунитетом редко отмечают возникновение побочных эффектов.

Дерматофития волосистой части головы

Гризеофульвин, более давнее пероральное средство и сравнительно новые препараты, такие как тербинафин, которые эффективны при кратковременном лечении, являются вариантами терапии первой линии. Использование гризеофульвина является «золотым стандартом» лечения при микроспориях, а тербинафина – при трихофитиях.

Эффективность итраконазола, кетоконазола и флуконазола при дерматофитии кожи головы доказана соответствующими исследованиями. Тем не менее, применение флуконазола при данной болезни не показано, а кетоконазол не рекомендуют ввиду его гепатотоксичности.

Кетоконазол может приводить к тяжелому поражению печени и недостаточности надпочечников. В июле 2013 года Европейское агентство лекарственных средств (European Medicines Agency) рекомендовало не применять в лечении грибковых инфекций пероральную форму кетоконазола: эффективность такой терапии не столь высока, как риск ее применения. Как следствие этого, в некоторых странах отсутствует пероральная форма кетоконазола, или же ее оборот ограничен. Эта рекомендация не касается топических форм кетоконазола. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) рекомендует, чтобы пероральный кетоконазол применялся только при угрожающих жизни грибковых инфекциях, когда альтернативные методы лечения недоступны или не переносятся, а также, когда потенциальные преимущества лечения превышают риски. Его применение противопоказано пациентам с заболеваниями печени. При его использовании функции печени и надпочечников следует контролировать до и во время лечения.

Топические противогрибковые шампуни снижают вероятность передачи грибка. Они уменьшают риск заражения других людей, непосредственно контактирующих с больным, или тех, кто носит его одежду либо пользуется общими средствами гигиены. Шампуни не излечивают инфекцию.

Если диагноз поставлен правильно, лечение обычно успешное. Иногда поражения кожи головы не заживают даже после курса надлежащей терапии с правильно подобранной дозировкой. Тогда следует продолжить диагностику, чтобы исключить другие болезни, несоблюдение режима лечения, иммуносупрессию. В некоторых случаях нужна консультация дерматолога.

Дерматофития бороды и усов, дерматофития кистей, гранулема Майокки, дерматофития больших участков тела

Каждая из этих инфекций поражает глубжележащие структуры кожи. Чтобы вылечить их, вместо топической терапии применяют системное противогрибковое лечение. Тербинафин, интраконазол и флуконазол – подходящие для терапии первой линии варианты. Применять кетоконазол не рекомендуют: он может привести к тяжелому поражению печени и недостаточности надпочечников.

Если диагноз поставлен правильно, лечение обычно успешное. Иногда поражения кожи головы не заживают даже после курса надлежащей терапии с правильно подобранной дозировкой. Тогда следует продолжить диагностику, чтобы исключить другие болезни, несоблюдение режима лечения, иммуносупрессию. В некоторых случаях нужна консультация дерматолога.

Дерматофития лица, дерматофития тела, паховая дерматофития или дерматофития стоп

Эти виды дерматофитии обычно поражают поверхностные структуры кожи и чувствительны к топической терапии. По данным постоянно проводимых исследований, эффективность разных классов топических противогрибковых средств практически одинаковая, есть ограниченные данные, свидетельствующие о преимуществах использования в топической терапии препаратов аллиламиновой группы (например, нафтифина, тербинафина, бутенафина). Применение топических азолов, циклопирокса или толнафтата менее предпочтительно. Они, как правило, являются препаратами второй линии. В терапии дерматофитии паха и дерматофитии стоп апробировали форму нафтифина с более высокой концентрацией активного вещества. По результатам лечения дерматофитии стоп, двухнедельное использование 2%-го нафтифина оказалось столь же эффективным, как и применение его 1%-й формы в течение четырех недель.

Дерматофитную инфекцию стоп часто трудно устранить. Иногда она быстро рецидивирует. Это возможно при наличии резервуара инфекции в ногтях стоп или ненадлежащем применении противогрибковых препаратов (когда не охвачена вся поверхность стопы и ее боков – в случае дерматофитии по типу «мокасинов»). Вероятность рецидива дерматофитии стоп можно снизить, если во время лечения дезинфицировать обувь, в том числе сменную.

Если у больного везикуло-буллезная форма дерматофитии стоп, ему показаны топические компрессы с ацетатом алюминия. Они дополняют действие других противогрибковых средств.

При дерматофитии стоп по типу «мокасинов» топическое средство нужно также наносить на бока и подошвы стоп. Возможно, потребуется применение системной противогрибковой терапии (особенно у лиц с иммуносупрессией и обширными дерматофитными поражениями стоп).

Лечение лицевой дерматофитии (или дерматофитии лица), дерматофитии паха, дерматофитии стоп и дерматофитии тела может оказаться неуспешным ввиду таких обстоятельств: несоблюдения больным режима лечения, ошибочного диагноза, болезни, сопровождающейся имуносупрессией или приема имуносупрессивных препаратов. Если лечение неуспешное, следует продолжить диагностику, чтобы обнаружить эти причины. Также целесообразно обратиться за консультацией к дерматологу.

Дерматофития ногтей

Не начинайте лечение до подтверждения грибковой природы инфекции. Большинству больных вместо топической терапии показано системное противогрибковое лечение. Отдельным пациентам, с инфекцией самых дистальных участков или поверхностным белым онихомикозом (ПБО), можно назначить топическое лечение. В лечении инфекции ногтей на ногах и восстановлении нормального вида ногтей эффективными оказались как тербинафин, так и азолы. При этом эффективность тербинафина выше; соответственно, этот препарат относят к средствам первой линии. В качестве терапии второй линии можно применять итраконазол и флуконазол; наиболее подходящий препарат выбирают, учитывая совокупность его побочных действий и цену.

Применять кетоконазол не рекомендуют: он может привести к тяжелому поражению печени и недостаточности надпочечников. Применение для топической терапии лака для ногтей с циклопироксом характеризуется низкими показателями излечения; для достижения лучшего эффекта перед применением препарата ноготь очищают от гиперкератоза. Многообещающими оказались исследования, в которых использовали разные (по проникновению в ткань ногтя) формы лака с циклопироксом. В том числе изучали лак на основе водорастворимого биополимера. Доказано, что их эффективность выше, чем у используемых сегодня форм. Тем не менее, длительность курса лечения существенно не изменилась.

Исследование топических растворов эфинаконазола и таваборола продемонстрировало многообещающие результаты они также утверждены в некоторых странах для лечения дистального подногтевого онихомикоза, вызванного Trichophyton rubrum или T. mentagrophytes.

Лечение часто неуспешное, распространены рецидивы болезни. Пересмотрите результаты исследований, чтобы убедиться, что изменения ногтей не вызваны другой болезнью или сопутствующей патологией. Второй курс лечения пероральными средствами можно назначить только после подтверждения диагноза. При этом противогрибковое средство должно быть иное, чем при первичном лечении. Советуйте пациентам регулярно менять обувь, не ходить босиком в общественных местах для купания и стараться не травмировать инфицированный ноготь.

Список источников
  • Zhang AY, Camp WL, Elewski BE. Advances in topical and systemic antifungals. Dermatol Clin. 2007 Apr;25(2):165-83.
  • Elewski B, Pollak R, Ashton S, et al. A randomized, placebo- and active-controlled, parallel-group, multicentre, investigator-blinded study of four treatment regimens of posaconazole in adults with toenail onychomycosis. Br J Dermatol. 2012 Feb;166(2):389-98.
  • Elewski B, Pariser D, Rich P, et al. Current and emerging options in the treatment of onychomycosis. Semin Cutan Med Surg. 2013 Jun;32(2 Suppl 1):S9-12.
  • Mordon SR, Betrouni N, Trelles MA, et al. New treatment options for onychomycosis. J Cosmet Laser Ther. 2014 Dec;16(6):306-10.
  • Bhatta AK, Keyal U, Wang XL. Photodynamic therapy for onychomycosis: a systematic review. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2016 Sep;15:228-35.
  • Landsman AS, Robbins AH. Treatment of mild, moderate, and severe onychomycosis using 870- and 930-nm light exposure: some follow-up observations at 270 days. J Am Podiatr Med Assoc. 2012 MarApr;102(2):169-71.
  • Emtestam L, Kaaman T, Rensfeldt K. Treatment of distal subungual onychomycosis with a topical preparation of urea, propylene glycol and lactic acid: results of a 24-week, double-blind, placebocontrolled study. Mycoses. 2012 Nov;55(6):532-40.
  • Bhatta AK, Keyal U, Huang X, et al. Fractional carbon-dioxide (CO2) laser-assisted topical therapy for the treatment of onychomycosis. J Am Acad Dermatol. 2016 May;74(5):916-23.
  • Jahangir M, Hussain I, Ul Hasan M, et al. A double-blind randomized comparative trial of itraconazole versus terbinafine for 2 weeks in tinea capitis. Br J Dermatol. 1998 Oct;139(4):672-4.
  • Sigurgeirsson B, Olafsson JH, Steinsson JB, et al. Long-term effectiveness of treatment with terbinafine vs. itraconazole in onychomycosis: a 5-year blinded prospective follow-up study. Arch Dermatol. 2002 Mar;138(3):353-7.
  • Scher RK, Baran R. Onychomycosis in clinical practice: factors contributing to recurrence. Br J Dermatol. 2003 Sep;149 Suppl 65:5-9.
  • BMJ

Просмотров: 2346
avatar
  Подписаться  
Уведомление о