Дисгидротическая экзема клинические рекомендации

Дисгидротический дерматит является относительно распространенной формой хронического дерматита, поражающего кожу на руках и ногах. Он характеризуется рецидивирующими скоплениями везикул размером 1–2 мм на ладонях, подошвах, и боковых поверхностях пальцев. Скопления сохраняются в течение 2-3 недель и возобновляются с переменными интервалами времени. Зуд сопровождает высыпания и может даже предшествовать им.

Дисгидроз, или помфоликс, — это термин, который часто применяется как синоним дисгидротического дерматита, но лучше его использовать для описания более острой, тяжелой формы высыпаний в виде больших волдырей/булл на руках и ногах.

Этиология

Этиология дисгидротического дерматита неизвестна. Для выяснения исследовали ряд факторов риска и потенциальных способствующих факторов. Существуют противоречивые данные о том, является ли атопия условием повышенного риска.

Некоторые исследователи обнаружили, что контактная аллергия (особенно на металлы) коррелирует с дисгидротическим дерматитом, а другие ученые не установили такой связи. Сообщается, что у пациентов, чувствительных к воздействию никеля, возникает внезапное обострение болезни — дисгидротического дерматита — даже при системном введении препарата, содержащего этот металл. Считается, что высокая плотность протоков эккринных потовых желез на ладонях и подошвах может привести к концентрации металла на этих поверхностях при потоотделении, что вызывает внезапное обострение болезни у пациентов, чувствительных к воздействию никеля. Как представляется, повышенная потливость является отягчающей патологией для подгруппы пациентов, страдающих дисгидротическим дерматитом.

Широко распространенные раздражители, такие как вода, моющие средства и растворители, также могут играть роль в усугублении состояния некоторых пациентов. В одном из исследований показана взаимосвязь между дисгидрозом и курением, использованием оральных контрацептивов и ацетилсалициловой кислоты. Эмоциональный стресс также может послужить триггером вспышки дисгидротического дерматита, однако данная патология не связана с полом или возрастом.

Патофизиология

Дисгидротический дерматит, или закупорка протоков потовых желез, также не связан и с изменениями протоков эккринных потовых желез, хотя так предполагается, судя по названию патологии. Исходя из данных гистопатологических исследований, это просто пузырьковый дерматит в области акральных / ладонно-подошвенных кожных покровов.

Это утолщение рогового слоя эпидермиса, которое вызывает проявление классического симптома «тапиока» (крупа из крахмала, получаемого из корневых клубней маниока), характерного для дисгидротического дерматита, формирующегося в результате присущего этой патологии сопротивления разрыву везикул. Внутриэпидермальная часть протоков эккринных потовых желез остается не затронутой этим патологическим процессом.

Пошаговый диагностический подход

Обычно детального анамнеза и физикального осмотра бывает достаточно для диагностики дисгидротической экземы; однако, если на основе клинической картины возникает подозрение на наличие других патологий, для их исключения может быть оправданным проведение специальных исследований.

Анамнез

Согласно классическому анамнезу, зудящие пузырьки развиваются на подошвах, ладонях и латеральных поверхностях пальцев, где они сохраняются в течение нескольких недель, а затем шелушатся и отпадают. Пациент может также сообщать о болезненности везикул. Высыпания повторяются хронически, с переменными промежутками времени.

Физикальное обследование

При физикальном осмотре обнаруживаются везикулы размером 1–2 мм, не воспалительной природы, которые могут быть расположены на ладонях, подошвах и/или боковых поверхностях пальцев. Часто сообщается, что гипергидроз является усугубляющим фактором и/или сопутствующим заболеванием. Среди больных псориазом имеется подгруппа пациентов с псориазом, ограниченным ладонями и подошвами, внешние проявления заболевания у которых может быть трудно отличить от картины дисгидротического дерматита, хотя у большинства будут наблюдаться характерные бляшки цвета лосося с вышележащими серебристыми чешуйками на других участках тела, особенно на локтях и коленях. Аналогичным образом, у больных с везикуло-буллезными /пузырчатыми заболеваниями (например, с пузырчаткой — пемфигусом, или пемфигоидом) могут появляться везикулы или буллы на акральных участках, но чаще всего высыпания будут проявляться на теле где-то в другом месте.

Гистология

Биопсия обычно не требуется для диагностики. Она необходима, если с клинической точки зрения существуют трудности в разграничении данной патологии и псориаза или пузырчатки / пе́мфигуса. При выполнении биопсии в случае дисгидротического дерматита поражения выглядят как пузырьковый дерматит ладонно-подошвенных кожных покровов. Исследование методом иммунофлюоресценции дает отрицательный результат, что исключает иммуно-опосредованные буллезные заболевания.

Лабораторные методы

В данном случае гистология не является стандартным, регулярно выполняемым исследованием, поскольку диагноз ставится по клиническим данным. Однако можно считать этот метод необходимым, если нужно исключить дифференциальные диагнозы путем выполнения анализа на грибки с гидроксидом калия (KOH), исследования соскобов на чесотку или кожной аллергической пробы. Рассмотрите необходимость направления пациента к узкому специалисту для выполнения кожной аллергической пробы, если в ходе анализа анамнеза возникает клиническое подозрение на контактную аллергию. Общеизвестные аллергены включают в себя средства личной гигиены и металлы.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Дерматомикоз кистей рук / стоп
  • Дерматомикоз изредка может проявляться в виде везикул.
  • Пациенты с дерматомикозом/ дерматофитией часто отличаются выраженным шелушением поражений, у них также может наблюдаться мацерация (разрыхление ткани при длительном воздействии влаги), особенно между четвертым и пятым пальцами, и утолщенные ногти на ногах (онихомикоз).
  • При дерматомикозе исследование с обработкой гидроксидом калия (KOH) даст положительный результат, свидетельствующий о наличии грибковых гифов.
  • Если потребуется дальнейшее подтверждение, следует рассмотреть вопрос о направлении соскобов кожи для посева на культуры грибков.
  • Ладонно-подошвенный псориаз
  • Пустулезный ладонноподошвенный псориаз характеризуется прыщами/ пустулами на ладонях и подошвах, в отличие от поражений в виде везикул при дисгидротическом дерматите.
  • Часто поражения носят характер классических псориазных повреждений (толстые, шелушащиеся бляшки на локтях и коленях).
  • Биопсия кожи при дисгидротическом дерматите покажет картину пузырькового дерматита.
  • При псориазе будут наблюдаться характерные особенности — такие, как псориазоподобная гиперплазия и микроабсцессы Мунро.
  • В анамнезе могут быть выявлены факторы обострения контактной аллергии. Кроме того, в данном случае поражения будут иметь более выраженный воспалительный характер, чем при дисгидротическом дерматите.
  • Аллергия на топические кортикостероиды может быть особенно мучительной проблемой вследствие эффекта двойной конкуренции: применение лекарственного средства в этой ситуации уменьшает воспаление и способствует усилению аллергической реакции.
  • Результат кожной аллергической пробы может подтвердить подозрение на контактную аллергию.
  • Пузырчатка
  • Пемфигус / пузырчатка охватывает другие, не относящиеся к ладонноподошвенным, участки кожи.
  • В этом случае биоптат кожи будет давать положительный результат при исследовании методом иммунофлуоресценции и обнаруживать характерные особенности структуры при гистопатологическом исследовании.
  • Буллезный пемфигоид / пузырчатка охватывает другие, не относящиеся к ладонно-подошвенным, участки кожи.
  • В этом случае биоптат кожи будет давать положительный результат при исследовании методом иммунофлуоресценции и обнаруживать характерные особенности структуры при гистопатологическом исследовании.

Диагностические критерии

Индекс тяжести и площади поражения дисгидротической экземой (DASI)

DASI — это шкала индекса тяжести заболевания, основанная на оценке следующих факторов:

  • количество пузырьков на квадратный сантиметр;
  • эритемы; шелушение;
  • зуд;
  • расширение пораженной области.

Градации установлены следующие: легкая степень (0-15 баллов), средняя степень (от 16 до 30 баллов) и тяжелая степень (31-60 баллов). Эта шкала используется больше как исследовательский инструмент, чем как средство оценки в клинической практике.

Пошаговый подход к лечению

Дисгидротическому дерматиту свойствен возвратно-ремиттирующий характер течения, и поэтому он чаще всего будет разрешаться без какого-либо лечения; однако пациенты признают, что терапия уменьшает продолжительность и препятствует возникновению рецидива этих вызывающих дискомфорт высыпаний.

Профилактические меры, связанные с образом жизни

Следует избегать воздействия триггеров или усугубляющих факторов, определенных для конкретного пациента. Всех пациентов следует обучить стратегиям поддержания эффективного механизма кожного барьера, таким как частое использование смягчающих средств и избегание раздражителей. Пациентам следует избегать длительной «мокрой» работы, связанной со стиркой и мытьем, и агрессивных моющих средств, а также немедленно после каждого контакта с водой следует увлажнять кожу жирным эмолентом (смягчающим веществом), предпочтительно средством на основе белого мягкого парафина.

Помимо этих мер некоторым пациентам могут потребоваться дальнейшие дополнительные лечебные мероприятия:

Зуд
  • Устранение симптомов зуда может быть достигнуто с помощью антигистаминных препаратов для перорального применения.
Гипергидроз, повышенное потоотделение
  • Гипергидроз является фактором, усугубляющим состояние некоторых пациентов с дисгидротическим дерматитом.
  • В этой подгруппе пациентов могут быть эффективными методы, которые ослабляют функции эккринных потовых желез — такие, как ионофорез и применение ботулинического токсина типа А (BTXA).
  • Эти методы лечения являются относительно безопасными, хотя неблагоприятное воздействие BTXA вызывает временную слабость кистей рук.
  • Тем не менее, использование ботулинического токсина типа А предпочтительнее по сравнению с ионофорезом.

Пациенты, не реагирующие на профилактические меры, связанные с образом жизни

Если патологическое состояние сохраняется после того, как предприняты консервативные профилактические меры, связанные с образом жизни, часто прибегают к использованию кортикостероидов для местного применения. В первые пару недель может быть потребоваться мощный препарат для того, чтобы остановить распространение высыпаний, но затем следует перейти на менее сильнодействующий препарат на оставшийся период курса лечения.

Применение топических иммуномодуляторов, таких, как такролимус и пимекролимус, может быть эффективно при долгосрочной поддерживающей терапии, когда есть опасения по поводу атрофии кожи в результате лечения кортикостероидами местного действия. Однако топические иммуномодуляторы не проникают через толстую кожу в достаточной степени хорошо, так что при использовании этих препаратов на сильно кератинизированной коже необходимо предусмотреть также кератолитическое средство (например, крем, содержащий мочевину) для улучшения поглощения.

У отдельных пациентов, которые нуждаются в проведении эскалационной терапии в связи с тем, что применение отдельно профилактических мер, связанных с образом жизни, не увенчалось успехом, может потребоваться продолжение таких профилактических мероприятий, связанных с образом жизни.

Пациенты, не реагирующие на терапию топическими препаратами

Может оказаться полезным краткий курс лечения преднизолоном для перорального применения, если симптомы и признаки заболевания у пациентов не улучшаются под действием кортикостероидов местного действия. Долгосрочное использование кортикостероидов для перорального применения не рекомендуется вследствие широко известного диапазона возможных нежелательных эффектов. Использование кортикостероидов для местного применения и проведение профилактических мероприятий, связанных с образом жизни, при необходимости может быть продолжено.

Трудно поддающееся лечению заболевание

По мере надобности может быть рассмотрено использование фототерапии или иммунодепрессантов. Прежде всего следует испытать лечение топическим псораленом (например, в составе метоксалена) плюс обработка ультрафиолетом А (ПУВА-терапия). ПУВА для перорального применения можно использовать в качестве терапии второй линии.

Иммунодепрессанты для перорального применения с некоторым успехом были использованы в случаях дисгидротического дерматита, не реагирующего на обычную терапию; они могут быть использованы также для случаев трудно поддающегося лечению заболевания, не реагирующего на фототерапию.Однако доказательство эффективности такого лечения специфически в применении к дисгидротическому дерматиту является неубедительным. Использование кортикостероидов для местного применения и проведение профилактических мероприятий, связанных с образом жизни, при необходимости может быть продолжено.

Список источников
  • Fowler JF Jr, Storrs FJ. Nickel allergy and dyshidrotic eczema: are they related? Am J Contact Dermatol. 2001;12:119-121.
  • Agrup G. Hand eczema and other hand dermatoses in south Sweden. Acta Derm Venereol (Stockh). 1969;49(Suppl 61):5-91.
  • Magina S, Barros MA, Ferreira JA, et al. Atopy, nickel sensitivity, occupation, and clinical patterns in different types of hand dermatitis. Am J Contact Dermat. 2003;14:63-68.
  • Lodi A, Betti R, Chiarelli G, et al. Epidemiological, clinical and allergological observations on pompholyx. Contact Dermatitis. 1992;26:17-21.
  • Edman B. Palmar eczema: a pathogenic role for acetylsalicyclic acid, contraceptives and smoking? Acta Derm Venereol. 1988;68:402-407.
  • Lehucher-Michel MP, Koeppel MC, Lanteaume A, et al. Dyshidrotic eczema and occupation: a descriptive study. Contact Dermatitis. 2000;43:200-205.
  • Bryld LE, Agner T, Menne T. Relationship between vesicular eruptions on the hands and tinea pedis, atopic dermatitis and nickel allergy. Acta Derm Venereol. 2003;83:186-188.
  • Prystupa K, Rudzki E. Oral tolerance of nickel in patients with dyshidrosis. Contact Dermatitis. 2000;42:276-277.
  • Veien NK, Hattel T, Justesen O, et al. Oral challenge with metal salts. (I). Vesicular patch-test-negative hand eczema. Contact Dermatitis. 1983;9:402-406.
  • Crosti C, Lodi A. Pompholyx: A still unresolved kind of eczema. Dermatol. 1993;186:241-242.
  • bmj

Просмотров: 2765
avatar
  Подписаться  
Уведомление о