Ихтиоз клинические рекомендации

Ихтиоз — описательный термин для сухой, чешуйчатой кожи, которая в некоторых случаях может напоминать чешуйки на рыбе (ichthys — с греческого языка рыба). Наследованные ихтиозы представляют собой группу заболеваний, которые характеризуются чешуйчатой кожей как часть их клинического проявления.

Фоновой дефект, способ наследования, характер и степень образование псориатических чешуек различаются между различными типами. Из-за этих различий клиническое обследование и лечение варьируются в зависимости от клинического проявления. Ихтиоз также может быть приобретен в результате фоновых заболеваний или использования определенных лекарств.

Этиология

Все унаследованные ихтиозы имеют генетическую основу. Существует ряд сложных взаимодействий внутриклеточных и внеклеточных белков, липидов, ядерных филаментов и ферментов, участвующих в образовании эпидермиса. Дефекты в любом из этих компонентов могут привести к нарушенной эпидермальной функции.

Ихтиоз обыкновенный (наиболее распространенный ихтиоз) и эпидермолитический ихтиоз наследуются доминирующим образом. Положительная семейная история является сильным фактором риска возникновения этих состояний.

Многие из более тяжелых типов ихтиозов наследуются рецессивным образцом Существует более высокая частота этих расстройств в кровных популяциях.

Приобретенный ихтиоз может быть вызван лекарствами, включая клофазимин, липид-понижающие агенты и бутирофенон. Сообщалось о нескольких системных заболеваниях связанных с приобретенным ихтиозом, включая лимфому, диабет и системную красную волчанку (СКВ).

Патофизиология

Клинические проявления различных ихтиозов являются результатом дефекта в одном из многих процессов, которые берут участье в ороговении. Характерной чертой, общей для различных ихтиозов, является наличие рыбьей чешуи. Размер и толщина их варьируются в зависимости от конкретного подтипа ихтиоза, а степень тяжести может привести к другим проявлениям заболевания, включая эритему, зуд, бактериальную колонизацию, эктропию и выпадение волос.

Поскольку некоторые из ихтиозов вызваны дефектом белка или фермента, который играет роль в функции других органов, системные проявления могут возникать.

Пошаговый диагностический подход

Термин ихтиоз является описательным термином, который определяет конкретный тип чешуи, который присутствует при физическом обследовании. Характер и размер чешуи важны для определения конкретного типа ихтиоза. Время от начале заболевания, семейный анамнез и связанные с ним симптомы помогают определить подходящую тактику лечение пациентов.

Появления симптомов

Некоторые из наследственных ихтиозов проявляется с рождение, тогда как другие могут клинически проявится только в грудном или раннем детском периоде. Например, в аутосомнорецессивной группе ихтиозов при рождении часто присутствует коллоидная мембрана. X-связанный ихтиоз и ихтиоз обыкновенный часто не проявляются при рождении, но присутствуют в раннем детстве через некоторое время после 3-месячного возраста.

У пациентов, в которых развивается чешуйчатая кожа в период полового созревания, следует подозревать приобретенный ихтиоз. Приобретенный ихтиоз может быть вызван лекарствами или основным заболеванием, поэтому необходим подробный анамнез болезни с учетом принимаемых лекарств и тщательное обследование по системам. В зависимости от результатов, дальнейшее тестирование может быть целесообразным для выявления основной причини приобретенного ихтиоза: КТ может продемонстрировать лимфому; уровень глюкозы в сыворотке может повышаться в случаях диабета; и серологические тесты могут служить доказательством аутоиммунного заболевания, такого как системная красная волчанка.

Ихтиоз может вызывать ряд симптомов кроме самой чешуи, включая зуд, боль, вызванную трещинами кожи, неприятный запах, вызванный повышенной бактериальной колонизацией, эктропион, алопецию и температурную дисрегуляцию из-за снижения способности к потению.

Семейный анамнез

Наличие или отсутствие ихтиоза у членов семьи может помочь определить тип ихтиоза присутствующего у пациента. Например, у пациентов с вульгарным ихтиозом, доминантно унаследованным ихтиозом, часто есть другие члены семьи, которые демонстрируют черты, сходные с пациентом. Однако, поскольку многие пациенты при доминантно унаследованных ихтиозах обладают впервые возникнувшими мутациями, отсутствие затронутых членов семьи не исключает доминантно унаследованных ихтиозов.

Сопутствующие кожные изменения

Вульгарный ихтиоз обычно ассоциируется с другими особенностями, присутствующими в пациентов с атопией, такими как волосяной кератоз и ладонная исчерченность.Аутосомнорецессивный врожденный ихтиоз может быть связан с алопецией и эктропионом. Синдром Нетертона — ихтиоз, вызванный дефектом ингибитора сериновой протеазы, обычно характеризуется инвагинационной трихоклазией, микроскопической картиной волосяного стержня, который инвагинует у волосяной стержень ниже него (перекрученные волосы).

Вовлечение других органов

Серьезные дефекты в других органах систем обычно присутствуют при более редких ихтиозах, включая синдром Шегрена Ларссона (связанный со спастической параплегией), синдромом KID (глухота, кератит), болезнью Рефсума (глухота и атаксия), точечную эпифизарную дисплазию (скелетную дисплазию) и другие. При X-связанном ихтиозе могут присутствовать крипторхизм и помутнения роговицы.

Биохимические анализы

Если подозревается X-связанный ихтиоз, диагноз может быть подтвержден путем демонстрации повышенных уровней сульфата холестерина в сыворотке и / или снижения уровня активности стероидсульфатазы.

Липопротеиновый электрофорез, демонстрирующий повышенную подвижность бета-липопротеина, является удобным способом скрининга на дефицит стероидной сульфатазы, хотя он не так чувствителен, как тестирование на повышенный уровень холестерина в сыворотке. X-связанный ихтиоз, как правило, отсутствует при рождении, но представляет собой тонкое шелушение всего кожного покрова в возрасте от 1 до 3 недель и демонстрирует тонкую чешую в раннем возрасте. Позже пораженные особи обычно имеют многоугольные темные чешуйки. Сгибательные поверхности также задействованы, но часто в минимальной степени имитируют вульгарный ихтиоз.

Сывороточная фитановая кислота повышается при болезни Рефсума; однако тест не является широко доступным и не будет обычно назначаться большинству пациентов, у которых предполагается ихтиоз.

Генное тестирование

Многие из основных генетических дефектов ихтиозов были определены и могут быть диагностированы с помощью молекулярного тестирования. Если клиническое подозрение серьёзное, эти тесты можно рассматривать как первоочередное тестирование.

Биопсия кожи

Биопсия кожи обычно не помогает отдифференцировать различные типы ихтиоза. Исключением является эпидермолитический ихтиоз, который классически демонстрирует эпидермолитический гиперкератоз при биопсии. Инвагинационная трихоклазия, микроскопическое обнаружение волосяного стержня, которой инвагинируется в волосяной валик под ним, является типичной для пациентов с синдромом Нетертона.

Ключевые диагностические факторы

  • Образование псориатических чешуек
    • Особенность, которая объединяет все ихтиозы, включая более редкие подтипы, является чешуя. Характер чешуи у пациентов с аутосомно-рецессивным врожденным ихтиозом может варьироваться от очень тонкой чешуи (врожденная ихтиоподобная эритродерма) до более крупных пластинчатых чешуек (ламеллярный ихтиоз).
    • Красные бляшки с ромбовидной чешуйкой, называемые огибающим линейным ихтиозом, являются отличительной чертой синдрома Нетертона.
    • Чешуя у пациентов с эпидермолитическим ихтиозом имеет сморщенную или бородавчатую форму.
  • Изменения кожи при рождении (при врожденном ихтиозе)
    • Большинство унаследованных ихтиозов присутствуют с изменениями кожи при рождении.
    • Аутосомно-рецессивные врожденные ихтиозы обычно присутствуют в виде коллодиевой мембраны или генерализованной эритемы и чешуи, тогда как эпидермолитический ихтиоз обычно представляет собой широко распространенную эритему, эрозию и пузыри.
  • Начало в младенчестве (при ихтиозе обыкновенном и X-связанном ихтиозе)
    • Ранние признаки ихтиоза обыкновенного и X-связанного ихтиоза, такие как образование тонкой чешуи, обычно появляются в течение первого года жизни.
  • Начало в зрелом возрасте (при приобретенном ихтиозе)
    • Приобретенный ихтиоз обычно появляется во взрослой жизни.
  • Мужской пол
    • Х-связанный ихтиоз переносится на Х-хромосоме и полностью проявляется только у мужской стати.
  • Семейный анамнез ихтиоза
    • Положительный семейный анамнез характерен для ихтиоза обыкновенного и для около 50% пациентов с эпидермолитическим ихтиозом, оба из которых наследуются за аутосомно-доминантным типом.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Астеатозный дерматит (кракелюрная экзема)
  • Ихтиоз не является специфическим диагнозом и используется больше как описательный термин, описывающий образование чешуи, которая присутствует в ряде различных состояний.
  • Чешуя также является находкой у пациентов с сильно сухой кожей, которая в некоторых случаях может воспаляться.
  • Когда кожа приобретает вид «сухого русла реки», с сочетанным воспалением, это называется кракелюрной экземой или астеатозной экземой.
  • Клинический диагноз
  • Воспаленная, зуд, которые обычно встречается у пациентов, что также демонстрируют другие признаки эпителиальной гиперчувствительности, такие как астма или экологическая аллергия.
  • Вульгарной ихтиоз часто возникает при наличие атопического дерматита, поэтому эти 2 клинических состояния могут существовать вместе у одного и того же пациента.
  • Клинический диагноз.
  • Псориаз
  • Также он может присутствовать с гиперкератозом. Однако он имеет тенденцию быть хорошо контурированным, с мелкой серебристой чешуёй, по сравнению с относительно большими чешуями, которые наблюдаются при ихтиозе.
  • Обычно это клинический диагноз.
  • Если есть неопределенность, биопсия кожи может показать классические особенности, наблюдаемые при псориазе, включая внутриэпидермальные губчатые пустулы и нейтрофильные микроабсцессы Манро в роговом слое эпидермиса, паракератоз и эпидермальной акантоз с расширенными капиллярами внутридермальных сосочков.

Пошаговый подход к лечению

Ихтиоз включает в себя множество заболеваний, и поэтому лечение значительно варьируется. Для унаследованных ихтиозов в основу терапии часто входят смягчающие средства или топические кератолитики. Местные и системные ретиноиды могут быть эффективными для уменьшения чешуи.

Лечение приобретенного ихтиоза сосредоточено на симптоматическом лечение, в сочетании с отменой и / или заменой любых лекарств, которые могут вызывать развитие этого состояние или бить триггером. Симптоматическое лечение включает только смягчающие средства или смягчающие средства с увлажнителями и / или кератолитиками.

Следует отметить, что описанные ниже методы лечения относятся к ихтиозам которые не имеют значительного системного участия. Синдромальные ихтиозы значительно различаются по их основному дефекту, и подробный подход к терапии для каждого из этих случаев выходит за рамки этого обзора.

Ребёнок с врождённым ихтиозом

Тонкая, целлофано-подобная мембрана, которая может покрывать кожу новорожденных с врожденным аутосомно-рецессивным ихтиозом, может лечится с помощью консервативных мер, включая агрессивную гидратацию и местную смазку желтым мягким парафином (вазелин). Очень важно наблюдение за инфекциями и нарушениями электролитов.

Вульгарной ихтиоз и X-связанный ихтиоз

Вульгарной ихтиоз и X-связанный ихтиоз являются 2 наиболее распространенными первичными ихтиозами. Тяжесть заболевания у этих 2 групп пациентов имеет тенденцию быть более мягкой по сравнению с другими ихтиозами.

Лечение направлено на увеличение гидратации эпидермиса. Это достигается за счет увеличения содержания воды в коже путем купания и повышения влажности окружающей среды и поддержания этой повышенной гидратации путем регулярного применения смягчающих средств.

Простой желтый мягкий парафин (вазелин) хорошо работает как смягчающее средство. Добавление увлажнителей (гигроскопических соединений) к препаратам можно использовать для увеличения водосвязывающей способности кожи. Общие увлажнители включают мочевину и лактат аммония.

Чешую можно лечить с применением препаратов, которые содержат альфа- и бетагидроксикислоты (например, гликолевую кислоту или салициловую кислоту), которые действуют как кератолитические агенты для разрушения чешуи.

Аутосомно-рецессивный врожденный ихтиоз (ламеллярный фенотип)

Чешуя, которая присутствует в ламеллярном ихтиозе, обычно намного толще, чем в более распространенных первичных ихтиозах и может потребовать более агрессивной терапии. В дополнение к использованию простых смягчающих средств, таких как желтый мягкий парафин (вазелин), при пластинчатом ихтиозе может быть полезным добавление специально разработанных препаратов для местного применения, которые объединяют кератолитики с увлажнителями.

Есть данные, что топические ретиноиды эффективны для лечения ламеллярного ихтиоза и могут использоваться в дополнение к ранее упомянутым методам лечения. Поскольку раздражение является распространенным неблагоприятным эффектом, топические ретиноиды обычно рассматриваются только как вспомогательная терапия, если увлажнители, смачивающее средства и кератолитики сами по себе не успешны в борьбе с болезнью.

Пероральные ретиноиды — очень эффективная терапия второй линии для ламеллярного ихтиоза, они имеют долгосрочный профиль побочных эффектов, который относительно хорошо определен и безопасен при соответствующем мониторинге. Это предполагает регулярную лабораторную оценку для контроля уровня липидов натощак и ферментов печени.

Эпидермолитический ихтиоз

Терапия первой линии для более легких форм заболеваний с мелкой чешуйкой без значительного раздражения или бактериальной инфекции включает только смягчающие средства; кератолитики и увлажнители могут быть добавлены, если только местные смягчающие средства не контролируют болезнь.

Системные ретиноиды могут использоваться в качестве терапии второй линии, но их необходимо начинать с низких доз с еженедельным клиническим мониторингом, так как в некоторых случаях могут образоваться волдыри. Все пациенты, рассматриваемые для лечения ретиноидами, требуют особого внимания. Ограничения на прописывание лекарств варьируются в глобальном масштабе. В Великобритании ретиноиды назначаются только под контролем консультантов в рамках пересмотренной Программы профилактики при беременности. В США изотретиноин можно назначать только в рамках программы iPLEDGE. [iPLEDGE Program] Следует также соблюдать местные протоколы.

По сравнению с другими ихтиозами остистый гиперкератоз и чешуя пациентов с эпидермолитическим ихтиозом, как правило, более подвержены бактериальному инфицированию и последующему неприятному запаху. Уменьшение количества бактерий с помощью ванн с разбавленными отбеливающими растворами (1 четверть чашки в полной ванне), антибактериальных мыл и местных антибиотиков (мупироцин) может помочь уменьшить бактериальную колонизацию кожи. Маскировка запаха также может быть достигнута за счет парфюмерии и дезодорантов.

Список источников
  • Oji V, Traupe H. Ichthyoses: differential diagnosis and molecular genetics. Eur J Dermatol. 2006;16:349-359.
  • Wells RS, Kerr CB. Clinical features of autosomal dominant and sex-inked ichthyosis in an English population. Br Med J. 1966;1:947-950.
  • Lei G, Zhang Y, Hu Y. Investigation on the prevalence of ichthyosis in Sichuan province. Chin J Dermatol. 1992;25:105-106.
  • Al-Zayir AA, Al-Amro Al-Alakloby OM. Clinico-epidemiological features of primary hereditary ichthyoses in the Eastern province of Saudi Arabia. Int J Dermatol. 2006;45:257-264.
  • Richard G. Molecular genetics of the ichthyoses. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2004;131C:32-44.
  • Caver CV. Clofazimine-induced ichthyosis and its treatment. Cutis. 1982;29:341-343.
  • Williams ML, Feingold KR, Grubauer G, et al. Ichthyosis induced by cholesterol-lowering drugs: implications for epidermal cholesterol homeostasis. Arch Dermatol. 1987;123:1535-1538.
  • Kutting B, Traupe H. Acquired ichthyosis-like skin disease: a challenge for diagnostic evaluation. Hautarzt. 1995;46:836-840.
  • Ghislain PD, Roussel S, Marot L, et al. Acquired ichthyosis disclosing Hodgkin’s disease: simultaneous recurrence. Presse Med. 2002;31:1126-1128.
  • Tamura J, Shinohara M, Matsushima T, et al. Acquired ichthyosis as a manifestation of abdominal recurrence of non-Hodgkin’s lymphoma. Am J Hematol. 1994;45:191-192.
  • Scheinfeld N, Libkind M, Freilich S. New-onset ichthyosis and diabetes in a 14-year-old. Pediatr Dermatol. 2001;18:501-503
  • bmj

Просмотров: 216
avatar
  Подписаться  
Уведомление о