Мультиформная эритема клинические рекомендации

Мультиформная эритема

Мультиформная эритема (МЭ) — как правило, острое, самоограничивающееся, часто рецидивирующее кожно-слизистое воспалительное заболевание. Это реакция гиперчувствительности, которая ассоциируется с определенными инфекциями, вакцинацией и реже с лекарственными средствами. Заболевание клинически характеризуется наличием поражений-мишеней, которые можно охарактеризовать как круглые эритематозные кольца с наружной эритематозной каемкой и центральным волдырем, между которыми находится зона нормального тона кожи. Они совсем непохожи на мишеневидные поражения, которые также могут наблюдаться, однако характеризуются меньшей частотой и отсутствием волдырей в центральной части. В целом поражения покрывают < 10% общей площади поверхности тела.

Слабо выраженные симптомы инфекции верхних дыхательных путей, в том числе субфебрильная лихорадка, могут иногда отмечаться до или в начале эпизода. Оролабиальные поражения отмечают у двух третей пациентов; в 40,9% случаев отмечают только поражения слизистой губ. Эрозии, волдыри и корки могут наблюдаться на любой их слизистых мембран и, как правило, болезненны. Это может привести к затрудненному приему пищи и мочеиспусканию, что требует госпитализации.

Этиология

МЭ — это модель реакции гиперчувствительности у чувствительных лиц, у которых стимуляцию может вызывать ряд причин, главным образом инфекционного характера. Наиболее частыми связанными инфекциями выступают вирус простого герпеса и микоплазма. К другим связанным инфекциям относят гепатит В, вирус Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, гистоплазмоз (с сопутствующей узловой эритемой), контагиозный пустулезный дерматит (вирус Parapox, который может передаваться от овец или коз к людям), кокцидиоидомикоз, болезнь Кавасаки, опоясывающий лишай и гарднерелла. МЭ, вызванную опоясывающим лишаем, можно дифференцировать с генерализованным распространением герпеса во время проведения быстрой полимеразной цепной реакции (ПЦР). Лекарствами, которые вызывают заболевание, являются аминопенициллины, доцетаксел, ингибиторы ФНО-альфа противомалярийные препараты, пероральные контрацептивы, противосудорожные препараты (например. леналидомид) и инъекции лидокаина.

Описанные клинические случаи отмечали МЭ, вызванную применением имихимодов. Вакцины, среди которых и вакцины против гепатита В, натуральной оспы, ветряной оспы, менингококковой инфекции, папилломавируса человека, хантавируса и аллергический ответ на контактные аллергены и татуировки также стимулируют возникновение заболевания. Сообщается, что триггерным фактором является напроксен. При применении статинов отмечали поражения, чувствительные к свету. Во многих случаях этиология не установлена. Впрочем, необходимо тщательно изучить возможные причины, прежде чем определять у пациента идиопатический случай. В литературе появились отчеты о естественных веществах, которые выступают триггером МЭ (например, гвоздика) или обостряют герпес-ассоциированный МЭ (например, альпиния галанга) .

Патофизиология

Точный патогенетический механизм не установлен. Возможное выявление моноцитарного воспалительного клеточного инфильтрата указывает на то, что это цитотоксическая реакция гиперчувствительности IV типа, вызванная Т-лимфоцитами, которые взаимодействуют со специфичными антигенами и продуцируют цитотоксичные иммунные комплексы. Эти комплексы вызывают отек кератиноцитов, некроз и образование волдырей; эпидермальный некроз отсутствует, воспалительный инфильтрат находится в дерме. В случае поражений, распространяющихся под действием света, причиной гиперчувствительности выступает фотопродукт участвующего препарата. Такое явление в значительной мере отличается от токсического эпидермального некролиза, при котором некроз кератиноцитов определяет гистологический тип шелушения кожи. Четкая генетическая связь на данный момент не установлена.

Однако предрасположенность связана со множеством подтипов HLA, в том числе HLA-DQw3, DRw53 и Aw33, которые отличаются от подтипов, наблюдаемых при токсическом эпидермальном некрозе. В большей части исследованных образцов поражений кожи выявляют ДНК вируса простого герпеса (ВПГ) (посредством ПЦР) и ВПГ-кодированные белки, что подтверждает тот факт, что основной причиной возникновения МЭ является гиперчувствительность к ВПГ. Предполагается, что устойчивость экспрессии ДНК ВПГ может способствовать рекрутингу моноцитов и Th1 клеток, индуцируя локальную выработку интерферона-гамма и развитие поражений МЭ. Генерализация ДНК ВПГ может произойти в результате миграции клеток Лангерганса CD34+ к отдаленным участкам кожи.

Классификация

Малая МЭ имеет только кожные проявления, в то время как большая МЭ поражает один или более участок слизистой.

  • Малая МЭ:
    • Типичные возвышающиеся над поверхностью отечные папулы, с периферическим распределением, без вовлечения слизистых оболочек, которые поражают < 10% площади поверхности тела.
  • Большая МЭ:
    • Типичные или возвышающиеся над поверхностью отечные папулы, с периферическим распределением, с вовлечением 1-й или более слизистой оболочки, которые поражают < 10% площади поверхности тела.

Диагностика

Несмотря на то, что МЭ часто характеризуется легкой степенью и является самоограничивающимся заболеванием, для определения наличия триггеров, которых можно было бы избежать в будущем, важно выполнить тщательное изучение анамнеза и клиническое обследование. Также необходимо исключить более серьезные кожно-слизистые заболевания, такие как синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН).

  • Малая МЭ имеет только кожные проявления, в то время как большая МЭ имеет кожные проявления и поражает один и более участок слизистой.
  • Поражения при малой и большой МЭ охватывают < 10% общей площади поверхности тела.

Анамнез

Несмотря на то, что причина часто не установлена, необходимо тщательно изучить анамнез на предмет инфекций, рецидивов и приема новых препаратов. Необходимо тщательно изучить возможные причины, прежде чем определять у пациента идиопатический случай.

  • Инфекции: наиболее частыми связанными инфекциями выступает инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГ), а также инфекции, вызванные Mycoplasma pneumoniae. К другим связанным инфекциям относят гепатит В, вирус Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, гистоплазмоз (с сопутствующей узловой эритемой), кокцидиоидомикоз, гарднереллу и контагиозный пустулезный дерматит (вирус Parapox, который может передаваться от овец или коз к людям). МЭ также ассоциируется с опоясывающим лишаем.
  • Лекарственные средства: ассоциированными лекарствами являются аминопенициллины, доцетаксел, ингибиторы ФНО-альфа, противомалярийные препараты, противосудорожные препараты, инъекции лидокаина (которые могут вызвать одновременно МЭ и узловатую эритему), препараты на основе серы и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Статины могут вызывать МЭ, чувствительную к свету.
  • Вакцины и аллергены: известно также, что вакцины против гепатита B и аллергическая реакция на контактные аллергены, в том числе татуировки, вызывают МЭ.

Поражения, как правило, развиваются через несколько дней после воздействия триггера. Некоторые поражения изначально полностью схожи с поражениями-мишенями; другие развиваются из небольших эритематозных бляшек. Поражения развиваются быстро и, как правило, увеличиваются в количестве в течение 4–7 дней. Они могут вызывать общий дискомфорт, однако не вызывают зуд до начала заживления. Вовлечение слизистой ротовой полости может быть особенно болезненным для пациента, и в более тяжелых случаях вызывает ограничения способности принимать пищу и напитки.

Клиническое исследование

МЭ проявляется характерными высыпаниями по типу «мишени» (круглые эритематозные кольца с внешней эритематозной зоной и центральным волдырем, между которыми расположена кожа нормального цвета) и атипичными мишеневидными папулами (без центрального волдыря). Клинические особенности поражений представляют собой важный диагностический инструмент, при этом характерные высыпания-«мишени» часто характеризуются симметричным распределением на конечностях. Мишеневидные поражения чаще стремятся к объединению. Слизистые оболочки рта, глаз, носа и гениталий также необходимо осматривать на предмет эрозий, которые наблюдают при большой МЭ. Некоторые характерные поражения-мишени и минимальные поражения слизистой указывают на МЭ, в особенности при наличии ВПГ-инфекции или инфекции, вызванной Mycoplasma pneumoniae.

Общий физикальный осмотр также необходимо выполнять с целью выявления возможных инфекционных причин. ВПГ-инфекция характеризуется группирующимися везикулами на эритематозной основе. Красная барабанная перепонка с большой вероятностью указывает на Mycoplasma pneumoniae, так же как и хрипы и/или свистящее дыхание. При инфекции гепатита В часто наблюдают гепатомегалию.

Мультиформная эритема
Поражения-мишени на лице и эрозии на слизистых с корками вследствие рецидива ВПГ-1

Лабораторные исследования

В большинстве случаев МЭ заболевание можно диагностировать на основании только изучения анамнеза и клинического обследования, при этом дальнейшие исследования не требуются. Впрочем, при наличии диагностической неопределенности после клинической оценки, можно выполнить биопсию с гематоксилином и эозином. Если результат биопсии не дает возможности сделать заключение, можно также выполнить биопсию с иммунофлуоресценцией.

Если причина МЭ не установлена на основании клинического обследования, с целью определения причины проводят лабораторные исследования. Поскольку наиболее распространенными инфекциями, которые провоцируют возникновение МЭ, являются ВПГ и микоплазменная инфекция, первичными исследованиями являются общий анализ крови, анализ на электролиты, серологический исследование на ВПГ, холодовые агглютинины, титры M. pneumoniae и/или рентгенография органов грудной клетки (в зависимости от клинического состояния пациента). Если результаты этих исследований отрицательны, проводят исследования на менее распространенные инфекции, которые могут являться причиной заболевания (например, функциональные пробы печени и серологическое исследование на вирус гепатита В). МЭ, вызванную опоясывающим лишаем, можно дифференцировать с генерализованной формой герпеса при помощи быстрой полимеразной реакции.

Серологический анализ на ВПГ также может быть целесообразным при наличии рецидивов эпизодов МЭ и при отсутствии выявленных специфичных поражений ВПГ. У пациентов с рецидивом МЭ отмечают наличие антител к десмоплакину.

Отличия синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза от МЭ

Необходимо исключить другие более тяжелые реакции, в том числе синдром Стивенса-Джонсона и ТЭН. Строгое ограничение перорального потребления пищи и боль при мочеиспускании — распространенные явления при этих заболеваниях, однако они могут наблюдаться при большой МЭ. Синдром Стивенса-Джонсона поражает < 10% общей площади поверхности тела и характеризуется активным вовлечением слизистой полости рта и гениталий. Часто выявляют воздействие причинного лекарственного средства. ТЭН демонстрирует активное поражение кожи, в целом более 30%. Если дифференцирование МЭ от синдром СтивенсаДжонсона или ТЭН затруднено, можно выполнить 2 теста:

  • Признак Асбо-Хансена для определения ТЭН характеризуется увеличением волдырей при надавливании сбоку, что демонстрирует некроз кератиноцитов. Синдром СтивенсаДжонсона и ТЭН также характеризуются признаком Никольского с отслойкой эпидермиса при прикосновении, которой нет при МЭ.
  • Биопсия и оценка свежезамороженной ткани могут демонстрировать некротические кератиноциты при синдроме Стивенса-Джонсона и ТЭН. Моноцитарные инфильтраты и эритроциты в большей степени характерны для гистопатологии МЭ; эпидермальный некроз и воспалительный инфильтрат на дерме отсутствует.

Ключевые диагностические факторы

  • Наличие факторов риска
    • К существенным факторам риска относятся предшествующее развитие МЭ и герпетическая или микоплазменная инфекция.
  • Поражения конечностей-мишеней
    • Поражения с 3 зонами (красный ободок, зона просвета и центральный волдырь или эрозия) на дистальных участках конечностей с высокой вероятностью указывают на МЭ.
  • Рецидив заболевания
    • Рецидив МЭ нередко отмечают у пациентов с заболеванием, связанным с вирусом простого герпеса.
  • Эрозии слизистой оболочки
    • Отмечаются при большой МЭ.
  • Мишенеобразные поражения
    • Эритематозные папулы без зоны просвета (2 зоны) чаще бывают центростремительными.
  • Быстрое начало развития поражений

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
Крапивница
  • Отек Квинке может быть кольцевидным с центральным просветом, однако волдырь и поражения-мишени в центральной части отсутствуют. Крапивница может повториться, при этом разрешение поражений в течение 24 часов является нормой, однако это практически никогда не происходит при МЭ. При крапивнице ежедневно развиваются новые поражения, однако при МЭ после первых 72 часов такого не отмечают. Когда крапивница напоминает МЭ вследствие мишенеобразного внешнего вида, ее называют мультиформной крапивницей. Ее наблюдают у детей, и ее триггером может служить инфекция.
  • Дерматографизм (жжение после надавливания) — распространенное явление при крапивнице.
  • С помощью биопсии можно определить тип воспалительного инфильтрата.
  • Полиморфный фотодерматоз (ПФД)
  • Реакция гиперчувствительности к солнечным лучам, которая часто развивается на дистальных частях конечностей. Поражениямишени и поражения слизистых отсутствуют. Часто отмечают ежегодный рецидив при первом воздействии солнечных лучей.
  • С помощью биопсии можно отличить ПФД от МЭ.
  • Фотопробы могут вызвать характерные поражения.
  • Инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, нет.
  • Контактные аллергены могут вызвать заболевание, схожее с МЭ.
  • Поражения-мишени должны отсутствовать, большая вероятность проявления на атипичных участках (не на конечностях).
  • С помощью кожных проб во многих случаях можно определить причинные аллергены.
  • Тяжелые пятнистые поражения (атипичная мишень), которые сливаются, что приводит к образованию эпидермальных пузырей, некрозу и отторжению. Поражение менее 10% общей площади поверхности тела. Могут быть вовлечены только слизистые оболочки. Провоцирование лекарственными препаратами также помогает диагностировать синдром Стивенса-Джонсона.
  • Биопсия при синдроме Стивенса-Джонсона демонстрирует минимальное воспаление.
  • Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН)
  • Тяжелые пятнистые поражения (атипичная мишень), которые сливаются, что приводит к образованию эпидермальных пузырей, некрозу и отторжению. Поражение 30% или более общей площади поверхности тела, лекарственные триггеры и множественные поражения слизистых оболочек характерны для ТЭН.
  • Биопсия при ТЭН демонстрирует минимальное воспаление.

Лечение

Пошаговый подход к лечению МЭ — заболевание, которое заканчивается самоизлечением, его терапия осуществляется по следующим стратегиям:

  • Поддерживающая терапия для поддержания гидратации и предотвращения вторичного бактериального инфицирования эрозий
  • Лечение подозреваемых инфекций
  • Супрессивная противовирусная терапия, если рецидивирующее заболевание вызвано вирусом простого герпеса (ВПГ)
  • Топические или системные кортикостероиды для уменьшения воспаления.

Симптоматическая терапия

Малая МЭ (типичные мишенеобразные или возвышающиеся над поверхностью отечные папулы с периферическим распределением, без вовлечения слизистых оболочек, которые поражают <10% площади поверхности тела)

  • Поражения следует очищать дважды в день с мылом и водой. На все повреждения следует наносить топические эмоленты (смягчающие средства) — они увлажняют кожу и выступают в качестве защитного барьера. Если встречаются открытые поражения, их следует осторожно очистить и покрыть стерильными повязками для предотвращения вторичного бактериального инфицирования.
  • Болеутоляющие средства (например, парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП]) можно принимать для общего обезболивания и уменьшения дискомфорта, вызванного поражениями.

Большая МЭ (типичные мишенеобразные или возвышающиеся над поверхностью отечные папулы, с периферическим распределением, с вовлечением 1-й или более слизистой оболочки, которые поражают <10% площади поверхности тела)

  • Топические эмоленты, бережное очищение и стерильные повязки на открытые поражения помогают предотвратить бактериальную суперинфекцию поражений, покрытых волдырями и эрозиями.
  • При болезненных поражениях в ротовой полости можно наносить раствор лидокаина непосредственно на поражения, а также использовать для обволакивания и смягчения жидкость для полоскания ротовой полости перед приемом жидкости и пищи.
  • Хотя некоторые пациенты настолько тяжелы, что требуют госпитализации, и хотя заболевание обычно разрешается без специфической терапии, некоторым пациентам с большой MЭ может потребоваться инфузионная терапия, если у них возникает дегидратация вследствие сниженного перорального приема жидкости.
  • При обструкции уретры отторгающимися частичками слизистой оболочки катетеризация может помочь восстановить мочеиспускание.
  • Пероральные анальгетики могут уменьшить дискомфорт, вызванный поражениями

Лечение подозреваемых инфекций

Вирус простого герпеса
  • В случаях орального простого герпеса (герпетической лихорадки) и генитального герпеса применяют пероральные противовирусные препараты.
Микоплазменная пневмония
  • Клинические руководства по лечению атипичной пневмонии рекомендуют эмпирическое использование макролидов или доксициклина при неосложненной внебольничной пневмонии, чтобы перекрыть нетипичные микроорганизмы

Лечение воспаления

Для уменьшения воспаления могут использоваться топические или системные кортикостероиды. Топические кортикостероиды при малой МЭ оказались полезными в разрешении поражений. Также может использоваться преднизолон. При большой ЭМ может потребоваться пероральное или внутривенное введение кортикостероидов.

Профилактика рецидивов

Если причиной повторных эпизодов МЭ является рецидивирующая инфекция ВПГ, может быть назначена супрессивная противовирусная терапия. При первых признаках вспышки орального простого герпеса необходимо немедленно начать прием валацикловира (длительность курса составляет 1 день, прием 1–2 раза в сутки). Если это не помогает контролировать симптомы, можно назначить применение суточной дозы валацикловира в течение как минимум шести месяцев. Для удержания симптомов под контролем может быть необходимо удвоение дозы. Пациентам, которым необходимо применение препарата в жидкой лекарственной форме, предпочтительным препаратом является ацикловир.

Если супрессивная терапия в сочетании с противовирусными препаратами не работает, можно попробовать иммуносупрессивную терапию и фототерапию, хотя на сегодня эти методы использовались лишь в нескольких отдельных случаях.

Пациентам можно порекомендовать избегать провоцирующих факторов окружающей среды для предотвращения рецидивов орального герпеса (например, пребывание на солнце).

Список источников
  • Lerch M, Mainetti C, Terziroli Beretta-Piccoli B, Harr T. Current perspectives on erythema multiforme. Clin Rev Allergy Immunol. 2018;54:177-184.
  • Sokumbi O, Wetter DA. Clinical features, diagnosis, and treatment of erythema multiforme: a review for the practicing dermatologist. Int J Dermatol. 2012;51:889-902.
  • French LE, Prins C. Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, eds. Dermatology. 2nd ed. London, UK: Mosby-Elsevier; 2008:287-300.
  • Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, et al. Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema multiforme. Arch Dermatol. 1993;129:92-6.
  • Assier H, Bastuji-Garin S, Revuz J, et al. Erythema multiforme with mucous membrane involvement and Stevens-Johnson syndrome are clinically different disorders with distinct causes. Arch Dermatol. 1995;131:539-543.
  • Xia Y, Yang Z, Chen S, et al. Extranodal NK/T-cell lymphoma mimicking erythema multiforme. Indian J Dermatol. 2015;60:322.
  • Ma JH, Smith S, Gordon LA. Acute HIV infection presenting as erythema multiforme in a 45-year-old heterosexual man. Med J Aust. 2015;202:273-275.
  • Ghosh I, Pahwa P, Dinda AK, et al. Erythema multiforme associated with metastatic breast cancer. Indian J Dermatol. 2013;58:485-486.
  • BMJ

Просмотров: 1271
avatar
  Подписаться  
Уведомление о