простой хронический лишай

Простой хронический лишай (ПХЛ) — это распространенное кожное заболевание, которое характеризуется четко очерченными, часто гиперпигментированными пятнами и бляшками утолщенной лихенифицированной кожи, в основном находящейся на шее, щиколотках, черепе, лобке, вульве, мошонке и разгибательных поверхностях предплечий, возникающей в результате хронического трения и расчесов.

Этиология

Этиология ПХЛ классифицируется на 4 группы.

  • Лежащие в основе дерматозы: атопический дерматит, аллергический контактный дерматит, застойный дерматит, поверхностные грибковые (опоясывающий лишай и кандидоз) и дерматофитные инфекции, склеротический лишай, вирусные бородавки, чесотка, вши, укусы членистоногих и кожная неоплазия.
  • Системные заболевания, вызывающие зуд: почечная недостаточность, обструкция желчевыводящих путей (первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит), лимфома Ходжкина, гипер- или гипотиреоз и истинная полицитемия могут приводить к вторичному ПХЛ.
  • Экзогенные факторы: тепло, пот, трение одежды и другие раздражители, такие как грубые средства по уходу за кожей.
  • Психиатрические расстройства: тревожность, депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство и диссоциативные расстройства часто ассоциируются с заболеванием. Эмоциональные напряжения у людей с предрасположенностью (например, люди с предрасположенностью к атопическому дерматиту, астме и аллергическому риниту) могут вызывать зуд, который начинает хронический цикл зуда и расчесывания.

Патофизиология

ПХЛ возникает из-за хронического трения и расчесывания, для него характерен хронический цикл зуда и расчесывания. Кожный зуд и боль передаются в ЦНС по не миелинизированным сенсорным нервным волокнам типа С. Стимуляция этих нервных окончаний из-за нарушения эпидермального барьера или экзогенных факторов приводит к ощущению зуда, который может переходить в хронический цикл зуда и расчесывания. Дерматозы вызывают первичные и вторичные (из-за расчесывания) нарушения эпидермального барьера, а зуд, присущий многим дерматологическим заболеваниям, может вызывать хронический цикл зуда и расчесывания. Роль психологических факторов в патофизиологии хронического зуда при ПХЛ еще не была полностью выяснена.

Зуд, ассоциированный с системными заболеваниями, возникает в результате разнообразных патофизиологических механизмов.

  • При хронической почечной недостаточности зуд является мультифакторным и относится ко ксерозу, повышенной сывороточной концентрации гистамина, гипервитаминозу А, повышенному уровню паратиреоидных гормонов, железодефицитной анемии и периферической невропатии.
  • При обструкции желчевыводящих путей (первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит) и циррозе зуд имеет отношение к повышенной концентрации опиоидов, снижению количества рецепторов опиоидных пептидов в ЦНС и сниженной секреции желчи в билиарной системе.
  • Зуд, ассоциированный с гипертиреоидизмом, может возникать вследствие повышенного уровня активированных кининов и вазодилатации в коже из-за повышенной концентрации тиреоидных гормонов, тогда как зуд, ассоциированный с гипотиреозом возникает из-за ксероза.
  • Лимфома Ходжкина может приводить к зуду в результате высвобождения лейкопептидазы и брадикинина как части иммунного ответа против злокачественных лимфоидных клеток.
  • При истинной полицитемии зуд является мультифакторным и ассоциируется как с железодефицитной анемией, так и с комбинацией простагландинов тучных клеток и повышенной дегрануляции тромбоцитов, которая приводит к выделению серотонина и простаноидов

Классификация

Этиологическая классификация
  • Первичный ПХЛ
    • Одно или многочисленные пятна или бляшки, заново возникающие на нормально выглядящей коже при отсутствии первичного зудящего кожного заболевания. Основными триггерами зуда являются психологические и экологические факторы.
  • Вторичный ПХЛ
    • Одно или многочисленные пятна или бляшки, возникающие на коже, которая была поражена основным кожным или системным заболеванием.
    • Распространенные первичные дерматозы включают атопический дерматит, аллергический контактный дерматит, застойный дерматит, укусы членистоногих, кандидоз, дерматофитные инфекции, вирусные бородавки и кожные неоплазии.
    • К системным заболеваниям, которые могут вызывать зуд, относятся почечная недостаточность, обструкция желчевыводящих путей (первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит), лимфома Ходжкина, гипер- или гипотиреоз, а также истинная полицитемия.

Диагностика

Типичный анамнез и физикальное обследование — этого обычно хватает, чтобы диагностировать ПХЛ.

Анамнез

  • Особенности клинической картины
    • Хотя ПХЛ более распространен среди женщин в возрасте 35–50 лет, он может возникать у представителей любого пола и в любом возрасте, включая детей.
    • Все пациенты жалуются, в основном, на острый, неподатливый зуд, который усиливается ночью и обостряется при контакте с теплом, потом или одеждой. Ночной зуд возникает лишь во время фазы быстрого сна.
    • Пароксизмальный зуд, который приводит к интенсивному расчесыванию и трению с последующим рефрактерным периодом и следующим эпизодом зуда, определяет цикл зуда и расчесывания, характерный для ПХЛ.
    • Пациенты часто жалуются, что они не могут перестать чесаться и что это приносит им удовлетворение.
    • Пациенты редко жалуются на зуд, начавшийся во время стресса, тревоги или депрессии, что привело к циклу зуда и расчесывания.
  • Анамнез
    • Может быть выявлено наличие такого психического расстройства в анамнезе, как тревожность, депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство либо диссоциативные расстройства, или же фибромиалгия.
    • Многие пациенты сообщают об атопическом диатезе в личном или семейном анамнезе, который проявляется в виде атопического дерматита, аллергического ринита или астмы.
    • Должно быть определено наличие таких основных дерматозов, как атопический дерматит, аллергический контактный дерматит, застойный дерматит, поверхностные грибковые (опоясывающий лишай и кандидоз) и дерматофитные инфекции, склеротический лишай, вирусные бородавки, чесотка, вши, укусы членистоногих или кожная неоплазия.
    • Также должно быть определено наличие системных заболеваний, вызывающих зуд, таких как почечная недостаточность, обструкция желчевыводящих путей (первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит), лимфома Ходжкина, гипер- или гипотиреоз и истинная полицитемия.

Физикальное обследование

Единичные или множественные эритематозные (при острых поражениях) фиолетовые (при хронических поражениях) лихенифицированные пятна или бляшки с разнообразными поверхностными чешуйками и эрозиями на фоне экскориации являются характерными для ПХЛ.

Другой характерной особенностью ПХЛ является лихенификация, которая возникает в результате хронического трения и расчесывания кожи, и характеризуется преувеличением нормальных кожных линий с формированием перекрестных мозаичных рисунков. Послевоспалительная гипер- или, реже, гипопигментация может проявляться у пациентов с темной кожей, и особенно с хроническими поражениями, как результат механических повреждений и некроза, соответственно, меланоцитов, ассоциированных с хроническим зудом. Линейные трещины в месте природных кожных складок (особенно с вовлечением в процесс гениталий) могут развиваться на фоне экскориаций.

Несмотря на то, что ПХЛ может поражать любую часть тела, наиболее часто он возникает на шее, лодыжках, черепе, вульве, лобке, мошонке и разгибательных поверхностях предплечий. Вовлечение в процесс голеней или межлопаточной области может приводить к лихеноидному или макулярному амилоидозу. Лихеноидный амилоидоз характеризуется сгруппированными гиперпигментированными папулами на голенях, в то время как макулярный амилоидоз — гиперпигментированными, часто лихенифицированными пятнами или бляшками в межлопаточной области, связанными с парестетической ноталгией.

Методы исследования

Не существует специфического теста для установления диагноза ПХЛ. Однако можно провести биопсию кожи, если анамнез и данные физикального обследования являются атипичными, или чтобы исключить другие похожие дерматозы, такие как гипертрофический плоский красный лишай, множественная кератоакантома и узловатый пемфигоид. Биопсия также может быть полезной для определения наличия основного зудящего воспалительного дерматоза, который может сопровождать вторичный ПХЛ. В дополнение биопсия кожи может быть назначена для оценивания повреждений, которые не дают адекватного ответа на терапию, чтобы подтвердить исходный диагноз и исключить такое кожное злокачественное заболевание, как плоскоклеточная карцинома.

Могут быть необходимы исследования для определения наличия основного системного заболевания, вызывающего зуд при вторичном ПХЛ. К таким мерам относят:

  • Патч-тест для выявления контактного аллергена при аллергическом контактном дерматите
  • Тест с гидроксидом калия и бактериологическое исследование для выявления грибковых и дерматофитных инфекций
  • Соскоб кожи для выявления заражения чесоткой
  • Уровень ТТГ и свободного тироксина в сыворотке для выявления гипер- и гипотиреоза
  • Креатинин в сыворотке, мочевина и электролиты для почечной недостаточности
  • ФПП и гамма-ГТ для обструкции желчевыводящих путей (первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит)
  • Клинический анализ крови для истинной полицитемии

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Гипертрофический красный плоский лишай
  • Локализуется на голенях и может быть окружен маленькими, более типичными поражениями для красного плоского лишая с полигональной границей и поверхностной сеткой Уикхема.
  • Биопсия кожи указывает на акантоз и часто нерегулярную псориазоподобную эпидермальную гиперплазию, похожую на ПХТ, но с дополнительными лентовидными лимфоцитарными инфильтратами и признаками вакуольных изменений.
  • Гипертрофический актинический кератоз
  • Поражения, как правило, меньшего размера, чем при ПХЛ, и локализуются на участках кожи, подверженных воздействию солнца, также они более эритематозные и связаны с более поверхностным гиперкератозом. Они могут быть болезненными и редко связаны с зудом, если только нет вторичного ПХЛ.
  • Биопсия кожи указывает на неполную атипию кератиноцитов, но поражения на дорсальной поверхности руки могут свидетельствовать о наличии гистологических черт ассоциированного вторичного ПХЛ.
  • Сквамозноклеточная карцинома кожи
  • Поражения локализуются на участках кожи, подверженных воздействию солнца, они более эритематозные, часто покрыты толстым поверхностным гиперкератозом и могут быть болезненными, но не зудят.
  • Биопсия кожи указывает на атипию кератиноцитов с признаками дермальной инвазии.
  • Псориаз
  • Симметрические высыпания не связаны с интенсивным зудом, характерным для ПХЛ. Поражения более эритематозные, с серебристыми чешуйками, и без признаков лихенификации.
  • Биопсия кожи указывает на регулярную псориазоподобную эпидермальную гиперплазию со сливным поверхностным паракератозом и потерей гранулярного слоя.
  • Грибовидный микоз
  • Поражения расположены на участках тела, которые покрывает купальный костюм, и они с виду более атрофические, чем поражения при ПХЛ.
  • Биопсия кожи указывает на лентовидные инфильтраты Тлимфоцитов вдоль перехода дермы в эпидермис с легким эпидермальным спонгиозом и эпидермотропизмом.
  • ПЦР образца биопсии кожи для перегруппирования генов Т-клеток демонстрирует популяцию моноклональных Тклеток, которые являются диагностическими для заболевания.

Лечение

ПХЛ может представлять собой состояние, трудно поддающееся лечению, и приводящее к недовольству как пациента, так и врача. Основными целями лечения являются устранение всех внешних провоцирующих факторов и факторов обострения, восстановление барьерной функции кожи, выявление и лечение всех фоновых дерматологических и системных расстройств, которые могли привести к состоянию вторичного ПХЛ, и нарушение характеристики цикла зуда и расчесывания путем снижения степени воспаления кожи и контроля ночного зуда.

Несмотря на то, что не существует стандартизованного лечения ПХЛ, и управление этим заболеванием индивидуально для каждого пациента, основа лечения все же состоит из комплекта топических кортикостероидов, эмолентов и изменения образа жизни; седативного элемента для ночного зуда; также требуется дополнение в виде противозудного препарата для прорывного зуда.

Кортикостероиды местного действия

  • Это предпочтительное начальное лечение для всех взрослых и детей >12 лет. Обычно считается, что для большей эффективности и безопасности лучше использовать топические кортикостероиды высокой активности действия на короткий терапевтический период, чем препараты низкой активности на более длительное время.
  • Такие сильные топические кортикостероиды, как флуоцинонид или клобетазол, нужно назначать максимум на 2 недели непрерывного использования на любом поражении, за исключением лица и опрелых участков кожи, чтобы избежать побочных эффектов, среди которых атрофия, стрии, гипопигментация, фолликулит, вызванный кортикостероидами, розацеа (в области лица) и дерматофитные инфекции, вызванные кортикостероидами (нераспознанная дерматофития).
  • Можно использовать любые топические кортикостероиды класса І или ІІ (активные), учитывая, что класс І эффективней для более толстых поражений при ПХЛ.
  • Крема и мази подходят для тела, а растворы или гели нужно использовать на волосистых зонах тела, таких как кожа черепа. На эрозированных участках кожи мази помогают избегать жжения, связанного с использованием кремов, растворов или гелей.
  • Чтобы минимизировать риск побочных эффектов, связанных с использованием топических кортикостероидов, а особенно атрофии и стрий, при улучшении состояния частота или активность использования должны быть снижены. Если было назначено длительное использование топических кортикостероидов, как при наличии фонового хронического дерматоза, то как взрослым и детям можно рекомендовать такие препараты для снижения потребности применения кортикостероидов, как топические ингибиторы кальциневрина.
  • Из-за повышенной частоты возникновения побочных эффектов, которые связаны с топическими кортикостероидами высокой активности, детям <12 лет нужно назначать топические кортикостероиды низкой и средней активности, такие как гидрокортизон или триамцинолон.

Кортикостероиды внутриочагового введения

  • Триамценолона ацетонид может быть использован внутриочагово, в качестве альтернативы топическим кортикостероидам высокой активности, если они не дают терапевтического эффекта.
  • Если их давать с недельными интервалами в течение 6–8 недель за один раз, кортикостероиды внутриочагового введения становятся эффективными в лечении ПХЛ у взрослых и детей >12 лет.
  • При неправильной технике и способе применения терапия внутриочаговыми кортикостероидами может привести к побочным эффектам. Если вводить слишком поверхностно, слишком часто, или длительное время, внутриочаговые кортикостероиды могут вызвать эпидермальную и дермальную атрофию и депигментацию. Если вводить слишком глубоко, они могут вызывать жировую атрофию. Если инъекции делают на инфицированных повреждениях, внутриочаговые кортикостероиды могут приводить к формированию абсцессов, а если делать инъекции над сухожилиями, то они могут ослабевать или разрываться. Длительное применение также может приводить к подавлению функции коры надпочечников.
  • Риск побочных эффектов можно снизить, используя наиболее низкие эффективные концентрации внутриочаговых кортикостероидов не чаще, чем каждые 6 недель.

Окклюзия

Окклюзия как самостоятельный метод может использоваться и для взрослых, и для детей, ведь она является эффективным физическим барьером против зуда. Окклюзия, использующаяся поверх топического кортикостероида, подходит для утолщенных поражений при ПХЛ, в то время как применение лишь топического кортикостероида не всегда дает результаты, окклюзия повышает его эффективность. Также существуют пластыри, пропитанные топическими кортикостероидами, например, пластырь с флюрандренолоном, которые продемонстрировали положительные терапевтические эффекты при лечении ПХЛ.

Окклюзия с помощью пластиковой пленки или гидроколлоидной повязки, такой как Тегадерм или ДуоДерм, может применятся поверх топических кортикостероидов, но это повышает возможность возникновения побочных эффектов, связанных с использованием топических кортикостероидов. Поэтому такая техника должна ограничиваться несколькими часами в день, максимум на 1–2 недели за одно применение. При наличии трудно поддающегося лечению заболевания, которое поражает голени, можно использовать сапожок Унна (пропитанная цинком марлевая повязка) в течение недели за 1 раз, чтобы предупредить расчесывание.

Устранение отягощающих факторов, а также восстановление и подержание эпидермального барьера

Такие экзогенные провоцирующие и отягощающие факторы, как сухая или избыточно увлажненная кожа, хроническое трение тесной или жесткой одежды и грубые средства по уходу за кожей должны быть устранены всеми пациентами. Пациентам с генитальным простым хроническим лишаем, и особенно с заболеваниями вульвы, нужно советовать шелковое нижнее белье — оно вызывает меньше раздражения, чем хлопковое, и может помочь в улучшении состояния.

Барьерная функция эпидермиса может быть восстановлена и поддержана с помощью частых применений мягких неароматизированных эмолиентных кремов или мазей для увлажнения кожи, и это условие должно выполняться всеми пациентами. Самое эффективное время для нанесения эмолиентов — сразу после душа, когда кожа все еще влажная. Эмолиенты должны использоваться по крайней мере дважды в день, а если у пациента есть такая возможность, то чаще.

Лечение любого фонового дерматоза, системного заболевания или психического расстройства

Любой фоновый дерматоз, включая атопический дерматит, аллергический контактный дерматит, застойный дерматит, поверхностные грибковые (опоясывающий лишай и кандидоз) и дерматофитные инфекции, склеротический лишай, вирусные бородавки, чесотку, вши, укусы членистоногих и кожную неоплазию или системные заболевания, вызывающие зуд, такие как почечная недостаточность, обструкция желчевыводящих путей (первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит), лимфома Ходжкина, гипер- или гипотиреоз, а также истинная полицитемия, нужно распознавать и лечить у всех пациентов при наличии вторичного ПХЛ, чтобы предотвратить возобновление цикла зуда и расчесывания с последующим эпизодом обострения.

Обострение атопического дерматита — это распространенная причина возникновения ПХЛ у детей. Фоновая депрессия, тревожное и обсессивно-компульсивное расстройства, а также ярко выраженный цикл зуда и расчесывания с не купируемым дневным зудом нужно лечить психофармакологической и психологической терапией. Трициклический антидепрессант кломипрамин или подходящий селективный ингибитор обратного захвата серотонина (SSRI; флуоксетин, пароксетин, сертралин) должны быть назначены после консультации психиатра. Когнитивная поведенческая терапия также считается эффективной в лечении ПХЛ.

Седативные средства

ПХЛ связан с существенным ночным зудом, который возникает лишь во время фазы быстрого сна. Седативные средства увеличивают соотношение фаз медленного и быстрого сна, и поэтому являются предпочтительной терапией для ночного зуда.

Из-за возможного риска привыкания к таким традиционным седативным препаратам, как бензодиазепины, предпочтительным средствами являются такие седативные ангистамины старших поколений, как гидроксизин (для взрослых и детей) и такие трициклические антидепрессанты, как доксепин (только для взрослых).

Доксепин имеет преимущество в виде более длительного периода полувыведения, что делает его более эффективным для пациентов с зудом, которые просыпаются среди ночи, так как помогает им спать всю ночь.

Эти лекарственные препараты следует приниматься за 2 ч до сна, чтобы снизить риск утреннего «похмелья», сопровождающегося вялостью, сухостью во рту и нечеткостью зрения.

Более низкие дозы следует назначать пожилым пациентам, поскольку они имеют большую вероятность развития депрессивных побочных эффектов со стороны ЦНС, включая дезориентацию.

Местные ингибиторы кальциневрина

Если было назначено длительное использование топических кортикостероидов, как при наличии фонового хронического дерматоза, то как взрослым, так и детям можно рекомендовать такие препараты для снижения потребности применения кортикостероидов, как топические ингибиторы кальциневрина, чтобы снизить риск побочных эффектов, связанных с приемом топических кортикостероидов, в частности атрофии и стрий.

Топические ингибиторы кальциневрина назначают в сочетании с пульс-терапией топическими кортикостероидами в режиме, включающем использование топических ингибиторов кальциневрина в рабочие дни и топических кортикостероидов по выходным. Эти лекарственные препараты также можно использовать на поражениях, находящихся на лице, в зоне опрелостей и на гениталиях, как детям, так и взрослым, а применения топических кортикостероидов на этих участках стоит по возможности избегать.

Побочные эффекты при использовании топических ингибиторов кальциневрина включают временное жжение на коже, которое может ограничивать использование этих препаратов некоторыми пациентами, и повышенный риск возникновения локальных кожных инфекций в месте нанесения. Несмотря на то, что были отмечены случаи малигнизации у пациентов, которые использовали топические ингибиторы кальциневрина, не существует клинических доказательств , которые бы установили возможность повышения риска малигнизации при терапии этими средствами.

Топические противозудные препараты

Топический капцаисин (для взрослых и детей >2 лет) или топический доксепин (только для взрослых) может быть добавлен в схему лечения ПХЛ для облегчения острого зуда, несмотря на лечение топическими кортикостероидами. Побочные эффекты в виде покалывания и жжения после нанесения капцаисина могут ограничивать его использование некоторыми пациентами, а доксепин может вызвать аллергический контактный дерматит, особенно если его использовать на воспаленной коже.

Криохирургия

Криохирургия является эффективным дополнением к топическим кортикостероидам высокой активности для небольших поражений при ПХЛ у взрослых и детей >12 лет.

Обычно ее выполняют при помощи жидкого азота, с использованием либо аппликатора с ватным наконечником, либо ручного устройства для распыления. Осложнения включают образование волдырей, кровотечения, инфекции, чрезмерное образование грануляционной ткани, аномальную пигментацию, а также измененные ощущения. Избегание циклов замораживания >30 с и глубокого замораживания над нервными пучками может уменьшить риск возникновения многих осложнений. Поскольку аномальная пигментация является очень распространенным осложнением при использовании криохирургии у людей с темной кожей, рассмотрение альтернативных форм лечения у таких пациентов является вполне оправданным.

Фототерапия

УФ-терапия УФ-А лучами и псораленом (ПУВА) или УФ-В лучами (узко- или широкополосными) может быть использована как для взрослых, так и для детей >12 лет при ПХЛ для поражений, которые являются резистентными к лечению топическими кортикостероидами высокой активности или внутриочаговыми инъекциями кортикостероидов, либо как дополнение к топическим кортикостероидам высокой активности при диффузной форме заболевания.

ПУВА может быть более эффективной, чем широкополосные УФ-В лучи, но узкополосные УФ-В лучи (NBUVB) так же эффективны, как и ПУВA, более безопасны, с низким риском возникновения побочных эффектов, и не обязывают пациента носить защиту для глаз, которая блокирует УФ-А лучи, после процедуры, поскольку этот процесс не требует употребления такого фотосенсибилизирующего препарата, как псорален. Таким образом, NBUVB является предпочтительной формой фототерапии. ПУВА и терапию УФ-В лучами проводит дерматолог, соответственно, 2 и 3 раза в неделю.

Побочные эффекты УФ-терапии: риск возникновения ожогов, катаракта (при ПУВА) и повышенный риск возникновения рака кожи, особенно при длительной ПУВА-терапии. Риска развития катаракты при ПУВА-терапии можно избежать с помощью использования защиты для глаз, которая блокирует УФ-А лучи, в течение 24-х часов после употребления псораленсенсибилизирующего препарата, если ожидается контакт с солнечными лучами.

Системные кортикостероиды

При поражениях ПХЛ, резистентных к лечению топическими кортикостероидами или другой терапией в течение нескольких недель, может помочь либо короткий курс оральных кортикостероидов (для детей и для взрослых), либо разовая внутримышечная инъекция кортикостероида (только для взрослых).

Внутримышечная инъекция — это инвазивный способ, поэтому более предпочтительным является оральный путь введения системных кортикостероидов. Оральные и внутримышечные кортикостероиды не следует использовать вместе. Рецидив заболевания может возникать после постепенного снижения дозы системных кортикостероидов, также могут проявляться другие побочные эффекты, связанные с краткосрочным использованием системных кортикостероидов. Эти побочные эффекты можно минимизировать, если принимать лекарственные препараты только по утрам и использовать как можно меньшую дозу в течение как можно более короткого времени. ПХЛ никогда не следует лечить длительным приемом системных кортикостероидов и, следовательно, многие из долгосрочных побочных эффектов, ассоциированных с их использованием, не возникнут при лечении заболевания.

Удаление хирургическим путем

Если проблемные зоны при ПХЛ продолжают существовать несмотря на их лечение, может быть оправдано хирургическое иссечение небольших участков поражений как терапия последней линии у взрослых и детей >12 лет. Несмотря на то, что она не противопоказана детям 12–18 лет, хирургия может подходить не всем представителям этой возрастной группы.

Список источников
  • Lotti T, Buggaiani G, Prignano F. Prurigo nodularis and lichen simplex chronicus. Dermatol Ther. 2008;21:42-46.
  • Lynch PJ. Lichen simplex chronicus (atopic/neurodermatitis) of the anogenital region. Dermatol Ther. 2004;17:8-19.
  • Lebwohl MG, Heymann WR, Berth-Jones J, et al, eds. Treatment of skin disease: comprehensive therapeutic strategies, 2nd ed. Philadelphia, PA: Mosby/Elsevier; 2006.
  • BMJ

Просмотров: 468
avatar
  Подписаться  
Уведомление о