рожистое воспаление

Рожа

Целлюлит является острой распространяющейся инфекцией кожи, которая, как правило, имеет неразличимые края и преимущественно поражает дерму и подкожную ткань.

Заболевание характеризуется эритемой, отеком, приливами жара, а также болезненной чувствительностью и, как правило, возникает в области конечности. Рожистое воспаление является резко выраженной формой поверхностного целлюлита с отличимым поражением лимфатических сосудов, которое возвышается, четко ограничивая этот участок от непораженной кожи.

Этиология

Целлюлит развивается в том случае, если микроорганизмы получают доступ к дермальным или подкожным тканям через нарушения кожного барьера. Наиболее распространенными возбудителями целлюлита являются бета-гемолитические стрептококки и Staphylococcus aureus.

Вместе с тем иногда к развитию целлюлита может приводить и целый ряд других микроорганизмов. Обычно это происходит в организме хозяина с нарушениями иммунитета или в результате специфического взаимодействия. К таким микроорганизмам относят Pseudomonas aeruginosa, Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus, Vibrio vulnificus и Cryptococcus neoformans. Негнойный целлюлит, как правило, развивается в результате взаимодействия с бета-гемолитическими стрептококками.

Патофизиология

Патофизиология целлюлита изучена недостаточно. Нагрузка на организм при целлюлите является низкой. Существует мнение, что пирогенные экзотоксины бета-гемолитических стрептококков могут влиять на клиническую картину при целлюлите.

Существуют доказательства локального образования провоспалительных цитокинов кератиноцитами. Чтобы развилась инфекция, могут потребоваться взаимодействие между поверхностными белками Streptococcus pyogenes и адгезии к поверхности кератиноцитов и клеток Лангерганса. Во многих случаях дерматофития стоп может приводить к разрушению кожного барьера и облегчать доступ возбудителям бактериальной природы.

Диагностика

Целлюлит обычно проявляется в виде узнаваемого клинического синдрома. Как правило, проведение специфических диагностических тестов не требуется.

Анамнез

У пациента, как правило, наблюдается резкое появление покраснения и болезненных ощущений на определенном участке кожи, который наиболее часто располагается на нижней конечности. Часто отмечается отечность пораженной конечности. Конституциональные симптомы могут включать лихорадку, озноб и слабость.

При оценке состояния пациента следует обратить внимание на следующие факторы:

  • Наблюдался ли у пациента предшествующий эпизод целлюлита в анамнезе. Это может относиться к лимфатическим или венозным нарушениям, которые следует оценить при осмотре.
  • Имеются ли какие-либо нарушения кожного барьера (например, язвы, раны, дерматозы, межпальцевая дерматофития стоп). Это может облегчить попадание микроорганизмов вглубь кожи.
  • Есть ли у пациента риск инфицирования метициллин-устойчивым золотистым стафилококком. Возможность инфицирования метициллин-устойчивым золотистым стафилококком следует рассмотреть для пациентов, которые недавно посещали учреждение здравоохранения, или в случае гнойного заболевания кожи (или недавнего гнойного заболевания в анамнезе) у пациента или его/ее ближайшего окружения. В группу повышенного риска инфицирования внебольничным метициллин-устойчивым золотистым стафилококком относят заключенных, лиц, употребляющих наркотики внутривенно, военнослужащих, мужчин, практикующих секс с мужчинами, а также членов спортивных команд.
  • Отмечается ли диабет в анамнезе. Это может провоцировать развитие язвы, обусловленной синдромом диабетической стопы, которая может осложняться целлюлитом.
  • Ослаблен ли иммунитет у пациента. В дополнение к микроорганизмам, которые приводят к развитию целлюлита у иммунокомпетентного пациента, пациенты с ослабленной иммунной системой более подвержены инфицированию аэробными грамотрицательными бактериями (в частности, Pseudomonas aeruginosa, Helicobacter cinaedi) и патогенами не бактериальной природы (в частности, Cryptococcus neoformans).
  • Прослеживаются ли необычные контакты, например с соленой или пресной водой, или возможно целлюлит является результатом какого-то рода травмы, например укуса.

Исследование

В результате визуального осмотра определяется макулярная эритема с неразличимыми краями, ощущение тепла, болезненность при пальпации и отек. В некоторых случаях могут наблюдаться буллезные изменения. Могут также определяться лимфаденит и региональная лимфаденопатия.

Следует оценить, присутствуют ли нарушения кожного барьера (например, дерматофития стоп). При выявлении целлюлита, связанного с гнойным очагом или недавним фурункулезом, следует ускорить поиск Staphylococcus aureus, в том числе внебольничного метициллин-устойчивого золотистого стафилококка, в качестве возможного этиологического фактора.

В случаях орбитального и пресептального (периорбитального) целлюлита важно провести дифференциацию между этими двумя заболеваниями, поскольку орбитальный целлюлит является неотложным состоянием и может требовать хирургического вмешательства в дополнение к антимикробной терапии. Проптоз и боль или ограничение движения глаз может указывать на орбитальное заболевание.

Методы исследования

  • Общий анализ крови
    • У большинства пациентов наблюдается повышение количества лейкоцитов, хотя и неспецифическое.
  • Посев на культуры из гнойного очага и молекулярные диагностические исследования
    • В случае, если целлюлит связан с или прилегает к ране или пустулезному очагу, следует выполнить посев на культуры из гнойного очага.
    • Это может помочь идентифицировать присутствие резистентных патогенов, например метициллин-устойчивого золотистого стафилококка, и целенаправленно выбрать антибиотик.
  • Бактериологический посев крови
    • Посев на культуры обычно имеет низкую диагностическую значимость при целлюлите. Таким образом, этот тест не является достаточно чувствительным, чтобы рекомендовать его для рутинного использования.
    • К пациентам, для которых следует рассмотреть посев крови на культуры, относят тех, кто имеет выраженные конституциональные симптомы, которые могут указывать на бактериемию, или пациентов с иммунодефицитными состояниями.
  • Посев материала межпальцевого пространства
    • Целлюлит нижней конечности на фоне ипсилатеральной дерматофитии стоп, поражающей межпальцевое пространство, должен ускорить рассмотрение возможности проведения посева материала межпальцевого пространства стоп на культуры. Это может помочь установить микробиологическую этиологию заболевания.
    • Если наблюдается дерматофития стоп, эта процедура может быть полезна для подтверждения организма.
  • Аспирация кожи с посевом на культуры и молекулярные диагностические исследования
    • Они могут помочь идентифицировать организмы. Вместе с тем, они не являются достаточно чувствительными или специфичными, чтобы рекомендовать их использование в рутинной практике.
  • Биопсия кожи
    • В случае, если есть сомнения в отношении диагноза, рекомендуется провести биопсию кожи.
    • Кроме того, у пациентов с ослабленным иммунитетом при отсутствии ответа на проведение первичной терапии, данный анализ может помочь идентифицировать нехарактерный патоген.

Визуализационные методы

Обзорные рентгенограммы, как правило, не несут диагностической ценности для определения целлюлита. Вместе с тем, они могут помочь в оценке возможного нижележащего остеомиелита при целлюлите, ассоциированном с хроническими изъязвлениями.

Если есть подозрение в отношении абсцесса, полезными для подтверждения могут оказаться КТ или ультразвуковое исследование. Существует подозрение на абсцесс, если при осмотре обнаруживается различная чувствительность при пальпации или наблюдается неполный ответ на антимикробную терапию. Исследование КТ помогает различить орбитальный и пресептальный (периорбитальный) целлюлит, его следует проводить в том случае, когда рассматриваются данные диагнозы.

Если есть подозрение в отношении некротизирующего фасциита (НФ), для постановки диагноза можно использовать МРТ, однако это не должно повлечь за собой отсрочку в проведении консультации хирурга. Выраженная боль, особенно если она расценивается как неадекватная осмотру, а также неудовлетворительный ответ на проведенное лечение являются факторами, на основе которых можно предположить наличие НФ. Также могут появиться геморрагические волдыри.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Некротизирующий фасциит
  • Первичные результаты исследований являются неспецифическими и могут быть похожими на результаты, полученные при целлюлите.
  • Выраженная боль, особенно неадекватная осмотру, а также некротические буллезные изменения являются клиническими индикаторами.
  • Может наблюдаться крепитация, если в основе заболевания лежит смешанная анаэробная этиология.
  • Хирургическая оценка является определяющей для постановки диагноза и необходимой для лечения. Это состояние является опасным с учетом возможной потери конечности и потенциально угрожающим для жизни, и, если есть подозрения в отношении некротизирующего фасциита, не стоит откладывать консультацию хирурга. Если есть сомнения по поводу диагноза, может помочь МРТ.
  • МРТ: контрастное усиление, утолщение глубоких фасций с накоплением жидкости.
  • Тромбофлебит, поверхностный
  • Часто при пальпации обнаруживается болезненный тяж вдоль пораженной вены.
  • Присутствие внутривенного катетера или иглы, а также их недавнее использование свидетельствует в пользу данного диагноза.
  • Клинический диагноз.
  • Тромбоз глубоких вен
  • Болезненность при пальпации пораженной вены, тромбоз глубоких вен в анамнезе, длительная неподвижность или состояние гиперкоагуляции.
  • Дуплексное ультразвуковое сканирование: присутствие тромба внутри вены.
  • Подагра
  • Подозрение возникает, если в анамнезе наблюдается подагра или участок пораженной кожи расположен близко к суставу, особенно первому плюсне-фаланговому или коленному.
  • Присутствие кристаллов уратов в аспирате сустава.
  • Заболевание известно также как мигрирующая эритема.
  • Проживание или путешествие в эндемичный регион, контакт с клещами в анамнезе, поражение участков, нехарактерных для бактериального целлюлита (например, подмышечных впадин, подколенных ямок или живота) свидетельствуют в пользу данного диагноза.
  • Иногда внутри эритемы есть центральное просветление.
  • Следует дифференцировать клинически. Серологический анализ на Borrelia burgdorferi является слишком нечувствительным, чтобы применяться на данной стадии.
  • Хорошо очерченный участок пораженной кожи, зуд и контакт в анамнезе указывают на возможный диагноз.
  • Часто диагностируется только на основе клинических данных.
  • Биопсия: интраэпидермальный спингиоз с инфильтрацией моноцитов и гистиоцитов в дерму свидетельствует в пользу аллергического контактного дерматита. Контактный дерматит вследствие раздражения характеризуется поверхностными везикулами, которые содержат полиморфноядерные лейкоциты.
  • Контакт с насекомыми в анамнезе и зуд. Часто диагностируется только на основе клинических данных.
  • Биопсия: характерным является клиновидный дермальный смешанный воспалительный инфильтрат. Зачастую основную его часть составляют эозинофилы.

Лечение

Решение о пероральном или внутривенном лечении должно приниматься индивидуально в каждом случае. Оценка тяжести заболевания врачом должна привести к выбору способа применения лекарственного средства и лечебного учреждения для проведения лечения. Факторы, на которые следует обратить внимание, включают системные признаки или симптомы, сопутствующие заболевания, а также способность переносить лекарственные средства перорального применения. В Великобритании внутривенное применение антибиотиков может проводиться амбулаторно, если есть доступ к лечебному учреждению и методическому сопровождению.

Также это является практикой в некоторых других странах. Полусинтетический резистентный к пенициллазе пенициллин или цефалоспорин первого поколения является надлежащей эмпирической терапией в большинстве случаев.

При лечении рожистого воспаления следует придерживаться таких же принципов, как и при лечении целлюлита. При тяжелой аллергии на пенициллин, когда присутствует немедленная реакция гиперчувствительности типа I, показано применение антибиотика, отличного от бета-лактамного ряда. В некоторых случаях может быть показано применение хинолонов, однако врачам следует помнить, что фторхинолоны ассоциируются с потерей трудоспособности и потенциально необратимыми побочными явлениями. В целом они могут быть альтернативным лечением второй линии при инфекциях кожных покровов и мягких тканей.

Все чаще в качестве возбудителя инфекций кожных покровов и мягких тканей идентифицируют метициллин-резистентный золотистый стафилококк у пациентов, у которых не наблюдается типичных факторов риска инфицирования данным микроорганизмом, таких как пребывание в медицинском учреждении.

Развитие целлюлита вследствие контакта с внебольничным метициллин-резистентным золотистым стафилококком в отсутствие гнойного очага документально не подтверждено. В случае, если есть подозрения в отношении метициллин-резистентного золотистого стафилококка или же доказано, что он является возбудителем заболевания, обычно назначают антибиотики, отличные от бета-лактамов.

Вместе с тем, также доступен антибиотик бета-лактамного ряда цефтаролин, обладающий активностью против метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Целлюлит на фоне нарушенного иммунитета хозяина, язв, обусловленных синдромом диабетической стопы, ран от укусов или контактов с соленой или пресной водой может быть вследствие взаимодействия с менее типичными микроорганизмами, а лечение следует откорректировать соответствующим способом.

Целлюлит, ограниченный определенными анатомическими зонами (например, перианальный, лицевой), может указывать на специфические микроорганизмы, которые требуют направленной антимикробной терапии. Если это возможно, то поддержание конечности в приподнятом положении может ускорить исчезновение признаков целлюлита.

Пациенты с тяжелой формой заболевания

  • Иммунокомпетентные
    • Тяжелая форма заболевания на фоне целлюлита является нераспространенной. К признакам манифестации заболевания у пациентов с тяжелой формой заболевания относят тахикардию, гипотензию и дезориентацию. В ранней фазе септицемии могут наблюдаться тошнота, рвота и дрожь. Первичная эмпирическая антимикробная терапия должна предполагать активность против метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Предпочтительным антибиотиком является ванкомицин. Могут потребоваться также дополнительные мероприятия, например дренаж любых гнойных очагов.
  • Люди с ослабленным иммунитетом
    • Для тяжелого заболевания не характерно развитие исключительно на фоне целлюлита. Вместе с тем, первичная терапия должна включать активность против метициллин-резистентного золотистого стафилококка и широкого спектра аэробных грамотрицательных бактерий, в частности, Pseudomonas species.
    • Рекомендованное лечение состоит из парентеральной терапии с активностью против метициллин-резистентного золотистого стафилококка в сочетании с цефалоспорином третьего поколения против Pseudomonas sp.

Целлюлит верхней или нижней конечности

Все чаще метициллин-резистентный золотистый стафилококк вовлекается в инфекции кожных покровов и мягких тканей, развивающиеся во внебольничных условиях. Использование антибиотиков, отличных от бета-лактамного ряда, в целом является оправданным, если документально подтверждено или имеется подозрение, что метициллин-резистентный золотистый стафилококк является возбудителем целлюлита. Также доступен антибиотик бета-лактамного ряда цефтаролин, обладающий активностью против метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Развитие целлюлита вследствие контакта с внебольничным метициллин-резистентным золотистым стафилококком в отсутствие гнойного очага документально не подтверждено, однако считается нераспространенным.

Результаты рандомизированного контролируемого клинического исследования указывают на то, что в отсутствие гнойного очага эмпирическое лечение метициллин-резистентного золотистого стафилококка не является необходимым. Рандомизированное исследование, в котором проводилось сравнение клиндамицина и триметоприма/сульфаметоксазола в лечении неосложненных инфекций кожных покровов, позволило выявить подобную эффективность при применении обоих агентов.

Орбитальный/пресептальный

Орбитальный и пресептальный (периорбитальный) целлюлит более распространены среди детей, чем среди взрослых. Эти 2 заболевания следует отличать друг от друга, поскольку орбитальный целлюлит может быть угрозой потери зрения и требовать хирургического вмешательства для излечения. Эмпирическое применение антибиотиков внутривенно может включать активность против Streptococcus pneumoniae, H. influenzae и S. aureus.

Допускается, что любой S. aureus является метициллин-резистентным. Лечение должно включать применение бета-лактама (цефалоспорина третьего поколения) или хинолона с увеличенной активностью против S. pneumoniae в сочетании с MRSA.

Специфические контакты с окружающей средой

Целлюлит в условиях уникального воздействия может развиваться с участием менее распространенных микроорганизмов. Возможно, следует изменить лечение, чтобы включить данные микроорганизмы, если идентифицированы контакты.

  • Укус (человек, собака, кот)
    • Для целлюлита, связанного с укусами человека, потенциальными патогенами следует считать микроорганизмы, которые широко заселяют ротовую полость, например стрептококки, анаэробные микроорганизмы, а также Eikenella corrodens.
    • В развитие целлюлита, связанного с укусами, нанесенными собаками или котами, часто вовлечены Pasteurella multocida и Capnocytophaga species.
    • Надлежащим лечением является применение амоксициллина/клавуланата или триметоприма/сульфаметоксазола.
    • Для пациентов с неизвестной или незавершенной первичной иммунизацией в анамнезе, особенно для тех, у кого наблюдается целлюлит, связанный с укусом или колотой раной, следует рассмотреть возможность вакцинации против столбняка.
  • Воздействие пресной воды
    • При целлюлите, который возникает на фоне контакта с пресной водой, в качестве возбудителя следует рассмотреть виды Aeromonas, например Aeromonas hydrophila.
    • Препаратом выбора является хинолон.
  • Воздействие соленой воды
    • Если в анамнезе отмечается контакт с соленой водой, следует рассмотреть возможное развитие целлюлита с участием Vibrio vulnificus. Болезнь, вызванная данным микроорганизмом, может быть угрожающей для жизни пациентов с хроническим заболеванием печени.
    • Лечение проводят с помощью доксициклина в сочетании с или без цефтазидима, или хинолона.

Пациенты с иммунодефицитом

У пациентов с нарушением иммунитета, например реципиентов трансплантатов органов или пациентов с нейтропенией (абсолютное количество нейтрофилов <1500 клеток/микролитр), может развиваться целлюлит вследствие вовлечения менее распространенных микроорганизмов. Кроме стрептококков и S. aureus, потенциальными возбудителями у этих хозяев могут быть грамотрицательные бациллы и грибы.

Эмпирическая антимикробная терапия целлюлита у пациентов с нейтропенией должна включать агент с антипсевдомонадной активностью. У реципиентов трансплантатов цельного органа следует рассмотреть возможное вовлечение аэробных грамотрицательных бактерий и патогенов не бактериальной природы (например, Cryptococcus neoformans) в дополнение к более распространенным возбудителям. В этих условиях важной является активность, направленная против широкого спектра грамположительных (включая MRSA) бактерий, и антипсевдомонадная активность.

Низкая эффективность стандартного лечения

Среди признаков, которые указывают на неэффективное лечение, отмечают сохранение или ухудшение клинических показателей, таких как лихорадка и дискомфорт, распространение эритемы пораженного участка. Это должно ускорить оценку инфицирования резистентными штаммами микроорганизмов, распространения в глубокие слои тканей (например, некротизирующий фасциит), образования абсцесса или альтернативного диагноза.

Следует отметить, что целлюлит в условиях хронической лимфедемы или венозной недостаточности часто разрешается медленно. Учитывая распространенных возбудителей целлюлита, предлагаемым первым шагом для целлюлита, не поддающегося лечению, является модифицирование антимикробной терапии с добавлением активности против MRSA.

Рецидив заболевания

Для пациентов, страдающих от рецидивных эпизодов целлюлита, могут оказаться эффективными попытки сохранять кожу увлажненной, контролировать хронические дерматозы (например, межпальцевую дерматофитию стоп) или в некоторых случаях провести антибиотикопрофилактику.

Рецидивная болезнь распространена, особенно у пациентов с постоянными факторами риска (например, лимфедема, венозная недостаточность, дерматофития стоп).

Обычно причиной являются бета-гемолитические стрептококки. Профилактические мероприятия с использованием пенициллинов или макролидов оказались эффективными для некоторых пациентов и могут рассматриваться в случае, если происходят частые рецидивы (3 или более в год).

Хронический целлюлит встречается редко, при этом обычно фиксируется у пациентов с ослабленным иммунитетом и ограничивается участием медленно растущих микроорганизмов. В таком случае вероятен альтернативный целлюлиту диагноз. В некоторых случаях, например, у пациентов с хронической лимфедемой, внешний вид кожи может оставаться ненормальным в течение длительного периода времени, однако сохранение микроорганизмов, требующих антибактериальной терапии, сомнительно.

Пенициллины или макролиды используются в первую очередь для профилактики.

Список источников
  • Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52.
  • Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary. Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):285-92.
  • BMJ

Просмотров: 1167
avatar
  Подписаться  
Уведомление о