сифилис

Содержание страницы

Сифилис

Сифилис — инфекция, передаваемая половым путем, возбудителем является бактерия-спирохета Treponema pallidum, подвида pallidum. Обнаруживается только у человека. Передача инфекции происходит через незащищенный половой контакт с человеком, имеющим сифилис на ранней стадии. Вертикальная передача от матери к ребенку вызывает врожденную инфекцию.

Вероятно, большинство случаев передачи сифилиса происходит через повреждения гениталий и слизистой оболочки, характерные для первичного и вторичного сифилиса. Часто сифилис описывают как «великий подражатель» ввиду того, что многие его проявления (как объективные, так и субъективные) сложно отличить от других заболеваний.

Этиология

Сифилис вызывает Treponema pallidum, подвид pallidum, — подвижная бактерия по типу спирохеты. Хотя T. pallidum часто описывают как спиралевидную или свернутую в спираль, по данным микроскопии высокого разрешения подтверждены ранние сообщения о том, что бактерия имеет плоскозубчатую морфологию. Ее единственным естественным хозяином является человек. Выращивание in vitro невозможно.

Попадание T. pallidum, вероятно, происходит из поражений, характерных для первичного и вторичного сифилиса, через области минимальной травматизации гениталий и слизистых оболочек в результате полового сношения. Орогенитальный контакт является важным путем передачи инфекции, поэтому передача может произойти, невзирая на использование презервативов для проникающего секса. К другим путям передачи относят переливания крови и трансплацентарную передачу от матери к плоду.

Патофизиология

Первичный сифилис характеризуется изъязвлениями и локальной лимфаденопатией. Первичная сифилитическая язва, или шанкр, содержит спирохеты Treponema pallidum и гистологически характеризуется мононуклеарной лейкоцитарной инфильтрацией, присутствием макрофагов и лимфоцитов. Заживает она сама собой.

Вторичный сифилис образуется в результате гематогенного распространения бактерии. Это ведет к распространенному васкулиту. Поражения кожи и слизистых при вторичном сифилисе также содержат трепонему. Причины разрешения вторичного сифилиса неясны, однако вероятно, что это связано с сочетанием макрофагального захвата опсонизированных спирохет и активностью клеточно-опосредованного иммунитета.

Периваскулярные инфильтраты, состоящие в первую очередь, из лимфоцитов, гистиоцитов (макрофагов) и плазматических клеток, сопровождаются различной степенью отека и пролиферации эндотелиальных клеток и являются гистологическими маркерами очагов первичного и вторичного сифилиса. Аналогичным образом, обильно спирохеты представлены в очагах поражения при раннем сифилисе и часто наблюдаются в кровеносных сосудах и вокруг них, мигрируя из дермы в эпидермис.

У большинства людей с латентным сифилисом болезнь не прогрессирует до поздних стадий, однако примерно у 40% наблюдается прогрессия. Аргументом в пользу важной роли клеточного иммунитета в подавлении T. pallidum служит следующее наблюдение: прогрессирование заболевания до нейросифилиса может быть более распространено среди пациентов с коинфекцией ВИЧ.

Маркером гуммозного сифилиса являются узелки, возникающие на коже, печени, костях и яичках, состоящие из гранулематозной ткани плотно-эластической консистенции с некротическим ядром. Деструктивная гумма может постепенно замещать нормальную ткань. В данных образованиях трепонемы можно обнаружить редко.

Нейросифилис может развиваться на любом этапе инфицирования, и его распространенность среди пациентов с нелеченым сифилисом может достигать 10%. Нейросифилис характеризуется хроническим бессимптомным воспалением мозговых оболочек, причина которого — поражение ЦНС трепонемами. Развитие нейросифилиса на ранних этапах, как правило, является результатом менинговаскулярного поражения; на поздних этапах нейросифилис может развиваться вследствие менинговаскулярного поражения, или же непосредственного инфицирования паренхимы головного и спинного мозга. Инфицирование паренхимы спинного мозга T. pallidum ведет к развитию спинной сухотки. Это состояние развивается в основном вследствие гибели клеток дорсальной колонны. Возникает прогрессивный парез с поражением паренхимы головного мозга и гибелью нейронов.

Сердечно-сосудистый сифилис характеризуется поражением аорты, поскольку трепонема вызывает окклюзию vasa vasorum аорты, что приводит к некрозу сосудистой оболочки. Длительное воспаление и рубцевание ослабляют стенку аорты, приводя к формированию аневризмы, а также аортальной недостаточности и стенокардии вследствие сужения устий коронарных артерий.

Классификация

Классификация по путям передачи
  • Врожденный:
    • Передача сифилиса от матери плоду во время беременности.
    • Может привести к мертворождению, выкидышу или синдрому врожденного сифилиса.
    • Подразделяется на:
      • Ранний (клинические проявления до 2 лет)
      • Поздний (первые клинические проявления в возрасте старше 2 лет).
  • Приобретенный:
    • Передача происходит через незащищенный половой контакт с человеком, имеющим сифилис на ранней стадии.
Классификация приобретенного сифилиса по стадии инфекционного процесса
  • Первичный сифилис:
    • Первоначальное заражение Treponema pallidum вызывает местный инфекционный процесс.
    • Развивается макула. Макула превращается в папулу, затем изъязвляется и формирует шанкр в период от 9 до 90 дней после контакта с возбудителем (обычно 14-21 день после контакта).
  • Вторичный сифилис:
    • Симптомы развиваются от 4 до 8 недель после первичного инфицирования сифилисом.
    • Характеризуется спирохетемией и масштабной генерализацией T. pallidum в кожных покровах и других тканях.
  • Ранний латентный сифилис:
    • Бессимптомная инфекция, диагностируемая только на основании положительного серологического анализа, давностью менее 1 года (в соответствии с критериями Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC)), или менее 2 лет (в соответствии с критериями ВОЗ).
    • В раннюю латентную фазу может возникнуть рецидив вторичного сифилиса.
  • Поздний латентный сифилис:
    • Бессимптомное инфицирование, произошедшее более 1 года назад (в соответствии с критериями CDC), или более 2 лет назад (в соответствии с критериями ВОЗ).
    • Неизвестно, был ли пациент серонегативным за прошедший год (в соответствии с критериями CDC) или за прошедшие 2 года (в соответствии с критериями ВОЗ). У 60-70% пациентов с сифилисом прогрессирования до поздних стадий заболевания (третичный сифилис) не возникает.
  • Третичный сифилис
    • Приблизительно у 30-40% людей не леченый сифилис прогрессирует до третичного (позднего симптоматического) сифилиса.
    • Для него характерны хронические осложнения со стороны органов-мишеней, часто возникающие через много лет после первичного инфицирования.
    • Сюда включают сердечно-сосудистый сифилис, нейросифилис и гуммозный сифилис.

Первичная профилактика

Практика защищенных половых контактов с использованием презервативов понижает риск передачи приобретенного сифилиса. Однако орогенитальный контакт является важным путем передачи инфекции. Поэтому передача может произойти вне зависимости от применения презервативов для проникающего секса.

Не существует веских доказательств того, что обрезание у мужчин снижает число новых случаев сифилиса. Перед донорством крови и в рамках пренатальной диагностики во время беременности действуют национальные программы скрининга. Целью пренатального скрининга является выявление и лечение женщин с бессимптомным течением заболевания, и предотвращение трансплацентарной передачи.

Диагностика

Диагноз сифилиса основывается на скрининге популяции высокого риска в определенные периоды времени. Краеугольным камнем диагноза симптоматического сифилиса является безболезненная язва в области гениталий при первичном инфицировании.

Сбор анамнеза подразумевает расспрос о наличии факторов риска. Пациенты, находящиеся в группе высокого риска инфицирования: лица, ведущие половую жизнь с инфицированным партнером, мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ), люди, живущие с ВИЧ или инфицированные другими ЗППП, лица, имеющие многочисленных половых партнеров, «секс-работники» и лица, потребляющие запрещенные наркотики. Беременные женщины с сифилисом имеют высокий риск трансплацентарной передачи инфекции плоду.

Симптомы и клинические проявления первичного сифилиса

Первичная инокуляция Treponema pallidum вызывает местный инфекционный процесс и развития макулы. Макула превращается в папулу, которая изъязвляется с формированием шанкра. Язва при первичном сифилисе обычно безболезненна и развивается в аногенитальной области или на шейке матки. Шанкр появляется через 9-90 дней после инфицирования (обычно через 14-21 день). Мужчине или женщине с обособленной безболезненной язвой на половых органах с уверенностью можно выставлять диагноз первичного сифилиса. Ее может не заметить пациент или врач, который проводит обследование, и она заживает спонтанно. Помимо этого, может развиваться регионарная лимфаденопатия — лимфоузел безболезненный, четко выделяется под кожей и имеет плотно-эластическую консистенцию. При первичном инфицировании язвы могут появляться в полости рта. В этом случае язва не распространяется за пределы ротовой полости.

В редких случаях изъязвление может быть множественным и болезненным. Причиной болезненных изъязвлений может быть коинфекция генитальным герпесом или шанкроид. К множественным язвам может приводить коинфекция ВИЧ. Множественные язвы на половых органах при первичном сифилисе появляются примерно у 30% ВИЧ-негативных и у 70% ВИЧ-позитивных пациентов.

Симптоматический вторичный сифилис

Через 4-8 недель после инфицирования первичным сифилисом у пациентов могут проявляться симптомы вторичного сифилиса. Клиническая картина вторичного сифилиса разнообразна. Диссеминированная трепонемная инфекция имеет мультисистемные проявления. Пациенты могут описывать конституциональные симптомы, в том числе, лихорадку, слабость, миалгию или артралгию. Также они могут отмечать генерализованную лимфаденопатию. Эти проявления ошибочно могут быть приняты за интеркуррентные вирусные болезни или острую ВИЧ-инфекцию.

Может быть генерализованная симметричная макулярная, папулезная или макулопапулезная диффузная сыпь, обычно на ладонях и подошвах. Сыпь также может возникать на туловище и коже головы. Иногда папулы могут изъязвляться. Может быть генерализованное изъязвление слизистых (вследствие чего на слизистой оболочке щек образуются язвы по типу «следа улитки»), а также эрозии на гениталиях. Могут возникать бородавчатые поражения в области гениталий телесного цвета; это обозначается термином «широкие кондиломы» (condylomata lata). Может развиваться фокусная алопеция.

Нечастым проявлением является специфическое повреждение органов. Такие симптомы как головная боль, менингеальные явления, потеря слуха, судороги или нейропатия предполагают поражение нервной системы. Нейросифилис может развиваться на любом этапе инфицирования, и его распространенность среди пациентов с нелеченым сифилисом может достигать 10%.

Нарушения зрения, связанные с сифилитическим иритом, увеитом и хориоретинитом, могут изначально выявляться на приеме у офтальмолога. Васкулит на фоне вторичного сифилиса может вызывать нефротический синдром, гломерулонефрит или гепатит. До 25% людей с нелеченым вторичным сифилисом имеют дальнейшее развитие заболевания в виде рецидивов. Симптомы включают сыпь и лихорадку. Данные рецидивы редко длятся более, чем 1 год после заражения сифилисом.

Бессимптомный латентный сифилис

Латентный сифилис определяется как положительный серологический анализ в отсутствие клинических проявлений сифилиса. Ранний латентный сифилис определяется как бессимптомная инфекция, диагностируемая только на основании положительного серологического анализа, попавшая в организм менее 1 года назад (в соответствии с критериями Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC)), или менее 2 лет назад (в соответствии с критериями ВОЗ).

В раннюю латентную фазу может возникнуть рецидив вторичного сифилиса. Поздний латентный сифилис определяется как бессимптомная инфекция давностью свыше 1 года (в соответствии с критериями CDC), или свыше 2 лет (в соответствии с критериями ВОЗ). Неизвестно, был ли пациент серонегативным за прошедший год (CDC) или за прошедшие 2 года (ВОЗ). У 60-70% людей с сифилисом прогрессирования до поздней симптомной инфекции (третичный сифилис) не происходит.

Симптомы и клинические проявления третичного (позднего) сифилиса

Приблизительно у 30-40% людей не леченный сифилис прогрессирует до третичного (позднего симптоматического) сифилиса. Для него характерны хронические осложнения со стороны органов-мишеней, часто возникающие через много лет после первичного инфицирования. Диагноз можно заподозрить на основании анамнеза и проявлений ранних стадий заболевания при наличии факторов риска. При нейросифилисе могут поражаться дорзальные колонны спинного мозга, что вызывает синдром, известный как спинная сухотка. Рекомендована консультация невролога или психиатра. Особенности спинной сухотки:

  • Атаксия
  • Потеря контроля над анальным сфинктером и сфинктером мочевого пузыря
  • Зрачки Аргайл Робертсон
  • Арефлексия
  • Утрата дорсальной колонны (потеря вибрационной и проприоцептивной чувствительности/ чувства позы)
  • Симптом Ромберга.

Поражение головного мозга вызывает развитие синдромов с когнитивными и двигательными нарушениями, которые иногда объединяют под общим термином «прогрессивный паралич». К особенностям прогрессивного паралича можно отнести:

  • Изменение личности
  • Нарушение памяти
  • Изменение настроения
  • Спутанность сознания
  • Судороги
  • Тремор
  • Зрачки Аргайл Робертсон.

Сердечно-сосудистый сифилис обычно поражает аорту, вызывая аортит, который служит причиной развития аортальной регургитации. Вследствие сужения устий коронарных артерий может развиться стенокардия. Срединный некроз аорты может вызывать развитие аневризмы аорты. Сердечный шум аортальной регургитации и/или жалобы и клинические проявления, характерные для сердечной недостаточности или аневризмы аорты, требуют консультации кардиолога.

Гуммозный сифилис (также известный как доброкачественный третичный сифилис) поражает кожу и внутренние органы, вызывая органомегалию и образование инфильтративных или деструктивных очагов, а также перфорацию или разрушение пораженных структур. Узелки состоят из гранулематозной плотно-эластической ткани с некротическим ядром. Деструктивная гумма может постепенно замещать нормальную ткань. Гуммы — чрезвычайно редкое проявление позднего сифилиса; наиболее распространены такие проявления, как хронические изъязвления кожного покрова и узелковая инфильтрация.

Коинфекции ВИЧ

Сифилис — важный фактор, облегчающий передачу ВИЧ-инфекции. В обзоре современной эпидемиологии сифилиса описана эпидемия сифилиса, имеющая место среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ). Непропорционально большое число МСМ имеют коинфекцию ВИЧ, в особенности, те из них, кто принимает антиретровирусную терапию. Наличие ВИЧ может повлиять на клинические проявления сифилиса.

  • Первичный сифилис: большие, болезненные множественные язвы.
  • Вторичный сифилис: язвы в области гениталий встречаются более часто, более высокие титры тестов RPR и тестов VDRL (тесты Исследовательской лаборатории венерических заболеваний).
  • Вероятно, ускоренная прогрессия до нейросифилиса.
  • Серологические реакции на инфекцию могут быть атипичными.

Симптомы и клинические проявления при врожденном сифилисе

Врожденный сифилис возникает, когда плод заражается инфекцией через плаценту от своей матери. Это может привести к мертворождению, выкидышу или развитию синдрома врожденного сифилиса. При ультразвуковом сканировании плода могут быть обнаружены внутриутробные проявления, например, водянка. Постнатальные проявления подразделяются на раннюю и позднюю стадии; ранние проявления возникают в течение первых 2 лет жизни, поздние — после 2 лет жизни.

Диагноз врожденного сифилиса подозревают с учетом различных факторов, включая:

  • Определение наличия сифилиса у матери
  • Адекватность терапии матери
  • Наличие клинических, лабораторных и рентгенологических признаков сифилиса у новорожденного (обследование должно включать спаренные материнский и детский бестрепонемные серологические титры с применением одного и того же теста, предпочтительно проводимого одной и той же лабораторией).

Большинство клинических симптомов при рождении не видны, однако обычно развиваются в течение 3 месяцев. Может возникать чрезвычайно контагиозный ринит, который может быть гнойным или с кровавым отделяемым из носа; он может персистировать и является одним из наиболее ранних проявлений.

К другим ранним проявлениям (<2 лет) относят гепато/гепатоспленомегалию, гломерулонефрит и нефротический синдром, генерализованную лимфаденопатию, поражение ЦНС, включая патологические изменения в СМЖ и сифилитический менингит, а также поражение костей, включая остеохондрит. У новорожденных может возникать кожная сыпь, которая может походить на сыпь при вторичном сифилисе у взрослых. Она также может быть более широко распространена, выглядеть буллезной или папуло-некротической, либо с шелушением. Изначально сыпь может быть везикулярной с маленькими буллами, появляющимися на ладонях и подошвах ступней.

Позже на лице, ладонях и подошвах может появиться эритематозная или макулопапулезная сыпь, часто медного цвета. Некротизирующий фунисит (воспаление пуповины) теоретически позволяет поставить диагноз врожденного сифилиса и обычно обнаруживается у недоношенных новорожденных, рожденных мертвыми или умерших спустя несколько недель после рождения. Пуповина имеет особый внешний вид, известный как «полосатый шлагбаум», в результате воспаления матрицы пуповины.

Сифилис, приобретенный после рождения, вызывает подозрения насчет вероятного детского насилия, что необходимо расследовать позднее. Не леченный врожденный сифилис может, тем не менее, проявляться поздно, и важно отличить его от постнатального заражения сифилисом. Он имеет несколько отличительных признаков: интерстициальный кератит, зазубренные центральные резцы (зубы Хатчинсона), нейросенсорная тугоухость (поражение восьмой пары черепных нервов) — более известных как триада Хатчинсона, а также: выступающие лобные бугры черепа, фронтальное выгибание голеней (саблевидная деформация голеней), седловидная деформация носа, или суставы Клаттона (симметричный безболезненный отек коленных суставов).

зубы Хатчинсона
Колышковидные, зазубренные центральные резцы (зубы Хатчинсона)
саблевидные голени
Остеопериостит берцовых костей («саблевидные голени»)
Суставы Клаттона
Суставы Клаттона

Первичные обследования при приобретенном сифилисе: микроскопия

Посев Treponema pallidum in vitro не представляется возможным. Для идентификации любых клеток T pallidum необходимо провести темнопольную микроскопию очага поражения кожи, однако данный тест может не быть доступен за пределами специализированных лабораторий. Очаг поражения очищается и отшелушивается марлевой салфеткой до появления серозного экссудата; этот экссудат затем собирают на стеклянную полосу. Идентификация T pallidum в образце позволяет выставить немедленный диагноз. Однократный отрицательный результат не исключает инфекции, поскольку сбор трепонем для анализа — операторзависимая методика. Очаг поражения признается отрицательным по T pallidum, если 3 микроскопических исследования, выполненные в разные дни, дали отрицательный результат.

Чувствительность микроскопии в темном поле при взятии материала генитальных язв колеблется между 74% и 86%, специфичность составляет 85-100%. При вторичном сифилисе микроскопия в темном поле может дать положительный результат анализа образцов кожи или изъязвленных очагов области ануса и гениталий. Однако гуммы при позднем сифилисе могут содержать лишь несколько микроорганизмов T pallidum, а часто не содержат их вовсе. Микроскопия в темном поле также проводится при анализе образцов любых очагов поражения или отделяемого из носа у новорожденных с подозрением на врожденный сифилис.

Первичные обследования при приобретенном сифилисе: серологические тесты

Серологический анализ на сифилис также нужно проводить при обнаружении высоко подозрительной язвы, даже если результат микроскопии в темном поле отрицательный. В настоящее время большинство скрининговых методов на сифилис подразумевает применение трепонемных тестов, в отличие от более ранней приверженности к не трепонемным методам скрининга. Трепонемные тесты включают:

  • Иммуноферментный анализ на трепонему (ИФА)
  • Реакция агглютинации T pallidum (TPPA)
  • Реакция гемагглютинации T pallidum (РПГА T pallidum)
  • Тест с антитрепонемальными флуоресцирующими антителами (FTA-ABS)
  • Анализ с захватом антигена (ICA)

Это специфические для трепонемы серологические тесты, основанные на антигенных реакциях; они остаются положительными на протяжении всей жизни субъекта при наличии настоящей или перенесенной инфекции. Эти тесты обычно положительны только при наличии сифилиса.

Однако они также положительны при наличии заболеваний, вызванных другими трепонемными инфекциями, например, тропическая фрамбезия и пинта (грибковое поражение кожи). Поскольку есть вероятность получения ложно-положительных результатов тестов на трепонему, положительный результат подтверждается другим типом теста. Ложно-отрицательные результаты ИФА могут быть в инкубационном периоде и при раннем первичном сифилисе. Обычно после инфицирования T pallidum должно пройти 3 недели, чтобы тест ИФА IgG/IgM на сифилис был положительным. Обычно для скрининга используют ИФА.

Помимо тестов на трепонему, для подтверждения наличия инфекции проводят не трепонемные тесты на сифилис. К не трепонемным тестам относятся:

  • Тест Лаборатории по исследованиям венерических заболеваний — VDRL
  • Тест на быстрые реагины плазмы (RPR)
  • Антикардиолипиновые тесты.

Не трепонемные тесты дают приближенную оценку активности заболевания, их можно использовать для отслеживания ответа на лечение. Для прямого сравнения используют один и тот же серологический тест (например, либо VDRL, либо RPR, но не оба теста). 4-кратное изменение титра, эквивалентное изменению 2-х разведений (например, с 1:16 до 1:4 или с 1:8 до 1:32), означает клинически значимое различие в результатах 2 не трепонемных тестов. RPR является методом выбора для исследования. На фоне эффективного лечения титры RPR и VDRL обычно снижаются или становятся не реактивными. При адекватном лечении титр 32 или выше можно увидеть редко. Несмотря на адекватную терапию, у некоторых пациентов сохраняется персистирующий низкий положительный титр антител; это известно как серорезистентность. Ложно-положительные результаты могут возникать при наличии множества клинических состояний (например, беременность, аутоиммунные расстройства и инфекции). Ложно-отрицательный тест можно получить при анализе неразведенного образца (феномен «прозоны»). Кардиолипин — значимый липид в структуре T pallidum. Уровень антител к этому липиду имеет тенденцию к увеличению в зависимости от бактериальной нагрузки T pallidum в организме.

Периоды инкубации (обычное время после инфицирования, когда тест становится положительным) для трепонемных и не трепонемных тестов указаны ниже.

Трепонемные тесты
  • ИФА: 3 недели
  • TPPA: от 4 до 6 недель
  • РПГА: от 4 до 6 недель.
Не трепонемные тесты
  • RPR: 4 недели
  • VDRL: 4 недели.

Вероятно, следует ожидать возрастания применения RPR-теста на T pallidum (образца, взятого непосредственно из язвы) для диагностики раннего сифилиса; по-видимому, тест чувствителен и специфичен у пациентов с изъязвлениями при первичной и вторичной инфекции.

При вторичном сифилисе у всех пациентов — строго положительные результаты серологических тестов. Ложно-отрицательный тест RPR или VDRL можно получить при анализе неразведенного образца (феномен «прозоны»). Отсроченная серореактивность или ложно-отрицательный результат не-трепонемных серологических тестов в редких случаях может иметь место при коинфекции ВИЧ.

Бессимптомный поздний латентный и ранний латентный сифилис можно обнаружить во время скрининга образцов крови (например, перед донорством крови). ИФА на сифилис будет положительным. При позднем латентном сифилисе все трепонемные тесты положительные. При третичном сифилисе положительные серологические тесты подтверждают диагноз, уже заподозренный на основании данных анамнеза и клинических проявлений.

Исследование по месту лечения либо с помощью трепонемных, либо с помощью комбинации трепонемных/не трепонемных антител изучалось в условиях регионов высокого риска, где ранняя экспресс-диагностика может иметь большую важность, чем точность. В нескольких клинических исследованиях продемонстрированы многообещающие результаты, и исследование по месту лечения рекомендуется Панамериканской организацией здравоохранения (PAHO) в рамках стратегии по диагностике и лечению сифилиса. Один лишь положительный результат на антитела к трепонеме не позволяет дифференцировать текущую, перенесенную или пролеченную инфекцию.

CDC продолжает рекомендовать использовать не трепонемные тесты для скрининга сифилиса, поскольку при активном или не леченом сифилисе эти тесты всегда положительны (за исключением первых нескольких недель после инфицирования). Трепонемные тесты у пациентов с пролеченным заболеванием будут положительными; как таковые, они часто вызывают замешательство и беспокойство как у медиков, так и у пациентов — «положительный» результат анализа на сифилис на фоне успешного лечения инфекции не требует никаких дальнейших медицинских действий. Кроме того, ложно-положительный результат при данных тестах встречается более часто. Применение трепонемных тестов в качестве скрининга первой линии (так называемый обратный скрининг) принят во многих лабораториях, по существу, в качестве процедуры, которая экономит время и деньги. Для практикующего врача важно понять, что, в отличие от ранее принятых тестов на сифилис с помощью RPR или VDRL, в настоящее время положительный скрининговый тест на сифилис не обязательно обозначает наличие активной инфекции.

Дальнейшее обследование при приобретенном сифилисе

У всех пациентов с клиническими проявлениями нейросифилиса (например, головная боль, менингеальные симптомы, зрительные или слуховые нарушения, паралич черепных нервов, двигательный или сенсорный дефицит, судороги или когнитивная дисфункция) нужно проводить люмбальную пункцию и анализ СМЖ. Поражение ЦНС может возникать на любой стадии развития сифилиса и варьирует от бессимптомного поражения мозговых оболочек до деменции и сенсорной нейропатии. Если есть опасения относительно повышения внутричерепного давления, проводится КТ или МРТ головного мозга. Также, если сифилис находят у пациента с ВИЧ, показано проведение люмбальной пункции.

Нейросифилис можно заподозрить по следующим данным:
  • Лейкоциты СМЖ свыше 10 клеток/мм^3 (10 x 10^6 клеток/л)
  • Белок СМЖ свыше 50 мг/дл (0,50 г/л)
  • Положительный тест VDRL в СМЖ.

В СМЖ также обнаруживаются положительные результаты трепонемных тестов РПГА, TPPA или FTA-ABS. Не реактивный результат теста РПГА в СМЖ обычно позволяет исключить нейросифилис. Поражение нервной системы при сифилисе маловероятно, если титры РПГА или TPPA в СМЖ ниже 1:320. При изначальном повышении уровня лейкоцитов в СМЖ следует повторять исследование спинномозговой жидкости с периодичностью 1 раз в 6 месяцев.

У пациентов с сифилисом неизвестной давности или давностью свыше 2 лет проводится рентген грудной клетки — независимо от того, возникают ли у них симптомы со стороны сердца. Это помогает выявить потенциальную аневризму аорты или аортальные кальцинаты. У всех пациентов с подозрением на аортальную регургитацию, сердечную недостаточность и аневризму аорты требуется проведение как рентгена грудной клетки, так и эхокардиографии. У всех пациентов с сифилисом следует проводить анализ на ВИЧ. В географических регионах с высокой частотой ВИЧ-инфекции пациенты с первичным сифилисом должны проходить повторный анализ на ВИЧ через 3 месяца, даже если первый результат на ВИЧ был отрицательным. Поэтому, в диагностике и лечении сифилиса у пациентов с ВИЧ рекомендуется соблюдать настороженность.

Первичное обследование при врожденном сифилисе

CDC опубликовали рекомендации по серологическим тестам, необходимым для диагностики врожденного сифилиса. Серологические исследования на сифилис проводятся у всех беременных женщин в первое посещение. Если результаты оказались положительными, или если присутствует высокий риск инфицирования матери сифилисом, повторяют серологические анализы в третьем триместре и при родах.

Серологический статус сифилиса у матери определяют во время беременности и при выписке новорожденного из стационара. У любой женщины после мертворождения выполняют тест на сифилис. Все беременные женщины с сифилисом также должны быть обследованы на ВИЧ. Все младенцы, рожденные от матерей с положительным серологическим статусом сифилиса, нуждаются в проведении не трепонемного теста (VDRL или RPR), который следует выполнять на сыворотке новорожденного, а не пуповинной крови.

Дальнейшее обследование при врожденном сифилисе

Беременные женщины с подозрением на сифилис должны проходить УЗИ плода. Наличие плодного или плацентарного сифилиса (например, гепатомегалия, асцит и многоводие) указывает на повышенный риск неуспеха лечения плода.

После рождения CDC рекомендуют проводить люмбальную пункцию с анализом СМЖ на лейкоциты, белок и VDRL, FBC, а также другие обследования по клиническим показаниям (например, рентген грудной клетки, УЗИ черепа, рентген трубчатых костей, анализ функции печени, проверку слуховых вызванных потенциалов) в следующих случаях:

  • Новорожденные (<1 месяца) с доказанным или крайне вероятным заболеванием, плюс:
    • патологические симптомы при физикальном осмотре, соответствующие врожденному сифилису или
    • 4-кратное повышение количественного не трепонемного серологического титра по сравнению с титром матери, или
    • положительный результат микроскопии в темном поле или реакции иммунофлуоресценции.
  • Новорожденные (<1 месяца) с нормальными данными физикального осмотра и количественным не трепонемным серологическим титром сыворотки таким же или менее 4 раз превышающим материнский титр, плюс:
    • Мать не получала лечения, была пролечена неадекватно или не имеет документов, подтверждающих полученное лечение, или
    • Мать получала эритромицин или другой режим терапии без пенициллина, или
    • Мать получала лечение менее, чем за 4 недели до родов.
  • Дети старше 1 месяца с реактивными серологическими тестами с высоким риском врожденного сифилиса. У таких детей также выполняется анализ на ВИЧ.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Может быть анамнез перенесенной лихорадки, волдырей или язв на половых органах, лимфаденопатии при первом эпизоде простого герпеса.
  • Пациент может описывать перенесенные эпизоды.
  • При физикальном осмотре обычно заметны множественные болезненные везикулярные или язвенные поражения в области гениталий и вокруг анального отверстия.
  • Изоляция HSV в культуре клеток подтверждает диагноз, хотя чувствительность метода низкая и становится еще ниже по мере заживления язв.
  • Изоляты вирусной культуры помогают определить тип возбудителя — ВПГ-1 или ВПГ-2.
  • Все чаще анализ клеточных культур вытесняется ПЦР, который становится методом выбора в постановке диагноза и определении типа ВПГ.
  • Мягкий шанкр
  • Характеризуется болезненными язвами гениталий и паховой лимфаденопатией. Поражения при первичном сифилисе обычно не болезненны.
  • Обычно возникают отдельными группами.
  • При физикальном осмотре может обнаружиться эритематозная папула, пустула или болезненная язва, а также односторонняя паховая лимфаденопатия (формирование бубона), который может разрываться.
  • Haemophilus ducreyi определяется на специальных средах, которые отсутствуют на широком рынке; чувствительность теста <80%.
  • ПЦР имеет чувствительность до 100%, однако утверждена не повсеместно.
  • Таким образом, диагноз шанкроида рассматривается на основании наличия болезненных генитальных язв без признаков сифилиса или ВПГ.
  • Первичная ВИЧ-инфекция
  • Нет предшествующих генитальных изъязвлений.
  • Однако изъязвление в области гениталий может возникать в то же самое время, что и острая ВИЧ-инфекция и сыпь, ассоциированная с изъязвлением.
  • Положительные лабораторные анализы на ВИЧ, в том числе, тесты на антигены (антиген P24).
  • Остроконечная кондилома
  • Розовые комочки в области гениталий и/или на коже вокруг ануса и на слизистых оболочках. Не обязательно ограничивается противолежащими оболочками.
  • Нет связи с другими проявлениями вторичного сифилиса (сыпь, конституциональные симптомы, генерализованная лимфаденопатия).
  • Диагноз обычно ставится клинически.
  • Негативная серология на сифилис
  • Типичные клинические проявления.
  • Обычно не поражаются ладони и подошвы.
  • Нет связи с системными проявлениями инфекции.
  • Диагноз обычно ставится клинически.
  • Для подтверждения диагноза можно выполнить биопсию кожи

Лечение

С помощью правильно подобранных антибиотиков удается добиться полного излечения сифилиса. Важно как можно быстрее поставить диагноз и начать лечение, потому что существует вероятность отдаленных осложнений вследствие как не пролеченной, так и пролонгированной инфекции неизвестной давности. Первой линией терапии на всех стадиях сифилиса, рекомендованной Центрами контроля и профилактики заболеваний (CDC) является парентеральное введение пенициллина-G (бензилпенициллина).

Данный препарат (бензатин, прокаин, водный раствор), доза и длительность применения определяются стадией и клиническими проявлениями заболевания. Пациентов следует известить о вероятных реакциях на терапию — таких, как реакция Яриша — Герксгеймера Ятрогенная реакция на прокаин (прокаиновый психоз, прокаиновая мания, синдром Hoigné) могут возникать в случаях, когда внутримышечная доза пенициллина-G по ошибке введена внутривенно; у пациентов могут развиться аллергические реакции на пенициллин, в том числе, анафилактический шок.

Помимо этого рекомендуется, чтобы лица на терапии по поводу сифилиса воздерживались от сексуальной активности в течение как минимум 2 недель после излечения очагов первичного сифилиса и до 2 недель после завершения лечения.

Нейросифилис.

Поражение ЦНС может возникать на любой стадии развития сифилиса и варьирует от бессимптомного поражения мозговых оболочек до деменции и сенсорной нейропатии. Первая линия терапии нейросифилиса — внутривенные инъекции бензилпенициллина водного раствора. Второй линией терапии служат внутримышечные инъекции бензилпенициллина в прокаине плюс пробенецид перорально. Некоторые специалисты также назначают бензатина бензилпенициллин внутримышечно, один раз в неделю, до 3 недель после завершения режима терапии нейросифилиса, чтобы продолжительность лечения была сопоставима с таковой при позднем сифилисе в отсутствие нейросифилиса.

Десенсибилизирующая терапия рекомендована всем пациентам с гиперчувствительностью к пенициллину и нейросифилисом. Относительно слаба доказательная база применения режимов терапии без пенициллина. Однако в этой ситуации некоторые клиницисты назначают высокие дозы доксициклина.

Кожная проба на аллергию к пенициллину позволяет выявить пациентов с высоким риском аллергии на пенициллины. Применяемые кожные реагенты должны включать основные и второстепенные аллергены. Пациенты с отрицательным результатом кожной пробы могут получать терапию пенициллином. Однако, некоторые клиницисты выполняют десенсибилизацию без кожных проб, в особенности, если нет доступных кожных реагентов как по основным, так и по второстепенным детерминантам аллергии к пенициллинам. У пациентов с положительной кожной пробой на один из детерминантов пенициллина можно провести срочную десенсибилизацию; это необходимо делать в условиях стационара. Может выполняться пероральная или внутривенная десенсибилизация. Обычно она завершается за 4 часа, после чего вводят первую дозу пенициллина.

Для предотвращения потенциальных последствий реакции Яриша — Герксгеймера рассматривают назначение кортикостероидной терапии.

Без нейросифилиса

Терапия может быть назначена эмпирически или по результатам диагностических тестов. Эмпирическая терапия может рассматриваться у пациентов с подозрением на раннюю инфекцию (сыпь, изъязвления) перед тем, как будут получены результаты серологии. Это более вероятный способ, если есть опасения относительно повторного посещения. Половые контакты пациентов с подтвержденным диагнозом сифилиса должны отслеживаться, а пробное лечение назначается, если динамическое наблюдение проблематично. Польза эмпирической терапии (быстрое начало) и ее риски (потенциальное лечение без необходимости) обсуждаются с пациентом.

Первая линия терапии первичного, вторичного и раннего латентного сифилиса (без нейросифилиса) — это однократная внутримышечная инъекция бензатина пенициллина-G (бензатина бензилпенициллин). Если у пациента аллергия на пенициллин, и нет беременности, в качестве терапии первой линии можно предложить доксициклин перорально. При назначении пероральных препаратов приверженность пациента и соблюдение им режима лечения могут повлиять на исход терапии. В некоторых центрах практикуют однократное введение азитромицина, однако в настоящее время это не рекомендуется CDC ввиду опасений насчет резистентности к макролидам.

Терапия латентного сифилиса не влияет на его способность к передаче — она направлена на профилактику отдаленных осложнений. Первая линия терапии позднего латентного, третичного и гуммозного сифилиса (без нейросифилиса) — это внутримышечные инъекции бензатина пенициллина-G (бензатина бензилпенициллин) 3 раза в течение 2 недель (дни 0, 7 и 14). Пациентам с аллергией на пенициллин может быть предложен доксициклин перорально. Пациенты с симптомным поздним сифилисом перед началом лечения проходят исследование СМЖ.

Для предотвращения потенциальных последствий реакции Яриша — Герксгеймера рассматривают назначение кортикостероидной терапии.

Сердечно-сосудистый сифилис

Не леченный сердечно-сосудистый сифилис (латентный) может быть бессимптомным или вызывать развитие аневризмы аорты (в основном грудного отдела), аортальную регургитацию, стенокардию и сужение устьев коронарных артерий. Поражение сердечно-сосудистой системы необратимо при проведении антибиотикотерапии сердечно-сосудистого сифилиса, и оно может продолжать развиваться после окончания лечения. Это обусловлено свершившимся медионекрозом аортальной стенки — основной причиной прогрессирования.

Для предотвращения потенциальных последствий реакции Яриша — Герксгеймера при сердечно-сосудистом сифилисе рассматривают назначение кортикостероидной терапии. Рекомендуется поддерживать связь с кардиологом.

Инфицирование во время беременности

Единственным рекомендованным методом лечения беременных является парентеральное введение бензилпенициллина. Беременные с аллергией на пенициллин должны пройти десенсибилизацию с последующим лечением пенициллином. Женщины получают пенициллиновую терапию в соответствии с их стадией сифилиса, хотя некоторые специалисты рекомендуют, чтобы женщины с ранним сифилисом, обращающиеся за помощью в третьем триместре беременности, получали 2 инъекции бензатина бензилпенициллина вместо одной.

Выполняется сонографическое исследование плода на врожденный сифилис. Наличие плодного или плацентарного сифилиса (например, гепатомегалия, асцит и многоводие) указывает на повышенный риск неуспеха лечения плода. Беременных нужно извещать о вероятности развития реакции Яриша — Герксгеймера. В этом случае фебрильная лихорадка обычно начинается через 3-12 часов после инъекции терапии сифилиса. Симптомы: артралгия, миалгия и преходящее ухудшение очагов поражения раннего сифилиса. Состояние может осложняться дистресс-синдромом плода и преждевременным родоразрешением. Рекомендуется наблюдение акушера-гинеколога.

Врожденный сифилис

Всем новорожденным от матерей с реактивными не трепонемными и трепонемными тестами проводят не трепонемное серологическое исследование (тест Лаборатории по исследованиям венерических заболеваний [VDRL] или кардиолипиновый тест [RPR]) на образцах, взятых у самих новорожденных. Ложно-положительные результаты могут возникать при отборе проб пуповинной крови вследствие ее загрязнения материнской кровью. Когда у детей в возрасте старше 1 месяца выявляют положительные тесты на сифилис, необходимо проанализировать записи и серологические анализы матери с целью определения того, является ли инфекция в этих случаях врожденной или приобретенной.

Важно выявлять младенцев с врожденным сифилисом, рожденных от матерей с положительными результатами тестов на сифилис. Если у матери и нормального при физикальном осмотре младенца есть данные за эффективность терапии (и отсутствие повторной инфекции), а титры VDRL/RPR у новорожденного повышены менее, чем 4 раза по сравнению с материнскими — то никакой терапии не требуется. Младенцы с аномалиями, выявленными при физикальном осмотре или имеющие титры RPR/VDRL, в 4 раза или более превышающие материнские, должны пройти полное обследование и терапию.

Терапия врожденного сифилиса первой линии — это внутривенная инъекция водного бензилпенициллина или внутримышечная инъекция бензилпенициллина на прокаине. Внутримышечный бензатин бензилпенициллин рекомендуется, если не трепонемный тест у новорожденного является нереактивным, и существует низкая вероятность зараженности.

Рекомендуется обсуждение с акушером-гинекологом и неонатологом. Внутримышечные инъекции бензатина бензилпенициллина редко используются в экономически развитых странах. Рекомендуется тщательный клинический и серологический контроль у педиатра.

Список источников
  • World Health Organization. Guidelines for the treatment of Treponema pallidum (syphilis). 2016. http:// www.who.int (last accessed 26 September 2016).
  • Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64:1-137.
  • Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease surveillance, 2014. November 2015. http://www.cdc.gov (last accessed 26 September 2016).
  • Syphilis. In: Kimberlin DW, Brady MT, eds. Red Book: 2015 report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2015:755-768.
  • US Preventive Services Task Force. Screening for syphilis infection in pregnancy: US Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med. 2009;150:705-709. Полный текст Резюме
  • United States Preventive Services Task Force. Syphilis infection in nonpregnant adults and adolescents: screening. July 2016. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/ (last accessed 26 September 2016).
  • Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for partner services programs for HIV infection, syphilis, gonorrhea, and chlamydial infection. MMWR Recomm Rep. 2008;57:1-83.
  • British Association for Sexual Health and HIV (BASHH). UK national guidelines on the management of syphilis. December 2015. http://www.bashh.org/ (last accessed 26 September 2016).
  • Stoner BP. Current controversies in the management of adult syphilis. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 3):S130-S146.
  • Parkes R, Renton A, Meheus A, et al. Review of current evidence and comparison for effective syphilis treatment in Europe. Int J STD AIDS. 2004;15:73-88.
  • Katz KA, Klausner JD. Azithromycin resistance in Treponema pallidum. Curr Opin Infect Dis. 2008;21:83-91.
  • BMJ

Просмотров: 160
avatar
  Подписаться  
Уведомление о