Венерическая лимфогранулема

Венерическая лимфогранулема

Венерическая лимфогранулема (ВЛГ) является ЗППП , вызванным сероварами L1, L2, или L3 Chlamydia trachomatis, которые эндемичны для тропических регионов, но редко встречаются в развитых регионах. Инфекция возникает при контакте со слизистыми оболочками или при ссадинах кожи в области половых органов.

Этиология

Инфицирование Chlamydia trachomatis возникает при контакте со слизистыми оболочками или при ссадинах кожи. Половой путь передачи является наиболее распространенным, но при бытовом контакте, случайном вдыхании в лабораторных условиях или при контакте с предметами, через которые может передаваться инфекция, иногда наблюдается экстрагенитальное поражение.

Патофизиология

Хламидии являются облигатными внутриклеточными бактериями. Инфекционная форма Chlamydia trachomatis представлена элементарным тельцем, которое может попадать в клетки путем фагоцитоза или эндоцитоза. Организм связывается с эпителиальными клетками с помощью основного белка наружной мембраны OmcB и рецепторов гепарин сульфата.

В то время как другие инфекции, вызванные хламидиями, как правило, затрагивают только место инокуляции, серовары, вызывающие ВЛГ, распространяются непосредственно в дренирующие региональные лимфоузлы, где они размножаются в виде ретикулярных телец в лимфоцитах и моноцитах. Ретикулярные тельца восстанавливаются в элементарных тельцах и внутриклеточные тельца, содержащие их, разрываются в пределах клетки хозяина. В последствии клетка лизируется, высвобождает инфекционное содержимое и жизненный цикл повторяется путем передачи от клетки к клетке.

При инфицировании эпителиальные клетки вырабатывают воспалительные цитокины и вызывают первоначальный ответ нейтрофилов. Исследования в условиях in vitro показали, что интерферон гамма угнетает репликацию, но не прерывает жизненный цикл.

У гетеросексуальных мужчин паховые и бедренные узлы наиболее часто являются первично пораженным лимфоузлами. У женщин и мужчин, практикующих секс с мужчинами, боль внизу живота и боль в спине являются частыми симптомами, послужившими для обращения к врачу, что связано с поражением глубоких тазовых и поясничных лимфоузлов. У женщин эти лимфоузлы поражаются в связи с распространением через лимфатическую систему из области шейки матки и задней стенки влагалища.

Воспаление возникает локально в пределах лимфоузлов, а воспалительное образование формируется при поражении окружающих тканей. После того как лимфатическое воспаление становится гнойным, может произойти расплавление в абсцесс или образование некроза. Бубоны (воспаленные, чувствительные, отёчные лимфоузлы), которые формируются, могут спонтанно разорваться с образование фистул или свищевых ходов. Происходит ремоделирование лимфатических структур в результате образования рубцов и фиброза. Последующая обструкция может привести к развитию генитального элефантиаза. Системные проявления могут возникать при непосредственном распространении через свищевые ходы или бактериемическом распространении.

Классификация

Клиническая классификация

Определяют три стадии ВЛГ: первичная, вторичная и третичная.

  • Первичная стадия:
    • Характеризуется безболезненным воспалением в области полового члена или вульвы или образованием язвы в месте инокуляции (могут быть половые органы или анус), которая заживает спонтанно на протяжении нескольких дней; часто пациент этого не замечает.
  • Вторичная стадия:
    • Классические проявления в паховой области обнаруживают реже, но они возникают через несколько недель после развития первичного поражения и проявляются в виде болезненной, унилатеральной, паховой или бедренной лимфаденопатии, возможно с наличием бубонов (часто называют «паховым» синдромом).
    • В случае заражения путем непосредственного контакта со слизистой оболочкой прямой кишки, проктоколит является еще одним проявлением, с такими ключевыми симптомами как боль в области аноректальной зоны, ректальное кровотечение или слизисто-гнойные выделения, диарея или запор, спазмы в животе, уменьшение аноректального отверстия или тенезмы.
    • Пациенты могут обращаться с жалобами на лихорадку, слабость, боль в области спины или в брюшной полости либо артралгии. Реже можно наблюдать «признак борозды Гринблатта» (описывает характерную колбасовидную отечность паховых лимфатических узлов выше паховой связки и бедренных лимфатических узлов ниже паховой связки так, что паховая связка формирует борозду между зонами отечности).
  • Третичная стадия:
    • Характеризуется хроническим и прогрессирующим отеком, который приводит к увеличению, образованию рубцов и в конечном итоге к деструктивно-язвенному поражению половых органов.
    • Это является наиболее частым проявлением у женщин в связи с отсутствием у них симптомов во время первичной и вторичной стадий.
    • Остаточные явления хронической инфекции могут привести к развитию фиброза и формированию свищевых ходов и стриктур аногенитального тракта после разрыва абсцессов. У женщин это может привести к формированию эстиомена (фиброзный элефантиаз половых органов) или фистул уретры, влагалища, матки или прямой кишки. У мужчин также описывают проявления, известные как саксофонный пенис или пеноскротальный элефантиаз.

Диагностика

Диагноз основывается на клиническом подозрении, тщательном сборе анамнеза и физикальном осмотре, а также исключении других причин, с подтверждением окончательного диагноза с помощью соответствующего микробиологического исследования, если такое доступно.

Первичная стадия венерической лимфогранулемы (ВЛГ)

Первичная стадия характеризуется безболезненным воспалением в области полового члена или вульвы или образованием язвы в месте инокуляции, которая заживает спонтанно на протяжении нескольких дней. Часто пациенты этого не замечают и на этой стадии они редко обращаются к врачу.

  • Анамнез:
    • Ключевыми составляющими анамнеза являются возраст, пол, анамнез ЗППП, ВИЧ-статус, анамнез незащищённого полового акта (анального или вагинального), сексуальное поведение с высоким риском и анамнез сексуального контакта с лицом, которое проживает в эндемичном регионе.
  • Физикальный осмотр
    • Может наблюдаться воспаление и формирование язв в области половых органов или ануса; но в связи с тем, что язва заживает на протяжении нескольких дней, пациенты редко обращаются к врачу на этой стадии.

Вторичная стадия ВЛГ

Вторичная стадия, как правило, наблюдается через несколько недель после развития первичного поражения и проявляется в виде болезненной, унилатеральной паховой или бедренной лимфаденопатии (часто называют «паховым синдромом»). Это наиболее частое проявление. Пациенты также могут обращаться с симптомами проктоколита или бактериемического распространения.

  • Анамнез:
    • Ключевыми составляющими анамнеза являются возраст, пол, анамнез ЗППП, ВИЧ-статус, анамнез незащищённого полового акта (анального или вагинального), сексуальное поведение с высоким риском и анамнез сексуального контакта с лицом, которое проживает в эндемичном регионе.
    • Часто пациенты жалуются на лихорадку, слабость, артралгии или боль в нижних отделах брюшной полости или в спине.
    • Пациенты с проктоколитом могут жаловаться на боль в аноректальной области, ректальное кровотечение, слизисто-гнойные выделения, диарею или запор, спазмы в животе или тенезмы.
    • Пациенты с бактериемическим распространением могут жаловаться на симптомы, которые связаны с пораженной системой органов (например, артралгии, дыхательная недостаточность или боль в области печени и/или желтуха).
  • Физикальный осмотр
    • Пациенты с классическими проявлениями будут жаловаться на боль и отечность в области паха. Реже можно наблюдать «признак борозды Гринблатта» (характерная колбасовидная отечность паховых лимфатических узлов выше паховой связки и бедренных лимфатических узлов ниже паховой связки так, что паховая связка формирует борозду между зонами отечности). Изредка связано с узловой эритемой.
    • В случае попадания инфекции через слизистую прямой кишки проктоколит является еще одним проявлением. Пальцевое исследование прямой кишки может быть затруднено в связи с болезненностью, но часто при его проведении выявляют перианальные язвы, ректальное кровотечение, слизисто-гнойные выделения и уменьшение аноректального отверстия.
    • Генерализованное заболевание возникает как результат бактериемического распространения, что приводит к развитию таких состояний как артрит, гепатит, перикардит, пневмония или менингоэнцефалит.
    • У женщин можно провести гинекологический осмотр с целью визуализации шейки матки и взятия мазка для проведения исследования.

Третичная стадия ВЛГ

Третичная стадия характеризуется хроническим и прогрессирующим отеком, который приводит к увеличению, образованию рубцов и в конечном итоге к деструктивно-язвенному поражению половых органов. Это наиболее часто проявляется у женщин в связи с отсутствием у них симптомов во время первичной и вторичной стадий.

Остаточные явления хронической инфекции могут привести к развитию фиброза и формированию свищевых ходов и стриктур аногенитального тракта после разрыва абсцессов. У женщин это может привести к формированию эстиомена (фиброзный элефантиаз половых органов) или фистул уретры, влагалища, матки или прямой кишки. У мужчин также описывают проявления, известные как саксофонный пенис или пеноскротальный элефантиаз.

Поздние осложнения являются редкими и чаще наблюдаются после проктоколита. В то время как женщины более склонны к развитию поздних симптомов и осложнений, мужчины склонны к острому развитию симптомов. Более того, у женщин шейка матки может оставаться инфицированной неопределённо долго; мужчины, вероятно, не будут заразными после разрешения первичного поражения.

  • Анамнез:
    • Ключевыми составляющими анамнеза являются возраст, пол, анамнез ЗППП, ВИЧ-статус, анамнез незащищённого полового акта (анального или вагинального), сексуальное поведение с высоким риском и анамнез сексуального контакта с лицом, которое проживает в эндемичном регионе.
  • Физикальный осмотр
    • Во время третичной стадии проявлений, клиническое состояние отличается хроническим и прогрессирующим отеком, который приводит к увеличению, образованию рубцов и в конечном итоге к деструктивно-язвенному поражению половых органов.
    • Менее характерные признаки включают аногенитальные стриктуры, фистулы или свищевые ходы; генитальный элефантиаз, саксофонный пенис или эстиомен.

Лабораторные исследования

Диагноз необходимо подтвердить с помощью соответствующего микробиологического тестирования, независимо от стадии заболевания. Идентификация серотипов ВЛГ Chlamydia trachomatis является окончательным диагнозом. C. trachomatis можно отличить от других видов хламидий с помощью секвенирования рибонуклеиновой кислоты 16Sr. На основе антигенной специфичности, подтвержденной с помощью моноклональных антител и молекулярного секвенирования основного белка наружной мембраны, были определенны 18 подвидов C. trachomatis, обозначенные буквами от А до L. ВЛГ вызывают серовары L1, L2, и L3. L2 является самым распространенным сероваром, который вызывает ВЛГ.

Берут мазки из генитальных язв, шейки матки и в случае симптомов проктоколита — из прямой кишки. Если пациент обращается с классическими симптомами (паховая лимфаденопатия) или в остальном является бессимптомным, тогда берут мазки из уретры или образцы мочи.

Молекулярные методы имеют большую чувствительность по сравнению с бактериологическим исследованием, и, следовательно, им отдают предпочтение в первую очередь; бактериологическое исследование не является необходимым при наличии молекулярных методов. Метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) определяет все серовары C. trachomatis, в том числе серовары, которые вызывают ВЛГ. Хотя в США МАНК не имеет допуска Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для анализа образцов из прямой кишки или из ротоглотки, Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют МАНК для проведения исследования пациентов с проявлениями проктита или экстрагенитальных инфекций.

Образцы, которые имеют положительный результат МАНК, отправляют для подтверждения с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (ПЦР–РВ). Мазки из прямой кишки можно отправить для проведения ПЦР–РВ. На данный момент ПЦР–РВ является наиболее широко используемым подтверждающим тестом для ВЛГ.

Выделение C. trachomatis из культуры аспирата жидкости или мазка язв половых органов либо прямой кишки является наиболее специфическим исследованием; однако методики могут варьировать в зависимости от лаборатории и не являются широко доступными, так как они более трудоемки и менее чувствительны, чем другие молекулярные методы.

Серологический анализ вместе с реакцией связывания комплемента или микроиммунофлюоресценцией может быть целесообразным, если непосредственное обнаружение было неудачным или методы молекулярного тестирования недоступны.

Рентгенологическая визуализация может играть роль при оценке анатомии структур, расположенных глубоко в полости таз во время поздних стадий проявлений.

Лиц с признаками и симптомами проктоколита можно направить на аноскопию или ректороманоскопию. Большое количество лейкоцитов при окрашивании по Граму материала, взятого при аноскопии/ректороманоскопии, у пациентов с проктоколитом из группы высокого риска может свидетельствовать в пользу диагноза ВЛГ.

Типирование серовара является новым исследованием, которое можно использовать вместе с эталонными тестами для эпидемиологических целей.

Проба Фрея на основе антигенов хламидий сейчас является устаревшей. Положительный результат не может дифференцировать перенесенную хламидийную инфекцию от настоящей или от инфекции другими видами хламидий.

Обследование на ЗППП

После подтверждения диагноза ВЛГ обязательно необходимо обследовать пациента на наличие других сопутствующих ЗППП (например, сифилиса, ВИЧ, гонореи, герпеса и гепатита).

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Сифилис
  • Сифилис входит в список дифференциальных диагнозов с проявлениями в виде язвы половых органов; однако первичный шанкр, вызванный сифилисом, отличается наличием уплотненных краев и связанная с ним паховая лимфаденопатия обычно двусторонняя и безболезненная.
  • Антикардиолипиновый тест или VDRL-тест с подтверждающей реакцией абсорбции флюоресцирующих антител к трепонемам следует всегда отправлять в рамках диагностического клинического обследования на предмет венерической лимфогранулемы (ВЛГ). Микроскопия мазка первичного сифилитического шанкра в темном поле также может выявить трепонемы.
  • Гонококковый проктит
  • Особенно у женщин и мужчин, практикующих секс с мужчинами (МПСМ), которые сообщают о рецептивном анальном половом контакте в анамнезе, часто параллельно передается гонококк, и хотя процесс часто является бессимптомным, острые проявления могут быть очень похожими на ранние стадии проктита при ВЛГ, но ВЛГ прогрессирует в поздние стадии, что отличается гранулематозным воспалением, стриктурами и формированием хронических язв
  • Диагноз можно установить путем бактериологического исследования мазка, окрашивания по Граму, проведения метода амплификации нуклеиновых кислот или анализа на Neisseria gonorrhoeae с помощью ДНК-зонда.
  • Генитальный герпес
  • ВПГ обычно проявляется в виде болезненных пузырьков, которые изъязвляются; в то время как первичные язвы при ВЛГ безболезненны. Также генитальный герпес обычно связан с билатеральной паховой лимфаденопатией, в отличии от ВЛГ, когда лимфаденопатия, как правило, односторонняя.
  • ВПГ можно выделить из мазка с помощью культуры тканей или идентифицировать с помощью ПЦР. Также можно выявить цитологические изменения при пробе Цанка.
  • Хотя региональная лимфаденопатия является наиболее характерным проявлением болезни кошачьей царапины, большинство пациентов отмечают недавний контакт с котенком в анамнезе.
  • Диагноз можно подтвердить с помощью ПЦР материала из лимфоузла в комбинации с клиническими данными, серологический анализ является первоначальным исследованием выбора.
  • Цитомегаловирусный колит
  • Дифференциальный диагноз при проктоколите у пациентов с ВИЧ/ СПИДом. ВЛГ, как правило, ограничивается дистальным отделом сигмовидной кишки и прямой кишкой.
  • Результаты патогистологии материала, полученного при ректороманоскопии, могут помочь отличить ЦМВ. ПЦР сыворотки также определит высокий уровень вирусемии.

Лечение

Ранние стадии заболевания можно эффективно лечить антибиотиками. При запущенном заболевании может потребоваться проведение хирургической оценки; однако вскрытия и дренирования или удаления хирургическим путем по возможности следует избегать, так как эти манипуляции могут нарушить лимфатический дренаж, привести к формированию свищевых ходов и осложнить процесс заживления. Если подтверждающие лабораторные тесты не являются быстро и легко доступными, пациенту из группы риска с клиническим синдромом, который наводит на мысль о венерической лимфогранулеме (ВЛГ), показана эмпирическая терапия.

Пациенты с первичной стадией ВЛГ

В качестве терапии первой линии на ранней стадии заболевания рекомендован доксициклин. При первичной ВЛГ пролонгированной антибиотикотерапии не требуется.

Если тетрациклины противопоказаны (например, пациенты с аллергией на тетрациклины или беременные либо кормящие женщины), тогда терапией выбора является эритромицин.

Азитромицин также является альтернативным лечением. Хотя его эффективность не была доказана в клинических исследованиях, его использование, как правило, является приемлемым, когда пациентка беременна или кормит грудью, если у нее имеется нежелательная реакция на доксициклин или эритромицин либо в случае, если обоснованным опасением является неудовлетворительное соблюдение режима приема препарата.

Если заболевание сохраняется после 3-х недель терапии, следует исключить альтернативные диагнозы. Следовательно, продление или расширение спектра антибиотиков может быть необходимым в случае наличия других инфекций или бактериальной суперинфекции.

Пациенты с вторичной стадией ВЛГ

Также как и на ранней стадии заболевания, антибиотики используют для эрадикации инфекции.

Гной из абсцессов по ходу лимфатических сосудов аспирируют путем латерального доступа через нормальную кожу во избежание разрывов и формирования свищевых ходов.

Вскрытия и дренирования или удаления паховых бубонов хирургическим путем по возможности следует избегать, так как эти манипуляции могут нарушить лимфатический дренаж, привести к формированию свищевых ходов и осложнить процесс заживления.

Пациенты с третичной стадией ВЛГ

Так же как и на ранней стадии заболевания, антибиотики используют для эрадикации инфекции.

Искажение половых органов, связанное с эстиоменом или элефантиазом, может не разрешиться только лишь при терапии антибиотиками. Проведение пластической хирургической реконструкции рассматривают через несколько месяцев после окончания терапии и получения доказательств о разрешении активного заболевания.

При запущенной форме заболевания аноректальной зоны может потребоваться проведение хирургической оценки специализированной и опытной группой. Хотя динамика воспалительного процесса резко положительна, стриктуры прямой кишки не регрессируют только лишь при терапии антибиотиками. Показания для хирургического вмешательства включают формирование стриктур, кишечную непроходимость, ректовагинальные фистулы и массивную деструкцию анального канала, сфинктера прямой кишки и промежности.

Пациенты с бессимптомной ВЛГ

Схема приема доксициклина на протяжении 7-ми дней обычно использовалась при бессимптомных инфекциях прямой кишки, вызванных не-ВЛГ хламидиями; однако европейские клинические рекомендации не рекомендуют использовать курсы длительностью менее 21-го дня.

Хотя данные в поддержку схемы лечения как с однократным, так и с многократным приемом азитромицина отсутствуют, до 20% пациентов с бессимптомными хламидийными инфекциями прямой кишки имеют стойкий положительный результат, когда возвращаются для оценивания излечения после однократной дозы азитромицина по сравнению с 1–10% пациентов, которых лечили доксициклином.

Пациенты, контактировавшие с лицами с ВЛГ

С любым, кто мог контактировать, либо при незащищенном половом акте на протяжении от 60-ти дней до 3-х месяцев от момента проявления симптомом у партнера или при непосредственном контакте с поражением при ВЛГ или выделениями из лимфоузла, либо прямой кишки необходимо связаться для проведения оценивания, консультирования или постконтактной профилактики, или антибиотикотерапии. В этой ситуации показано ранее пробное лечение, так как первичные поражения выявляют редко.

Ассоциированная инфекция ВИЧ

Пациенты с ВИЧ и ВЛГ должны получать такие же схемы лечения, что и ВИЧ-отрицательные; однако необходимо тщательное наблюдение для того, чтоб убедиться в разрешении заболевания.

Список источников
  • Annamuthodo H. Rectal lymphogranuloma venereum in Jamaica. Ann R Coll Surg Engl. 1961;29:141-159.
  • Stamm WE. Lymphogranuloma venereum. In: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, et al., eds. Sexually transmitted diseases. 4th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2007:595-606.
  • Centers for Disease Control and Prevention. Lymphogranuloma venereum among men who have sex with men — Netherlands, 2003-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004;53:985-988.
  • Batteiger BE, Tam M. Chlamydia trachomatis (trachoma, genital infections, perinatal infections, and lymphogranuloma venereum). In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 8th ed., vol. 2. New York, NY: Elsevier; 2015:2154-2170;e6.
  • Van der Bij AK, Spaargaren J, Morre SA, et al. Diagnostic and clinical implications of anorectal lymphogranuloma venereum in men who have sex with men: a retrospective case-control study. Clin Infect Dis. 2006;42:186-194. П
  • Mabey D, Peeling RW. Lymphogranuloma venereum. Sex Transm Infect. 2002;78:90-92.
  • Thorsteinsson SB. Lymphogranuloma venereum: review of clinical manifestations, epidemiology, diagnosis, and treatment. Scand J Infect Dis Suppl. 1982;32:127-131.
  • Augenbraun MH. Genital skin and mucous membrane lesions. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 8th ed., vol. 1. New York, NY: Elsevier; 2015:1341-1348.
  • BMJ

Просмотров: 122
avatar
  Подписаться  
Уведомление о