заболевания ногтей

 

Ключевые моменты

  • Грибковые инфекции ногтей (онихомикозы) – частые заболевания в общей врачебной практике и в дерматологических клиниках.
  • Онихомикозы часто путают с другими заболеваниями ногтей, которые требуют разного подхода в лечении. Поэтому пациенты с негрибковыми заболеваниями могут потратить много времени, безуспешно принимая потенциально токсичные системные противогрибковые препараты
  • Паронихия развивается при поверхностно расположенном раздражении эпидермиса, граничащего с ногтями. Паронихия может возникать из-за инфекции, химического раздражения или чрезмерного контакта с влагой
  • Аномалии ногтей могут указывать на системные заболевания, такие как заболевания кожи, анемия, заболевания соединительной ткани, эндокринные и респираторные нарушения, почечные, неврологические, генетические, иммунологические, сердечные, желудочно-кишечные заболевания и болезни печени.

Клинические советы

  • Вы должны всегда исследовать грибковые инфекции ногтей, когда берете срезы ногтей для грибковой микроскопии и посева на культуры. Заметьте, что отрицательные данные микологического исследования срезов ногтей не исключают онихомикозов.
  • Гиперпигментация вокруг ногтя должна всегда наводить на мысль о злокачественной меланоме, и вы должны направлять этих пациентов к специалистам.
  • Хронические «околоногтевые бородавки» могут быть веррукозным типом плоскоклеточной карциномы кожи. Вы должны направлять пациентов с такой проблемой к специалистам, так как такие пациенты могут нуждаться в неотложной биопсии.
  • Редко, хроническая паронихия развивается из-за основного злокачественного заболевания кожи. Вы также должны направлять таких пациентов к специалистам.

Онихомикоз

Грибковое заболевание ногтей, составляет до 50% от всех сообщенных заболеваний ногтей и поражает от 2% до 13% населения Европы и Северной Америки в любой отдельный период времени.

Наличие нескольких клинических признаков позволяют подозревать онихомикоз:

  • Пятна или полоски на ногтях, от бело-желтого до оранжево-коричневого цвета
  • Онихолиз (ногтевая пластина отделяется от ногтевого ложа)
  • Подногтевой детрит
  • Утолщение ногтевой пластины

В идеале, вы должны подтвердить клиническое подозрение положительной грибковой микроскопией или посевом на культуры. Вы должны всегда брать образцы материала перед началом лечения. Заметьте, что отрицательные данные микроскопии и посева на культуры не всегда абсолютно исключают диагноз онихомикоза.

Онихомикоз может создавать предрасположенность к другим инфекциям, таким как паронихия, трихофития стоп или целлюлит, например, у людей с диабетом.

Онихомикоз
Онихомикоз

Паронихия

Паронихия является одной из наиболее частых инфекций рук. Она развивается, когда разрушается изоляция между бороздкой ногтя и ногтевой пластиной, что делает возможным попадание микроорганизмов и поражение ими. Острая паронихия, как правило, развивается из-за Staphylococcus aureus. Хроническая паронихия развивается из-за нескольких различных микроорганизмов. Часто это смесь дрожжевых грибов и бактерий, особенно, Candida sp и грамотрицательных бактерий.

Другие провоцирующие факторы включают контакт с раздражающими веществами и хронический контакт с водой. Важно помнить, что кожный метастатический рак, подногтевая злокачественная меланома и плоскоклеточная карцинома могут иногда проявляться как хроническая паронихия.

Острая паронихия, как правило, лечится антибиотиками, или иногда вставляется хирургический дренаж. Хроническая паронихия лучше лечится при избегании контакта с провоцирующими факторами (например, мытья посуды). Также может помочь прием местных стероидов и противогрибковых препаратов местно или внутрь. Иногда хирургическое вмешательство на ногте имеет преимущество из-за удаления проксимальной ногтевой бороздки.

Хроническая паронихия
Хроническая паронихия

Продольная меланонихия (пигментированная ногтевая полоска)

Возможные причины продольной меланонихии включают:

  • Физиологические (например, расовые варианты)
  • Результат травмы
  • Доброкачественный невус на ногтевом матриксе
  • Болезнь Аддисона
  • ВИЧ, лечение зидовудином
  • Бусульфан, циклофосфамид
  • Синдром Лаугьера-Ханзикера (с веснушками на губах, рту и руках)
  • Злокачественная меланома

Одной из серьезных проблем является принятие решения о проведении ногтевой биопсии на предмет аномальной пигментации под ногтем. Многие врачи не хотят проводить биопсию ногтевого матрикса из-за риска необратимой дистрофии ногтя.

Однако вы не можете исключить злокачественную меланому без биопсии, поэтому, важно рассматривать эту процедуру как абсолютно необходимую. Эта процедура должна быть эксцизионной, и она лучше, чем пункционная биопсия.

Первым скрининговым шагом является определение природы пигментации (меланоцитарная или не меланоцитарная). Это можно легко установить с помощью дерматоскопии. При меланоцитарных поражениях (таких как невус или злокачественная меланома) в клеточных включениях находят меланин. При не меланоцитарных поражениях (таких как грибковые инфекции или кровоизлияния) пигмент распределяется однородно.

Дерматоскопия ногтей
Дерматоскопия ногтей

Необходимость биопсии (с последующим направлением к специалисту) следует рассматривать, если:

  • Вы видите аномалии при дерматоскопии
  • Изолированная пигментная лента развивается у пациентов после 40 лет (злокачественная меланома редко возникает до половой зрелости)
  • Новая пигментная лента быстро появляется у светлокожих людей в любом возрасте
  • Пигментация ногтей развивается внезапно на предварительно нормальной ногтевой пластине
  • Пигментация возникает и вдруг становится темной, большой или неравномерной, или более 3 мм в ширину
  • Имеет место необъяснимая приобретенная пигментация большого пальца руки, указательного пальца или большого пальца стопы
  • Пигментация после травмы пальцев, в месте, где вы исключаете подногтевую гематому
  • Происходит разрушение или разрыв ногтевой пластины
  • Любые приобретенные поражения имеют место у пациентов с личным или сильным семейным анамнезом злокачественной меланомы
  • Имеющаяся околоногтевая пигментация (признак Хатчинсона)
Признак Хатчинсона
Признак Хатчинсона

Имейте в виду, что в соответствии с клиническими рекомендациями Великобритании от NICE, рекомендуется направлять пациентов к специалистам, используя направление с подозрением на рак (для посещения специалиста в течение 2 недель), в случае, если при дерматоскопии есть подозрение на злокачественную меланому.

Ногтевые признаки системных нарушений

Результаты физикального обследованияСопутствующие заболевания
Утолщение пальцев («барабанные палочки»)Воспалительные заболевания кишечника, рак легких, асбестоз, печеночный цирроз, врожденный порок сердца, предсердно-желудочковые пороки развития, болезнь Грейвса
ОнихолизисПсориаз, инфекции, гипертиреоз, саркоидоз, травма, амилоидоз, заболевание соединительной ткани
ЯзвыПсориаз, синдром Рейтера, недержание пигмента, очаговое облысение
КойлонихияЖелезодефицитная анемия, гемахроматозис, феномен Рейно, системная красная волчанка, травма, синдром, наследственный онихоартроз
Линии БоЛюбые тяжелые заболевания, нарушающие рост ногтей, феномен Рейно, пузырчатка, травма
Белые ногтиПеченочная недостаточность, сахарный диабет, сердечная недостаточность, гипертиреоз, недоедание
Желтые ногтиБронхоэктазы, плевральный выпот, туберкулез, синусит, лимфоэдема, иммунодефицит, ревматоидная болезнь, нефротический синдром, тироидит, феномен Рейно
Голубая ногтевая канавкаГепатолентикулярная дегенрация (болезнь Вильсона), отравления серебром, лечение квинакрином
ТрахонихияОчаговое облысение, витилиго, атопическая экзема, псориаз, красный плоский лишай
Подногтевые кровоизлиянияТравма, инфекционные эндокардиты, системная красная волчанка, ревматоидная болезнь, пептическая язва, злокачественные заболевания, лечение оральными контрацептивами, беременность, псориаз
Околоногтевая фибромаТуберозный склероз, травма (более часто, если единичные). Если вы видите пациента с околоногтевой фибромой и гипопигментированными пятнами, стоит заподозрить туберозную склероз-околоногтевую фиброму; имеет место у 50% пациентов с туберозным склерозом, как правило, во время полового созревания

«Барабанные палочки» — это утолщение мягких тканей ниже проксимальной ногтевой пластины, которое приводит к расширению конечной части пальца. Причина утолщений пальцев еще плохо понятна, но есть диапазон четко определенных ассоциаций, например с раком легких.

Онихолизис возникает, когда ногтевая пластинка отделяется от ногтевого ложа. Язвы – это точечные углубления на ногтевой пластинке. «Барабанные палочки» и язвы являются общими признаками псориаза, но проявляются также и при других состояниях.

Койлонихия — это комбинация поперечных и продольных вогнутостей ногтей (форма ложки). Этот признак может в норме проявляться у новорожденных и является классически связанным с железодефицитной анемией. Линии Бо — это поперечные углубления ногтя, которые обычно говорят о плохом росте ногтя.

Ногти могут становиться белыми (лейконихия) или желтыми при различных основных заболеваниях. Если ноготь нормальный, то ногтевая лунка бледная, имеет форму полукруга и является проксимальным компонентом ногтя. Ногтевая лунка может иметь голубой оттенок, например, при болезни Вильсона.

Продольные гребни на ногтях могут появляться с возрастом. Если ногти становятся хрупкими, с неровностью ногтевой пластинки, это трахонихия. Она связана с определенным количеством иммунологических дерматозов.

Трахонихия

Трахонихия
Трахонихия

Кровоизлияния в основания ногтей возникают вследствие капиллярного просачивания в эпидермальные гребни, в результате чего на ногтях образуются красные или коричневые продольные линии. Если у пациента инфекционный эндокардит, самая вероятная причина — травма.

Подобно этому, травма может вызвать образование узловых мягкотканных опухолей у ногтя (околоногтевая фиброма). Но у молодых людей с другими типичными признаками (такими как гипомеланотичные пятна в 90%) следует рассматривать диагноз туберозного склероза.

Список источников
  1. Monk BE. How to take specimens for fungal microscopy and culture. Dermatol Pract 2003;11:16-7.
  2. Faergemann J, Baran R. Epidemiology, clinical presentation and diagnosis of onychomycosis. Br J Dermatol 2003;149(Suppl 65):1-4.
  3. Scher RK, Tavakkol A, Sigurgeirsson B, et al. Onychomycosis: diagnosis and definition of cure. J Am Acad Dermatol 2007;56:939-44.
  4. Weightman W, Phillips P. Diabetes and the skin — onychomycosis. Aust Fam Physician2006;35:499.
  5. Rockwell PG. Acute and chronic paronychia. Am Fam Physician 2001;63:1113-6.
  6. Braun RP, Baran R, Le Gal FA, et al. Diagnosis and management of nail pigmentations. J Am Acad Dermatol 2007;56:835-47.
  7. Fawcett RS, Linford S, Stulberg DL. Nail abnormalities: clues to systemic disease. Am Fam Physician 2004;69:1417-24.
  8. National Institute for Health and Care Excellence. Suspected cancer: recognition and referral. June 2015
  9. Baran R, Kechijian P. Hutchinson’s sign: a reappraisal. J Am Acad Dermatol 1996;34:87-90.
  10. Schwartz RA, Fernández G, Kotulska K, et al. J Am Acad Dermatol 2007;57:189-202.
  11. Theumann NH, Goettmann S, Le Viet D, et al. Recurrent glomus tumors of fingertips: MR imaging evaluation. Radiology 2002;223:143-51.
  12. Pizzichetta MA, Talamini R, Stanganelli I, et al. Amelanotic/hypomelanotic melanoma: clinical and dermoscopic features. Br J Dermatol 2004;150:1117-24.
  13. Roberts DT, Taylor WD, Boyle J. Guidelines for treatment of onychomycosis. Br J Dermatol2003;148:402-10.
  14. Evans EGV, Sigurgeirsson B. Double blind, randomised study of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazole in treatment of toenail onychomycosis. BMJ 1999;318:1031-5.

Просмотров: 241
avatar
  Подписаться  
Уведомление о