бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз — это одна из самых распространенных причин выделений из влагалища у женщин детородного возраста. Часто это состояние не выявляют и спутывают с вульвовагинальным кандидозом (молочницей), особенно в условиях первичного звена. При отсутствии лечения патологии, она может привести к дальнейшим заболеваниям, осложнениям после инструментальных обследований верхней части генитального тракта, а также — к психосексуальным проблемам

Ключевые моменты

  • Факторы риска бактериального вагиноза свидетельствуют о том, что это может быть инфекция, передающаяся половым путем. Факторы риска бактериального вагиноза включают в себя  частую смену сексуальных партнеров и незащищенные половые  контакты. Однако доказательства половой передачи остаются неубедительными, поскольку инфекционного агента четко не было обнаружено
  • Ухудшать симптомы бактериального вагиноза могут факторы, которые повышают pH среды влагалища (например, кровь и сперма)
  • Уровень рецидивов бактериального вагиноза очень высокий — почти 50% у женщин, после начальной терапии одноразовым пероральным приемом антибиотика, развивается рецидив.
  • Бактериальный вагиноз у беременных женщин может привести к преждевременным родам и выкидышам. Однако скрининг и лечение беременных женщин окончательно не показал снижение негативных клинических последствий.

Патогенез

Патогенез бактериального вагиноза до конца не ясен. В нормальной вагинальной флоре преобладают лактобациллы. Они продуцируют перекись водорода и молочную кислоту и, таким образом, поддерживают pH влагалища на уровне между 3,8 и 4,5. Перекись водорода и молочная кислота предупреждают колонизацию стенок влагалища другими бактериями и даже могут играть роль в уничтожении вирионов ВИЧ.

По неизвестным причинам при бактериальном вагинозе количество лактобацилл значительно падает и одновременно наблюдается чрезмерный рост «привередливых» микроорганизмов, например Gardnerella vaginalisAtopobium vaginaeLeptotrichia amnionii, и некоторых недавно обнаруженных бактерий, в частности BVAB12и 3. Это ведет к секреции дурно пахнущих, жидких, серых и часто профузных выделений.

Насколько это является распространенным?

Около 30% женщин с вагинальными выделениями в США  имеют бактериальный  вагиноз. У многих женщин это заболевание протекает бессимптомно. Клиническое значение этого пока непонятное. В случаях бессимптомного течения лечение рекомендуют только в том случае, если женщине необходимо провести инструментальное исследование верхней части гениталий (например, в случае прерывания беременности). Распространенность бактериального вагиноза выше среди женщин афро-карибского происхождения, хотя причины этого непонятны.

Обнаружение на первичном звене

Бактериальный вагиноз недостаточно выявляется на первичном звене. Много семейных врачей более компетентны в постановке диагноза вульвовагинального кандидоза, чем в диагностике бактериального вагиноза. Небольшое исследование ведения женщин с бактериальным вагинозом британскими семейными врачами и медсестрами показало:

  • 40% семейных врачей и медсестер сообщили, что лечили вагинальные выделения эмпирически, с помощью противогрибковой терапии, часто без обследования
  • Когда семейные врачи и медсестры начали записывать свою текущую практику в течение 4 недель:
    • Женщины обследовались в 60% случаев
    • Клинические тесты, в частности измерения pH, проводилось в 2% случаев
    • Высокий вагинальный мазок брался в 55% случаев
    • Оказалось, что уровень знаний о симптомах, связанных с бактериальным вагинозом, был очень низким, по сравнению с молочницей
    • 41% практикующих врачей были удивлены, что недавняя смена партнера должна настораживать их относительно альтернативного диагноза, в частности к инфекциям, которые передаются половым путем.

Факторы риска

Факторы, которые повышают вагинальный pH, могут запустить или усилить эпизод бактериального вагиноза. К ним относятся:
  • Менструации
  • Контакт со спермой в результате незащищенных вагинальных сношений
  • Вагинальное спринцевание, использование геля для душа и антисептических средств и шампуней в ванной.
Другие факторы, связанные с повышенной распространенностью бактериального вагиноза, включают в себя:
  • Происхождение; заболеваемость выше у афро-карибской популяции
  • Курение
  • Наличие внутриматочных контрацептивных средств
  • Новый сексуальный партнер
  • Тот же сексуальный партнер с бактериальным вагинозом.
Возможные защитные факторы включают в себя:
  • Гормональные контрацептивы
  • Высокие уровни эстрогена.

Клиническая картина

Женщины с бактериальным вагинозом обычно обращаются из-за неприятных на запах выделений без влагалищных симптомов. Запах может усиливаться после менструации или полового контакта.

Дифференциальная диагностика

  • Вульвовагинальный кандидоз (молочница). При нем pH ≤4,5. Обычно эта патология не связана с измененным запахом выделений
  • Инфекция, вызванная Trichomonas vaginalis. Как и в случае бактериального вагиноза, pH>4,5. Однако в отличие от женщин с бактериальным вагинозом, пациенты с инфекцией T vaginalis часто имеют вагинит и цервицит
  • Инородное тело во влагалище, в частности оставлен тампон или презерватив
  • Воспалительное заболевание органов малого таза
  • Инфекции, передающиеся половым путем
  • Пациенты с бактериальным вагинозом могут отмечать, что их выделения пахнут особенно плохо сразу после полового акта или после месячных
  • Клиническое дифференцирование между молочницей и бактериальным вагинозом может оказаться сложным, однако измерения вагинального pH сможет помочь. Для пациентов с молочницей характерно pH ≤4,5, в то время как в случае бактериального вагиноза — pH> 4,5
  • Женщины с молочницей или T vaginalis обычно жалуются на зуд или раздражение вульвы, что не является характерным для бактериального вагиноза

Диагностика и обследования

Существуют 3 утвержденных  критерия для диагностики бактериального вагиноза; критерии Amsel, критерии Nugent и критерии Hay/Ison. Ни одни из них не применяются на первичном звене в Великобритании, поскольку они базируются на данных микроскопии. Большинство клиник сексуального здоровья в Великобритании применяют критерии Hay/Ison, или их модификацию.

Критерии Amsel

Критерии Amsel содержат четыре требования к диагнозу бактериального вагиноза. Диагноз устанавливается в том случае, если имеются 3 из 4 критериев:

  • Присутствие жидких вагинальных выделений серого или белого цвета
  • рH >4,5
  • Положительный аминный обонятельный тест после смешивания выделений с гидроксидом калия
  • Наличие ключевых клеток в микроскопии влагалищных выделений с применением влажного мазка или окрашивание по Граму. Ключевые клетки — это эпителиальные клетки, которые окружены бактериями (напр., G vaginalis).

Критерии Nugent

Это 10-балльная шкала, полностью основанная на исследовании вагинальных секретов с помощью окрашивания по Граму. Баллы подсчитываются как взвешенная сумма бактериальных морфотипов, включая лактобациллы, G vaginalis и Mobiluncus spp. Из-за высокой надежности между центрами, этот метод распространен в исследованиях.

Критерии Hay/Ison

Критерии Hay/Ison сочетают в себе обследование вагинального секрета и окраску по Граму с измерением pH. Они применяются во многих центрах сексуального здоровья Великобритании.

После окрашивания по Граму определяются стадии:
  • Стадия I: нормальная флора (преимущественно лактобациллы)
  • Стадия ІІ: промежуточная флора (снижено количество лактобацилл в сочетании с другими морфотипами)
  • Стадия III: патологическая флора (отсутствуют или несколько лактобацилл со значительно повышенным числом других морфотипов и ключевых клеток).
Бактериальный вагиноз диагностируется при наличии:
  • Стадии III на микроскопии
  • Стадия II на микроскопии вместе с вагинальным pH>4,5.
Рисунки 1-3: Классификация Hay/Ison

Диагностика на первичном звене (без микроскопии на месте)

Обследование около 350 патентов в 2008 году показало, что микроскопия может не быть обязательной для всех пациентов, которые обращаются по поводу неосложненных выделений из влагалища. Этот вывод формально подтвержден в последних национальных клинических рекомендациях.

Когда и как проводить анализ

  • Эмпирическое лечение бактериального вагиноза можно начинать у женщин с характерными симптомами бактериального вагиноза без проведения обследования или получения результатов любых лабораторных анализов, если выполняются следующие условия:
    • Не состоит в группе высокого риска касательно ЗППП
      • Повышенный риск: возраст до 25 лет, новый сексуальный партнер или более 1 сексуального партнера в течение последних 12 месяцев
    • Отсутствуют симптомы других заболеваний, которые вызывают вагинальные выделения (напр., зуд, боль в животе, аномальное кровотечение, диспареуния или лихорадка)
    • Не роженица, не находится в состоянии после выкидыша или после аборта
    • Симптомы не возникли после гинекологических процедур
    • Симптомы не рецидировали или персистировали после лечения бактериального вагиноза
    • Женщина не беременна
  • Если эмпирическое лечение не считается целесообразным, диагноз неясен или женщина беременна
    • Проведите вагинальный осмотр в зеркалах
    • Если доступны pH-полоски, сделайте анализ pH вагинальной жидкости (см. ниже)
    • Возьмите влагалищный мазок с заднего свода (или используйте влагалищный мазок взятый с переднего свода) для окрашивания по Граму и чтобы исключить другие причины вагинальных выделений.
      • Образцы следует поместить на транспортные питательные среды, такую как среда Амиса (древесный уголь) или Стюарта (заполненная жидкостью губка). В лаборатории следует заказывать окрашивание по Граму смешанной флоры, которая указывает на бактериальный вагиноз, и бакпосев на трихомонады
      • В случае задержки транспорта, мазок нужно охладить до 4 градусов °C на период не более 48 часов.
    • Если существует высокий риск заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, следует также отправить образцы для проверки на хламидиоз и гонорею

Женщины, подвергающиеся прекращению беременности, должны пройти скрининг на бактериальный вагиноз, чтобы уменьшить последующую заболеваемость эндометритом и воспалением тазовых органов.

Как измерить вагинальное рН

Вы можете измерить вагинальное рН прикосновением рН-полоски к выделению, взятого с боковой стенки влагалища. Не используйте образцы из слизистой шейки матки, поскольку там рН выше, и из-за этого вы можете получить ложный результат.

Определение рН влагалища — это диагностический анализ с высокой чувствительностью, однако с низкой специфичностью. Вагинальный рН может увеличиваться из-за:

  • Крови
  • Спермы
  • Лубрикантов
  • Инфекции, передающиеся половым путем, особенно T vaginalis.
pH-индикаторная полоска Whatman для интервала рН от 4,0 до 7,0

Обоснование лечения

Смысл лечить бактериальный вагиноз заключается в следующем:
  • Много женщин жалуются, что симптомы бактериального вагиноза отрицательно  влияют на их качество жизни
  • Если не лечить, бактериальный вагиноз может стать причиной осложнений после манипуляций в верхней части половых путей, таких как вставление внутриматочной спирали, прерывание беременности и гистерэктомия, включая эндометрит и воспаление тазовых органов
  • При беременности бактериальный вагиноз может увеличивать риск выкидыша и преждевременных родов
  • Бактериальный вагиноз может повышать риск заражения инфекциями, передающимися половым путем, включая ВИЧ.

Некоторые женщины имеют бессимптомное течение или имеют незначительные симптомы, в частности периодические зловонные выделения, которые прекращаются сами. Лечение таких женщин рекомендуется только при особых обстоятельствах (напр., перед установкой внутриматочных контрацептивов или другими гинекологическими процедурами).

Лечение бактериального вагиноза

Лечение бактериального вагиноза включает в себя простые превентивные меры и прием препаратов

К простым превентивным  мерам вашей пациентки относятся:
  • Избегание вагинальных спринцеваний, ванн с пузырьками, душистых продуктов и мытья гениталий гелем для душа
  • Замена водяных кремов на мыло для вагинальной гигиены
  • Совет касательно того, что использование презервативов может снизить риск рецидива.
Медикаментозное лечение после начальной диагностики:
  • Все варианты лечения показали выздоровление у 70% — 80% пациентов в течение 4 недель
  • Метронидазол перорально дважды в день в течение 5-7 дней (применяется чаще всего)
  • Одноразовый пероральный прием метронидазола в дозе 2: особенно помогает в случае проблем с соблюдением режима приема препаратов (фиксированная доза в 2 г может быть несколько менее эффективна при 4-недельном наблюдении)
  • Интравагинальное нанесение метронидазолового геля может понадобиться пациентам, которые не могут переносить метронидазол перорально из-за его неприятного вкуса. Пяти-семидневный курс метронидазола перорально эквивалентен 7-10-дневному интравагинальному курсу при условии эффективности
  • Интравагинальный клиндамицин является альтернативой интравагинальному метронидазолу, но является более дорогостоящим. Он рекомендуется пациентам с местными кожными реакциями на метронидазол или тем, кто имеет аллергию на него.
  • Женщинам с БВ перед прерыванием беременности следует предложить пройти лечение метронидазоловым  или клиндамициновым кремом.

Таблица: Резюме фармакологического ведения бактериального вагиноза, которое рекомендовано национальными руководствами
Режимы антибиотикотерапии, которые часто применяют для лечения бактериального вагиноза
Варианты лечения
Первый эпизод бактериального вагиноза с симптомами2 г метронидазола перорально, однократно
400 мг метронидазола перорально дважды в сутки в течение 5-7 дней
Рецидивирующий бактериальный вагиноз400 мг метронидазола перорально дважды в сутки в течение 5-7 дней
Клиндамициновый гель (2%) интравагинально на ночь в течение 7 дней
Метронидазоловый гель (0,75%) интравагинально на ночь в течение 5-7 дней
Эпизодическое лечение 0,75% метронидазольного геля вагинально дважды в неделю в течение четырех-шести месяцев
Симптоматический эпизод бактериального вагиноза во время беременностиОбсудить альтернативные варианты отсутствию лечения и использования простых средств, таких как полисахаридные (напр., гель Bio-Fem) или молочнокислые средства (напр., гель Balance Activ)
НЕ назначать метронидазол 2 г
400 мг метронидазола перорально дважды в сутки в течение 5 дней
Клиндамициновый гель (2%) интравагинально на ночь в течение 7 дней
Метронидазоловый гель (0,75%) интравагинально на ночь в течение 5-7 дней
Эпизод бактериального вагиноза с симптомами во время грудного вскармливанияНЕ назначать метронидазол 2 г
Клиндамициновый гель (2%) интравагинально на ночь в течение 7 дней
Метронидазоловый гель (0,75%) интравагинально на ночь в течение 5-7 дней
400 мг метронидазола перорально дважды в сутки в течение 5 дней как вариант, однако, лучше избегать такой режим, поскольку это может повлиять на вкус грудного молока

Клинические советы

  • Интравагинальный клиндамицин ослабляет презервативы. Информации, что это касается также метронидазолового геля, нет.
  • Не употребляйте алкоголь в период приема препаратов на основе метронидазола во избежание дисульфирам-подобных реакций
Другие меры, которые могут работать, но  относительно которых пока нет четкой доказательной базы, включают в себя:
  • Продукты на основе полисахаридов, в частности считается, что гель Bio-Fem предупреждает адгезию бактерий к стенке влагалища, чем предупреждает образование биопленки
  • Продукты на основе молочной кислоты, в частности гель Balance Activ, снижает pH влагалища
  • Интравагинальный йогурт.
Мероприятия, которые, вероятно, не являются эффективными:
  • Интравагинальное  масло чайного дерева
  • Пробиотики — Кохрейновский обзор относительно  применения пробиотиков при бактериальном вагинозе не выявил достаточно доказательств, чтобы рекомендовать их применение.

Рецидив бактериального вагиноза

У около 50% женщин после успешного начального лечения происходит рецидив. Представляется, что он возникает не из-за антибиотикорезистентности, а в результате повторного появления бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом, и неспособностью нормальной лактобациллярной флоры к восстановлению. Рецидив бактериального вагиноза определяется как:

  • 3 или более эпизодов в течение 12 месяцев
  • Рецидив в течение трех месяцев лечения.

Иногда рецидивный бактериальный вагиноз довольно сложно вести, поэтому вам стоит рассмотреть вопрос о переводе женщины с рецидивирующим заболеванием в клинику сексуального здоровья. Рандомизированные клинические исследования, направленные исключительно на рецидивирующий бактериальный вагиноз, не проводились. Доказательная база сформирована на сериях клинических случаев и взглядах экспертов.

Современное лечение рецидивирующего бактериального вагиноза включает в себя:
  • Продолжительный курс антибиотиков вместо лечения одной дозой
  • Регулярное периодическое лечение с целью профилактики симптомов, особенно до и после менструаций.

Нет необходимости в стандартном лечении мужчин-партнеров (неясно, нужно ли мужчинам-партнерам параллельное лечение, но оно может помочь).

Важно знать следующие факты относительно беременных и кормящих грудью женщин:
  • Распространенность бактериального вагиноза среди беременных женщин в Великобритании составляет около 15%
  • Женщины с бактериальным вагинозом находятся в группе более высокого риска поздних выкидышей или преждевременных родов, чем непораженные женщины
  • Прием антибиотиков во время беременности связан с нежелательными акушерскими последствиями (например, низкая масса тела), поэтому вы должны назначать их только в случае четких показаний, (например если у женщины есть симптомы, или она проводит прерывание беременности)
  • Кохрейновский обзор в 2008 году показал, что бактериальный вагиноз имеет тенденцию к спонтанному разрешению у 25% беременных женщин. В обзоре было обнаружено, что снижение частоты преждевременных родов или раннего выкидыша у женщин с этим диагнозом и лечением после 20 недель беременности не наблюдается. Было высказано предположение, что лечение до 20 недель может быть полезным для снижения вероятности преждевременных родов, но это еще предстоит подтвердить в более крупных исследованиях
  • Предпочтение отдается курсу метронидазола в дозе 400 мг дважды в сутки, а не однократной дозе в 2 г того же препарата. Это потому, что длительный курс метронидазола избегает воздействия на плод высоких доз метронидазола во время беременности
  • Женщинам с бактериальным вагинозом, которые кормят грудью, в первую очередь рекомендован семидневный курс клиндамицина 2% на ночь. Если невозможно дать клиндамицин (например, если у пациента есть аллергия), то метронидазол следует назначать интравагинально, а не перорально. Это связано с тем, что метронидазол при пероральном введении проникает в грудное молоко в высоких концентрациях и может ухудшить вкус молока
  • Хотя более низкие дозы перорального метронидазола безопасны, однако они также могут изменять вкус грудного молока.

Лечите при наличии симптомов; избегайте высоких доз метронидазола. На данный момент не существует четкой доказательной базы, что скрининг и лечение бактериального вагиноза у беременных женщин снижает риск негативных акушерских последствий.

Список источников
  1. BMJ Learning
  2. Hutchinson KB, Kip KE, Ness RB. Condom use and its association with Bacterial Vaginosis and Bacterial Vaginosis-Associated Vaginal Microflora. Epidemiology 2007;18:702-8
  3. Sobel JD, Schmitt C, Meriwether C. Long-term follow-up of patients with bacterial vaginosis treated with oral metronidazole and topical clindamycin. J Infect Dis 1993;167(3):783-4
  4. McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A, et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. In: The Cochrane Library, issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons Ltd, 2008.
  5. Mijac VD, Dukic SV, Opavski NZ, Dukic MK, Ranin LT. Hydrogen peroxide producing lactobacilli in women with vaginal infections. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;129(1):69-76
  6. Klebanoff SJ, Coombs RW. Viricidal effect of lactobacillus acidophilus on human immunodeficiency virus type 1: possible role in heterosexual transmission. J Exp Med1991;174:289-92
  7. Fredericks DN, Fiedler TL, Marrazzo JM. Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis. N Engl J Med 2005;353:1899-1911.
  8. Sobel J. Vaginitis. N Engl J Med 1997;337:1896-903
  9. Cherpes TL, Hillier SL, Meyn LA, Busch JL, Krohn MA. A delicate balance: risk factors for acquisition of bacterial vaginosis include sexual activity, absence of hydrogen peroxide-producing lactobacilli, black race, and positive herpes simplex virus type 2 serology. Sex Transm Dis 2008;35(1):78-83
  10. O’Dowd TC, Parker S, Kelly A. Women’s experiences of general practitioner management of their vaginal symptoms. Br J Gen Pract 1996;46:415-8
  11. Langsford MJ, Dobbs FF, Morrison GM, Dance DAB. The effect of introduction of a guideline on the management of vaginal discharge and in particular bacterial vaginosis in primary care. Fam Pract 2001;18:253-7
  12. UK National Guideline for the Management of Bacterial Vaginosis 2012. Wilson JD, Lee RA, Balen AH, Rutherford AJ. Bacterial vaginal flora in relation to changing oestrogen levels. Int J STD AIDS 2007;18:308-11
  13. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK. Non-specific vaginitis. Diagnostic criteria and microbiological and epidemiological associations. Am J Med 1983;74:14-22
  14. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;9:297-301.
  15. Hay PE, Morgan DJ, Ison CA, Bhide BA, Romney M, McKenzie P et al. A longitudinal study of bacterial vaginosis during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(12):1048-53
  16. Lascar RM, Devakumar H, Jungmann E, Copas A, Arthur G, Mercey D. Is vaginal microscopy an essential tool for the management of women presenting with vaginal discharge? Int J STD AIDS2008;19(12):859-60
  17. Medical Foundation for AIDS & Sexual Health (MedFASH) on behalf of the British Association for Sexual Health and HIV (BASHH). Standards for the management of sexually transmitted infections (STIs). London: MedFASH/BASHH, 2010
  18. Gutman RE, Peipert JF, Weitzen S, Blume J. Evaluation of clinical methods for diagnosing bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 2005;105(3):551-6
  19. Larsson PG, Platz-Christensen JJ, Thejls H, Forsum U, Påhlson C. Incidence of pelvic inflammatory disease after first-trimester legal abortion in women with bacterial vaginosis after treatment with metronidazole: a double-blind, randomized study. Am J Obstet Gynecol 1992;166(1 Pt 1):100-3
  20. Hay PE, Lamont RF, Taylor-Robinson D, Morgan DJ, Ison C, Pearson J. Abnormal bacterial colonisation of the lower genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage. BMJ1994;308:295-8
  21. Atashili J, Poole C, Ndumbe PM, Adimora AA, Smith JS. Bacterial vaginosis and HIV acquisition: a meta-analysis of published studies. AIDS 2008;22(12):1493-501
  22. Hay PE. Therapy of bacterial vaginosis. J Antimicrob Chemother 1998 January;41(1):6-9
  23. Koumans EH, Markowitz LE, Hogan V. Indications for therapy and treatment recommendations for bacterial vaginosis in nonpregnant and pregnant women: a synthesis of data. Clin Infect Dis2002 October 15;35 (Suppl 2):S152-S172
  24. Paavonen J, Mangioni C, Martin MA, Wajszczuk CP. Vaginal clindamycin and oral metronidazole for bacterial vaginosis: a randomized trial. Obstet Gynecol 2000;96(2):256-60
  25. Senok AC, Verstraelen H, Temmerman M, Botta GA. Probiotics for the treatment of bacterial vaginosis. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD006289
  26. Joesoef MR, Schmid GP, Hillier SL. Bacterial vaginosis: review of treatment options and potential clinical indications for therapy. Clin Infect Dis 1999;28(Suppl 1):S57-65
  27. Wilson J. Managing recurrent bacterial vaginosis. Sex Transm Infect 2004;80(1):8-11
  28. Hay P. Recurrent bacterial vaginosis. Curr Opin Infect Dis 2009;22(1):82-6
  29. Joesoef MR, Hillier SL, Wiknjosastro G, Sumampouw H, Linnan M, Norojono W et al. Intravaginal clindamycin treatment for bacterial vaginosis: effects on preterm delivery and low birth weight. Am J Obstet Gynecol 1995;173(5):1527-31
  30. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare (FFPRHC); British Association for Sexual Health and HIV (BASHH). The management of women of reproductive age attending non-genitourinary medicine settings complaining of vaginal discharge. J Fam Plann Reprod Health Care 2006;32(1):33-42
  31. Evans AL, Scally AJ, Wellard SJ, Wilson JD. Prevalence of bacterial vaginosis in lesbians and heterosexual women in a community setting. Sex Transm Infect 2007;83(6):470-5.

Просмотров: 1739
avatar
  Подписаться  
Уведомление о