Бесплодие у женщин

Сниженная способность пары к зачатию ребенка. Может иметь определенную причину (например, проблему, связанную с овуляцией, маточными трубами или сперматозоидами ), или представлять собой необъяснимую неспособность к зачатию в течение 2-летнего периода.

Эпидемиология

Бесплодие — заболевание, распространенное по всему миру. Основной причиной бесплодия по всему миру является заболевание маточных труб вследствие инфекции, в том числе гонореи, хламидиоза и туберкулеза.

Наибольшую частоту бесплодия в мире отмечают в Центральной и Южной Африке, где бесплодна каждая третья женщина. Приблизительно 1 из 6 пар в промышленно развитых странах обращается за медицинской помощью в связи с бесплодием.

Согласно оценкам, в США 2,1 млн пар, состоящих в браке, страдают бесплодием. В 2002 г. было отмечено, что 12% женщин когда-либо получали медицинские услуги в связи с бесплодием. В 42,2% случаев причиной был женский фактор, в 18,8% случаев — мужской фактор, в 17,8% случаев этиология была смешанной, в 13,6% — неизвестной.

Этиология

К женским факторам бесплодия относят патологию шейки матки или матки, заболевания маточных труб, овуляторную дисфункцию и бесплодие неизвестной этиологии. Наиболее частой причиной выступает овариальная дисфункция.

Она частично вызвана тем, что основным фактором риска выступает бесплодие, при этом у женщин время рождения первого ребенка наступает значительно позже. Было продемонстрировано, что способность к деторождению уменьшается с возрастом, и это уменьшение усиливается после 35 лет.

Синдром поликистозных яичников, который, согласно оценкам, поражает 5% женщин, также в значительной мере влияет на овуляторное бесплодие. Основной причиной бесплодия по всему миру является заболевание маточных труб вследствие инфекции, в том числе гонореи, хламидиоза и туберкулеза.

Эндометриоз также способствует нарушениям со стороны фаллопиевых труб. Курение, чрезвычайно высокое содержание жира в организме и уменьшение массы тела также могут вызывать задержку наступления зачатия. Высокое или низкое содержание жира в организме связано с овуляторной дисфункцией, при этом курение связано с ускоренным наступлением менопаузы.

Патофизиология

Патофизиология варьирует в зависимости от этиологии.
  • Овуляторная дисфункция
    • Гипогонадотропная ановуляция развивается в результате патологии гипоталамуса или гипофиза.
    • Гипергонадотропная ановуляция развивается в результате недостаточности функции яичников.
    • Синдром поликистозных яичников — наиболее распространенная причина эугонадотропной ановуляции.
  • Заболевание маточных труб
    • Наиболее часто причиной заболевания маточных труб выступает гонорея или хламидиоз. Chlamydia trachomatis — облигатный внутриклеточный паразит, который поражает шейку матки, матку и фаллопиевы трубы. Этот организм выступает основной причиной острого сальпингита по всему миру. Проявления данного заболевания варьируют от субклинической формы до острого тубоовариального абсцесса, который может включать перитонит и перигепатит. Высокие титры антихламидийных антител в высокой степени коррелируют с патологией маточных труб. Риск трубной окклюзии составляет приблизительно 10% для первичного эпизода сальпингита и затем удваивается с каждой последующей инфекцией.
    • Любые инфекции таза, в том числе аппендицит и дивертикулит, могут повредить фаллопиевы трубы.
  • Эндометриоз
    • Эндометриоз может вызывать внутрибрюшное воспаление и формирование рубцевой ткани.
    • Этот рост за пределами матки ткани эндометрия, реагирующей на гормоны, может вызвать анатомическую обструкцию фаллопиевых труб. Он также может привести к бесплодию вследствие продукции цитокинов, которые могут оказывать токсическое воздействие на сперматозоиды или эмбрионы.
  • Возраст
    • Возрастное снижение способности к деторождению вызвано уменьшением количества ооцитов и снижением их качества. Оогенез начинается в утробе. К 7-му месяцу беременности завершается митоз плода и появляется максимальное количество ооцитов (приблизительно 7 млн). В это время начинается гормон-независимый апоптоз, который продолжается до менопаузы, независимо от таких факторов как использование средств контрацепции и беременность. Несмотря на то, что количество ооцитов, оставшихся в яичнике (овариальный резерв), влияет на показатели беременности, возраст также приводит к более высокому уровню анеуплоидии ооцитов вследствие снижения скрещивания хромосом, ломкости веретена деления и укорочения теломер. Это приводит к увеличению вероятности неудачной имплантации, выкидыша и хромосомных аберраций у потомства (например, трисомии по 21-й хромосоме).
  • Неустановленная этиология
    • Бесплодие или снижение репродуктивной функции неустановленной этиологии определяют, как неспособность достичь зачатия в течение 2 лет регулярной половой жизни без использования средств защиты при нормальных результатах исследований (а именно нормальной овуляции, нормальных результатах анализа спермы, проходимости фаллопиевых труб).
    • Все пары проходят диагностические и терапевтические процедуры, и все большей части устанавливают тот или иной диагноз, таким образом, доля пар с так называемым необъяснимым снижением репродуктивной функции уменьшается.
    • Установление необъяснимого снижения репродуктивной функции означает наличие ряда возможных патологий, которые могут вызывать снижение репродуктивной функции и которые невозможно выявить с помощью стандартных диагностических тестов, однако лечение в конечном итоге может увеличить шансы на беременность.
  • Патологии матки
    • Патология матки может быть врожденной или приобретенной. Недостаточность сращения Мюллерова протока приводит к порокам развития матки, среди которых удвоенная матка, однорогая или двурогая матка и внутриматочная перегородка. Подслизистая или большая межмышечная лейомиома может влиять на имплантацию или вызывать обструкцию труб. Эндометрит, в частности связанный с дилатацией и кюретажем, может разрушать эндометриальную оболочку и вызывать синдром Ашермана (внутриматочные спайки).
  • Патология шейки матки
    • Цервикальная слизь необходима для проникновения сперматозоидов в матку и начала капацитации — заключительного этапа созревания сперматозоида. В периовуляторый период слизь становится обильной, водянистой и тягучей. Цервикальные нарушения, такие как хирургическое вмешательство или инфекция, могут отрицательно влиять на железы шейки матки и/или выработку слизи.

Первичная профилактика

Бесплодие часто ассоциируется с образом жизни, включающим поведение высокого риска (например, ожирение, курение, незащищенные половые акты с различными партнерами). Таким образом, рекомендуется модификация образа жизни. Большая доля случаев бесплодия также ассоциируется с большим возрастом матери. Женщинам настоятельно рекомендуется по возможности предпринимать попытки забеременеть до наступления возраста 35 лет.

Диагностика

Оценка бесплодия направлена на определение конкретных патофизиологических механизмов. Женские факторы определяют в 15,3% (трубный фактор), 13,9% (овуляторная дисфункция), 26,1% (снижение овариального резерва), 10,3% (эндометриоз), 5,1% (патологии матки) и 10,8% (сочетание различных факторов) случаев бесплодия. В 36,4% случаев причиной выступает мужской фактор, в 18,1% случаев — смешанная этиология, в 13,6% случаев — неизвестная этиология. Для каждого цикла может отмечаться более одного диагноза. При обследовании женщины необходимо выполнить обследование мужчины-партнера с проведением как минимум анализа спермы.

Анамнестические факторы

Полный сбор медицинского и социального анамнеза может выявить множество факторов риска бесплодия и определить главный объект дальнейшего диагностического обследования. Факторы, которые могут указывать на бесплодие: возраст >35 лет; нерегулярный менструальный цикл или отсутствие менструаций; ЗППП или другие воспалительные процессы в тазу, в том числе хирургическое вмешательство (связанное с трубной дисфункцией) в анамнезе; боль в тазу, в том числе диспареуния (ассоциируется с эндометриозом); чрезвычайно высокое или низкое содержание жира в организме (связано с овуляторными нарушениями); курение (может ускорить наступление менопаузы). Также необходимо учесть возможное профессиональное или другое воздействие химических веществ.

В рамках сбора анамнеза важно тщательно изучить предшествующие заболевания (в особенности детские болезни), которые могли бы повлиять на функцию яичников, в том числе аутоиммунные заболевания (например, волчанка, воспалительное заболевание кишечника). Психиатрический анамнез также имеет большое значение, так как некоторые дофаминергические препараты, которые применяют в лечении психиатрических заболеваний, могут подавлять гипоталамогипофизарную функцию и увеличивать уровень пролактина. Хирургический анамнез может выявить факторы риска трубного заболевания, в частности хирургическое вмешательство в области таза или аппендэктомию. Социальный анамнез должен включать данные о перенесенных ЗППП, употреблении/злоупотреблении запрещенными веществами в прошлом или в настоящее время, частоте и длительности полового акта.

Данные о менструальном цикле представляют собой наилучшее подтверждение нормальной овуляторной функции. Длительность нормального менструального цикла составляет 24–35 дней, длительность менструального кровотечения — 3–7 дней. У женщин младше 35 лет регулярный менструальный цикл в анамнезе в высокой степени коррелирует с наличием овуляции. Эта взаимосвязь становится еще более сильной, когда менструация сопровождается ежемесячными признаками нормального менструального цикла, среди которых болезненность молочных желез, вздутие живота и/или изменения настроения. Длительный цикл часто ассоциируется с ановуляцией. В отличие от него, короткий цикл может ассоциироваться с ановуляцией, короткой фолликулярной фазой, что приводит к недостаточному развитию эндометрия или недостаточности лютеиновой фазы.

Диспареуния, вследствие ограничения движения матки из-за околоматочных спаек, может быть симптомом, указывающим на трубное заболевание, эндометриоз или другие анатомические причины бесплодия.

Физикальное обследование

К характерным признакам можно отнести чрезвычайно высокое или низкое содержание жира (на основании значения ИМТ, что указывает на возможную овуляторную дисфункцию), галакторею, избыточное оволосение и/или акне. Обследование органов таза может выявить патологическую форму или подвижность матки, наличие узелковых уплотнений в дугласовом пространстве (что указывает на эндометриоз) и/или наличие новообразований, или болезненность придатков.

Оценка овуляции

На первом этапе необходимо определить, происходит ли у женщины овуляция. Ежемесячные менструальные циклы с предменструальными симптомами свидетельствуют об овуляции, подтвердить которую можно посредством измерения концентрации прогестерона в лютеиновой фазе.

Уровень прогестерона в лютеиновой фазе является ретроспективным тестом на овуляцию. Анализ сыворотки крови проводят через 7 дней после предполагаемого дня овуляции (или за 7 дней до предполагаемого менструального цикла). Уровень прогестерона >9,5 нмоль/л (>3 нг/мл) указывает на овуляторный цикл. Согласно некоторым лабораторным данным, значение <31,8 нмоль/л (<10 нг/мл) ассоциируется с бесплодием. Важнейшее значение имеет время проведения этого анализа. Использование пиковых значений имеет низкую чувствительность и специфичность. Впрочем, повышение концентрации прогестерона в лютеиновой фазе указывает на овуляцию, поэтому в случаях, когда уровень не определяется, проводят дополнительные анализы (ранее, если цикл более короткий, и до наступления менструации, если цикл более длинный). Повышение уровня прогестерона в сыворотке крови рассматривают как подтверждение.

Овуляцию можно определить проспективно и точно с помощью комплектов тестов для определения уровня ЛГ в моче. В таких тестах используется иммуноферментный анализ на бета-субъединицу ЛГ. Уровень ЛГ резко поднимается приблизительно в течение 18 часов до достижения пикового значения, и овуляция, как правило, наступает чрез 36 часов после начала повышения. Поскольку гормон должен быть конъюгирован до его выделения, уровень ЛГ в моче прогнозирует овуляцию приблизительно за 24 часа до ее наступления. Эти тесты более точно прогнозируют/демонстрируют овуляцию, чем составление диаграммы базальной температуры тела (Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании больше не рекомендует этот метод), календарный метод или наблюдение за изменениями выделений из влагалища или шейки матки. Кроме того, такие тесты дают возможность выполнить проспективный анализ на овуляцию, что также можно использовать для определения подходящего времени полового акта.

Базальную температуру тела ранее использовали в качестве средства определения овуляции, так как выработка прогестерона желтым телом вызывает увеличение температуры тела приблизительно на 0,3 °C (0,6 °F), обеспечивая «двухфазную» схему температуры. Пары могут использовать такую оценку дома, однако она не является надежным тестом на овуляцию и эффективное ее выполнение затруднительно. Поскольку существуют более целесообразные методы определения овуляции, этот метод больше не рекомендуется применять, и парам можно не советовать использовать его.

Можно использовать серию УЗИ для наблюдения за ростом фолликула и овуляцией. Впрочем, поскольку необходимо проведение повторных оценок, это может быть затратно по стоимости и времени в качестве начального диагностического инструмента. Врачи часто используют этот метод для оценки овуляции у пациентов, которые принимают препараты от бесплодия, в ходе цикла терапии.

Национальная объединенная сеть репродуктивной медицины, спонсируемая Национальными институтами здоровья и Национальным институтом здоровья детей и развития человека, провела исследование применения биопсии эндометрия для оценки овуляции. В ходе этого многоцентрового исследования было установлено, что биопсия эндометрия не помогает различить фертильных и бесплодных женщин, поэтому она не должна быть частью стандартного обследования при бесплодии.

Если овуляция не была подтверждена, показано проведение дальнейших диагностических тестов для определения причины. К таким тестам относят определение уровня ФСГ и ЛГ (гипергонадотропный или гипогонадотропный гонадизм), эстрогена, свободного тестостерона (синдром поликистозных яичников или другие причины гиперандрогении), ТТГ сыворотки (дисфункция щитовидной железы), пролактина (опухоль гипофиза), возможного кариотипа в случае повышенного уровня гонадотропинов (синдром Тернера) и другие второстепенные исследования для выявления причины.

Анатомическая оценка

С целью детализации физикального обследования часто проводят трансвагинальное УЗИ в клинических условиях. Это позволяет произвести оценку органов таза, в том числе яичников, на предмет признаков развития фолликулов, количества антральных фолликулов, наличия поликистоза или значимых кист, в том числе эндометриом. Этот метод также позволяет оценить подвижность яичников/доступность ооцитов для извлечения в случае соответствующих показаний. С помощью трансвагинального УЗИ также можно оценить структуру матки (несмотря на то, что это может потребовать дальнейшей классификации), в том числе наличие врожденных аномалий, фиброматозных узлов и эндометриальных полипов. Могут быть выявлены большие водянки маточных труб, указывающие на трубную патологию. Таким образом, трансвагинальное УЗИ помогает принять решение относительно дальнейшего обследования органов таза.

Обследование структурной целостности половых путей важно для оценки фертильности и необходимо для всех пациентов. Оно может включать использование методов лучевой диагностики или хирургической оценки. Наиболее распространенным анализом для оценки анатомических особенностей репродуктивной системы является гистеросальпингография (ГСГ). ГСГ представляет собой наилучший анализ первой линии с визуализацией строения репродуктивных органов в рамках базового обследования при бесплодии, так как она обеспечивает исследование матки и фаллопиевых труб. ГСГ проводится посредством введения рентгеноконтрастного вещества в матку и трубы с последующей визуализацией методом флюороскопии. Патологии матки очерчены красителем, а обструкция маточных труб выявляется отсутствием свободного проникновения в брюшную полость. Помимо диагностического значения ГСГ, этот анализ может иметь терапевтическое значение при использовании липиодола, впрочем, определенные данные на этот счет отсутствуют. При аналогичной методике скрининга, контрастной гистеросальпингосонографии (КГСС), используют трансвагинальное УЗИ в комбинации с отражающим веществом, вводимым трансцервикально, которое обеспечивает визуализацию полости матки, а также оценку целостности труб.

Сонографию с инфузией физиологического раствора (СИФР) можно использовать с целью наблюдения за внутриматочными нарушениями, которые визуализируются с помощью ГСГ, или для оценки матки при отсутствии подозрений на патологии фаллопиевых труб. Традиционная сонография недостаточно чувствительна для определения того, находятся ли поражения внутри полости, так как матка представляет собой полый орган. Введение физиологического раствора для получения сонографического окна в полости матки позволяет улучшить визуализацию. Чувствительность и специфичность СИФР, согласно оценкам, составляют 100% при использовании хирургического исследования в качестве определяющего. Появление трехмерной ультрасонографии способствовало улучшению диагностических возможностей ультрасонографии, несмотря на то, что ее применение остается ограниченным.

Патологии матки можно также визуализировать с помощью МРТ-сканирования (100% специфичность и 80–100% чувствительность для оценки тазовых патологий). Получение изображений в различных плоскостях делает МРТ превосходным методом предоперационной оценки перед проведением операций в области репродуктивной гинекологии, например, миомэктомии или метропластики.

Рентгенологическая визуализация обеспечивает получение информации о вязких участках тазовых структур, при этом она дает недостаточно информации об околотрубных спайках или эндометриозе. Лапароскопию часто используют в качестве дополнения к этому диагностическому исследованию. Решение о проведении лапароскопии в качестве первичного диагностического метода основано на клиническом подозрении. Например, у пациентки с циклической тазовой болью в анамнезе, у которой подозревают эндометриоз, лапароскопия может быть наилучшим методом начальной оценки. В отдельных случаях может быть показана гистероскопия во время лапароскопии (например, для выявления патологий матки или оценки на предмет подслизистых миоматозных узлов). Целесообразность стандартной гистероскопии для оценки фертильности не подтверждена, даже при наличии известной неудачной имплантации.

Некоторые врачи проводят посткоитальный анализ для оценки шейки матки и цервикальной слизи. Впрочем, этот анализ характеризуется высокой вариабельностью заключений одного и того же исследователя, и он не рекомендован для обычного использования.

Анализ на овариальный резерв

Возраст — наиболее важный прогностический фактор фертильности. Многие исследователи делали попытки разработать исследования на «старение яичников». Наиболее часто используемыми анализами являются определение базального уровня ФСГ и ингибина В на 3-й день менструального цикла; количество антральных фолликулов в начале менструального цикла; уровень антимюллерова гормона (АМГ). Уровень АМГ является наиболее многообещающим прогностическим фактором старения яичников и не зависит от дня цикла.

По данным большинства исследований, базальные уровни гормонов, которые не соответствуют норме, являются прогностическими факторами ответа на препарат, который применяется с целью увеличения фертильности, однако не являются значимым прогностическим фактором беременности, в особенности у молодых пациенток.

Так называемое динамическое исследование овариального резерва (например, тест с нагрузкой кломифена цитратом) имеет мало дополнительных преимуществ. Исследование овариального резерва может быть целесообразным у пациентов с бесплодием невыявленной этиологии или пациентов с риском недостаточности функции яичников. К примерам риска недостаточности функции яичников относят возраст старше 35 лет, преждевременное развитие недостаточности функции яичников в семейном анамнезе, хирургическое вмешательство на яичниках в анамнезе или курение.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Специфические признаки и симптомы часто отсутствуют. Важно отметить, что приблизительно 36,4% случаев бесплодия могут быть вызваны мужским фактором, 18,1% случаев — комбинированной мужской и женской этиологиями. Мужской фактор часто присутствует даже в случаях, когда выявляют женский фактор.
  • В анамнезе могут отмечать перенесенные инфекционные заболевания (например, паротит) или признаки гипогонадизма (например, выпадение волос на теле или уменьшения мышечной массы).
  • Анализ спермы партнера.

Диагностические критерии

Американское общество репродуктивной медицины

Обследование пар необходимо проводить после 1 года неспособности достичь зачатия, кроме случаев очевидной причины бесплодия (т.е. наличия недостаточности функции яичников), когда показано раннее хирургическое вмешательство. Пары, в которых возраст женщины составляет более 35 лет, должны проходить обследование каждые 6 месяцев при отсутствии беременности.

Лечение

Лечение бесплодия направлено на коррекцию патологии и восстановление репродуктивной функции. Конечная цель лечения заключается в наступлении здоровой беременности, которая приводит к рождению здорового ребенка.

Согласно рекомендациям, парам необходимо проходить обследование или лечение после 1 года активных попыток зачатия. Обследование на более раннем этапе требуется женщинам, в анамнезе которых отмечается заболевание, которое может повлиять на фертильность, например, овуляторная дисфункция или известная анатомическая патология, а также мужчинам с азооспермией. Раннее обследование и лечение также рекомендовано женщинам старше 35 лет. Важно исследовать и оптимизировать причинное или ассоциированное медицинское заболевание, как, например, сахарный диабет или заболевание щитовидной железы, а также обеспечить уменьшение массы тела (в соответствующих случаях). Несмотря на недостаточное количество подтверждений преимуществ изменения образа жизни, эти аспекты лечения рекомендуется выполнить до наступления беременности.

Хирургическое вмешательство на фаллопиевых трубах редко проводится в качестве терапии первой линии в лечении бесплодия, и превалирующим методом является ЭКО, кроме случаев других конкретных назначений; например, боли в тазу.

Контролируемая стимуляция яичников

Пациенткам с ановуляцией назначают препараты, вызывающие овуляцию, для стимуляции развития фолликулов. Овуляция происходит при получении зрелых фолликулов. Дозы препарата рекомендуется корректировать таким образом, чтобы произошла монофолликулярная овуляция. Кломифен — наиболее распространенный препарат в лечении ановуляции.

Селективный модулятор рецепторов эстрогена, кломифен является конкурирующим антагонистом эстрадиола на уровне комплекса ядерный рецептор — рецептор цитоплазматический. Препарат связывается с рецепторами эстрогена в дугообразном ядре гипоталамуса, нарушая отрицательную связь и увеличивая выработку ГнРГ. Это, в свою очередь, способствует эндогенной выработке ФСГ, и происходит овуляция. Было отмечено, что ингибиторы ароматазы (ИА), такие как летрозол, оказывают положительный эффект в отношении индукции овуляции.

Эти препараты представляют собой конкурентные обратимые ингибиторы ароматизации тестостерона, уменьшающие уровень циркулирующего эстрогена приблизительно на 97%. Аналогично кломифену, снижение уровня эстрогена влияет на обратную связь гипоталамуса и способствует увеличению уровня ФСГ. Впрочем, поскольку подавление рецепторов эстрогена не происходит, было установлено, что ИА не оказывают отрицательного влияния на матку или цервикальную слизь, при этом в некоторых рандомизированных контролированных исследованиях было продемонстрировано улучшение развития эндометрия при получении летрозола.

Данные, предполагающие увеличение частоты патологий плода при беременности после применения ИА, ограничили применение ИА до постменопаузальных женщин в некоторых странах; впрочем, эти данные были успешно оспорены. Согласно рекомендациям в некоторых странах относительно ИА, они противопоказаны пременопаузальным женщинам, и их применение для индукции овуляции следует производить только с осторожностью и после соответствующего обсуждения с пациентом. Оценка их применения продолжается.

Продолжаются дискуссии относительно необходимости дополнительного введения ЛГ с целью фолликулогенеза. Во время индукции овуляции у пациентов без гипоталамической аменореи значительная потребность в ЛГ маловероятна. У пациентов следует проводить регулярное наблюдение с проведением УЗИ и определением уровня эстрадиола для оценки развития и созревания фолликулов, что позволяет откорректировать дозу гонадотропина во избежание чрезмерной стимуляции. Эти препараты должны применять только опытные врачи в области бесплодия по причине высокого риска синдрома гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности высшего порядка при отсутствии надлежащего контроля. Пациентам, у которых проводят контролируемую стимуляцию яичников с применением гонадотропинов, требуется тщательный контроль с УЗИ и определением уровня эстрадиола с целью обеспечения рекрутинга только 1–2 фолликулов.

Индукцию овуляции кломифеном альфа, в частности при использовании для достижения развития множества фолликулов, также часто контролируют с использованием УЗИ и/или титрования дозы в зависимости от овуляторного ответа.

Ановуляторное бесплодие

Контролируемая стимуляция яичников с селективной модуляцией рецепторов эстрогена, ингибированием ароматазы или применением гонадотропинов является основой лечения.

Гонадотропины, как правило, используют в качестве терапии второй линии после неэффективности селективной модуляции рецепторов эстрогена или ингибирования ароматазы. Впрочем, они могут выступать терапией первой линии у пациентов с гипоталамической аменореей. У женщин с нефункционирующим гипофизом (например, с синдромом Каллманна) такие препараты, как кломифена цитрат, неэффективны. Таким образом, терапией выбора является контролируемая стимуляция яичников гонадотропинами.

Пациенткам с ассоциированным синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) следует рекомендовать диету при наличии избыточной массы тела. Уменьшение массы тела не рекомендуется в качестве терапии бесплодия первой линии у женщин с нормальным весом с СПКЯ. У таких женщин терапией первой линии является кломифен. Для лечения женщин с СПКЯ также можно применять метформин. Несмотря на то, что было отмечено, что метформин способствует восстановлению овуляции у 80% пациенток с ановуляцией, страдающих СПКЯ, применение метформина у женщин с СПКЯ по-прежнему является причиной дискуссий. При индукции овуляции очевидные преимущества над кломифеном отсутствуют. Его применение ограничено пациентками с ассоциированной доказанной инсулинорезистентностью.

Дриллинг яичников, производное оригинальной клиновидной резекции, может проводиться у пациенток с кломифен-резистентным СПЯК перед переходом на лечение гонадотропином. Несмотря на то, что замеченное уменьшение частоты многоплодной беременности может сделать этот метод более привлекательным, по сравнению с лечением гонадотропинами, результаты применения обоих подходов являются аналогичными, а данных о долгосрочных результатах этого деструктивного процесса очень мало.

ЭКО представляет собой целесообразный метод лечения при ановуляторном бесплодии, когда зачатие не наступило в течение 6–12 овуляторных циклов или когда стимуляция яичников трудно контролируемая.

Трубное бесплодие

Использование реконструкции маточных труб — широко обсуждаемый в литературе о бесплодии вопрос. К переменным, которые выступают прогностическим фактором успеха, относят более молодой возраст пациентки, одностороннее (в отличие от двустороннего) заболевание маточных труб, плотность спаек и толщину стенки маточной трубы. Показатели беременности составляют приблизительно 30%, при этом частота эктопической беременности составляет около 14%. Поскольку показатели беременности в результате

ЭКО продолжают улучшаться, значение хирургического вмешательства (с повышенным хирургическим риском) уменьшилось. Исключением может быть трубный анастомоз после добровольной стерилизации. ЭКО является наилучшим методом для пациенток с патологиями маточных труб, и, согласно полученным данным, улучшить результат ЭКО можно посредством удаления или наложения скобок на водянки маточной трубы, выявленные на УЗИ, перед лечением.

Бесплодие, связанное с эндометриозом

Бесплодие, ассоциированное с эндометриозом, можно лечить с помощью медикаментозной терапии (контролируемой стимуляции яичников), ЭКО или хирургической абляции эндометриальных имплантатов и лизиса спаек. (Абляцию имплантатов можно проводить в ходе диагностической лапароскопии.)

Контролируемую стимуляцию яичников также можно применять в комбинации с внтуриматочной инсеминацией. Медикаментозное вмешательство в связи с эндометриозом в целом предполагает гормональное лечение и поэтому играет незначительную роль в лечении женщин, желающих забеременеть, помимо уменьшения симптомов перед применением вспомогательных репродуктивных технологий.

ЭКО имеет наиболее высокие показатели эффективности в лечении бесплодия, ассоциированного с эндометриозом. Показатель беременности на цикл после ЭКО у женщин с эндометриозом выше, чем после хирургического вмешательства. При этом эндометриоз ассоциируется с меньшими пиковыми уровнями эстрадиола, меньшим количеством извлеченных ооцитов, меньшим показателем оплодотворения и меньшим показателем имплантации, чем при других диагнозах (например, трубном бесплодии у женщин того же возраста). Впрочем, ЭКО может не быть доступным методом лечения для всех пациентов, так как степень повреждения таза может сделать нормальные ткани яичников недоступными для извлечения ооцитов.

Возможным методом является хирургическая абляция эндометриальных имплантатов. Были получены данные о том, что хирургическая абляция или хирургическое иссечение эндометриоза легкой или умеренной степени может улучшить клинические показатели беременности и живорождения, по сравнению с диагностической лапароскопией. Впрочем, качество этих доказательных данных оценивают как среднее. Более того, в ряде метаанализов был сделан вывод о наличии некоторых преимуществ над хирургической абляцией эндометриоза, независимо от стадии заболевания. Хирургическое вмешательство может играть определенную роль в улучшении доступа к яичникам у пациенток, у которых рассматривают возможность ЭКО и отмечают повреждение таза, которое делает нормальные ткани яичников недоступными для извлечения ооцитов. Впрочем, из полученных данных неясно, оказывает ли хирургическое вмешательство значительный положительный эффект на результат ЭКО.

Эндометриоз может нести повышенный риск выкидыша и других проблем с беременностью, которые невозможно устранить посредством лечения.

Бесплодие, связанное с возрастом

Специфической терапии бесплодия, связанного с возрастом, не существует, однако для лечения этого состояния используют контролируемую гиперстимуляцию яичников с селективной модуляцией рецепторов эстрогена, ингибирование ароматазы или применение гонадотропинов. Впрочем, показатели эффективности этих методов зависят от возраста женщины, поэтому эффект стимуляции яичников может быть незначительным.

Использование донорских ооцитов также является эффективным методом у пациентов со сниженным овариальным резервом или недостаточностью функции яичников. Для этого процесса требуется ЭКО. У здорового донора проводят стимуляцию яичников, после чего извлекают ооциты. В ходе этого процесса матку реципиента синхронизируют с донором. Ооциты оплодотворяют и затем переносят реципиенту.

Бесплодие неустановленной этиологии

Контролируемая стимуляция яичников с селективной модуляцией рецепторов эстрогена, ингибированием ароматазы или применением гонадотропинов применяются с целью лечения этого состояния; впрочем, данные ограничены. Были получены данные хорошего качества, указывающие на отсутствие преимуществ по сравнению с ожидаемым лечением, по крайней мере в отношении кломифена цитрата.

Внутриматочную инсеминацию часто используют в сочетании с контролируемой стимуляцией яичников для лечения бесплодия невыясненной этиологии. Впрочем, возможные осложнения стимуляции яичников в этих условиях в достаточной мере не изучали. Согласно имеющимся данным, внутриматочная инсеминация с применением или без применения стимуляции яичников имеет небольшие преимущества над своевременным половым актом.

ЭКО может выступать целесообразным методом лечения бесплодия невыявленной этиологии, несмотря на то, что его эффективность остается недоказанной.

Повреждение или отсутствие матки

При повреждении или отсутствии матки можно использовать услуги суррогатной матери. Старший возраст не обязательно является показанием к использованию услуг суррогатной матери, так как матка может функционировать нормально и на поздних этапах менопаузы (т.е. при использовании донорских яйцеклеток). Суррогатная мать может также выступать в качестве донора яйцеклетки, и беременность наступает в результате инсеминации сперматозоидами партнера. В противном случае эмбрионы, полученные посредством ЭКО с использованием яйцеклетки и сперматозоидов пары, можно перенести в матку суррогатной матери для наступления беременности.

Список источников
  • Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Smoking and infertility. Fertil Steril. 2008 Nov;90(5 Suppl):S254-9.
  • Eichener SF, Timpe EM. Urinary-based ovulation and pregnancy: point-of-care testing. Ann Pharmacother. 2004 Feb;38(2):325-31.
  • Practice Committee of the American Society of Reproductive Medicine. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril. 2013 Jan;99(1):63.
  • Balen AH, Anderson RA; Policy & Practice Committee of the BFS. Impact of obesity on female reproductive health: British Fertility Society Practice and Policy Guidelines. Hum Fertil (Camb). 2007 Dec;10(4):195-206.
  • Requena AH, Herrero J, Landeras J, et al. Use of letrozole in assisted reproduction: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2008 Nov-Dec;14(6):571-82.
  • Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Clinical practice guideline — ovulation induction in polycystic ovary syndrome. May 2010 [internet publication].
  • Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2008 Mar;89(3):505-22.
  • Chua SJ, Akande VA, Mol BW. Surgery for tubal infertility. Cochrane Database Syst Rev. 2017; (1):CD006415.
  • Hart RJ, Hickey M, Maouris P, et al. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD004992.
  • Tsoumpou I, Kyrgiou M, Gelbaya TA, et al. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2009 Jul;92(1):75-87.
  • Liu KE, Case A. No. 346 — advanced reproductive age and fertility. J Obstet Gynaecol Can. 2017 Aug;39(8):685-95.
  • BMJ

Просмотров: 66
avatar
  Подписаться  
Уведомление о