Острый панкреатит клинические рекомендации

Нарушение экзокринной функции поджелудочной железы связано с поражением ацинарных клеток, что сопровождается местными и системными воспалительными реакциями. Тяжесть заболевания колеблется от незначительного отека поджелудочной железы с полной регенерацией до тяжелого системного воспалительного ответа с некрозом поджелудочной железы/пери-панкреонекрозом, полиорганной недостаточностью и смертью.

Этиология

Для острого панкреатита были описаны некоторые этиологические факторы, но в 10-20% случаев этиологический фактор не удается определить. Эти случаи считаются идиопатическими. Наличие микролитиаза или желчного осадка вызывает 80% идиопатического панкреатита. В США желчные камни, которые начинают перемещаться после приема алкоголя, вызывают от 80% до 90% случаев острого панкреатита. Во всем мире наиболее распространенной причиной является потребление алкоголя.

Среди других причин:

  • Гипертриглицеридемия
  • Гиперкальциемия
  • Злокачественные новообразования поджелудочной железы
  • После эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (2–3%)
  • Травма
  • Инфекции (эпидемический паротит, микоплазма, вирус Эпштейна-Барр, Ascaris lumbricoides коинфекции, связанные с ВИЧ)
  • Лекарственные препараты (например, фуросемид, диданозин, эстрогены, азатиоприн, тиазидные диуретики, сульфаниламиды, тетрациклины, сулиндак, меркаптопурин, вальпроевая кислота, L-аспарагиназа)
  • Аутоиммунные заболевания (коллагеновые сосудистые заболевания)
  • Разделённая поджелудочная железа (Pancreas divisum)
  • Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль
  • Дисфункция сфинктера Одди
  • Наследственность
  • Аутоиммунные (иммуноглобулин G4-связанный склерозирующий острый панкреатит).

Патофизиология

Точный механизм возникновения панкреатита неизвестен, хотя есть основания полагать, что важным шагом в молекулярной патофизиологии развития острого панкреатита является аномальное накопление внутриклеточного кальция. Увеличение кальция временно усиливает локализацию зимогеновых и лизосомальных гранул, что в конечном итоге приводит к преждевременной активации ферментов.

У этанол-индуцированного панкреатита существуют различные патофизиологические механизмы. В исследованиях описано, что этанол обладает прямым токсическим действием на ацинарные клетки, вызывая воспаление и разрушение мембраны. Другие механизмы включают дисфункцию сфинктера Одди, индукцию гипертриглицеридемии или образование свободных радикалов кислорода. Некоторые исследования показали, что этанол приводит к увеличению давления в протоке вторично по отношению к осаждению белков внутри протока поджелудочной железы, способствуя ретроградному току и активации ферментов внутри поджелудочной железы.

Классификация

Классификация (Atlanta)

Пересмотренная классификация острого панкреатита определяет раннюю и позднюю стадии заболевания. Степень тяжести подразделяется на легкую, средней степени тяжести и тяжелую.

  • Острый панкреатит легкой степени: наиболее распространенная форма, нет органной недостаточности, а также местных или системных осложнений, обычно разрешается в первую неделю.
  • Острый панкреатит средней степени: наличие транзиторной органной недостаточности (разрешается в течение 48 часов), и/или местных осложнений, или обострения сопутствующего заболевания.
  • Острый панкреатит тяжелой степени: длительная органная недостаточность (> 48 часов). Местные осложнения: скопление жидкости в перипанкреатической области, некроз поджелудочной железы и перипанкреатический некроз (стерильный или инфицированный), псевдокиста и изолированный некроз (стерильный или инфицированный).

Классификация Бальтазар

Эта классификация основана на степени распространенности воспаления поджелудочной железы и наличии либо отсутствии скопления жидкости или газа, что при проведении компьютерной томографии с внутривенным контрастированием свидетельствует о некрозе.

  • А: Норма
  • B: Очаговое или диффузное увеличение железы; небольшое скопление жидкости внутри поджелудочной железы.
  • C: Любое из перечисленного выше плюс перипанкреатические воспалительные изменения и некроз < 30% железы
  • D: Любое из перечисленного выше плюс изолированное скопление жидкости за пределами поджелудочной железы и некроз от 30% до 50% железы
  • Е: Любое из перечисленного выше плюс обширное скопление жидкости за пределами поджелудочной железы, панкреатический абсцесс и некроз >50% железы.

Общая патологическая классификация

В хирургических учебниках часто выделяют отечный и геморрагический панкреатит на основании патологических/гистологических особенностей:

  • Отечный панкреатит: паренхима поджелудочной железы и окружающие забрюшинные структуры наполнены межклеточной жидкостью и инфильтрированы воспалительными клетками
  • Геморрагический панкреатит: кровотечение в паренхиму и окружающие забрюшинные структуры с обширным панкреонекрозом.

Пошаговый диагностический подход

Панкреатит всегда является диагнозом исключения, поэтому его следует включать в дифференциальную диагностику при любых жалобах на сильные боли в животе. На острый панкреатит могут указывать анамнез и обследование; однако для постановки диагноза должны присутствовать 2 из 3 следующих критериев:

  • Клиническая картина (боль в верхней части живота)
  • Повышение уровня липазы или амилазы сыворотки (>3 раз от верхней границы нормы)
  • Визуализационные исследования (компьютерная томография [КТ], магнитно-резонансная томография [МРТ], УЗИ) подтверждают острый панкреатит.

Анамнез

Подробный анамнез позволяет сузить большое количество дифференциальных диагнозов боли в животе. В ходе сбора анамнеза следует исключать следующие причины панкреатита: обмен веществ, питание и вмешательства. Подробный семейный анамнез имеет важное значение для исключения коллагеновых сосудистых заболеваний, рака или наследственного панкреатита. Следует пересмотреть прием любого лекарственного средства, особенно новых лекарственных средств, и показания к их применению, так как многие препараты в качестве побочного эффекта могут поражать поджелудочную железу.

Возраст и пол — важные демографические переменные, потому что 2 наиболее распространенные причины острого панкреатита отличаются. Желчнокаменный панкреатит чаще всего наблюдается у пациентов с заболеванием желчного пузыря — 5 «F»: fat (ожирение), forty (после 40 лет), female (женский пол), fertile (есть дети) и family history (семейный анамнез).

Алкогольный панкреатит чаще встречается у мужчин, которые обычно моложе, чем пациенты с желчнокаменным панкреатитом. Симптомы проявляются в среднем через 4-8 лет потребления алкоголя, а переедание увеличивает риск развития острого панкреатита.

У пациентов могут проявляться возбуждение и дезориентация, а также тяжелые функциональные расстройства. В анамнезе может быть анорексия, тошнота и рвота с недостаточным пероральным потреблением жидкости. Наиболее распространенным симптомом является сильная боль в эпигастральной области или же левом верхнем квадранте, которая иррадиирует в спину (иногда имеет опоясывающий характер, часто распространяется на среднюю часть поясницы; многие пациенты описывают ее как удар ножом), обостряется при движении и смягчается в позе эмбриона (скрутившись, с согнутыми позвоночником, подтянутыми бедрами и коленями). Желчнокаменный панкреатит может иметь более острое начало, чем алкогольный панкреатит, которому может предшествовать легкий дискомфорт в эпигастральной области в течение нескольких дней. Применение стандартизированных протоколов улучшает точность диагностики.

Физикальное обследование

Обычно наблюдаются признаки гиповолемии (сниженный тургор кожных покровов, сухость слизистых оболочек, гипотензия и потливость). В более тяжелых случаях у пациента может быть тахикардия или тахипноэ. Пульс слабый, нитевидный, что соответствует снижению объема циркулирующей крови. Лихорадка может указывать на осложнение панкреатита или же просто быть признаком выброса цитокинов в рамках воспалительного процесса. При плевральном выпоте можно обнаружить ослабление дыхательных шумов (чаще слева); это наблюдается примерно у 50% пациентов с острым панкреатитом.

При осмотре брюшной полости может выявляться боль и увеличение живота с ослаблением перистальтических звуков (если развилась непроходимость кишечника), а также мышечное напряжение при пальпации верхней части живота. Может наблюдаться незначительная ригидность без возобновления болезненности. Клинические признаки гипокальциемии встречаются редко, но могут быть очевидны, например, спазм мышц лица при постукивании по лицевому нерву (симптом Хвостека) и карпопедальный спазм при использовании манжеты для измерения артериального давления (симптом Труссо). Осложненный геморрагический панкреатит бывает очень редко и может проявляться изменением окраски (вызванным экхимозами) отдельных зон, включая кожу около пупка (симптом Каллена), над обоими фланками (симптом Грея-Тернера) или над паховой связкой (симптом Фокса)то, ч может проявляться как вскоре после начала заболевания, так и через 24-48 часов после начала.

Лабораторное обследование

Всем пациентам с признаками острого живота следует выполнить общий анализ крови с формулой и биохимический анализ крови, включая почечные, печеночные пробы, а также определение показателей поджелудочной железы. Можно наблюдать умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышенный уровень гематокрита как результат обезвоживания или же низкий уровень гематокрита как результат кровотечения. Развитие гемоконцентрации связано с повышенным риском развития панкреонекроза.

В результате обезвоживания может возникнуть определенная степень преренальной азотемии, которая проявляется повышенным креатинином и мочевиной. При отсутствии холедохолитиаза печеночные пробы обычно в норме, но может наблюдаться незначительное повышение щелочной фосфатазы и билирубина. Повышенные уровни липазы или амилазы сыворотки (>3 раз выше верхней границы нормы) свидетельствуют в пользу, но не являются патогномоничными для диагноза острого панкреатита. Определение уровня липазы сыворотки (если это возможно) более предпочтительно чем определение уровня амилазы.

Определение уровня липазы и амилазы в сыворотке имеют одинаковую чувствительность и специфичность, но повышение уровня липазы сохраняется дольше (до 14 дней после начала симптомов по сравнению с 5 днями для амилазы), что обеспечивает более высокую вероятность постановки диагноза у пациентов с отсроченными проявлениями. Следует отметить, что примерно у четверти лиц с острым панкреатитом наблюдаются нормальные уровни липазы/амилазы. Поэтому важно принимать низкий порог для приема и лечения больных, чьи симптомы свидетельствуют об остром панкреатите, даже если исследования в норме.

Приблизительно у 1 из 10 пациентов на основании уровней липазы или амилазы сыворотки можно ошибочно диагностировать острый панкреатит. Важно также учитывать наличие других заболеваний, при которых может потребоваться неотложное хирургическое вмешательство, даже если результаты этих исследований не соответствуют норме. Диагностическая точность этих анализов со временем снижается и при подозрении на острый панкреатит следует провести дополнительные исследования.

Важно контролировать оксигенацию артериальной крови, поскольку у пациентов может быть гипоксемия, требующая кислородной поддержки. При начальном лечении газы артериальной крови следует определять каждые 12 ч в течение первых 3 суток для оценки оксигенации и кислотно-основного состояния.

Раннее и последовательное определение C-реактивного белка (СРБ) используется при остром панкреатите как показатель степени тяжести и прогрессирования воспаления. Однако точность диагностического анализа на СРБ для диагностики панкреонекроза у лиц с острым панкреатитом достоверно не установлена.

Визуализационные методы

Рентгенологические исследования для диагностики острого панкреатита не используются, однако могут определить возможные причинные факторы и исключить другие диагнозы.

На рентгенографии органов грудной клетки можно выявить плевральный выпот и ателектазы в базальных отделах. На рентгенографии брюшной полости можно выявить раздутые петли кишечника (изолированное расширение участка кишки), прилегающие к поджелудочной железе, газ, растягивающий правый отдел толстой кишки, который внезапно обрывается в средней или же левой части поперечной ободочной кишки (симптом отсечения), либо кальцификаты.

Трансабдоминальное УЗИ, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МР-ХПГ) и эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУИ) обычно назначают пациентам с повышенными показателями функциональных печеночных проб, что указывает на обструкцию желчевыводящих путей, для исключения стриктур, новообразований или камней.

При подозрении на билиарную этиологию предпочтительным первоначальным исследованием считается трансабдоминальное УЗИ. Оно недорого, легко выполнимо у постели больного и позволяет исследовать желчный пузырь и желчевыводящие пути. Его чувствительность в выявлении панкреатита составляет от 62–95%. Оно ограничено при ожирении и вздутии кишечника, а также зависит от лица, которое его проводит.

MР-ХПГ обычно используется у пациентов с почечной недостаточностью, которым нежелательно использовать КТ с внутривенным контрастированием. КТ – это лучшее первоначальное исследование для определения стадии острого панкреатита и выявления осложнений; однако для серийных исследований полезнее MР-ХПГ за счет лучшей визуализации камней желчного пузыря и поджелудочной железы, а также лучшего описания твердых образований (в отличие от кистозных). MР-ХПГ может быть полезным в начале заболевания для исключения обструкции общего желчного протока камнями у больных с острым желчным панкреатитом. ЭУИ можно применять в качестве альтернативы МР-ХПГ для выявления холедохолитиаза при высоком уровне подозрения и отсутствии холангита и/или желтухи.

Проведение КТ, МРТ/МР-ХПГ или ЭУИ можно рассматривать у пациентов с подозрением на накопление воспалительной жидкости в области поджелудочной железы для исключения кистозных новообразований, псевдоаневризм, энтерогенных кист или других видов накопления не воспалительной жидкости в области поджелудочной железы.

Неотложные исследования

Уровень мочевого трипсиногена-2 (более 50 нг/мл), вероятно, является таким же чувствительным и специфичным для диагностики острого панкреатита, как и уровни липазы и амилазы сыворотки (для обоих стандартным пороговым значением является превышение верхней границы нормы более чем в три раза).

Интерлейкин-6, интерлейкин-8 и интерлейкин 10 могут быть прогностическими показателями сыворотки в отношении развития тяжелого острого панкреатита.

Факторы риска

  • Женщины среднего возраста
    • У женщин в возрасте между 50 и 70 годами чаще бывают заболевания желчного пузыря, и у них панкреатит может возникать в более позднем возрасте, чем у мужчин с алкогольным панкреатитом (40-55 лет).
  • Мужчины молодого и среднего возраста
    • Главным образом связано с высоким потреблением алкоголя
  • Камни желчного пузыря
  • Гипертриглицеридемия
  • Применение лекарственных препаратов
    • Азатиоприн: предполагаемые механизмы медикаментозного панкреатита включают сужение протока поджелудочной железы; иммуносупрессию; цитотоксические, осмотические, метаболические эффекты или эффекты давления; тромбоз артериол; прямую клеточную токсичность, а также вовлечение печени.
    • Тиазидные диуретики: считается, что причиной панкреатита является поражение ацинарных клеток.
    • Фуросемид: вызывает панкреатит неопределенным иммунологическим путем.
    • Среди прочих препаратов, которые могут стать причиной панкреатита: сульфаниламиды, тетрациклины, эстрогены, диданозин, сулиндак, меркаптопурин, вальпроевая кислота, ингибиторы дипептидилпептидазы 4 и L-аспарагиназа.
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
    • Использование контраста при ЭРХПГ связано с воспалением поджелудочной железы. Частота ЭРХПГ-индуцированного панкреатита составляет 2%-3%, а в отдельных исследованиях было показано некоторое снижение риска при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов, стенты протока поджелудочной железы и инфузии октреатида. Риск ЭРХПГ-индуцированного панкреатита незначительно повышен у молодых женщин, у пациентов с вклинившимися камнями или отеком ампулы, или желчного протока, а также во время технически сложных процедур.
  • Травма
    • Травматический панкреатит может вызываться терапевтическими или диагностическими процедурами, или же при внешней травме. Тупая травма — наиболее распространенная причина поражения поджелудочной железы, которая может сочетаться с воспалением паренхимы и гиперамилаземией. Учитывая, что поджелудочная железа расположена ретроперитонеально, травма не является распространенным этиологическим фактором, однако ее распространенность может быть недооценена, потому что у пациентов может не быть четких клинических проявлений.
  • Системная красная волчанка
  • Синдром Шегрена
  • Гиперкальциемия
  • Эпидемический паротит
  • Вирус Коксаки

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Язвенная болезнь
  • Длительная боль в эпигастральной области, которая обычно не иррадиирует в поясницу; рефлюкс; изжога и потеря аппетита.
  • Могут быть определяемые причины, такие как применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), Helicobacter pylori, синдром Золлингера–Эллисона.
  • Улучшение может наступить при применении ингибиторов протонной помпы, изменении образа жизни и лечении H pylori.
  • Липаза и амилаза в норме.
  • При тонометрии могут выявляться признаки рефлюкса.
  • При лабораторном обследовании выявляют нормальные значения липазы и амилазы.
  • После визуализации эрозий, эритемы или изъязвлений следует выполнить эндоскопическую оценку и провести биопсию.
  • Перфорация внутренних органов
  • Будет проявляться острым животом, симптомами раздражения брюшины, тахикардией и сепсисом.
  • Как правило, живот напряжен и болезнен во всех 4 квадрантах, с мышечным напряжением.
  • Липаза в норме или повышена. Может быть повышение амилазы (обычно не такое выраженное, как при остром панкреатите).
  • На обзорной рентгенограмме выявляется газ в поддиафрагмальном пространстве.
  • Спазм пищевода
  • Дисфагия, боль при глотании, потеря веса, загрудинная боль в анамнезе.
  • Физикальный осмотр может быть в норме.
  • При исследовании функции глотания может выявляться сужение и аномальные признаки пищевода с повышением давления при манометрии пищевода.
  • Кишечная непроходимость
  • В анамнезе — хирургические вмешательства на брюшной полости (особенно резекция толстой кишки, кесарево сечение и вмешательства на аорте).
  • Грыжи, обычно с ущемлением кишечника, при физикальном обследовании.
  • Проявляются вздутием живота (зависит от уровня обструкции), тимпаническим звуком при перкуссии, ослаблением кишечных шумов, отсутствием аппетита, рвотой (качество зависит от местоположения обструкции), запором или копростазом.
  • Липаза и амилаза в норме.
  • На серии снимков при остром животе — эффект матового стекла, уровни газ-жидкость, растянутые петли кишечника, отсутствие газа в дистальной части, пневматоз.
  • КТ брюшной полости/ малого таза может быть более диагностическим и покажет критические точки и потенциально может выявить этиологию (например, заворот, грыжи, инвагинацию, новообразования).
  • Холангит
  • Триада Шарко (желтуха, боль в правом верхнем квадранте и лихорадка) присутствует у 70% пациентов, изменение психического состояния и гипотония указывают на билиарный сепсис, обычно вызванный грамотрицательными бактериями.
  • У пациента в анамнезе могут быть желчные камни, периампуллярные новообразования или манипуляции на желчных путях, такие как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
  • Отдельные клинические признаки чаще присутствуют при холангите — лихорадка (95%), боль в правом верхнем квадранте (90%) и желтуха (80%).
  • Липаза и амилаза в норме.
  • Результаты бактериологических исследований, как правило, положительны, в особенности во время эпизодов озноба, при этом Escherichia coli и Klebsiella наиболее часто выделяют из инфицированной желчи.
  • Сильная внезапная боль в правом верхнем квадранте, желтуха, aхолия, холиурия и желчнокаменная болезнь в анамнезе.
  • Может перекрываться общий желчный проток, что является причиной панкреатита.
  • Липаза и амилаза в норме.
  • На УЗИ выявляются желчные камни, камни в общем желчном протоке с дилатацией внепеченочных и/или внутрипеченочных протоков.
  • При биохимическом исследовании выявляют признаки биохимической обструкции с повышением уровня общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы и небольшим увеличением соотношения аланинаминотрансфераза/ аспартатаминотрансфераза, но с нормальными уровнями ферментов поджелудочной железы (особенно липазы).
  • Холецистит
  • Боль обычно возникает после жирной пищи и локализована в правом верхнем квадранте. Чаще встречается у полных женщин 40-50 лет.
  • Могут возникать потеря аппетита, тошнота и рвота.
  • Может быть положительный симптом Мерфи и субфебрильная температура.
  • Липаза и амилаза в норме.
  • На УЗИ (выполненном в правом верхнем квадранте) выявляется утолщение стенки желчного пузыря, камни с акустической тенью, желчный осадок, жидкость в околопузырной области и сонографический симптом Мерфи, а также можно оценить систему протоков. Можно заподозрить воспаление головки поджелудочной железы. Может выявляться невысокий лейкоцитоз и очень невысокое повышение активности печеночных ферментов.
  • Гепатобилиарное сканирование с иминодиуксусной кислотой является диагностическим, при отсутствии заполнения желчного пузыря или при замедленном выведении радиоиндикатора.
  • Общая не локализованная боль в животе, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея и обезвоживание.
  • Обычно это вирусная инфекция, заканчивающаяся самоизлечением, но если есть лихорадка, следует подозревать бактериальные и инвазивные микроорганизмы.
  • Подозревается у путешественников и пациентов с иммуносупрессией.
  • Исходя из анамнеза подозревают осмотическую и секреторную диарею.
  • Липаза и амилаза в норме.
  • Важно определить электролиты сыворотки и ОАК.
  • Вследствие диареи, рвоты и обезвоживания может развиться гипокалиемия и алкалоз.
  • Микроскопический, бактериологический анализ кала, а также анализ кала на осмоляльность, яйца, паразиты, токсин Clostridium difficile и лейкоциты может помочь выявить причинный фактор.

Пошаговый подход к лечению

Основными терапевтическими целями являются проведение поддерживающего лечения для снижения риска прогрессирования органной недостаточности и/или локальных осложнений, лечение фоновой причины и лечение локальных осложнений.

В процессе диагностики поддерживающее лечение продолжается до тех пор, пока не будет устранена боль и снова будет назначена диета (оральное потребление пищи в течение 24 часов при переносимости). Состояние большинства пациентов улучшается в течение 3–7 дней консервативного лечения. Пациентов с органной недостаточностью или плохими прогностическими признаками (оценка по шкале Глазго >3, оценка по шкале APACHE >8 и оценка по шкале Рансон >3) следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

Первичная инфузионная терапия

Адекватность инфузионной терапии — единственный наиболее важный аспект медицинского вмешательства.

Целенаправленная терапия (титрация инфузионной терапии до достижения определенных биохимических и клинических целевых показателей перфузии, таких как частота сердечных сокращений <120 ударов в минуту, среднее артериальное давление 65–85 мм рт. ст. [8,7–11,3 кПа], диурез >0,5–1 мл/кг/час, гематокрит на уровне 35–45%) с помощью физиологического раствора или лактат раствора Рингера является предпочтительным подходом к проведению инфузионной терапии.

При тяжелом остром панкреатите пациенту следует катетеризировать мочевой пузырь для контроля диуреза. При геморрагическом панкреатите может понадобиться переливание крови.

Кислород

Важно контролировать оксигенацию артериальной крови, поскольку у пациентов может быть гипоксемия, требующая кислородной поддержки. Пациенты с острым панкреатитом имеют высокий риск развития гипоксии в связи с наложением одной и более абдоминальных шин, развитием ателектазов, отека легких или острого респираторного дистресс-синдрома.

При начальном лечении газы артериальной крови следует определять каждые 12 ч в течение первых 3 суток для оценки оксигенации и кислотно-основного состояния.

Анальгезия и противорвотные средства

Контроль болевого синдрома с помощью опиодов может снизить потребность в мультимодальной анальгезии.

Можно использовать фентанил или морфин как во время приступа боли, так и для пациентконтролируемой анальгезии. В легких случаях стандартную схема ступенчатого обезболивания Всемирной организации здравоохранения можно применять для получения информации относительно отбора, мониторинга и коррекции анальгезии.

Кеторолак является нестероидным противовоспалительным средством, его можно применять у пациентов с интактной функцией почек. У пациентов старшего возраста применять его не следует, поскольку это связано с риском нежелательных эффектов со стороны желудочнокишечного тракта. Тошнота и/или рвота встречаются у 70–80% пациентов. Ондансетрон – наиболее часто используемое противорвотное средство.

Питание

Оральное питание следует возобновить как только начнут стихать боль и любые проявления тошноты/рвоты. У пациентов с острым панкреатитом Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует проводить оральное питание на протяжении 24 часов, если оно переносимо. Систематический обзор 11 рандомизированных исследований выявил ограниченные доказательства того, что раннее кормление (≤48 часов после госпитализации; в исследованиях оценивались оральный, назогастральный и назоеюнальный пути) не связано с повышенным риском побочных эффектов по сравнению с отсроченным кормлением.

У пациентов с панкреатитом легкой и средней степени раннее кормление может снизить продолжительность пребывания в стационаре. У пациентов, которые не в состоянии возобновить оральный прием пищи, энтеральному питанию отдают предпочтение перед парентеральным. Энтеральное питание связывается с меньшим количеством осложнений и смертности. Можно применять назогастральный или назоэнтеральный (назодуоденальный или назоеюнальный) пути; однако риск аспирации может препятствовать установлению назогастральных зондов у пациентов с тяжелым острым панкреатитом.Назоеюнальный путь обеспечивает проведение энтерального питания без стимуляции поджелудочной железы.

Парентеральное питание следует оставить для пациентов, которые не переносят энтерального питания или тех, у которых не удается достичь адекватной инфузии в течение 2-4 суток. По сравнению с парентеральным питанием, энтеральное питание связано с лучшими результатами, меньшей смертностью и лучшим контролем глюкозы крови. Они также защищают кишечный барьер путем предотвращения атрофии кишечника, что в результате приводит к более редкому возникновению сепсиса и инфекционных осложнений. Рандомизированные исследования показали, что пероральная диета через 72 часа так же эффективна в снижении уровня инфицирования или смерти у пациентов с острым панкреатитом, как и раннее питание через назогастральный зонд. У пациентов с острым панкреатитом не было доказано преимуществ какой бы то ни было смеси для энтерального питания над другими.

При тяжелом остром панкреатите рекомендованы следующие потребности в питательных веществах: энергетическая потребность 25-35 ккал/кг/день, белок 1,2-1,5 г/кг/день, углеводы 3-6 г/кг/день и липиды 2 г/кг/день.

Антибиотикопрофилактика

Американская коллегия гастроэнтерологов и Американская гастроэнтерологическая ассоциация выступают против профилактического применения антибиотиков у пациентов с тяжелым острым панкреатитом или прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом/прогнозируемым некротическим панкреатитом соответственно.

Желчнокаменный панкреатит

Эндоскопическое УЗИ – точное исследование, с помощью которого можно определить наличие камней в общем желчном протоке; однако это может быть технически сложным у больных с тяжелым острым панкреатитом из-за деформации двенадцатиперстной кишки. Пациентам, которым поставлен диагноз острого желчнокаменного панкреатита по УЗИ, необходимо выполнить визуализацию общего желчевыводящего протока. Если подтвердится наличие камней в общем желчевыводящем протоке, то в течение этой же госпитализации следует выполнить холецистэктомию с ревизией общего желчевыводящего протока.  

Более длительная отсрочка, даже на несколько недель, связана с высокой частотой рецидивов (80%) острого панкреатита и повторной госпитализации. Если панкреатит тяжелый, то перед выполнением холецистэктомии во время той же госпитализации следует позволить уменьшиться воспалению. Больным с тяжелым/некротическим острым панкреатитом холецистэктомию следует отложить.

Желчнокаменный панкреатит c холангитом

У меньшей части пациентов стойкий холедоходитиаз может вызвать обструкцию общего желчного протока, что приведет к развитию тяжелого острого панкреатита и/или холангита. В течение 24 часов для удаления таких камней применяется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Есть четкие данные, что ЭРХПГ, проведенная в течении 24 часов после госпитализации, снижает уровень заболеваемости и смертности у пациентов с острым желчным панкреатитом, осложненным холангитом. При наличии триады Шарко (желтуха, лихорадка и озноб, боль в правом верхнем квадранте) следует заподозрить холангит.

ЭРХПГ не показана при легком или тяжелом желчнокаменном панкреатите без холангита и без обструкции общего желчевыводящего протока. В этой популяции пациентов риски процедуры перевешивают любые потенциальные выгоды.

Алкоголь-индуцированный панкреатит

Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует краткое консультирование относительно употребления алкоголя при госпитализации. Пациентам с алкогольиндуцированным панкреатитом может понадобиться профилактика алкогольной абстиненции. В этой группе пациентов обычно применяют лоразепам, тиамин, фолиевая кислота и мультивитамины. При низком уровне магния следует его компенсировать (часто наблюдается у больных алкоголизмом).

Тяжелый панкреатит

В тяжелых случаях панкреатита следует выявлять и лечить гипокальциемию, так как она может привести к сердечным дисритмиям.

В режимах интенсивного лечения других тяжелобольных пациентов должны проводиться тщательный контроль и лечение гипергликемии. Контроль глюкозы крови и назначение инсулина для поддержания глюкозы <8,33 ммоль/л (<150 мг/Дл) связан с сокращением осложнений и смертности у тяжелобольных пациентов. У пациентов с гипергликемией, которая трудно поддается лечению, следует назначать инсулин по скользящему графику, инфузии инсулина или инсулин длительного действия.

Систематический Кокрановский обзор выявил, что по сравнению с поддерживающей терапией фармакологические вмешательства при тяжелом остром панкреатите (включая антибиотики, апротинин, кальцитонин, пробиотики, активированный протеин С, аналоги соматостатина) не снижают смертность на протяжении 3 месяцев (данные очень низкого качества).

Локальные осложнения

Локальные осложнения включают скопление панкреатической/перипанкреатической жидкости и панкреонекроз, который может быть инфицированным или стерильным.

Накопление панкреатической и перипанкреатической жидкости развивается в течении первых 4 недель от начала острого панкреатита и не имеет сформированной стенки. Оно, как правило, бессимптомно и разрешается спонтанно на протяжении 20 дней.

Псевдокисты представляют собой скопления жидкости, которые сохраняются дольше 4 недель и имеют сформировавшуюся стенку.

Показания к вмешательству на скоплениях жидкости в поджелудочной железе включают в себя:

  • Инфекция (системные признаки сепсиса или доказательство наличия газа в скоплении при визуализации поперечных срезов)
  • Клиническое ухудшение
  • Симптоматический стерильный некроз (может включать боль в брюшной полости, анорексию, быстрое насыщение, тошноту, рвоту, обструкцию желчевыводящих путей или постоянные неспецифические симптомы [слабость, усталость и субфебрильная температура]).
Инфицированный панкреонекроз

Клинические и/или визуализационные признаки точно указывают на то, что панкреонекроз стал инфицированным. Все пациенты с подтвержденным инфицированием некроза или с высокой степенью подозрения на него должны немедленно получить антибиотики внутривенно. Имипенем/циластатин обычно является препаратом первого выбора, поскольку он обладает хорошим проникновением в поджелудочную железу. Альтернативой могут быть фторхинолоны, метронидазол или высокие дозы цефалоспоринов.

Если состояние пациента не улучшается несмотря на применение антибиотиков и поддерживающей терапии или же наблюдается продолжающееся клиническое ухудшение, показана постановка дренажа или некрэктомия/дебридмент. Решение о сроках вмешательства и выбор подхода требует участия специалиста из центра патологии поджелудочной железы. В идеале вмешательство следует отложить до образования стенки вокруг некроза (обычно через 4–5 недель после начала острого панкреатита).

В общем, пациенты, которые не реагируют на внутривенное введение антибиотиков, являются кандидатами для применения пошагового подхода, который начинается с постановки дренажного катетера под контролем визуализации. До 30% пациентов можно окончательно пролечить только с помощью чрескожного дренирования. Эндоскопический дебридмент можно рассматривать в качестве первоочередного подхода у тщательно отобранных пациентов, которых лечат в крупных центрах патологии поджелудочной железы, обладающих достаточным опытом.

Некрэктомия обычно показана тем пациентам, которые не реагируют на установление дренажа. Данные очень низкого качества указывают, что минимально инвазивный пошаговый подход (первоначальное дренирование, после которого следует лапароскопическая некрэктомия при необходимости) может быть связан с меньшим количеством неблагоприятных событий и тяжелых неблагоприятных событий, чем некрэктомия открытым способом.

Стерильный панкреонекроз

Подавляющее большинство пациентов со стерильным некрозом можно лечить без необходимости вмешательства с постановкой катетерного дренажа/некрэктомии. Однако состояние пациентов следует тщательно контролировать, поскольку у них может развиться органная недостаточность. Данных в поддержку профилактического назначения антибиотиков при стерильном некрозе нет. Показания к радиологическому, хирургическому или эндоскопическому вмешательству при стерильном некрозе включают:  

  • Продолжающуюся обструкцию привратника желудка, кишечную или обструкцию желчевыводящих путей в связи с синдромом объемного образования при осумкованном некрозе (как правило, через 4–8 недель после начала острого панкреатита)
  • Симптомы (например, боль, общее недомогание), сохраняющиеся более 8 недель после начала острого панкреатита.
  • Синдром исчезновения желчного протока при стойком симптоматическом скоплении жидкости более 8 недель после начала острого панкреатита.

Рекомендации: Хронический панкреатит у взрослых

Список источников
  • Kingsnorth A, O’Reilly D. Acute pancreatitis. BMJ. 2006 May 6;332(7549):1072-6.
  • Whitcomb DC. Clinical practice: acute pancreatitis. N Engl J Med. 2006 May 18;354(20):2142-50.
  • Andriulli A, Caruso N, Quitadamo M, et al. Antisecretory vs. antiproteasic drugs in the prevention of post-ERCP pancreatitis: the evidence-based medicine derived from a meta-analysis study. JOP. 2003 Jan;4(1):41-8.
  • Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013 Sep;108(9):1400-15.
  • Basurto Ona X, Rigau Comas D, Urrútia G. Opioids for acute pancreatitis pain. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 26;(7):CD009179.
  • Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al; International Association of Pancreatology. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2002;2(6):565-73.
  • Gurusamy KS, Nagendran M, Davidson BR. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute gallstone pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 2;(9):CD010326.
  • Ammori BJ. Role of the gut in the course of severe acute pancreatitis. Pancreas. 2003 Mar;26(2):122-9.
  • bmj

Просмотров: 3049
avatar
  Подписаться  
Уведомление о