Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь

Холелитиаз — это наличие твердых камней в желчном пузыре. Желчные камни формируются в желчном пузыре, но могут выходить в желчные протоки (холедохолитиаз).

Симптомы возникают, если камень препятствует пузырному, желчному протоку или протоку поджелудочной железы. Большинство желчных камней пациентов в развитых странах (> 90%) состоят из холестерина. Образование холестеринового желчного камня начинается с секреции печенью пересыщенной холестерином желчи. Инициированные ядрообразующими факторами, такими как муцин, микроскопические кристаллы затем осаждаются в желчном пузыре, где гипокинезия обеспечивает время для роста камней.

Этиология

Девяносто процентов желчных камней состоят из холестерина; они формируются в желчном пузыре. Холестериновый холелитиаз развивается в результате 3 основных нарушений: перенасыщенная холестерином желчь, ускоренная нуклеация и гипокинезия желчного пузыря, при которой сохраняется данная атипичная желчь. Пересыщение пузырной желчи холестерином происходит прежде всего при секреции печенью чрезмерного количества холестерина по сравнению с расщепляющими его веществами, желчными солями и лецитином. Следующей стадией является осаждение микрокристаллов холестерина в желчном пузыре, инициированное наличием ядрообразующих агентов (в первую очередь желчных гликопротеинов, таких как муцин). Далее, нарушение сократительной способности желчного пузыря способствует застою, обеспечивая время для связывания микрокристаллов муцина в каркас и роста явных желчных камней.

Некоторые факторы риска развития желчных камней холестерина являются устранимыми, такие как ожирение, полное парентеральное питание, быстрая потеря веса после бариатрического хирургического вмешательства и прием лекарственных препаратов (например, эстрогена, октреотида, клофибрата, цефтриаксона). Другие, такие как возраст, генетические факторы, и женский пол являются неизменными. Данные холестериновые камни формируются в желчном пузыре, но затем могут перемещаться в общий желчный проток, как это происходит у 10-15% пациентов, которым назначается холецистэктомия.

Приблизительно 2% всех желчных камней являются черными пигментными камнями и также образуются в желчном пузыре. Пигментное вещество состоит из полимеризованного билирубината кальция. Пациенты с хронической гемолитической анемией, циррозом, кистозным фиброзом и заболеваниями подвздошной кишки подвергаются наибольшему риску развития черных пигментных камней.

Коричневые пигментные желчные камни формируются непосредственно в желчных протоках в результате застоя и инфекции. Они состоят из билирубината кальция, кальциевых солей жирных кислот длинной цепи, холестерина и муцина (в основном гликопротеинов бактериальных биопленок). Бактериальная инфекция, паразиты в желчном пузыре (Clonorchis sinensis (китайский сосальщик), виды Opisthorchis и Fasciola hepatica (печеночный сосальщик)) и застой (при частичной обструкции желчевыводящих путей) являются ключевыми факторами, особенно среди жителей Азии. В развитых странах такие камни в желчных протоках чаще образуются в результате застоя вследствие стриктур желчных путей как воспалительных, так и неопластических.

Патофизиология

Симптомы и осложнения холелитиаза возникают при обструкции пузырных и/или желчных протоков камнями. Транзиторная обструкция пузырного протока вызывает билиарную боль. Более постоянная обструкция приводит к острому холециститу. Редко (в 1% случаев холецистэктомии) большой желчный камень перемещается в пузырный канал или шейку желчного пузыря, сдавливает общий желчный проток и вызывает обструкцию и желтуху (синдром Мириззи).

Если желчные камни переходят в желчные протоки, вызывая обструкцию, результатом может стать билиарная боль и, что особенно важно, холангит. Прохождение камней через дистальный желчный проток может привести к обструкции в области ампулы. Следствием последующего повышения давления в панкреатическом протоке и панкреато-билиарного рефлюкса секретов в панкреатический проток является острый билиарный панкреатит. Факторами риска острого билиарного панкреатита является большое количество мелких камней (< 5 мм), расширенный пузырный проток и полное опорожнение желчного пузыря.

Если желчный камень эрозирует сквозь стенку желчного пузыря, может развиваться пузырно-двенадцатиперстный свищ, который приводит к обструкции двенадцатиперстной кишки (синдром Бувере) или обструкции самого узкого сегмента здорового кишечника, вызывая желчнокаменную непроходимость кишечника. Эрозия камня в общий желчный проток вызывает свищ желчного пузыря, другую форму синдрома Мириззи.

Диагностика

Билиарная боль, наиболее распространенный симптом холелитиаза, возникает либо вследствие обструкции пузырного протока, либо по причине обструкции и/или прохождения желчного камня через общий желчный проток. Осложнения холелитиаза, такие, как билиарная боль, холецистит, холангит или панкреатит, возникают ежегодно у 1-2% пациентов с бессимптомным холелитиазом. Характерные особенности холецистита, холангита или панкреатита могут клинически перекрываться, что подчеркивает важность точной диагностической визуализации. В дополнение к стандартному лабораторному исследованию проводится трансабдоминальное ультразвуковое исследование в качестве первоначального рентгенологического анализа выбора при симптоматическом холелитиазе. Выбор следующего метода визуализации зависит от индекса клинического подозрения осложнений желчнокаменной болезни, при этом часто необходимо проведение определенной формы холангиографии.

Анамнестические факторы

Типичная билиарная боль возникает в ПВК брюшной полости или в эпигастральной области, иногда после принятия пищи. Это постоянная боль длительностью несколько часов, интенсивность которой возрастает. Непродолжительная боль (< 30 минут) не является желчной коликой, а длительная боль (более 5 часов) предполагает наличие холецистита или другого серьезного осложнения. Она часто сопровождается тошнотой. Холедохолитиаз, вызывающий обструкцию желчных путей, обычно сопровождается желтухой и может осложняться угрожающим жизни сепсисом (острый холангит).

Необходимо определить факторы риска, такие как отягощённый семейный анамнез, ожирение и метаболический синдром, применение определенных лекарственных препаратов (например, экзогенных эстрогенов, октреотида, препаратов на основе инкретина,[35] клофибрата, цефтриаксона), заболевание терминального отдела подвздошной кишки, беременность, диабет, метаболический синдром, цирроз и гемолитическую анемию (серповидноклеточную анемию или талассемию).

Физикальное обследование

Чувствительность при пальпации в области ПВК / эпигастральной области является наиболее распространенным признаком при обследовании брюшной полости у пациентов с симптоматическим холелитиазом. При остром холецистите симптом Мерфи с остановкой дыхания при пальпации ямки желчного пузыря имеет высокую чувствительность (97%), но низкую специфичность (48%). Наличие лихорадки предполагает осложнение холелитиаза, такое, как холецистит, в то время как желтуха в большинстве случаев сопровождает холангит или панкреатит.

Лабораторные исследования

При эпизодах простой боли в желчном пузыре результаты обычных анализов крови в виде ОАК и биохимии печени, обычно являются нормальными. Повышенный уровень лейкоцитов предполагает наличие острого холецистита, холангита или панкреатита. Обструктивный холедохолитиаз чаще всего связан с повышением уровня щелочной фосфатазы и билирубина. Непродолжительная обструкция желчных путей, являющаяся результатом прохождения камней, вызывает раннее транзиторное повышение АЛТ до повышения щелочной фосфатазы.

Пациентам с жалобами на боль, локализованную преимущественно в эпигастральной области (с распространением на спину или без такового), необходимо сдать анализы на уровень амилазы и липазы для исключения панкреатита.

Визуализационные методы

Первоначальным исследованием выбора для всех пациентов с подозрением на билиарную боль является ультразвуковое исследование брюшной полости, результаты которого определяют необходимость дополнительной визуализации.

Ультразвуковое исследование брюшной полости без особенностей при наличии билиарной боли служит основанием для проведения компьютерной томографии органов брюшной полости для оценки альтернативных диагнозов и выявления потенциальных осложнений острого холецистита (например, эмфиземы стенки желчного пузыря, образования абсцессов, перфорации).

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) является отличным неинвазивным методом визуализации с чувствительностью 92% и специфичностью 97% при подозрении на холедохолитиаз.

Эндоскопия

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ) и МРХПГ имеют аналогичную точность в обнаружении камней в желчных протоках. Однако, МРХГП имеет пониженную чувствительность (65%) в обнаружении небольших (< 5 мм) желчных камней. ЭндоУЗИ, проводимое опытным специалистом, более точно определяет пациентов с низким или средним риском возникновения камней в желчных протоках (отрицательный результат визуализации, но положительные симптомы и/или анализы крови), для которых будет полезно последующее проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).

Факторы риска

  • Семейный анамнез желчных камней
    • В некоторых семьях наблюдается повышенный уровень распространения желчных камней. Исследования показывают более высокий коэффициент конкордантности желчнокаменной болезни среди монозиготных близнецов, чем среди дизиготных близнецов.
  • Беременность / экзогенный эстроген
    • Повышение уровня эстрогена повышает уровень насыщения желчи холестерином, что делает женщин более склонными к возникновению сладжа и желчных камней. Более высокие уровни прогестерона также вызывают гипокинезию желчного пузыря.
    • Применение экзогенного эстрогена повышает риск возникновения желчных камней, вероятно, в результате увеличения секреции холестерина в желчь; однако систематический обзор показал, что этот риск связан только с гормонозаместительной терапией, а не с применением оральных контрацептивов.
  • Ожирение, диабет и метаболический синдром
    • Ожирение с повышенным ИМТ > 30; сахарный диабет и резистентность к инсулину;  и метаболический синдром все вызывают повышенный риск образования холестериновых желчных камней. Предполагаемыми механизмами являются повышенная печеночная секреция холестерина, сниженный синтез желчных солей, повышенное содержание ядрообразующих агентов, таких как муцин, и/или нарушение перистальтики желчного пузыря.
  • Неалкогольная болезнь печени
    • В систематическом обзоре обнаружена значительная связь между желчнокаменной болезнью и неалкогольной болезнью печени (КР 1,55 [95% ДИ от 1,31 до 1,82]); однако сопутствующий механизм неясен, а заболевания имеют общие факторы риска, включая ожирение, резистентность к инсулину и диабет.
  • Длительное голодание / быстрая потеря веса
    • Длительное голодание вызывает гипокинезию желчного пузыря и повышает выделение холестерина в желчь. Обусловленная этим перенасыщенная желчь и ее застой повышают риск развития желчных камней.
    • Пациенты, перенесшие бариатрическое хирургическое вмешательство, уже подверженные риску образования камней вследствие ожирения, также подвергаются повышенному риску развития желчных камней после операции по причине пересыщения желчи холестерином при повышенной мобилизации холестерина, сопровождающейся снижением секреции желчных кислот. Бариатрическая хирургия обычно вызывает образование билиарного сладжа; большинство конкрементов исчезают, но некоторые перерастают в желчные камни, которые сохраняются.
  • Полное парентеральное питание (ППП)
    • ППП, часто применяемое в состояниях с выраженной потерей веса, вызывает гипокинезию желчного пузыря. Потеря веса и застой повышают риск образования холестерина.
  • Ззаболевание терминального отдела подвздошной кишки или резекция
    • Болезнь Крона обычно поражает терминальный отдел подвздошной кишки и связана с повышенным риском развития желчных камней. Основой причиной является мальабсорбция желчной соли, создающая ее дефицит, в результате желчь перенасыщается холестерином. Также важным компонентом является чрезмерный переход желчных солей в толстую кишку для повышения растворимости пигмента билирубина, тем самым усиливая его абсорбцию и возвращение в печень. В результате избыточной секреции желчного пигмента образуются черные пигментные камни.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Язвенная болезнь желудка
  • Может быть в анамнезе инфицирование Helicobacter pylori, применение НПВС, курение, старший возраст или отягощенный семейный анамнез ЯБЖ. Проявляется чувством жжения или постоянной ноющей болью в верхней части брюшной полости, особенно при употреблении пищи, и часто снижается при применении антацидных средств.
  • ЭГДС: пептическая язва.
  • Исследование выдыхаемого воздуха / кала на антигены к H pylori: результат может быть положительным, если H pylori является причиной заболевания
  • Рак желчного пузыря
  • Может проявляться безболезненная желтуха и/или потеря веса, хотя часто поздно проявляются боли в верхней части брюшной полости.
  • КТ брюшной полости: может выявить очаговое образование внутри печени, расширенные внутрипеченочные протоки и/или локализованную лимфаденопатию.
  • Полипы желчного пузыря
  • Часто обнаруживаются случайно при визуализации других состояний.
  • Ультразвуковое исследование брюшной полости: полипоидное поражение.
  • Бескаменный холецистит
  • Положительный симптом Мерфи (чувствительность внезапно ухудшается во время глубокого вдоха и вызывает остановку дыхания). В условиях отделения интенсивной терапии результаты часто выражены слабо.
  • Ультразвуковое исследование брюшной полости: желчные камни отсутствуют; может выявить симптом Мерфи.
  • Гепатобилиарная сцинтиграфия с производными иминодиуксусной кислоты (HIDA): отсутствие визуализации желчного пузыря.
  • Дисфункция сфинктера Одди
  • Постхолецистэктомическая билиарная боль.
  • ЭРХПГ с манометрией желчного пузыря: отсутствие сладжа или сохраненных камней; необходимо проводить только пациентам с болью в брюшной полости после холецистэктомии, у которых имеются значительные аномалии результатов лабораторных анализов или визуализации

Лечение

Бессимптомный холелитиаз не нуждается в лечении. Лапароскопическая холецистэктомия является процедурой выбора при симптоматическом холелитиазе. Выполнение холецистэктомии бессимптомным пациентам в профилактических целях может быть рассмотрено в 2 ситуациях: повышенный риск развития карциномы желчного пузыря (например, при наличии крупных желчных камней [> 3 см] или частично кальцинированного «фарфорового» желчного пузыря) или высокий риск образования желчных камней и развития осложнений (например, у пациентов с серповидноклеточной анемией). Холецистэктомия в профилактических целях обычно не рекомендуется пациентам с тяжелой степенью ожирения, которым проводится бариатрическое хирургическое вмешательство.

Для пациентов, нуждающихся в холецистэктомии, предпочтительным является минимально инвазивный лапароскопический подход. В отдельных случаях необходимо проведение открытой лапаротомии, когда лапароскопия может быть технически трудно выполнимой (создание пневмоперитонеума, ключевой анатомический фактор или есть опасение возможного возникновения травмы), или есть трудности из-за факторов, связанных с пациентом (воспаление, спайки, внутрибрюшной жир или кровотечение). Отличия в уровне смертности, возникновении осложнений или в операционном периоде между лапароскопической и открытой холецистэктомией отсутствуют. Главным преимуществом лапароскопической холецистэктомии является сокращение продолжительности пребывания в больнице и более короткий период выздоровления.

Желчнокаменная болезнь

Комбинация билиарной боли, желчного пузыря с наличием камней, расширенного общего желчного протока (> 6 мм) на ультрасонографии и атипичной биохимии печени (в частности, повышенного билирубина >68 мкмоль/л или > 4 г/дл) или повышенного уровня ферментов поджелудочной железы указывают на то, что камень мог переместиться в общий желчный проток, вызывая обструктивное осложнение, такое как острый холангит (возможно, еще более осложненный развитием абсцесса печени) или панкреатит.

Иногда, в 10-15% случаев, сфинктеротомия со стандартными методами удаления не дает положительных результатов, обычно по причине того, что большой камень (>1,5 см) сдавлен или локализован проксимально к стриктурам. В таких ситуациях необходима литотрипсия (фрагментация), папиллярная баллонная дилатация и длительное билиарное стентирование. Лапароскопическая диагностика общего желчного протока, хотя и является технически сложной, столь же эффективна в отношении удаления камня, как и ЭРХПГ, проводимая до или после холецистэктомии, и имеет аналогичные показатели смертности и частоты развития осложнений.

Для пациентов со средним риском возникновения камней общего желчного протока (атипичная биохимия печени с более умеренным повышением уровня билирубина; билиарный панкреатит; и возраст > 55 лет), первично выполненная холецистэктомия с интраоперационной холангиографией и диагностикой общего желчного протока может сократить длительность госпитализации без повышения развития осложнений. Также необходимо рассматривать проведение лапароскопической диагностики общего желчного протока пациентам с хирургически измененной анатомией (например, хирургическая операция на желудке) или с безрезультатной ЭРХПГ. После эндоскопической экстракции камней окончательным лечением для снижения риска возникновения рецидивных событий в желчном пузыре, в частности холангита или панкреатита, является холецистэктомия.

Список источников
  • European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL clinical practice guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016 Jul;65(1):146-81.
  • Dasari BV, Tan CJ, Gurusamy KS, et al. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 12;(12):CD003327.
  • Gurusamy KS, Davidson C, Gluud C, et al. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for people with acute cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 30;(6):CD005440.
  • Nervi F, Miquel JF, Marshall G. The Amerindian epidemics of cholesterol gallstones: the North and South connection. Hepatology. 2003 Apr;37(4):947-8.
  • Krawczyk M, Wang DQ, Portincasa P, et al. Dissecting the genetic heterogeneity of gallbladder stone formation. Semin Liver Dis. 2011 May;31(2):157-72.
  • Joshi AD, Andersson C, Buch S, et al. Four susceptibility loci for gallstone disease identified in a metaanalysis of genome-wide association studies. Gastroenterology. 2016 Aug;151(2):351-63.
  • Ko CW, Beresford SA, Schulte SJ, et al. Incidence, natural history, and risk factors for biliary sludge and stones during pregnancy. Hepatology. 2005 Feb;41(2):359-65.
  • BMJ

Просмотров: 1217
avatar
  Подписаться  
Уведомление о