амебиаз клинические рекомендации

Амебиаз

Вызван паразитом Entamoeba histolytica. Этот микроорганизм вызывает диарею и колит. Распространение инфекции из кишечника может привести к формированию абсцесса печени (путем гематогенной диссеминации). Прорыв абсцесса печени может приводить к появлению плеврального или перикардиального выпота. Иногда может развиваться абсцесс мозга.

Этиология

Инфицирование амебой происходит при попадании внутрь цист Entamoeba histolytica, которые находятся на контаминированных фекалиями пище и воде. Заражение может также происходить непрямым путем через половой акт или при контакте с предметами, контаминированными фекалиями. Во внешней среде цисты стабильны, устойчивы к хлорированию и высушиванию.

Патофизиология

Жизненный цикл E. histolytica начинается после попадания внутрь контаминированной фекалиями еды или воды. Паразит в форме инфекционной цисты проходит желудок и тонкую кишку. В просвете кишки происходит переход паразита из цист в подвижных и потенциально инвазивных трофозоитов.

В большинстве случаев трофозоиты скапливаются в слизистой оболочке кишки и образуют новые цисты, приводя к развитию бессимптомной инфекции, которая проходит самостоятельно. Вместе с тем, галактоза/N-ацетил-галактозамин (Gal/GalNAc) лектиновая адгезия к и лизис эпителия толстой кишки может в некоторых случаях способствовать началу инвазии трофозоитов в толстую кишку.

Нейтрофилы, которые отвечают на инвазию, способствуют разрушению клеток в месте инвазии. После инвазии в эпителий кишки становится возможным их распространение за пределы кишки: в брюшную полость, печень и другие органы.

К факторам, которые контролируют инвазию или образование цист, относится ощущение наличия достаточного количества паразитов, которое опосредуется взаимодействиями Gal/GalNAc-лектина амеб с бактериальной флорой кишки, а также врожденный и приобретенный иммунный ответ организма.

Трофозоиты всегда имеются в кишке пациентов, страдающих амебной диареей и дизентерией (диареей с кровью или слизью). Диагностику следует направить на идентификацию паразита в кале путем выявления антигена и обнаружения антител в сыворотке, вследствие развития иммунного ответа против инвазивного паразита.

Инвазия трофозоитов через эпителий кишки приводит к амебной диарее и колиту. При инвазии наблюдается уникальный процесс разрушения слизистой оболочки кишки под влиянием паразита под названием амебный трогоцитоз.

Гематогенная диссеминация через систему воротной вены приводит к образованию амебного абсцесса печени и инфицированию других органов, таких как головной мозг, хотя это случается редко.

Жизненный цикл Entamoeba histolytica
Жизненный цикл Entamoeba histolytica

Диагностика

Пациентам с подозрением на амебиаз диагностические тесты следует проводить до начала терапии. Диагноз подтверждается обнаружением антигена Entamoeba histolytica в стуле, при обнаружении антител, или с помощью ПЦР. Поскольку ни один из тестов не обладает 100- процентной чувствительностью, целесообразно использовать два диагностических метода одновременно, в частности, серологическое исследование в сочетании с ПЦР или выявлением антигена в кале.

Клиническая оценка

Амебиаз следует рассматривать у каждого пациента с диареей или абсцессом печени, кто посещал или проживал в эндемичном регионе в течение последних 12 месяцев. К другим популяциям с повышенным риском развития инфекции относятся лица, находящиеся в специальных учреждениях, а также мужчины, имеющие половые отношения с мужчинами.

В большинстве случаев заболевание протекает подостро. Основные симптомы инфекции – диарея, которая длится несколько дней и дольше, а также боли в животе. Диарея, вызванная Entamoeba histolytica, обычно протекает без крови или слизи, следовательно, ее трудно отличить от диареи, вызванной многими другими энтеропатогенными микроорганизмами. В некоторых случаях присутствует кровь в кале. Снижение массы тела наблюдается примерно у 50% пациентов. Боль в правом подреберье у мужчины в возрасте 20-40 лет, независимо от наличия сопутствующей диареи, может указывать на амебный абсцесс печени. Пациенты могут отмечать изменение психического состояния, если имеется абсцесс мозга.

Физикальное обследование

При кишечной инфекции лихорадка наблюдается редко, при печеночной форме — часто. При печеночной инфекции могут появляться желтуха, болезненность в правом подреберье, а также гепатомегалия. Абсцессы печени могут прорываться в плевральную или перикардиальную полости (редко), что приводит к появлению признаков плеврального или перикардиального выпота. Абсцесс селезенки является редким проявлением амебиаза. У пациентов с абсцессом мозга могут наблюдаться неврологические нарушения, в частности, слабость конечностей.

Лабораторные исследования

Если по клиническим признакам подозревают амебиаз, информативным будет определение антигена E. histolytica в стуле с помощью теста TechLab. Это единственный специфический тест для обнаружения E. histolytica; все другие наборы для обнаружения выявляют комплекс видов E. histolytica–E. dispar–E. moshkovskii.

Если определение антигена недоступно, в качестве альтернативы можно использовать ПЦР и количественную ПЦР в реальном времени (в стуле), которые обладают высокой чувствительностью и специфичностью для выявления E. histolytica. кПЦР в реальном времени более чувствительна по сравнению с классической ПЦР (в образце кала). Мультиплексная ПЦР (в образце кала) доступна в FDA-очищенных желудочно-кишечных панелях. Результаты ПЦР в реальном времени (в пробах мочи и слюны) обладают чувствительностью 97% и 89% соответственно для выявления ДНК E. histolytica.

Пациентам с подозрением на амебиаз, особенно на потенциальный амебный абсцесс без сопутствующей диареи, следует определить антитела к E. histolytica в сыворотке. Необходимо проводить аспирацию абсцесса печени, чтобы выяснить этиологию заболевания. Гнойный материал необходимо проанализировать методом ПЦР или количественной ПЦР, чтобы определить, является ли причиной амебная инфекция, а также провести культивирование инфекционного агента, чтобы определить, является ли инфекция пиогенной.

Микроскопия не специфична для диагностики амебиаза, поскольку цисты E. histolytica и трофозоиты неотличимы от таковых E. dispar и E. moshkovskii. Вместе с тем, микроскопия кала для выявления яиц, цист и паразитов широкодоступна и позволяет выявить другие причины инфекции. Наличие трофозоитов, фагоцитированных эритроцитами, с большой вероятностью указывает на инфекцию, вызванную E. histolytica.

Колоноскопия

Может быть информативной, если имеется клиническое подозрение, а результаты тестов на выявление антигена отрицательные. Эндоцитоскопия может помочь визуализировать амебы в реальном времени в очаге поражения при колите.

Визуализационные методы

Если есть подозрение на поражение печени, следует, в первую очередь, провести ультразвуковое исследование этого органа. Если клинические данные указывают на выпот в результате прорыва абсцесса, показано проведение рентгенографии грудной клетки и КТ органов грудной клетки или брюшной полости. Пациентам с неврологическими симптомами следует провести КТ или МРТ головного мозга.

Факторы риска

  • Контакты в эндемичных регионах
  • Пребывание умственно отсталых людей в специальных заведениях
    • Регистрировались вспышки заболевания в специальных заведениях для людей с умственной отсталостью.
  • Мужчины, имеющие половые отношения с мужчинами
    • Большинство инфекций вызываются условно-патогенной амебой Entamoeba dispar, однако в этой популяции также возникают инфекции, вызванные Entamoeba histolytica.
    • Оральный и анальный секс являются факторами риска.
  • Мужской пол
    • 90% амебных абсцессов печени зарегистрировано у мужчин в возрасте 20-40 лет.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Дифференциальная диагностика проводится со многими патологиями, поскольку различные бактерии, паразиты, вирусы могут вызывать диарею.
  • Выявление специфического инфекционного возбудителя в кале или с помощью серологического анализа.
  • Путешествия в эндемичные регионы в анамнезе отсутствуют.
  • Диарея с кровью.
  • Отрицательные результаты анализа кала и выявления антигена инфекционных агентов.
  • Характерные результаты при проведении колоноскопии и биопсии.
  • Фасциолез
  • Отсутствуют физикальные дифференциальные признаки.
  • Основным диагностическим тестом являются положительный титр антител на фасциолез.
  • Эозинофилия.
  • Эхинококковая киста печени
  • Клинические признаки эхинококковой кисты печени могут отсутствовать (иногда это случайная находка у пациента, который не жалуется на нарушения со стороны органов брюшной полости).
  • Может манифестировать вместе с анафилаксией, причиной которой является выход содержимого кисты в брюшную полость.
  • Положительные результаты теста на наличие антител против эхинококка в сыворотке.
  • Следует избегать аспирации кисты, так как это может вызвать анафилаксию.

Лечение

Все инфекции, вызванные Entamoeba histolytica, необходимо лечить. Лечение начинают сразу после того, как возникло подозрение относительно диагноза и после взятия материала для исследования, поскольку амебиаз является потенциально летальным заболеванием.

Пациентам с наличием симптомов следует, в первую очередь, назначить нитроимидазол (метронидазол или тинидазол). Нитроимидазолы могут проникать в ткани и активны как против полостной, так и против инвазивной инфекции. Отсутствуют данные о резистентности к этому классу антиамебних препаратов. Это лечение следует продолжить с применением «внутрипросветных» препаратов (в частности, паромомицина или дилоксанида), чтобы устранить колонизацию кишки и предупредить развитие рецидива. Хотя они имеют разные побочные эффекты, у большинства этих лекарственных препаратов побочные эффекты незначительны, в то время как инфекция – потенциально летальна.

Пациенты, у которых симптомы отсутствуют, также нуждаются в лечении, так как имеется риск развития дальнейшего инвазивного заболевания. Их лечение следует проводить с применением только «внутрипросветных» препаратов.

Амебный абсцесс

Проведение чрескожной аспирации может быть необходимо для тех пациентов, у которых отсутствуют положительные результаты лечения нитроимидазолом в течение 5-7 дней, или которые имеют большие поражения (диаметром> 5 см), или поражения левой доли органа.

Список источников
  • Haque R, Huston CD, Hughes M, et al. Amebiasis. New Engl J Med. 2003;348:1565-1573.
  • Stanley SL Jr. Amoebiasis. Lancet. 2003;361:1025-1034.
  • Chacin-Bonilla L, Bonillla E, Parra AM, et al. Prevalence of Entamoeba histolytica and other intestinal parasites in a community from Maracaibo, Venezuela. Ann Trop Med Parasitol. 1992;86:373-380.
  • Haque R, Mollah NU, Ali IKM, et al. Diagnosis of amebic liver abscess and intestinal infection with the TechLab Entamoeba histolytica II antigen detection and antibody tests. J Clin Microbiol. 2000;38:3235-3239.
  • Drugs for parasitic infections. Medical Letter. 2004;46:e1-12.
  • Gonzales ML, Dans LF, Martinez EG. Antiamoebic drugs for treating amoebic colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD006085.
  • Chavez-Tapia NC, Hernandez-Calleros J, Tellez-Avila FI, et al. Image-guided percutaneous procedure plus metronidazole versus metronidazole alone for uncomplicated amoebic liver abscess. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD004886.
  • BMJ

Просмотров: 353
avatar
  Подписаться  
Уведомление о