аскаридоз клинические рекомендации

Аскаридоз

Ascaris lumbricoides – мясистый цилиндрический круглый червь, является наибольшей нематодой, колонизирующей кишечник человека. Взрослые самцы и самки червей живут приблизительно год, в течении этого времени одна самка может производить до 200 тыс. яиц в день

По оценкам, во всем мире инфицированными являются от 800 до 1200 миллионов людей , большинство из которых составляют дети, проживающие в развивающихся странах. Несмотря на то, что аскаридоз часто протекает бессимптомно, он может вызвать обструкцию желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, а также может способствовать задержке развития когнитивных способностей и роста ребенка.

Этиология

Ascaris lumbricoides является основным возбудителем аскаридоза у людей, хотя и относится к нематодам свиней A. suum. Жизненный цикл начинается с продукции яиц, покрытых сосочками взрослыми самками, которые живут в дистальном отделе тонкого кишечника инфицированного человека-хозяина. После попадания в грунт яйца становятся заразными в течении нескольких недель. Потом яйца передаются далее при употреблении внутрь, или , возможно при вдыхании зараженной пыли; личинки не вылупляются в грунте и не проникают через кожу.

В организме следующего хозяина личинки Ascaris вылупляются в тощей кишке, проникают через стенку кишечника и мигрируют через печеночные венулы в правые отделы сердца и малый круг кровообращения. В дальнейшем они попадают в альвеолярные пространства, поднимаются вверх по трахее и проглатываются назад в кишечник, где происходит их окончательное созревание и они переходят во взрослую стадию, во время которой происходит спаривание и рождение нового поколения яиц.

Иногда возникают инфекции с наличием только самцов, при которых яйца в кале отсутствуют. При инфекциях с наличием только самок яйца являются не фертильными и никогда не становятся заразными. В другом случае, при нормальных условиях время от употребления внутрь яиц до развития новых яиц составляет от 10 до 12 недель. Взрослые черви живут примерно 1 год, а потом удаляются.

Патофизиология

Во время миграции личинок через легкие, может развиваться эозинофильный пневмонит, также известный как синдром Леффлера, в ответ на деструкцию ткани и выделение антигенов личинок. Он может проявляться как астма, с гиперсекрецией слизи, воспалением бронхиол и выделение серозного экссудата. В мокроте у инфицированных людей могут быть эозинофилы или кристаллы Шарко-Лейдена (игольчатые, розовые, кристаллические структуры, которые возникают в результате распада эозинофилов). У людей, склонных к аллергии, во время миграции личинок также может возникать крапивница.

После попадания личинок внутрь, личинки живут в тонком кишечнике и вырастают во взрослых червей размером 15-40 см (6 -15,8 дюймов). Изредка большое количество червей вызывает кишечную и гепато-билиарную обструкцию, которые являются основными причинами заболеваемости и смертности в связи с аскаридозом. Самым частым местом развития кишечной непроходимости является терминальный отдел подвздошной кишки. Другие осложнение возникают в результате склонности взрослых червей к миграции, которая может быть спровоцирована лихорадкой, лекарственными препаратами, анестезией и стрессом. Очень редко сбившиеся аскариды могут проникать в фистулы или фаллопиевы трубы, мочевой пузырь, легкие, сердце.

Наиболее выраженные инфекции характерны для детей в возрасте от 5 до 15 лет. Меньший контакт с яйцами и приобретенный иммунитет способствуют меньшей нагрузке червями у взрослых. Механизм, с помощью которого аскариды замедляют рост и развитие у детей до конца не изучен, но, вероятно, включает комбинацию анорексии, мальабсорбции белков и жиров, вторичной непереносимости лактозы и сопутствующий дефицит витамина А. В одном исследовании у детей, которые имели около70 червей, наблюдалось ухудшение абсорбции пищевого азота на 72%; у двух третьих наблюдалась стеаторея средней степени.

жизненный цикл аскариды
Жизненный цикл кишечной нематоды Ascaris lumbricoides

Диагностика

В эндемичных регионах Азии, Африки и Южной Америки большинство пациентов с аскаридозом не имеют симптомов и не знают о своей инфекции. Исключения составляют пациенты с эозинофильным пневмонитом (синдромом Леффлера) или с обструктивными осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта или гепатобилиарной системы. Однако, некоторые пациенты могут обнаружить в стуле взрослых червей и обратиться к врачу. Другие пациенты могут обращаться с тревожным состоянием или паническим страхом в связи с возможностью носительства червей.

Клиническая оценка

Если консультация происходит за пределами эндемичной страны, важным является установление факторов риска, таких как недавнее путешествие или проживание в развивающейся стране, или усыновление пациента из страны, в который аскаридоз является эндемичным заболеванием. У таких пациентов симптомы, напоминающие астму, могут быть первым признаком ранней миграции личинок через легкие. Во время этой фазы личинки переходят из крови в альвеолы, а потом мигрируют в бронхи и далее проглатываются.

Считается, что у инфицированных пациентов развивается эозинофильный пневмонит или синдром Леффлера, они могут отмечать лихорадку, кашель и/или кровохарканье на протяжении нескольких недель. В зависимости от инфекционной нагрузки и степени аллергической гиперреактивности при физикальном осмотре можно выявить тахипноэ, гипоксию, свистящие и влажные хрипы разного калибра, втяжение межреберных промежутков и/или уртикарное поражение кожи. Аллергические и легочные симптомы скорее всего возникают после употребления внутрь большого количества яиц. Эозинофильный пневмонит (эндокардит Леффлера), вызванный Ascaris lumbricoides, чаще встречается у людей, у которых контакты являются редкими или интермиттирующими (например, эмигранты и жители таких мест, как Саудовская Аравия, где передача является сезонной или спорадической).

При небольшой нагрузке червями могут возникать неспецифические симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, включая ощущение тяжести, боль в брюшной полости, анорексию, диспепсию, рвоту и диарею. Переплетенные клубки червей могут застревать в илеоцекальной зоне и вызывать симптомы, характерные для непроходимости тонкого кишечника, включая тошноту, рвоту и запор, а также спастическую или коликоподобную боль в брюшной полости. Большие клубки червей могут вызвать частичную или полную непроходимость тонкого кишечника. Это чаще возникает у детей и является основной причиной заболеваемости и смертности, связанных с аскаридозом. Тонкокишечная непроходимость часто проявляется лихорадкой, рвотой, вздутием живота, очаговой или разлитой болью в брюшной полости и ослаблением или отсутствием кишечных шумов. При возникновении перфорации кишечника могут возникать гипотензия, тахипноэ, симптом Щеткина-Блюмберга и другие проявления абдоминального сепсиса. Желудочно-кишечные симптомы чаще встречаются у детей младшего возраста, из-за более высокой нагрузки червями у них и меньшего просвета кишечника.

При аскаридозе гепатобилиарной системы и/или поджелудочной железы у пациентов могут наблюдаться симптомы желчной колики, холецистита, острого холангита, панкреатита или абсцесса печени. Результаты физикального осмотра могут включать лихорадку, чувствительность в правом верхнем квадранте, гепатомегалию и желтуху. Аскаридоз гепатобилиарной системы и/или поджелудочной железы более характерный для взрослых.

У детей с высокой нагрузкой червями, особенно в эндемичных и развивающихся странах может наблюдаться задержка роста. Кроме того, при осмотре можно выявить признаки других видов пищевой недостаточности, таких как квашиоркор или железодефицитная анемия (например вялость, ломкость волос, трещины кожи, отек, бледность конъюнктивы). Хотя эти признаки и симптомы не являются специфичными для аскаридоза, их наличие должно натолкнуть врача на поиск аскаридоза и других кишечных гельминтов, особенно анкилостом как возможных сопутствующих факторов у детей с повышенным риском.

Отрицательное влияние на рост и развитие детей младшего возраста является самым коварным и глубоким влиянием аскаридоза. Некоторые исследования допускают, что низкая нагрузка с 10-15 червями может стать причиной мальабсорбции, нарушения переваривания лактозы, нарушения проницаемости кишечника и сниженного потребления пищи. Эти пищевые эффекты являются особенной проблемой у детей, у которых уже имеется недоедание в результате дефицита пищевых веществ.

Хотя это изучалось меньше, однако допускается, что потеря аппетита и потеря веса у взрослых, связанные с гельминтами, которые передаются через грунт, в том числе аскаридами отрицательно сказываются на продуктивности труда. Более того, влияние аскаридоза на рост и развитие в детском возрасте может привести к снижению продуктивности труда во взрослом возрасте

Начальные исследования

Микроскопия стула является самым надежным способом диагностики аскаридоза. Ее следует назначать пациентам с подозрением на кишечную инфекцию, например, путешественникам, беженцам, усыновленным из эндемичных регионов детям и тем, кто проживает в эндемичных регионах и имеет признаки кишечной непроходимости. Если яйца определяют при непосредственном осмотре или в концентрированном образце, они обычно имеют вид гальки, желто-коричневых шариков или овалов с размерами 55-75 микрометров на 35-50 микрометров. Определение неоплодотворенных яиц может быть более трудным, в связи с их атипичными размерами и внешним видом.

Из-за большого количества яиц, которые производит каждая взрослая самка, для постановки диагноза, как правило, достаточно одного образца кала. Однако микроскопия стула дает ошибочно-отрицательные результаты при инфекциях с наличием однополых взрослых или незрелых червей. Подсчет яиц на грамм кала можно использовать для оценки инфекционной нагрузки у данного пациента и распространения инфекции в сообществе.

Рентгенографию органов грудной клетки следует проводить пациентам с подозрением на эозинофильный пневмонит (синдром Леффлера): то есть у пациентов, недавно вернувшихся из путешествия в эндемичные регионы, с впервые выявленной астмой или лихорадкой и кашлем. Во время миграции личинок через легкие на рентгенограмме органов грудной клетки можно выявить очаговые легочные инфильтраты.

У пациентов из эндемичных по аскаридозу регионов с подозрением на кишечную непроходимость необходимо провести рентгенографию органов брюшной полости. У пациентов с кишечной непроходимостью можно выявить газо-жидкостные уровни или множественные линейные изображения червей внутри обструктивного клубка.

Последующие исследования

Во время миграции личинок через легкие при микроскопии мокроты и желудочного аспирата можно выявить личинки размером от 1 до 2 мм. Мокрота также может содержать личинки или кристаллы Шарко-Лейдена.

В общем анализе крови во время фазы миграции можно выявить эозинофилию, а низкий уровень гемоглобина может указывать на сопутствующее инфицирование анкилостомами или дефицит питательных веществ. Этот тест может дополнять микроскопию мокроты/желудочного содержимого и рентгенографию органов грудной клетки у пациентов с подозрением на эозинофильный пневмонит (синдром Леффлера).

Взрослых червей также можно увидеть при пассаже бариевой взвеси в виде линейных дефектов наполнения на фоне заполнения контрастным веществом или, если сами черви заглатывают барий, в виде изогнутых линейных затемнений внутри просвета кишечника. Это исследование обычно проводят у пациентов с необъяснимой болью в брюшной полости или потерей веса. Аскариды могут быть случайной или ожидаемой находкой в зависимости от дифференциального диагноза для данного пациента.

Если рентгенография органов брюшной полости указывает на тонкокишечную непроходимость, то проведение УЗИ органов брюшной полости, исследования с контрастированием или КТ органов брюшной полости могут выявить, что причина обструкции связана с клубком взрослых червей в желудочно-кишечном тракте или наличием единичных червей в гепатобилиарной системе с ее обструкцией. У пациентов с подозрением на наличие червей в гепатобилиарной системе можно провести эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) для того, чтоб подтвердить диагноз, а также извлечь их. В условиях ограниченных ресурсов эти диагностические процедуры могут быть недоступными, и диагноз будет основываться на клинической оценке.

Неотложные исследования

Определение антител к Ascaris lumbricoides используют при эпидемиологических исследованиях, но метод используют редко (если вообще используют) для диагностики отдельных инфекций. Миграция личинок связана с повышением сывороточных уровней IgE, тканевой эозинофилией и мастоцитозом. Как часть Th2-опосредованного воспалительного ответа интерлейкин (IL)-4, IL-5 и IL-13 могут предпочтительно выделяться CD4+ Т-клетками. Для диагностики аскаридоза также была разработана техника газово-жидкостной хроматографии на основе мочи, хотя ее использование ограничено исследованиями.

Факторы риска

  • В анамнезе путешествие или проживание в эндемичных регионах
    • Путешествие в эндемичные регионы может увеличивать риск контакта с яйцами Ascaris. Путешественникам следует быть осторожными во время употребления свежих овощей, таких как салата, который может быть заражен яйцами Ascaris.
    • В связи с распространенностью аскаридоза у детей в эндемичных регионах много усыновленных детей из разных стран, а также беженцев из Азии, Латинской Америки и стран Африки южнее Сахары имеют повышенный риск развития инфекции Ascaris.
  • Дети <14 лет
    • Распространенность аскаридоза повышается в течении первых 2-3-х лет жизни и остается повышенной до достижения подросткового возраста. Во взрослом возрасте в связи с приобретенным иммунитетом и меньшим количеством контактов распространенность снижается. Среди детей, проживающих в эндемичных регионах частота контактов более высокая в связи с играми в зараженном грунте, а также неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями.
  • Бедность
    • Бедность часто связана с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями. Недостаток ресурсов не позволяет улучшить эти условия и способствует дальнейшему распространению гельминтов, передающихся через грунт.
  • Плохие санитарно-гигиенические условия
    • В регионах, эндемичным по Ascaris lumbricoides, часто нет эффективных санитарно-гигиенических условий; поэтому яйца, которые выделяются с калом инфицированных людей и свиней, могут заражать такие растительные культуры, как салат, либо же руки детей, которые играют в зараженном грунте. В Азии использование человеческих фекалий в качестве удобрений способствует распространению яиц A. lumbricoides в овощах и загрязнению рук работников ферм.
  • Низкий уровень санитарно-гигиенических условий
    • Яйца Ascaris стойкие: они резистентны к действию высоких и низких температур, а также к химическим веществам и десикантам. Мытье рук предупреждает передачу, но не является эффективным на 100%.
  • Теплый климат
    • Теплые грунты тропических и субтропических регионов во всем мире являются особенно способствующим местом для выживания и созревания яиц Ascaris.
  • Контакт со свиньями
    • Контакт со свиньями (или свиным навозом) увеличивает риск аскаридоза, вызванного A. suum.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Пациенты с повторными эпизодами кашля, свистящего дыхания, стеснения в груди и одышки. Можно выявить триггер (например табачный дым, некоторые животные или упражнения).
  • Диагноз подтверждают с помощью исследования функций легких (ИФЛ). Рентген ОГК может быть в норме или может выявлять признаки инфекции.
  • Характерными симптомами являются водянистая диарея, рвота или и то и другое, которые разрешаются самостоятельно с или без лихорадки, недомогание и анорексия. Диарея и рвота менее характерны для аскаридоза.
  • Обычно у пациентов с вирусным гастроэнтеритом нет необходимости проводить исследование кала.
  • Однако, в случае вспышки необходимо получить образец кала для того, чтоб идентифицировать возбудитель как можно скорее.
  • Бактериологическое исследование кала является наиболее информативным диагностическим тестом при идентификации вирусных патогенов, но в большинстве случаев он является непрактичным.
  • Реакции латекс-агглютинации, полимеразная цепная реакция (ПЦР), микроскопия, иммуноферментный анализ (ИФА) или серология обеспечивают быстрое выявление, но обычно они не являются необходимыми.
  • Обычно проявляется диареей, которая длится несколько дней, болью в брюшной полости и потерей веса. При наличии печеночной инфекции, могут также наблюдаться желтуха, боль в правом верхнем квадранте и гепатомегалия.
  • У пациентов с амебиазом при анализе кала на яйца глистов можно выявить характерные трофозоиты или цисты либо же они имеют позитивный результат серологического анализа на Entamoeba histolytica.
  • Проявляется тошнотой, рвотой и диареей. Также пациенты могут жаловаться на головную боль, боль в брюшной полости, лихорадку или миалгию. В анамнезе может быть факт употребления пациентом зараженной пищи (например, недоваренных яиц или мяса).
  • При бактериологическом исследовании стула или крови может быть рост Salmonella.
  • Анкилостомоз
  • У пациентов с тяжелым анкилостомозом (возбудители – Ancylostoma duodenale или Necator americanus) может развиваться кашель, характерный для эндокардита Леффлера.
  • Пациент может в определенный момент стать хозяином A. caninum или A. braziliense, анкилостом котов и собак, и у него также может развиться кашель, характерный для синдрома Леффлера.
  • При осмотре также выявляют зудящие красные папулы, характерные для ползущего дерматита, связанного с этой инфекцией. При миграции личинок через кожу формируются зудящие серпигинозные дорожки.
  • При исследовании стула можно выявить яйца анкилостом.
  • При анкилостомозах котов и собак яйца при исследовании кала не определяются.
  • У пациентов с анкилостомозом в ОАК может выявляться гипохромная микроцитарная анемия.

Лечение

Аскаридоз легко лечится пероральными антигельминтными препаратами. Другие методы лечения, в том числе хирургическое вмешательство, могут потребоваться пациентам с кишечной непроходимостью или поражением печени и желчевыводящих путей/поджелудочной железы. Кроме предупреждения механических и аллергических осложнений, вызванных паразитом, лечение аскаридоза в эндемичных районах может иметь вторичные преимущества (например, ускорение роста и прибавка в весе), особенно у детей.

Антигельминтная терапия

Лечение антигельминтными средствами показано при выявлении в кале взрослых червей или характерных яиц. К средствам терапии первой линии относят бензимидазолы (например, альбендазол, мебендазол) либо ивермектин. Левамозол и пирантел рассматривают как приемлемые альтернативы.

Расчетные средние показатели излечения варьируют в зависимости от препарата; 95,7% (альбендазол); 96,2% (мебендазол); 97,3% (левамизол) и 92,6% (пирантел). Расчетный показатель уменьшения количества яиц наиболее высок для альбендазола (98,5%), за ним следует мебендазол (98%), левамизол (96,4%) и пирантел (94,3%).

Хотя широкое использование бензимидазолов у детей не выявило специфических осложнений и побочных эффектов, данные относительно их использования у пациентов младше 2 лет отсутствуют; поэтому в этой возрастной группе необходимо взвешивать риски и пользу. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), эти препараты безопасны для детей возрастом 12 месяцев и старше в случае применения в соответствующих дозах. Пирантел можно использовать у пациентов всех возрастных групп.

Несмотря на отличный эмпирический профиль безопасности ни один из антигельминтных препаратов не лицензирован для применения во время беременности. Следует тщательно взвесить риски и преимущества лечения перед тем, как назначать эти препараты во время беременности, особенно в первом триместре. Если у женщины в первом триместре беременности диагностировали аскаридоз, ей необходимо дождаться второго триместра, чтоб начать лечение. ВОЗ рекомендует лечение альбендазолом или мебендазолом во втором и третьем триместрах беременности.

Эозинофильный пневмонит (синдром Леффлера)

Лечение, как правило, поддерживающее, поскольку пневмонит проходит самостоятельно и часто возникает еще до того, как станет известно, что у пациента есть аскаридоз. В зависимости от тяжести симптомов пациентам может помочь терапия бронходилататорами, а также ингаляционными или системными кортикостероидами. Противокашлевые и антигистаминные препараты также могут обеспечить некоторое облегчение симптомов. Антигельминтная терапия, вероятно, не влияет на течение пневмонита. Однако если аскаридоз подозревают как основную причину заболевания, через 2–3 недели после разрешения респираторного заболевания необходимо провести исследование кала для выявления яиц и назначить лечение против взрослых червей в кишечнике.

Кишечная непроходимость

В случаях кишечной непроходимости без осложнений (постоянная боль в брюшной полости, постоянное чувствительное образование в брюшной полости, неподвижное образование в брюшной полости через 24 часа после медикаментозного лечения или признаки токсемии) медикаментозное лечение обычно является успешным.

У пациентов с кишечной непроходимостью рекомендованным препаратом выбора является пиперазин. Он парализует взрослых аскарид, таким образом способствует их природному удалению из кишечника с помощью перистальтики. Если применение пиперазина невозможно, нужно использовать альбендазол, мебендазол или пирантел; впрочем, следует с осторожностью применять другие противоглистные средства, поскольку они могут вызывать или ухудшать проявления обструкции.

Необходимо назначить сопутствующую терапию с назогастральной аспирацией, воздержанием от перорального приема пищи и питья, внутривенной гидратацией и восполнением электролитов.

Лапаротомию для хирургического удаления клубка червей следует рассматривать при следующих ситуациях:

  • Подозрение на перитонит
  • Подозрение на странгуляцию кишечника
  • Полная кишечная непроходимость
  • Наличие свободного газа в брюшной полости при рентгенографическом исследовании
  • Отсутствие улучшения через 24 часа после медикаментозного лечения.

Если во время хирургического вмешательства клубок паразитов невозможно вручную переместить в толстый кишечник и выдавить, то может понадобиться проведение энтеротомии. В случаях гангрены или инфаркта, может понадобиться резекция пораженного сегмента кишечника.

Поражение гепатобилиарной системы и/или поджелудочной железы

Поражение гепатобилиарной системы и/или поджелудочной железы может проявляться одним из следующих синдромов:

  • Желчная колика
  • Бескаменный холецистит
  • Острый холангит
  • Острый панкреатит
  • Абсцесс печени.

В условиях с хорошим обеспечением, червей, которые вызвали обструкцию часто можно удалить с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Пиперазин также можно использовать для того, чтоб парализовать червей, но некоторые эксперты утверждают, что такое лечение препятствует их обратной миграции из системы желчных проток в двенадцатиперстную кишку. Если ЭРХПГ не успешна или недоступна, в качестве альтернативы остается хирургическое вмешательство.

У пациентов с панкреатической или желчной коликой для обезболивания можно использовать морфин. У пациентов с острым холангитом, вызванным Ascaris lumbricoides, часто наблюдается вторичная бактериальная инфекция и сепсис; и поэтому кроме удаления аскарид может быть полезным использование антибиотиков широкого спектра действия и применение других поддерживающих мер, таких как восполнение потерь жидкости и электролитов. Необходимо следовать локальным рекомендациям относительно сепсиса; выбор антибиотика зависит от местной резистентности и чувствительности.

Список источников
  • Bethony J, Brooker S, Albonico M, et al. Soil-transmitted helminth infections: ascariasis, trichuriasis, and hookworm. Lancet. 2006;367:1521-1532.
  • Crompton DW. Ascaris and ascariasis. Adv Parasitol. 2001;48:285-375.
  • The Medical Letter, Inc. Drugs for parasitic infections. Med Lett Drugs Ther. 2007;5:e1-e15.
  • Moser W, Schindler C, Keiser J. Efficacy of recommended drugs against soil transmitted helminths: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2017 Sep 25;358:j4307.
  • World Health Organization. Preventive chemotherapy to control soil-transmitted helminth infections in at-risk population groups. September 2017
  • Khuroo MS. Ascariasis. Gastroenterol Clin North Am. 1996;25:553-577.
  • BMJ

Просмотров: 1752
avatar
  Подписаться  
Уведомление о