бластомикоз фото

Бластомикоз

Это инвазивная инфекция, вызванная диморфным грибком Blastomyces dermatitidis, эндемичным в верхней и средней части долины реки Миссисипи в США, Канаде, бассейне Средиземного моря и некоторых странах Африки. Хотя поражение легких наиболее типично, однако часто наблюдается поражение кожи, ЦНС и костно-суставного аппарата. Инфекция может иметь другие локализации, в том числе поражать мочеполовую систему, что менее характерно.

Пациенты могут иметь множественные очаги инфекции. Диагностика обычно базируется на гистопатологической картине, которая показывает характерные дрожжевые формы возбудителя или на выявлении мицелярных форм в случае посева клинических образцов. Нет широко принятой схематической классификации бластомикоза, включая формальные критерии тяжести заболевания.

Возбудитель

Бластомикоз вызван Blastomyces dermatitidis. Возбудитель — это диморфный грибок, который растет как белый пушистый мицелий, который меняет цвет при 25°C на желто-коричневый или коричневый и при 37°C — на кремово-коричневые объемные или сморщенные дрожжи.

B. dermatitidisexists существует как сапрофитная плесень в окружающей среде, его выделяют из таких мест, как водоемы с бобрами и из их плотин, из почвы и органических отходов с мест для рыбалки на берегах рек, и из деревянных свай.

Также были изучены два новых вида из рода Blastomyces – B. gilchristii и B. percursus. Однако их важность как патогенов еще предстоит определить.

Патофизиология

Обычно заражение Blastomyces dermatitidis происходит посредством вдыхания. В легких конидии (споры) или фагоцитируются и элиминируются альвеолярными макрофагами, нейтрофилами либо моноцитами, или же они превращаются в дрожжевую форму, которая более резистентна к фагоцитозу. Это может привести к бессимптомной легочной инфекции, которая проходит самостоятельно, либо к острой долевой пневмонии. Из легких дрожжевая форма возбудителя может распространяться гематогенным путем, ведущим к внелегочной инфекции, чаще всего в коже, мягких тканях, костях и суставах, ЦНС и мочевых путях.

Диагностика

Проживание или путешествие в эндемичные зоны — важные эпидемиологические указатели. Мужчины заражаются чаще, чем женщины, вероятно из-за большего контакта с окружающей средой. Детализация потенциального трудоустройства или проведения отдыха на природе играет важную роль. Поскольку бластомикоз — это распространенная инфекция у собак, их заболевания в эндемических зонах могут указывать на диагноз. В ином случае, патогномоничных признаков не существует.

Симптомы

У большинства людей, инфицированных Blastomyces dermatitidis, развиваются бессимптомные самоизлечивающиеся легочные инфекции. Пациенты при этой болезни могут иметь кашель или общую симптоматику. Часто проявляется как внебольничная пневмония с выделением гнойной мокроты. Часто пациенты проходят один и более курс антибиотиков перед рассмотрением этого заболевания. Течение болезни может длиться недели и месяца. Другие проявления могут включать:

  • Острый моноартикулярный септический артрит
  • Поражения кожи (узелковые, язвенные или бородавчатые)
  • Очаговая неврологическая симптоматика или нарушенный уровень сознания
  • Дизурия или другие симптомы простатита

Кроме того, многие люди имеют признаки бессимптомного заболевания в прошлом, в соответствии с серологическими или кожными тестами, но специфичность и чувствительность этих тестов не является убедительной.

Физикальное обследование

При аускультации легких можно выслушать хрипы. Полное обследование кожи важно для оценки кожных поражений, как и тщательное обследование суставов для исключения поражения костно-суставного аппарата. Может проявляться очаговая неврологическая симптоматика. Мужчины могут иметь повышенную чувствительность простаты или яичек.

Кожный бластомикоз
Кожный бластомикоз на предплечье
(Personal files of Larry Baddour, MD)
Кожный бластомикоз нижней конечности
Кожный бластомикоз нижней конечности
(LuAnn Ziemer, Office of Medical Photography, Mayo Clinic, Rochester, MN)

Диагностические исследования

ИсследованиеРезультат
Рентгенография органов грудной клетки
  • Передне-заднюю и боковую рентгенографию грудной клетки следует проводить всем пациентам с подозрением на бластомикоз для подтверждения поражения легких и для направления применения инвазивных диагностических стратегий. Однако нет никаких достаточно специфических признаков на изображениях, позволяющих установить диагноз бластомикоза.
  • Долевая пневмония, объемные или кавернозные поражения, диффузные интерстициальные инфильтраты или признаки респираторного дистресс-синдрома взрослых
Бактериологическое исследование мокроты на культуры возбудителя
  • Подтверждение диагноза можно провести с помощью препарирования гидроксидом калия или покраской специальными грибковыми красителями.
  • Из образцов отхаркиваний или смывов бронхолегочного лаважа.
  • Выявление типичных дрожжей в образцах жидкости или тканей обычно достаточно для того, чтобы начать лечение бластомикоза. Однако для постановки окончательного диагноза обычно необходимо подтверждение посева, который может занять от 2 до 4 недель.
  • Крупные, овальные дрожжи с широким основанием
ПЦР на B. dermatitidis
  • Выявление грибковых микроорганизмов в бронхоальвеолярных смывах или образцах тканей с помощью ПЦР доступно в некоторых исследовательских лабораториях, однако это не утверждено FDA или клинически широко не является доступным
  • Наличие B. dermatitidis
Серологическая грибковая панель
  • Включая реакцию фиксации комплемента, иммунодиффузный и ферментный иммунологические анализы – все они определяют антитела к Blastomyces dermatitidis.
  • Часто назначается, однако общеизвестная низкая чувствительность (9% — 64%) и специфичность (50% — 67%) делают анализ, в общем, не слишком весомым для диагностики.
  • Полезный в случае положительного результата.
  • Повторный анализ не рекомендуется, несмотря на результат первого анализа.
  • Может быть положительны
Посев крови на грибки
  • Положительный результат посева на грибки можно наблюдать в случае диссеминированного заболевания и указывает на выбор неинвазивных стратегий диагностики. Отрицательный посев крови на грибки не исключает диссеминированное заболевание.
  • Получение результата может занять до 2 недель.
  • Результат положительный
Легочный бластомикоз
Легочный бластомикоз проявляется как милиарный рисунок на рентгенограмме органов грудной клетки
(Dr Robert Orenstein, DO, Associate Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases, Mayo Clinic, Scottsdale, AZ)

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Внебольничная пневмония
  • Острый легочный бластомикоз часто ошибочно принимают за внебольничную пневмонию.
  • Отсутствие эффекта антибактериальной терапии и внелегочные проявления являются указаниями на этиологию процесса.
  • Находки на рентгенографии грудной клетки при бластомикозе могут быть атипичными для внебольничной пневмонии и включать объемные или кавернозные поражения, или диффузные интерстициальные инфильтраты.
  • Гистоплазмоз
  • Гистоплазмоз и бластомикоз имеют много схожих клинических проявлений и их эндемические зоны пересекаются в значительной степени.
  • Однако, в отличие от гистоплазмоза, при бластомикозе мокрота в общем гнойная.
  • Дифференциация этих двух заболеваний часто опирается на результаты посевов.
  • Грибы Histoplasma, как правило, меньше по размеру, имеют почкование с узкой основой, и выявляются внутриклеточно в макрофагах при исследовании клинических образцов.
  • Существует определенная перекрестная реактивность при серологических и антигенных анализах для этих двух микроорганизмов.
  • Кокцидиоидомикоз
  • Кокцидиоидомикоз и бластомикоз имеют много общих клинических проявлений. Впрочем, эндемичный регион Coccidioides – это регион пустынь на юго-западе США.
  • Серологические анализы на кокцидиоидомикоз имеют более высокую чувствительность, чем на бластомикоз, и дрожжи на патогистологических срезах обнаруживаются как характерные сферулы.
  • Туберкулез
  • Кожное заболевание менее характерно при туберкулезе, чем в случае бластомикоза.
  • Мазок клинического материала на кислотоустойчивые бактерии и его посев на микобактерии в основном ведет к диагностике туберкулеза.
  • Кожная туберкулиновая проба и анализ in vitro на высвобождение интерферона гамма из сенсибилизированных лимфоцитов также полезны для диагностики туберкулеза.
  • Опухоль
  • Легочные, кожные, костно-суставные и неврологические проявления бластомикоза могут ошибочно восприниматься как первичные неопластические метастазы.
  • Патогистологические исследования образцов тканей могут подтвердить или исключить злокачественный процесс.

Диагностические критерии

Нет широко принятой схематической классификации бластомикоза, включая формальные критерии тяжести заболевания. Общий подход к лечению базируется на тяжести заболевания и клинических проявлениях. Самое тяжелое проявление заболевания определяет выбор лечения. Следует рассмотреть консультацию инфекциониста при ведении умеренной и тяжелой формы заболевания, или же при сложных случаях.

  • Легкая и умеренная форма болезни в общем отсылается к легочным, кожным и мочеполовым заболеваниям, которые поддаются амбулаторному лечению итраконазолом.
  • Умеренная и тяжелая форма заболевания в общем отсылается к таким, которые нуждаются в госпитализации: более тяжелое заболевание легких, заболевания ЦНС или костей, или же болезнь у беременных или иммунодефицитных пациентов. Однако для решения выбора лечения привлекаются клинические суждения.

Лечение

Основными целями лечения бластомикоза является нивелирование симптомов и признаков заболевания, а также микробиологическая эрадикация грибка. Эрадикации порой невозможно достичь, особенно у иммунодефицитных пациентов, и бывает сложно ее доказать. Варианты лечения ограничены выбором нескольких противогрибковых препаратов с активностью против Blastomyces dermatitidis. Они включают формы амфотерицина-В и азольные противогрибковые средства. Из доступных азольных препаратов, которые исследовались в небольших рандомизированных исследованиях, наиболее действенными являются итраконазол, затем флуконазол и последний – кетоконазол.

Накапливается клинический опыт и клинические случаи успешного лечения бластомикоза вориконазолом. Однако крупных проспективных исследований не проводилось. Эхинокандины (напр. каспофунгин) не имеют активности против этого микроорганизма. Хирургическое лечение редко проводят, за исключением случаев резекции единичных легочных узлов или поражений кожи для исключения злокачественных новообразований.

Продолжительность лечения в основном составляет не менее 6 месяцев у иммунокомпетентных пациентов, и может длиться дольше в случае тяжелого заболевания или у иммунодефицитных лиц. Клиническое суждение, привлеченное к выбору лечения, консультацию инфекциониста следует рассмотреть в ходе ведения госпитализированных пациентов или в тяжелых случаях. Самое тяжелое проявление заболевания определяет выбор лечения, но беременность превосходит другие соображения.

Хотя диагноз бластомикоза порой выставляется при обследовании пациента с острым заболеванием в стационаре, однако решение госпитализировать ли пациента с амбулаторным диагнозом бластомикоза должно быть индивидуальным. Не существует формальных клинических руководств, которые бы определяли критерии госпитализации пациентов. Лечащие врачи должны принять во внимание несколько факторов, включая тяжесть заболевания, необходимость в проведении внутривенной терапии, риск потенциальных осложнений и доступность тесного амбулаторного наблюдения.

Выбор форм амфотерицина-В у госпитализированных пациентов

Липидная форма (липосомальный или липидный комплекс) или в форме дезоксихолата препарат может применяться, в зависимости от конкретных групп пациентов:

  • Большинство пациентов лечат липидной формой. В частности, она имеет хорошую проницаемость в нервную систему у пациентов с заболеванием ЦНС, и она поддается увеличению дозы.
  • Дети и новорожденные лечатся дезоксихолатной формой, пока у них есть заболевания ЦНС. Она лучше переносится детьми, чем взрослыми, причем является наименее дорогой формой.

Госпитализированные иммунокомпетентные не беременные взрослые

Заболевания ЦНС:

  • Лечение от 4 до 6 недель внутривенным введением амфотерицина-В, после чего — 12 месяцев азольной противогрибковой терапии, в зависимости от иммунного статуса пациента или наличия других локализаций инфекции.
  • Азольная терапия включает итраконазол, вориконазол или высокие дозы флуконазола. Сравнительных исследований не проводилось, нет преимуществ того или иного препарата. Итраконазол имеет лучшую общую эффективность, но вориконазол обладает хорошей проницаемостью кровь-мозг.

Легочное, костно-суставное или мочеполовое заболевание:

  • Изначально лечится амфотерицином-В продолжительностью от 1 до 2 недель до появления признаков клинического улучшения симптомов или признаков заболевания.
  • Затем продолжается терапией итраконазолом. Легочное или мочеполовое заболевание требует от 6 до 12 месяцев приема итраконазола; костно-суставное — не менее 12 месяцев.
  • У пациентов с бластомикоз-ассоциированным ОРДС и тяжелыми нарушениями газового обмена может рассматриваться дополнительное назначение кортикостероидов.

Иммунодефицитные не беременные взрослые

  • Иммунодефицитных пациентов следует изначально лечить амфотерицином-В в течение 1-2 недель.
  • Однако терапия полными дозами итраконазола должна длиться 1 год, если фоновый иммунодефицит нельзя скорректировать, то следует принять решение о пожизненной вторичной низкодозовой профилактике итраконазолом.

Беременные

  • Беременных пациенток следует лечить амфотерицином-В. Азольные противогрибковые препараты противопоказаны при беременности из-за тератогенности.
  • Продолжительность лечения зависит от тяжести заболевания. Беременность всегда преобладает над другими вариантами лечения.
  • Если не проводится грудное вскармливание, то итраконазол назначается после родов. Такое лечение не рекомендуется женщинам во время кормления грудью, поскольку в наличии недостаточно данных относительно этой группы больных. В таком случае следует пересмотреть риски лечения с ведущим инфекционистом.

Новорожденные и дети

  • Амбулаторные педиатрические пациенты могут лечиться итраконазолом с дозировкой в зависимости от веса в течение 6 — 12 месяцев.
  • Дети с более тяжелым заболеванием должны принимать изначально амфотерицинВ, а после этого — итраконазол продолжительностью не менее 12 месяцев. Все дети с поражением ЦНС требуют приема амфотерицина-В.
  • Новорожденные (в возрасте <30 дней) также должны лечиться амфотерицином-В.
Список источников
  • Castillo CG, Kauffman CA, Miceli MH. Blastomycosis. Infect Dis Clin North Am. 2016;30:247-264.
  • Wheat LJ. Antigen detection, serology, and molecular diagnosis of invasive mycoses in the immunocompromised host. Transpl Infect Dis. 2006;8:128-139.
  • Klein BS, Davis JP. A laboratory based surveillance of human blastomycosis in Wisconsin between 1973 and 1982. Am J Epidemiol. 1985;122:897-903.
  • Habte-Gabr E, Smith IM. North American blastomycosis in Iowa: review of 34 cases. J Chronic Dis. 1973;26:585-594.
  • Lowry PW, Kelso KY, McFarland LM. Blastomycosis in Washington, Parish, Louisiana, 1976-1985. Am J Epidemiol. 1989;130:151-159.
  • Frye MD, Seifer FD. An outbreak of blastomycosis in eastern Tennessee. Mycopathologia. 1991;116:15-21.
  • Crampton TL, Light RB, Berg GM, et al. Epidemiology and clinical spectrum of blastomycosis diagnosed at Manitoba hospitals. Clin Infect Dis. 2002;34:1310-1316.
  • Morris SK, Brophy J, Richardson SE, et al. Blastomycosis in Ontario, 1994-2003. Emerg Infect Dis. 2006;12:274-279.
  • Klein BS, Vergeront JM, Davis JP. Epidemiologic aspects of blastomycosis, the enigmatic systemic mycosis. Semin Respir Infect. 1986;1:29-39.
  • Klein BS, Vergeront JM, DiSalvo AF, et al. Two outbreaks of blastomycosis along rivers in Wisconsin. Am Rev Respir Dis. 1987;136:1333-1338.
  • Frean JA, Carman WF, Crew-Browne HH, et al. Blastomyces dermatitidis infections in the RSA. S Afr Med J. 1989;76:13-16.
  • Carman WF, Frean JA, Crew-Browne HH, et al. Blastomycosis in Africa. Mycopathologia. 1989;107:25-32.
  • Larone D. Medically important fungi, a guide to identification. Herdon, VA: ASM Press; 1995.
  • BMJ

Просмотров: 50
avatar
  Подписаться  
Уведомление о