ботулизм

Ботулизм

Это заболевание, которое характеризуется возникновением паралича, обусловленного действием нейротоксина, выделяемого Clostridium botulinum. C. botulinum является крупной, грамположительной анаэробной палочкой, которая существует преимущественно в форме спор до момента, когда в подходящих условиях окружающей среды она начинает прорастать. Клинические симптомы возникают в результате попадания ботулотоксина в системный кровоток.

Этиология

Clostridium botulinum является крупной, грамположительной палочкой, облигатным анаэробом, которая существует преимущественно в форме спор до момента, когда в подходящих условиях окружающей среды она начинает прорастать (то есть, в анаэробных условиях, при pH 4,8– 8,5). Вид подразделяется на 4 генетически различные группы бактерий, имеющие общую способность вырабатывать ботулотоксин. C. botulinum продуцирует семь серологически отличных нейротоксинов, которым присвоены наименования от A до G.

Возникновение заболевания у человека связано с токсинами типов A, B, E и, реже, F. Токсины – это цинк-зависимые металлопротеиназы, с характерной тяжелой (100 кД) и легкой (50 кД) цепями, между которыми существует одна дисульфидная связь. Споры C. botulinum выявляют в образцах почвы и морских отложениях по всему миру. Они способны несколько часов выдерживать температуру до 100 °C при давлении в 1 атмосферу.

Патофизиология

Клинические проявления ботулизма возникают вследствие попадания ботулотоксина в системный кровоток с последующим угнетением высвобождения ацетилхолина из пресинаптической мембраны нервного окончания. Токсин попадает в кровь через слизистые оболочки (пищевым и ингаляционным путем) или через нарушение целостности кожи (при раневом и ятрогенном путях инфицирования). У детей всасывание происходит в связи с отсутствием конкурирующей нормальной флоры. После попадания в кровь токсин проникает в синапсы периферических и черепных нервов. Тяжелая цепь токсина связывается с рецепторами пресинаптической мембраны, таким образом осуществляется рецептор-опосредованный эндоцитоз.

Высвобождение ацетилхолина в синаптическую щель нервно-мышечного соединения регулируется специальным синаптическим комплексом. Этот комплекс состоит из 3-х растворимых протеиновых рецепторов (SNARE протеины). Легкая цепь токсина подавляет опорожнение везикул путем расщепления пептидных связей SNARE протеинов. Токсины типов B, D, F и G расщепляют синаптобревин. Токсины типов A, C и E расщепляют протеин, ассоциированный с синаптосом (SNAP)-25. Токсин типа С поражает синтаксин (трансмембранный синаптический белок). В результате возбуждение пресинаптической клетки не завершается высвобождением нейромедиатора, что приводит к моторному параличу или автономной дисфункции, если поражаются окончания парасимпатического нерва или автономного ганглия.

Диагностика

Клинический диагноз подтверждается лабораторным обнаружением токсина. Электрофизиологическое исследование должно использоваться только, тогда, когда результаты лабораторных исследований отрицательные, но по клинической симптоматике подозревается ботулизм или миастенический синдром Ламберта-Итона. Необходимо прицельно искать факторы риска ботулизма, особенно случаи потребления загрязненных пищевых продуктов. Необходимо также принимать во внимание возможность преднамеренного распространения ботулинического токсина (биологический терроризм). Другие факторы риска заболевания включают: потребление детьми меда или земли, контакт с рептилиями (особенно водными черепахами), внутривенное введение наркотиков, травмы, аномальная анатомия кишечника и использование ботулотоксина с лечебной или косметической целью.

Клиническая картина

Несмотря на то, что ботулотоксин попадает в нервно-мышечное соединение разными путями (пищевой, раневой, ятрогенный или ингаляционный), клиника часто не отличается.

Пищевой ботулизм
  • Характеризуется двусторонним параличом черепных нервов (нарушением зрения и диплопией в связи с параличом III, IV и VI пар, дизартрией и дисфагией вследствие паралича IX, Х и XII пар) в течение 2-36 часов после употребления зараженной пищи, после чего возникает симметричный нисходящий вялый паралич.
  • На начальной стадии заболевания могут также возникать колики в животе, тошнота, рвота и диарея, хотя эти симптомы часто связаны с сопутствующими неклостридиальными патогенами.
  • У больных нормальная температура, спутанность сознания или заторможенность, чувствительная сфера не нарушена.
  • Дисфункция вегетативной нервной системы может проявляться гипотермией, задержкой мочи, сухостью ротовой полости и глотки, постуральной гипотензией и запорами.
Ботулизм, развивающийся у младенцев
  • В 95% случаев характеризуется запорами.
  • Развивается слабость мышц глотки, ротовой полости и конечностей, проявляется у детей трудностями кормления, ослаблением голоса, птозом и гипотонией.
Раневой ботулизм
  • Проявляется неврологическими признаками, идентичными пищевому типу заболевания, при отсутствии продромальных проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта, а также длительностью инкубационного периода(4–14 дней)
Ингаляционный ботулизм
  • Признаки и симптомы те же, что наблюдаются при пищевой форме болезни.
  • Латентный период между вдыханием бактерии и клиническими проявлениями может составлять от 12 часов до 5 дней.
Ятрогенный ботулизм
  • Проявляется неврологическими признаками, идентичными пищевому типу заболевания, при отсутствии продромальных проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Физикальное обследование

Ранние признаки
  • Окуло-бульбарная слабость
  • Нарушение аккомодации и птоз вследствие паралича III, IV и VI пар черепных нервов.
  • Слабость мышц языка является признаком поражения IX, X и XII пар черепных нервов.
Поздние признаки
  • Нисходящий симметричный вялый паралич с поражением сначала произвольных мышц шеи, плеч и верхних конечностей, а затем проксимальных и дистальных отделов нижних конечностей.
  • Глубокие сухожильные рефлексы изначально присутствуют, затем уменьшаются или исчезают в течение нескольких дней после инфицирования.
  • Респираторная дисфункция может быть результатом обструкции верхних дыхательных путей (коллапс глотки за счет поражения черепных нервов) или слабости диафрагмальных и дополнительных мышц.
  • Расширение зрачков возникает в <50% случаев. Его отсутствие не уменьшает вероятности ботулизма.

Лабораторные исследования

Общепринятая диагностика ботулизма основывается на выявлении токсина в сыворотке крови, секретах желудка, стуле или пробах пищевых продуктов.

Биологическая проба на мышах
  • Выполняется при любом подозрении на ботулизм.
  • Наибольшая чувствительность означает выявление токсина.
  • Образцы сыворотки крови, секретов желудка, стула или пищевых продуктов разводятся в фосфатном буфере и вводятся в брюшину лабораторных мышей.
  • Далее за мышами ведется наблюдение на предмет развития признаков ботулизма: нарушение вида шерсти, слабость мышц и дыхательная недостаточность.
  • Тип токсина можно определить путем введения инфицированным мышам типоспецифического ботулинического анатоксина. У мышей, которым был введен соответственно типу токсина анатоксин, признаки ботулизма отсутствуют. Подтверждение и типирование токсина удается выполнить почти в 75% случаев.
  • Учитывая активность возбудителя, наличие условий 2-го уровня на объектах является минимальным требованием для выявления и исследования Clostridium botulinum.
Бактериологическое исследование
  • Выполняется только в случаях пищевого или младенческого ботулизма.
  • При бакпосеве образцов пищевых продуктов, аспирата желудка или стула больных пациентов можно обнаружить C. botulinum.
  • Для роста культуры необходимы исключительно анаэробные условия, а наличие конкурирующей фекальной микрофлоры и нетоксигенных штаммов C. botulinum может затруднять выделение.

Электрофизиологическое исследование

У больных с клиническим синдромом, похожим на ботулизм, у которых анализы на токсин и результаты бактериологического исследования испражнений являются отрицательными, проведение электрофизиологического исследования может помочь поставить предварительный диагноз.

  • Методика заключается в выявлении вызванного потенциала действия низкой амплитуды пораженной мышцы в ответ на сверхмаксимальную стимуляцию нерва.
  • Тесты на исследование чувствительности нервов без отклонений.
  • Скорость проведения по моторным нервам нормальная.
  • Потенциал действия мышцы в ответ на электрическое раздражение снижен в 85% случаев.
  • При повторной высокочастотной (≥20 Гц) стимуляции нерва можно выявить незначительный прирост двигательного ответа.
  • При ботулизме пост-тетаническое облегчение проведения (ПTО) составляет от 30% до 100% и может занять несколько минут. В случаях миастенического синдрома ЛамбертаИтона (LEMS), ПТО составляет 200% или больше, но длится лишь от 30 до 60 секунд.
  • Проведение данного теста связано со значительным дискомфортом, поэтому его необходимо назначать только тогда, когда существуют серьезные основания подозревать у пациента ботулизм или LEMS.

Тесты для выявления пищевого ботулизма

Иммуноферментный анализ
  • Позволяет выявлять ботулотоксин в образцах таких инфицированных пищевых продуктов, как рыбные котлеты, консервированный лосось, солонина, консервированные овощи, а также макаронные изделия.
Полимеразная цепная реакция
  • Может быть полезна как быстрый метод диагностики; однако, клеточные составляющие клинических образцов и пищевых продуктов могут ограничивать чувствительность анализа.
  • Увеличить чувствительность можно путем экстрагирования ДНК, однако это делает процесс затратным и слишком длительным.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Синдром Гийена-Барре (СГБ)
  • В 95% случаев проявляется восходящим параличом.
  • Анамнез предшествующего респираторного или желудочно-кишечного заболевания (треть случаев, обусловлены Campylobacter jejuni) также указывает на СГБ.
  • Вариант СГБ МиллераФишера характеризуется офтальмоплегией, атаксией и арефлексией; только в 25% случаев у таких пациентов определяется исключительная слабость, которая характерна для СГБ.
  • Люмбальная пункция: у пациентов с СГБ может наблюдаться повышенный уровень белка в спинномозговой жидкости (СМЖ), в то время как при ботулизме результаты анализа СМЖ в норме.
  • Тяжелая миастения
  • У пациентов с тяжелой миастенией отсутствуют нарушения вегетативной системы.
  • Практически у всех пациентов с миастенией выявляют аутоантитела к рецепторам ацетилхолина (AChR-Ab).
  • Клещевой паралич (клещи рода Dermacentor)
  • Исключается при физикальном осмотре, поскольку клещ рода Dermacentor по прежнему будет прикреплен к пациентам с наличием симптомов.
  • Клещи чаще всего обнаруживают на коже головы или шеи, хотя они могут прикрепляться и в паховых или подмышечных зонах.
  • В отличие от ботулизма, пациенты с клещевым параличом имеют восходящие (не нисходящие) симптомы.
  • Диагноз устанавливается клинически.
  • Миастенический синдром Ламберта-Итона (LEMS)
  • Синдром LEMS у пораженных пациентов дифференцируют по увеличению силы с устойчивым сокращением.
  • У большинства пациентов с синдромом LEMS обнаруживают характерный тип реакции мышц во время электрофизиологического исследования, что позволяет подтвердить диагноз. Электрический вызванный ответ мышцы (ЭВОМ) в ответ на электрическое раздражение у больных с синдромом LEMS обычно характеризуется существенно пониженной выходной амплитудой.
  • После повторной высокочастотной стимуляции нерва (ПСН) или короткой максимальной изометрической активизации мышцы, определяется существенное увеличение амплитуды ЭВОМ. Это увеличение амплитуды ЭВОМ после высокочастотной ПСН или короткой максимальной изометрической активизации расценивается как постнагрузочное или постактивизационное улучшение.
  • Интоксикация магнием
  • Гипермагниемия может проявляться параличом мышц и исчезновением глубоких сухожильных рефлексов.
  • Поскольку часто поражается и гладкая мускулатура, у пациентов могут возникнуть нарушения дыхания и даже апноэ.
  • У пациентов с интоксикацией магнием часто наблюдается сонливость.
  • Повышенный уровень магния.

Лечение

Пищевой ботулизм

В большинстве случаев пищевой ботулизм связан с попаданием токсина типов A, B и E. Взрослые и дети в возрасте от 1 года и старше должны получать ботулинический анатоксин. Доступно несколько типов ботулинического анатоксина, которые могут отличаться по виду, составу, дозировке и способу назначения. В разных странах могут быть доступны различные его типы. Дети <1 года должны получать ботулинический иммуноглобулин (человеческий), также известный как BabyBIG ™, внутривенно . В возрасте <1 года предпочтение отдается использованию человеческого ботулинического иммуноглобулина, поскольку анатоксины, полученные из лошадиной сыворотки (такие, как СБА) имеют более короткий период полувыведения, могут вызывать анафилаксию, аллергические реакции замедленного действия (сывороточную болезнь) и пожизненную аллергическую реакцию на конский белок.

Если пищевые продукты потреблялись относительно недавно, взрослым можно провести промывание желудка. При отсутствии кишечной непроходимости можно применять клизмы и слабительные средства для того, чтобы элиминировать еще не абсорбированный токсин из желудочно-кишечного тракта. Промывание желудка и/или клизмы не рекомендовано использовать для детей младшего возраста.

Раневой ботулизм

Взрослые и дети в возрасте ≥1 года должны получить ботулинический анатоксин. Доступно несколько типов ботулинического анатоксина, которые могут отличаться по виду, составу, дозировке и способу назначения. В разных странах могут быть доступны различные его типы. Младенцы <1 года должны получать ботулинический иммуноглобулин внутривенно (человеческий).

Наряду с введением анатоксина у больных с раневым ботулизмом необходимо провести тщательную хирургическую обработку раны. Формирующиеся абсцессы, связанные с Clostridium botulinum, можно лечить бензилпенициллином или метронидазолом у пациентов с аллергией на пенициллин. При лечении случаев с подозрением или подтвержденным ботулизмом необходимо избегать назначения аминогликозидов, так как они могут вызывать нервномышечную блокаду, таким образом усиливая действие токсина.

Ятрогенный ботулизм

Препараты токсина типа А и В лицензированы в настоящее время для использования в лечебных и косметических целях. В случаях ятрогенного ботулизма взрослым и детям ≥1 года необходимо назначать ботулинический анатоксин типов A, B и E. Хотя назначение детям <1 года инъекций ботулотоксина с лечебной целью случается редко, в таких случаях они должны получать ботулинический иммуноглобулин внутривенно (человеческий).

Список источников
  • European Agency for the Evaluation of Medicinal Products. EMEA/CPMP guidance document on use of medicinal products for treatment and prophylaxis of biological agents that might be used as weapons of bioterrorism. November 2014
  • Ramroop S, Williams B, Vora S, Moshal K. Infant botulism and botulism immune globulin in the UK: a case series of four infants. Arch Dis Child. 2012 May;97(5):459-60.
  • Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Investigational heptavalent botulinum antitoxin (HBAT) to replace licensed botulinum antitoxin AB and investigational botulinum antitoxin E. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010 Mar 19;59(10):299.
  • Arnon SS, Schechter R, Maslanka SE, et al. Human botulism immune globulin for the treatment of infant botulism. N Engl J Med. 2006 Feb 2;354(5):462-71.
  • Shelley EB, O’Rourke D, Grant K, et al. Infant botulism due to C. butyricum type E toxin: a novel environmental association with pet terrapins. Epidemiol Infect. 2015 Feb;143(3):461-9.
  • Souayah N, Karim H, Kamin SS, et al. Severe botulism after focal injection of botulinum toxin. Neurology. 2006 Nov 28;67(10):1855-6.
  • BMJ

Просмотров: 1298
avatar
  Подписаться  
Уведомление о