цмв инфекция клинические рекомендации

Цитомегаловирусная инфекция (CMV)

Цитомегаловирус (ЦМВ) представляет собой распространенный вирус бета-герпеса, который поражает большинство людей. Первичная инфекция у лиц с нормальной иммунной функцией, как правило, протекает бессимптомно.

После первичной инфекции ЦМВ провоцирует появление пожизненной латентности в различных клетках организма-хозяина с периодическими моментами субклинической реактивации, контролируемой функционирующей иммунной системой. На момент проявления реактивации (или первичной инфекции) у пациентов с тяжелым нарушением иммунной функции (реципиенты трансплантатов или больные СПИДом с показателем CD4 <50 клеток/ микролитр) часто возникает неконтролируемая репликация ЦМВ, что приводит к клиническим проявлениям, таким как лихорадка, подавление функции костного мозга и инвазивная инфекция тканей.

Этиология

ЦМВ является членом семейства вирусов герпеса. ЦМВ содержит геном двухспиральной линейной ДНК, икосаэдрический вирусный капсид и белок вирусной оболочки, который включает высокоиммуногенный гликопротеин В. Биологической характеристикой всех вирусов герпеса, включая ЦМВ, является способность устанавливать латентность после первичного инфицирования. Такая биологическая характеристика позволяет периодически реактивировать вирусную активность в течение жизни человека-хозяина.

Пути передачи включают передачу от человека к человеку (поцелуи, интимный контакт, половой акт), вертикальную передачу (передача от матери к ребенку, что приводит к врожденной инфекции), переливание крови и трансплантацию органов или гемопоэтических стволовых клеток.

Патофизиология

ЦМВ поражает различные клетки, включая мононуклеарные лейкоциты и эндотелиальные клетки. ЦМВ имеет цикл репликации, который составляет примерно 1 день, у лиц с ЦМВ, не получавших лечения, в результате которого появляются дочерние вирусы.

Во время развития инфекции антигены ЦМВ активируют врожденную иммунную систему для секреции различных противовирусных пептидов, включая интерферон. Некоторые исследования позволяют предположить, что это частично вызвано семейством толл-подобных рецепторов молекул с возможностью распознавания особенностей. В результате этого врожденная иммунная реакция способствует развитию гуморального и клеточно-опосредованного адаптивного иммунитета, который, в конечном итоге, контролирует вирусную инфекцию, тем самым приводя к появлению латентного состояния.

Факторы, ухудшающие врожденные и адаптивные иммунные реакции, влияют на возникновение неконтролируемой вирусной реактивации и репликации, что приводит к вирусным цитопатическим эффектам и клиническим заболеваниям.

Ключевые диагностические факторы

  • Наличие факторов риска: ЦМВ-сероотрицательных реципиентов трансплантированных органов от сероположительного донора, ЦМВ-сероположительных реципиентов трансплантированных органов, состояние «трансплантат против хозяина», некоторые иммуносуппрессанты, СПИД, трансплантацию органов или гемопоэтических стволовых клеток, острые инфекции в условиях интенсивной терапии и ЦМВ-инфекцию во время беременности (риск врожденного ЦМВ-заболевания у новорожденных).
  • Недомогание: новое проявление или значительное повышение недомогания/усталости часто выступает первичным симптомом при ЦМВ-заболевании, связанным с трансплантацией цельных органов и на первичной стадии может не сопровождаться лихорадкой.
  • Лихорадка: является распространенным клиническим проявлением ЦМВ-заболевания у реципиентов трансплантированного органа.
  • Диарея: наиболее распространенный инвазивный симптом поражения органов при ЦМВ-заболевании реципиентов трансплантированного органа.
  • Тошнота и рвота
  • Новорожденный: потеря слуха
  • Новорожденный: микроцефалия: микроцефалия может быть выявлена при дородовом ультразвуком исследовании или при рождении.
  • Новорожденный: низкий тонус, слабая моторная функция и ненормальное запрокидывание головы
  • Аномалии фундоскопии:
    • Исследование глазного дна назначается пациентам со СПИДом при показателях CD4 T <50 клеток/микролитр. Пациенты, которым были пересажены органы, и которые жалуются на зрительные нарушения, должны пройти фундоскопичне обследование на наличие ЦМВретинита.
    • В случае ЦМВ-ретинита, офтальмоскопическое обследование позволяет обнаружить область инфаркта, кровоизлияния, периваскулярной оболочки и помутнение сетчатки.

Диагностика

Клиническая презентация ЦМВ-инфекции зависит от состояния иммунной системы пациента. Пациенты со здоровым иммунитетом часто не имеют проявлений клинических симптомов. Однако, у лиц с иммунодефицитом может наблюдаться лихорадка, подавление функции костного мозга и заболевания конечных органов.

Все пациенты с клиническими проявлениями инфекции ЦМВ должны пройти исследование общего анализа крови, уровня креатинина сыворотки и функциональных проб печени  (ФПП). Диагностика для подтверждения инфекции ЦМВ должна проводится в случае подозрения на инфицирование, при этом метод диагностики зависит от иммунного статуса человека.

Лабораторная оценка ЦМВ

У пациентов со здоровым иммунитетом первичную ЦМВ-инфекцию диагностируют с помощью серологического исследования, на котором определяют ЦМВ-специфические IgM. Низкая авидность ЦМВ-антител может подтвердить диагноз недавней ЦМВ-инфекции.

Серологическое исследование в условиях трансплантации полезно только для установления риска возникновения ЦМВ-заболевания, но для постановки диагноза острой ЦМВ-инфекции бесполезно.  У пациентов с ослабленным иммунитетом диагноз ЦМВ-заболевания подтверждается наличием или фиксацией вируса в образцах крови и тканей.

Для проведения демонстрации ЦМВ можно использовать вирусную культуру крови, респираторные выделения, стекловидную жидкость, спинномозговую жидкость и образцы тканей. Для получения демонстрации с использованием культуры, помещенной в обычную пробирку, может потребоваться несколько недель, прежде чем начнут проявляться цитопатические эффекты; как результат, это не является полезным элементом клинической практики в режиме реального времени. Исследование однослойной культуры клеток (другой тип метода исследования вирусной культуры) позволяет получить результаты в течение 48 часов, но вирусная культура, как правило, характеризуется умеренной чувствительностью, поэтому данный метод был заменен на молекулярную диагностику в большинстве сред.

В настоящее время самым быстрым и чувствительным молекулярным методом идентификации ЦМВ в таких образцах выступает количественная амплификация нуклеиновых кислот, которая позволяет выявить и качественно оценить вирусную нуклеиновую кислоту. Многие врачи считают такой диагностический метод предпочтительным. Данный анализ является быстрым, а его количественная характеристика позволяет прогнозировать течение заболевания и может использоваться в качестве руководства во время лечения. Однако, результаты различных анализов амплификации нуклеиновых кислот не сравнивались напрямую. Был разработан стандарт ВОЗ для количественного выявления ЦМВ-инфекции, при этом теперь существует возможность документировать вирусные нагрузки в международных единицах, что позволяет повысить уровень стандартизации, хотя некоторые данные свидетельствуют о значительной вариативности данных между лабораториями.

В некоторых центрах, определение антигена рр65 (анализ на антигены) в лейкоцитах периферической крови является быстрым методом диагностики. Требование к диагностике лейкоцитов в этом случае ограничивает применение данной диагностики только к пациентам с лейкопенией, таким как реципиенты трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток и пациентам, принимающим цитотоксические препараты. Кроме этого, данная диагностика является полуколичественной и сложной для стандартизации в различных центрах.

Диагностические исследования

ИсследованиеРезультат
Развернутый анализ крови
  • Все пациенты с клиническими проявлениями ЦМВ-инфекции должны пройти исследование общего анализа крови, измерение показателя креатинина в сыворотке и исследование функциональных проб печени.
  • Такие исследования можно проводить в начале и для наблюдения в течение курса лечения
  • Влияние ЦМВ-инфекции на костный мозг приводит к подавлению функции всех клеточных линий.
  • Лечение ганцикловиром/валганцикловиром также может вызвать подавление функции головного мозга
  • Пациент, не страдающий иммунодефицитом: атипичный лимфоцитоз; пациенты, которым были пересажены органы или пациенты с ослабленным иммунитетом: анемия, лейкопения или тромбоцитопения; новорожденные: тромбоцитопения
Уровень креатинина в сыворотке крови
  • Все пациенты с клиническими проявлениями ЦМВ-инфекции должны пройти исследование общего анализа крови, измерение показателя креатинина в сыворотке и исследование функциональных проб печени.
  • Симптомы и признаки инвазивной ЦМВ-инфекции тканей у реципиентов цельных органов или костного мозга, могут имитировать острое отторжение аллотрансплантата (повышение уровня креатинина в сыворотке крови и аминотрансферазы).
  • Нормальный показатель; трансплантация цельных органов и гемопоэтических стволовых клеток с инвазивной ЦМВ-инфекцией ткани: показатель может быть повышен.
Аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ) сыворотки
  • Все пациенты с клиническими проявлениями ЦМВ-инфекции должны пройти исследование общего анализа крови, измерение показателя креатинина в сыворотке и исследование функциональных проб печени.
  • Также могут быть повышенным при первичной презентации у здорового человека. Часто предполагает наличие инвазивного заболевания у пациентов с ослабленным иммунитетом.
  • Как пациенты со здоровым иммунитетом, так и больные с ослабленной иммунной системой: повышенный
Щелочная фосфатаза плазмы
  • Все пациенты с клиническими проявлениями ЦМВ-инфекции должны пройти исследование общего анализа крови, измерение показателя креатинина в сыворотке и исследование функциональных проб печени.
  • Часто является одним из первичных проявлений ЦМВ-гепатита и холангита у пациентов с ослабленным иммунитетом, а также у лиц, страдающих СПИДом.
  • Влияние на гепатобилиарную систему: повышенный уровень
Серологическое исследование
  • Тест проводится по методике ELISA. Эффективность измерения ЦМВ-IgM достигает среднего уровня для диагностики острой ЦМВ-инфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом.
  • Титр ЦМВ IgM является показателем острой инфекции; титр ЦМВ IgG указывает на предыдущую инфекцию; авидность антител при недавней инфекции является низкой
Определение рр65 антигена
  • Может использоваться для первичного тестирования и последующего мониторинга заболевания, но в значительной мере заменяется амплификацией нуклеиновых кислот. Слайд-метод используют для определения наличия и количества лейкоцитов, содержащих рр65 антиген ЦМВ. Большая чувствительность по сравнению с вирусной культурой.
  • Ограниченная эффективность для пациентов с тяжелой формой лейкопении, а также для пациентов-реципиентов гемопоэтических стволовых клеток.
  • Количественная и полуколичественная характеристика данного теста позволяет проводить оценку терапевтической реакции.
  • Количество рр65- положительных клеток / 150,000 до 200,000 клеток
Определение нуклеиновых кислот
  • Используют при первичном тестировании и последующем мониторинге заболевания. Амплификация нуклеиновых кислот (АНК) является наиболее чувствительным методом для определения ЦМВ-инфекции в образцах крови/плазмы и ткани.
  • Клиническое значение количества геномных копий зависит от метода диагностики и количества пациентов. В большинстве случаев, однако, положительный результат указывает на наличие инфекции.
  • Количественная характеристика теста используется для прогнозирования риска развития заболевания, превентивной терапии, мониторинга реакции на лечение, а также индикации наличия вируса, резистентного к действию лекарственных средств.
  • Количество геномных копий на объем образца
Количество CD4 лимфоцитов
  • Сначала использовался для оценивания рисков появления ЦМВ-заболевания у пациентов, которым была проведена операция по трансплантации. Также используется в процессе лечения больных СПИДом в стадии восстановления иммунной системы после прохождения антиретровирусной терапии.
  • Тяжелая форма угнетения иммунной системы при СПИДе: <50 клеток/мкл
Рентгенография органов грудной клетки
  • Рентген органов грудной клетки следует проводить для каждого пациента с ослабленным иммунитетом с легочными симптомами, указывающими на ЦМВ-заболевание. Этот метод может быть использован для последующего мониторинга положительной динамики
  • ЦМВ-пневмония: наличие интерстициальных инфильтратов; возможно выявление узлов

Исследования лиц с нормальной иммунной функцией

  • У здоровых лиц ЦМВ-инфекция, как правило, бессимптомная.
  • В случае бессимптомного протекания, клинические проявления ЦМВ-инфекции могут напоминать синдром инфекционного мононуклеоза (лихорадка, недомогание, боль в горле).
  • Может проявляться макулопапулезная сыпь после приема антибиотиков.
  • Физический осмотр часто ничем не отличается, за исключением лимфаденопатии. Иногда наблюдается спленомегалия.
Общий анализ крови:
  • Атипичный лимфоцитоз, который может быть лабораторным маркером вирусной инфекции, такой, как ЦМВ-инфекция, у пациента со здоровым иммунитетом.
Исследование функции печени:
  • Может наблюдаться повышение показателей аминотрансферазы или щелочной фосфатазы.
Определение ЦМВ:
  • Каждый пациент с подозрением на ЦМВ-инфекцию должен пройти обследование для подтверждения ЦМВ-инфекции. В то время как исследования амплификации нуклеиновых кислот и анализы на антигены обеспечивают получение быстрого диагноза, серологический ЦМВ-анализ (CMV IgM) является наиболее доступным в амбулаторных условиях и часто достаточным методом диагностики пациентов со здоровым иммунитетом

Исследования у новорожденных с врожденной ЦМВ-инфекцией

Дородовая диагностика:
  • Если у матери во время беременности наблюдается серологическая конверсия с или без симптомов или на антенатальном ультразвуковом исследовании выявляют какие-либо аномалии, которые могут предполагать ЦМВ-инфекцию, стоит подозревать врожденную ЦМВ-инфекцию.
  • Диагноз материнской первичной ЦМВ-инфекции во время беременности, как правило, основан на положительном показателе ЦМВ-IgG у беременной, ранее сероотрицательной или сероотрицательной на момент обнаружения специфического IgМ-антитела, которое связано с низкой авидностью IgG. При отсутствии универсального материнского скрининга серологическое тестирование на ЦМВ-инфекцию показано женщинам с гриппоподобными заболеваниями во время беременности или же после получения результатов сонографии, указывающих на врожденную ЦМВ-инфекцию, а также если мать без симптомов запросила такое исследование. О схожих клинических результатах сообщалось у новорожденных, которые были рождены матерями с первичной инфекцией, по сравнению с рожденными матерями с не первичными инфекциями. Таким образом, сероотрицательным матерям с более высоким риском контакта с ЦМВ (например, работники сферы здравоохранения и охраны здоровья детей, матери детей, посещающих детский сад) может быть предложен серологический мониторинг во время беременности.
  • Ультразвуковые предродовые признаки, указывающие на врожденную ЦМВ-инфекцию, включают: ограничение внутриутробного роста плода, увеличение желудочков мозга, внутричерепное кальцинирование, микроцефалию и увеличение или уменьшение объема амниотической жидкости. Также можно наблюдать увеличение размеров печени, щитовидной железы или сердца, а также повышение эхогенности кишечника. Последующие ультразвуковые исследования необходимо проводить каждые 2-4 недели после постановки диагноза врожденной ЦМВ-инфекции для выявления аномалий при сонографии, которые могут помочь при прогнозировании состояния плода, хотя, в то же время, отсутствие данных при сонографии не гарантирует положительного результата.
  • Амниоцентез или взятие крови у плода позволяет провести ЦМВ-тестирование, начиная с 21 недели гестации. Для диагностики врожденной ЦМВ-инфекции в околоплодных водах необходимо получить как минимум два положительных результата разных исследований. Образец крови плода может быть проверен на ЦМВ с использованием результатов диагностики антител IgM, антигенемии рр65, вирусной культуры и амплификации нуклеиновых кислот. Амниотическая жидкость также может быть протестирована на наличие вируса и идентификацию ДНК.
  • Важными факторами, которые необходимо учитывать в случае проведения диагностики до момента рождения ребенка, выступают: подтверждение наличия первичной инфекции ЦМВ у матери, попытка установления момента поражения инфекцией матери и удобный момент взятия образцов плода. Есть повышенный риск ложноотрицательных результатов, если взятие образцов плода проводят слишком рано после начала развития инфекции у матери, обычно до 21 недели гестации. Необходимо проинформировать матерей о рисках передачи инфекции плоду, рисках диагностических процедур и рисках, связанных с инфекцией плода с целью принятия решения о дальнейшей диагностике и продлении беременности.
Признаки наличия при рождении:
  • Около 80–90% новорожденных с врожденной ЦМВ-инфекцией при рождении не имеют симптомов. У оставшихся 10–20% могут наблюдаться микроцефалия, гепатоспленомегалия, петехии или пурпура, а также нейросенсорная потеря слуха. В редких случаях клинический осмотр может выявить гипотонию или аномальное запрокидывание головы. Из 10– 20% новорожденных с симптомами при рождении у 40–60% разовьются постоянные и долгосрочные нарушения нейропсихического развития, а также нейросенсорная глухота.
Диагностика при рождении:
  • ОАК: может указывать на тромбоцитопению
  • ФПП: показатели могут быть повышены.
Определение ЦМВ:
  • ЦМВ можно выявить с помощью молекулярных исследований слюны и/или мочи, взятых в течение первых 3-х недель жизни. Другие диагностические методы, например, вирусологическое исследование, выявление антигена рр65 и серологическое исследование на ЦМВ благодаря повышенной чувствительности молекулярных исследований рутинно не проводят. ЦМВ также можно выявить с помощью молекулярных исследований центральной нервной системы и образцов крови.
Ультразвуковое исследование головного мозга/МРТ:
  • Всем младенцам с подозрением на врожденную ЦМВ-инфекцию нужно провести ультразвуковое исследование головного мозга с или без МРТ головного мозга для определения неврологического нарушения на начальном уровне.
  • Возможно, выявление внутричерепных кальцификатов, микроцефалии, расширений желудочков мозга и аномалий белого вещества.

Предродовой ЦМВ-скрининг

Антенатальный скрининг на ЦМВ рутинно не выполняется, но рекомендован, если у матери наблюдаются мононуклеозоподобные симптомы или на антенатальном ультразвуковом исследовании у плода были выявлены аномалии. Его можно предложить матерям, которые запрашивают тестирование.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Клиническая картина синдрома инфекционного мононуклеоза, чаще всего, вызвана инфекцией вируса Эпштейн-Барр (ВЭБ) и клинически не отличается от ЦМВинфекции.
  • Гетерофильный тест, серологическое исследование на ВЭБ
  • ВИЧ
  • Острая сероконверсия ВИЧ часто проявляется в виде фебрильного синдрома, порой трудно отличимого от первичного ЦМВ-заболевания.
  • Такой синдром может сопровождаться лихорадкой, ознобом и генерализованной лимфаденопатией.
  • ВИЧ-серология; РНК-показатель ВИЧ.
  • У иммунокомпетентных пациентов острый токсоплазмоз может протекать в виде мононуклеозоподобного синдрома.
  • Серологическое исследование IgA, IgM, IgG токсоплазмы.

Лечение

У пациентов со здоровым иммунитетом ЦМВ-инфекция, как правило, локальная, поэтому противовирусная терапия не назначается.

Клиническое проявление ЦМВ-инфекции у пациентов, перенесших операцию по трансплантации органов, зависит от общего состояния иммунной системы организма хозяина, а в случаях тяжелого клинического заболевания интенсивность иммуносупрессии должна быть по возможности снижена. У пациентов, страдающих СПИДом, необходимо рассматривать антиретровирусную терапию (АРТ) как способ лечения основной ВИЧ-инфекции. Есть риск развития синдрома восстановления иммунитета у пациентов с ЦМВ-увеитом, проходящих АРТ.

Пациенты со здоровым иммунитетом

У пациентов со здоровой иммунной системой ЦМВ-инфекция и заболевание исчезают без противовирусного лечения. У таких пациентов выработка ЦМВ-специфического иммунитета во время заболевания достаточна для лечения клинического заболевания. Соответственно, противовирусное лечение не является необходимым.

Реципиенты трансплантатов, страдающие ЦМВ-инфекцией

Целью лечения ЦМВ-инфекции является быстрый контроль репликации вируса и клинических заболеваний с применением перорального валганцикловира или внутривенного ганцикловира. Было показано, что пероральный валганцикловир не уступает внутривенному ганцикловиру в лечении ЦМВ-заболевания у реципиентов трансплантатов почки, печени, сердца и легкого.

Таким образом, пероральный валганцикловир является предпочтительным для лечения ЦМВ-заболевания по причине сниженного риска возникновения осложнений, связанных с внутривенным введением препарата и пребыванием в стационаре.

Однако внутривенный ганцикловир может быть предпочтителен при тяжелом и угрожающем жизни ЦМВ-заболевании (например, пневмонит, заболевание, требующее госпитализации в отделение интенсивной терапии, тяжелое заболевание желудочно-кишечного тракта с профузной диареей либо когда оптимальное воздействие препарата имеет важное значение или может быть проблематичным).

В этом контексте валганцикловир должен быть использован как следующий шаг после первичной терапии с введением ганцикловира внутривенно до наступления клинического улучшения. Благодаря значительной ассоциированной нефротоксичности фоскарнет является препаратом второй линии для лечения ЦМВ-заболевания и должен быть отложен для пациентов с непереносимостью валганцикловира или ганцикловира во время фазы индукции.

Рутинное применение иммуноглобулинов (взятых наугад или ЦМВ-гипериммунных глобулинов) на данный момент в качестве вспомогательной терапии не рекомендовано. В случае тяжелого ЦМВ-заболевания, особенно у пациентов с трансплантатами легкого и гемопоэтических стволовых клеток с ЦМВ-пневмонитом, можно рассматривать вспомогательное использование иммуноглобулинов, хотя доказательств их явных преимуществ недостаточно. Руководства по определению тяжести заболевания отсутствуют; решение принимается лечащим врачом.

Пациенты со СПИДом, страдающие такими ЦМВ-заболеваниями, как ретинит

У больных, страдающих СПИДом, слепота, вызванная ЦМВ-хориоретинитом, часто является неотвратимой, а лечение направлено на остановку прогрессирования заболевания. Препараты ганцикловира обычно используются в качестве препаратов первой линии для лечения цитомегаловирусной инфекции. Для пациентов с непосредственно угрожающим зрению ЦМВ-ретинитом интравитреальное введение ганцикловира или фоскарнета в сочетании с системным валганцикловиром является предпочитаемой первоначальной терапией.

Альтернативные варианты лечения включают интравитреальный ганцикловир или фоскарнет в комбинации с системным ганцикловиром, фоскарнетом или цидофовиром (с терапией пробенецидом и солевым раствором до и после терапии цидофовиром).

Первоначальная терапия должна сопровождаться постоянной поддерживающей терапией. При небольших периферических поражениях, которые не угрожают зрению, достаточно только валганцикловира перорально. Альтернативные варианты включают внутривенное введение ганцикловира, фоскарнета или цидофовира.

Важно, чтобы при интравитреальном введении ганцикловира назначалась системная терапия с целью предупреждения развития контралатерального ретинита и других внеглазных ЦМВзаболеваний. И хотя, будучи эффективными в использовании, цидофовир и фоскарнет менее приоритетные для применения ввиду их токсичности.

Для желудочно-кишечного заболевания рекомендовано использовать внутривенный ганцикловир или фоскарнет в течение 21–42 дней (или до тех пор, пока не будут устранены признаки и симптомы). Валганцикловир является лечением второй линии, если симптомы не достаточно серьезны, чтобы наносить ущерб оральной абсорбции. Поддерживающая терапия обычно не требуется при ЦМВ-эзофагите и колите, но ее следует рассматривать после рецидивов.

Для пневмонита используют внутривенный ганцикловир или фоскарнет, хотя данных о результатах лечения недостаточно, а оптимальная длительность терапии не была установлена. Комбинации внутривенного ганцикловира и фоскарнета используют для стабилизации неврологического заболевания и повышения эффективности.

Поддерживающая терапия должна продолжаться всю жизнь если нет доказательств восстановления иммунитета. Пациентам также нужно незамедлительно назначать АРТ для контроля ВИЧ-инфекции и стимулирования восстановления иммунитета. У некоторых пациентов, иммунная система которых восстанавливается, может возникнуть синдром восстановления иммунитета, который сопровождается усилением воспаления, вызванного ЦМВ-ретинитом.

Врожденная ЦМВ-инфекция

Новорожденных с врожденным ЦМВ-заболеванием средней и тяжелой степени с симптомами следует лечить внутривенным ганцикловиром или пероральным валганцикловиром в первый месяц жизни в течение периода, который не должен превышать 6 месяцев.

Обоснование противовирусного лечения поддерживается многими рандомизированными исследованиями. В одном рандомизированном клиническом исследовании у пациентов, получавших внутривенный ганцикловир в течение 6 недель, через 6 месяцев и 1 год ухудшение слуха возникало реже, а показатели развития нервной системы улучшились по сравнению с отсутствием лечения. Нейтропения была частым побочным эффектом ганцикловира.

Одно плацебо-контролируемое исследование показало отсутствие улучшений при краткосрочном лечении, и значительное, хотя и умеренное, улучшение развития нервной системы и слуха в долгосрочной перспективе при 6-месячном лечении валганцикловиром по сравнению с плацебо.

В настоящее время данных для рекомендации лечения новорожденных с врожденной ЦМВ без симптомов или же легкой степени недостаточно. Проводят некоторые исследования, чтобы установить, есть ли преимущество в лечении новорожденных с изолированной нейросенсорной потерей слуха или в лечении новорожденных после первого месяца жизни.

Также на данный момент недостаточно данных относительно предотвращения ЦМВ-инфекции с помощью лечения первичной ЦМВ-инфекции беременных женщин противовирусными препаратами (например, валацикловиром) или с помощью пассивной иммунизации внутривенными иммуноглобулинами.

Список источников
  • Razonable RR, Humar A; AST Infectious Diseases Community of Practice. Cytomegalovirus in solid organ transplantation. Am J Transplant. 2013 Mar;(13 suppl 4):93-106.
  • Aberg JA. Reconstitution of immunity against opportunistic infections in the era of potent antiretroviral therapy. AIDS Clin Rev. 2000-2001:115-38.
  • Yinon Y, Farine D, Yudin MH, et al; Fetal Medicine Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Cytomegalovirus infection in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Apr;32(4):348-354.
  • Humar A, Michaels M; AST ID Working Group on Infectious Disease Monitoring. American Society of Transplantation recommendations for screening, monitoring and reporting of infectious complications in immunosuppression trials in recipients of organ transplantation. Am J Transplant. 2006 Feb;6(2):262-74.
  • Kotton CN, Kumar D, Caliendo AM, et al; The Transplantation Society International CMV Consensus Group. The third international consensus guidelines on the management of cytomegalovirus in solidorgan transplantation. Transplantation. 2018 Jun;102(6):900-31.
  • Asberg A, Humar A, Rollag H, et al. Oral valganciclovir is noninferior to intravenous ganciclovir for the treatment of cytomegalovirus disease in solid organ transplant recipients. Am J Transplant. 2007 Sep;7(9):2106-13.
  • Rawlinson WD, Boppana SB, Fowler KB, et al. Congenital cytomegalovirus infection in pregnancy and the neonate: consensus recommendations for prevention, diagnosis, and therapy. Lancet Infect Dis. 2017 Jun;17(6):e177-e188.
  • Kimberlin DW, Jester PM, Sánchez PJ, et al; National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Valganciclovir for symptomatic congenital cytomegalovirus disease. N Engl J Med. 2015 Mar 5;372(10):933-43.
  • Marty FM, Ljungman P, Chemaly RF, et al. Letermovir prophylaxis for cytomegalovirus in cematopoietic-cell transplantation. N Engl J Med. 2017 Dec 21;377(25):2433-44.
  • Preiksaitis JK, Brennan DC, Fishman J, et al. Canadian society of transplantation consensus workshop on cytomegalovirus management in solid organ transplantation final report. Am J Transplant. 2005 Feb;5(2):218-27.
  • Boeckh M, Nichols WG, Chemaly RF, et al. Valganciclovir for the prevention of complications of late cytomegalovirus infection after allogeneic hematopoietic cell transplantation: a randomized trial. Ann Intern Med. 2015 Jan 6;162(1):1-10.
  • BMJ

Просмотров: 2105
avatar
  Подписаться  
Уведомление о