Гистоплазмоз

Гистоплазмоз

Гистоплазмоз является инфекционным заболеванием, вызываемым грибком Histoplasma capsulatum. Инфекция не передается от человека к человеку, но распространяется за счет ингаляции спор инфекционного агента, которые могут быть обнаружены в почве, загрязненной пометом птиц и летучих мышей. Африканский гистоплазмоз является другим клиническим нозологическим видом, поэтому в данном обзоре он не будет рассмотрен.

Этиология

Histoplasma capsulatum является диморфным грибком и сапрофитом почвы. Он существует в форме плесени при температуре ниже 35 °C (95 °F) и в форме дрожжей при температуре тела. Процесс спорообразования усиливается при наличии помета птиц и летучих мышей. Инфекция возникает при вдыхании спор Histoplasma.

Проявления инфекции зависят от размера инокулята и состояния иммунитета организма хозяина. Вдыхание большого количества инокулята инфекционных спор приводит к развитию симптоматического острого легочного гистоплазмоза, в то время как дефекты клеточного иммунитета провоцируют развитие более устойчивых симптомов и дальнейшее распространение инфекции по организму.

Инкубационный период острого легочного гистоплазмоза, как правило, составляет от 1–3 недели. Контакт инфекционного возбудителя с пациентами, у которых отмечаются хронические заболевания легких, приводит к развитию хронического легочного гистоплазмоза.

Патофизиология

Для заражения требуется вдыхание спор Histoplasma (микроконидии), которые прорастают в дрожжеподобные формы в структуре альвеол. На ранних стадиях инфекции дрожжевые формы Histoplasma поглощаются макрофагами в легких, и при этом сохраняют свою способность к выживанию и размножению в макрофагах. Инфицированные макрофаги через региональные лимфатические сосуды и кровоток способствуют генерализации микроорганизмов на ранних стадиях инфекции.

Специфический иммунитет развивается в течение 2 недель после инфицирования у людей с нормальным состоянием иммунной системы, при этом сенсибилизированные Т-клетки продуцируют интерлейкин-12, ФНО-альфа и интерферон-гамма, которые стимулируют макрофаги к обезвреживанию грибкового агента.

Клеточный иммунитет развивается за счет предварительного контакта с возбудителем, что позволяет снизить частоту и тяжесть протекания симптоматических форм инфекции. Поэтому маленькие дети инфицируются чаще взрослых. Инфекция находится в Histoplasma-содержащих гранулемах, которые клинически не проявляются и могут быть обнаружены случайно при биопсии или аутопсии.

Хронический легочный гистоплазмоз встречается у пациентов с наличием заболевания легких (например, эмфиземы); инфильтрация верхних долей одного или обоих легких развивается с образованием кавитаций. У пациентов с нарушенным клеточным иммунитетом или у тех, кто проходил курс терапии иммунодепрессантами, в том числе с использованием антагонистов ФНО-альфа, может развиться прогрессирующее генерализованное заболевание с поражением всех органов.

Классификация

В зависимости от состояния резистентности и иммунокомпетентности организма хозяина, болезнь может проявляться одной из следующих форм:

  • Торакальной
    • Скрытый бессимптомный легочный гистоплазмоз: возникает при низко интенсивном воздействии грибкового агента у здоровых людей
    • Острый легочный гистоплазмоз (симптомы <4 недель): возникает при низко интенсивном воздействии грибкового агента у здоровых людей без других симптомов; обычно провоцирует легкие симптомы
    • Острый легочный гистоплазмоз (симптомы> 4 недели): возникает при воздействии значительного количества грибкового инокулята у здоровых людей
    • Хронический легочный гистоплазмоз: возникает у пациентов с уже существующей патологией легких
  • Диссеминированный
    • Возникает преимущественно у лиц с существующими иммуносупрессивными нарушениями или у детей раннего возраста; инфекция распространяется через кровь из легких в другие органы.

Диагностика

Для иммунокомпетентных пациентов с имеющимися умеренными симптомами диагноз гистоплазмоза достоверно может быть поставлен при наличии факта поездки в эндемичные районы или если у пациентов имеются гриппоподобные симптомы.

Другим пациентам с более устойчивыми симптомами респираторных заболеваний или для пациентов с ослабленным иммунитетом необходимо провести комплексное обследование, включающее в себя анализ анамнестических данных, физикальный осмотр и оценку клинических, радиологических и лабораторных признаков диссеминации инфекции.

Анамнез

Необходимо провести тщательный анализ профессионального и социального анамнеза. Histoplasma capsulatum является эндемическим возбудителем для долин рек Огайо, Миссисипи и Миссури в США, а также для Центральной и Южной Америки.

Исследования пещер, нахождение в непосредственной близости к гнездам птиц или летучих мышей, обработка земли, а также заготовка дерева являются теми видами деятельности, которые связаны с развитием инфекции. Эта информация поможет при оценке контакта с грибковыми спорами. У пациента в анамнезе может наблюдаться факт приема лекарственных препаратов или же наличие сопутствующих заболеваний, которые провоцируют ослабление иммунитета.

У пациента может наблюдаться основное заболевание легких (например, эмфизема). Хроническое заболевание легких является независимым фактором риска развития хронического легочного гистоплазмоза.

Учитывая высокие показатели заболеваемости и смертности, риски развития диссеминированной грибковой инфекции следует рассматривать еще в начале течения заболевания у пациентов с имеющимися нарушением клеточного иммунитета (например, СПИД / ВИЧ-инфекция, хроническая иммуносупрессивная терапия с использованием ФНО-альфа-антагонистов и кортикостероидов), нейтропенией в возрасте <2 лет, хроническим заболеванием легких, реакцией ТПХ, а также у реципиентов стволовых клеток и трансплантатов паренхиматозных органов.

Физикальное обследование

  • Скрытый бессимптомный легочный гистоплазмоз
    • Представляет собой клинически не выраженную форму патологии и может быть обнаружен случайно при выполнении биопсии или аутопсии в случаях, когда локализированные гранулемы идентифицируются в легких.
  • Острый респираторный гистоплазмоз (симптомы <4 недель)
    • У пациентов наблюдаются гриппоподобные симптомы (например, лихорадка, головная боль, недомогание, боли в области брюшной полости, потеря веса, сухой или непродуктивный кашель, боль в груди, усталость, боль в суставах).
    • Результаты осмотра, как правило, не отличаются от нормальных. Результаты аускультации в области груди могут быть в пределах нормы; рассеянные хрипы и бронхиальное дыхание могут быть определены только у некоторых пациентов.
  • Острый респираторный гистоплазмоз (симптомы> 4 недель)
    • Симптомы, сохраняющиеся в течение > 4 недель, могут свидетельствовать о том, что у пациента развивается прогрессирующее диссеминированное заболевание, которое может быть приостановлено путем проведения эффективной терапии.
    • У больных с более тяжелыми респираторными симптомами в ходе аускультации могут быть обнаружены отдаленные дыхательные шумы над областью полости в легких.
  • Хронический легочный гистоплазмоз
    • Возникает у пациентов с имеющейся основной болезнью легких (например, эмфиземой).
    • Инфильтрация верхних долей одного или обоих легких может развиваться вместе с формированием полости.
    • Наиболее распространенными проявлениями являются кашель, потеря веса, лихорадка, недомогание, также может наблюдаться кровохарканье.
    • Хроническое легочное заболевание напоминает туберкулез и может ухудшаться в течение месяцев или лет.
  • Диссеминированный гистоплазмоз
    • Возникает главным образом у пациентов с иммунодефицитом, особенно у пациентов с ВИЧинфекцией.
    • Нарушение клеточного иммунитета вследствие первичного или вторичного иммунодефицитов по отношению к терапии ФНО-альфа-антагонистами или иммуносупрессивной терапии увеличивает риск развития прогрессивного диссеминированного гистоплазмоза, который является угрозой для жизни пациента.
    • Лихорадка является наиболее распространенным симптомом; однако, часто также отмечаются жалобы на головную боль, потерю аппетита, потерю веса и общее недомогание.
    • Внелегочные проявления могут отличаться, включая поражения кожи, гепатоспленомегалию, аномальную активность ферментов печени, панцитопению, поражения ЖКТ и септикоподобный синдром.
    • В случае распространения заболевания на ЦНС нарушения могут проявляться как поражения головного мозга или менингит.
    • У больных с поздними стадиями ВИЧ/СПИД, гистоплазмозная пневмония обычно возникает в сочетании с диссеминированной формой болезни и с симптомами легочной инфекции, которые являются более острыми и более тяжелыми, чем в других группах пациентов.

Методы исследования

  • Рентгенография органов грудной клетки
    • Должна проводиться для всех пациентов. Даже в случае легкой формы заболевания рентгенография грудной клетки поможет определить степень поражения легких и помочь в дифференциации гриппа и пневмонии.
    • Могут быть обнаружены кальцифицированные гранулемы; они представляют собой очаги инфекции, которые зажили, с наличием в них грибковых агентов (очаговые инфильтраты).
    • Обычно диагностируются двухсторонние или многосторонние интерстициальные, или сетчато-узловые инфильтраты, узелки, лимфаденопатия в области средостения или прикореневых лимфатических узлов, полостные повреждения и плевральный выпот.
    • У ВИЧ-инфицированных и больных с иммунодефицитом при легочном гистоплазмозе могут наблюдаться диффузные двухсторонние сетчато-узловые инфильтраты, которые не отличаются от пневмоцистной пневмонии. Как и у пациентов с иммунодефицитом, так и у пациентов с нормальным состоянием иммунной системы выявление диффузных интерстициальных инфильтратов при выполнении рентгенографии грудной клетки обосновывает необходимость проведения дальнейших исследований с подозрением на диссеминированный грибковый гистоплазмоз.
Рентгенография огк гистоплазмоз
Рентгенография грудной клетки пациента с гистоплазмозом демонстрирует двухсторонние диффузные сетчато-узловые инфильтраты.
  • КТ сканирование
    • Пациентам с ослабленным иммунитетом в случае высокой вероятности подозрения на грибковую инфекцию и при нормальных результатах рентгенологической диагностики грудной клетки в ходе первичной диагностики необходимо провести КТ сканирование.
    • КТ помогает в определении степени распространения инфекции.
Кт гистоплазмоз
КТ легких демонстрирует классический вид «снежной метели» при остром гистоплазмозе

Лабораторные исследования могут служить основным инструментом для постановки диагноза вместе с клиническими и рентгенологическими данными. Каждый тест имеет специфические ограничения, которые должны быть определены перед его использованием. Образцы могут быть получены из мокроты, мочи, сыворотки, бронхоальвеолярных выделений (БАВ) или спинномозговой жидкости (СМЖ). Как правило, для диагностики используют мокроту, мочу и сыворотку, но в случае подозрения на тяжелую форму заболевания при неоднозначных клинических и лабораторных результатах исследований для подтверждения диагноза могут быть использованы образцы БАВ и СМЖ.

  • Бактериологическое исследование
    • Наиболее целесообразно использовать у пациентов с хроническим легочным гистоплазмозом или диссеминированной формой заболевания. Больные с острым диффузным воспалением легких и диссеминированным гистоплазмозом характеризуются высокой грибковой нагрузкой; поэтому культуры мокроты положительные на грибки в 60-85% случаев. В отличие от вышеупомянутых пациентов, больные с острыми локализованными заболеваниями легких характеризуются низкой грибковой нагрузкой; таким образом, у этих пациентов посев мокроты на культуры характеризуется чувствительностью только в 15%.
    • Грибки растут медленно, и при посеве этот процесс может длиться от 4 до 6 недель. Образцы могут быть собраны из мокроты или БАВ.
    • Бактериологическое исследование БАВ имеет чувствительность 89% у больных СПИДом.
  • Серология (обнаружение антигена): иммуноферментный анализ (ИФА)
    • Данный тест обеспечивает быструю диагностику и основан на выявлении галактоманнана H. capsulatum. Его целесообразно проводить среди тяжелобольных пациентов. В ходе его проведения могут быть использованы образцы сыворотки, мочи, БАВ и СПЖ.
    • Больные с острой диффузной пневмонией и диссеминированным гистоплазмозом характеризуются высокой грибковой нагрузкой; поэтому тест на выявление антигена в моче положительный среди 75% пациентов. В отличие от вышеупомянутых пациентов, больные с острой локализованной пневмонией характеризуются низкой грибковой нагрузкой, таким образом, тест на выявление антигена в моче положительный только в 30% случаев.
    • Чувствительность обнаружения антигена в моче аналогична или даже выше по сравнению с чувствительностью его обнаружения в сыворотке крови. Исследование является особенно целесообразным при постановке диагноза у пациентов с иммунодефицитом или у тяжелобольных, у которых развивается ответная реакция антител.
    • Данное исследование характеризуется чувствительностью в 85% и специфичностью в 92% при использовании образцов БАВ.
    • Сывороточные уровни антигена уменьшаются в течение первых 2 недель лечения, в то время как уровни антигена в моче могут храниться в низких концентрациях в течение многих месяцев, прежде чем полностью исчезнут.
    • Для пациентов, больных СПИДом и диссеминированным гистоплазмозом чувствительность обнаружения антигена в БАВ аналогична таковой при использовании образца крови.
  • Серологический анализ (выявление антител): исследование иммунодиффузной преципитации
    • Результат данного теста положительный у 90% симптоматических пациентов с острым легочным гистоплазмозом и почти у 100% пациентов с хроническим легочным гистоплазмозом. Этот тест является относительно чувствительным, но имеет некоторые ограничения из-за перекрестной реактивности.
    • Кроме того, антитела, которые поддаются идентификации, появляются в период от 4 до 8 недель после острой инфекции и сохраняются в течение 12-18 месяцев. Данный факт объясняет, почему результаты серологических исследований могут быть отрицательными в начале, но положительными через 1 месяц.
    • Фоновая серопозитивность в эндемичных районах низкая; таким образом, тест иммунодиффузии характеризуется высокой чувствительностью даже в эндемичных районах.
    • Результат представлен в виде факта наличия M или H-групп. H и М антигены представляют собой гликопротеины, выделяемые грибком. М полоса диагностируется примерно у 76% пациентов с острым легочным гистоплазмозом. Н полоса наблюдается только у 20% инфицированных пациентов, но связана с тяжелым острым легочным гистоплазмозом, диссеминированной инфекцией и кавернозным туберкулезом легких.
    • У больных СПИДом чувствительность серологических исследований, включая тест иммунодиффузии, снижается до 70%.
  • Серологический анализ (обнаружение антител): реакция связывания комплемента
    • Данное исследование является более быстрым и чувствительным по сравнению с иммунодиффузией (95% и 90% соответственно), но характеризуется низкой специфичностью в связи с перекрестной реакцией антител, индуцированной другими грибковыми инфекциями (например, кокцидиоидомикозом или бластомикозом).
    • Он использует дрожжевые и мицелиальные антигены H. capsulatum
  • Развернутый анализ крови
    • Результаты помогают подтвердить или опровергнуть риск диссеминированного заболевания.
    • У пациентов с нормальным состоянием иммунитета и гистоплазмозной пневмонией может наблюдаться только умеренная анемия.
    • У пациентов с прогрессирующим диссеминированным гистоплазмозом могут быть обнаружены анемия, нейтропения, панцитопения, тромбоцитопения в результате диссеминации инфекции с поражением ретикулоэндотелиальной системы.
  • Функциональные пробы печени
    • Могут помочь в ходе начальной диагностики, если лечение предусматривает использование противогрибковых препаратов группы азолов, которые характеризуются гепатотоксичностью.
    • Повышенные показателей ФПП в условиях гистоплазмозной инфекции предусматривает наличие диссеминированной формы заболевания.
  • Биопсия
    • Гистологическая визуализация грибковых агентов в биоптате тканей может помочь при постановке диагноза, если начальные серологические тесты демонстрируют отрицательные или сомнительные результаты, а уровень подозрения остается высоким.

Типичные результаты лабораторных исследований

  • Острый легочный гистоплазмоз (симптомы < 4 недель)
    • Грибковая нагрузка является низкой. ИФА позволяет выявить антиген в моче примерно у 30% пациентов. Посев мокроты на культуры характеризуется чувствительностью примерно 15%. Серологические исследования характеризуются положительными результатами в большинстве случаев.
  • Острый легочный гистоплазмоз (симптомы >4 недель)
    • Грибковая нагрузка является высокой. Исследования для выявления антигена и посев на культуры часто являются положительными. Результаты серологических исследований могут быть отрицательными в начале, но положительными через 1 месяц.
  • Хронический легочный гистоплазмоз
    • Результаты серологических исследований положительные в большинстве случаев, а титры реакции связывания комплемента часто являются высокими.
  • Диссеминированная форма заболевания
    • Посев мокроты на выявление грибков, как правило, положительный в 60-85% случаев. Серологические исследования характеризуются положительными результатами в большинстве случаев.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Внебольничная пневмония
  • Кашель, лихорадка и плевральная боль, как правило, характеризуются более короткой продолжительностью, чем при гистоплазмозной пневмонии.
  • Рентгенография грудной клетки помогает выявить уплотнение частиц при типичных или двусторонних интерстициальных инфильтратах в условиях атипичной пневмонии.
  • Прикорневая лимфаденопатия не наблюдается.
  • Окраска мокроты по Граму и посев на культуру с большим количеством нейтрофилов и бактериями, которые отличаются от нормальной микрофлоры полости рта.
  • Хорошая реакция на надлежащую антибиотикотерапию.
  • Пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii (ПЦП)
  • У пациентов на поздних стадиях ВИЧ/СПИД с пневмонией, вызванной Pneumocystis jirovecii, наблюдается лихорадка и ночная потливость, которые могут не отличаться от признаков легочного гистоплазмоза.
  • Окраска мокроты метенамином серебра ( «серебряные пятна») демонстрирует округлые или серповидные кисты, типичные для P. jiroveci. Повышенный уровень в сыворотке и в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЛДГ) >3,64 микрокат/л (>220 ед/ л). Хотя повышение уровня ЛДГ является неспецифическим признаком, такая тенденция, несмотря на адекватную терапию, является маркером неблагоприятного прогноза для пациентов с ПЦП. Рентгенография грудной клетки демонстрирует диффузные двусторонние интерстициальные легочные инфильтраты.
  • Легочная форма туберкулеза
  • Проявляется симптомами, которые трудно клинически отличить от острой и хронической гистоплазмозной пневмонии.
  • Мазки мокроты демонстрируют наличие кислотоустойчивых бактерий. Бактериологические посевы мокроты, на которых растут Mycobacterium tuberculosis. Туберкулиновая кожная проба (проба Манту) с индурацией ≥15мм.
  • Саркоидоз
  • Аутоиммунное нарушение, характеризуется образованием не казеозных гранулем в различных органах и мультисистемным поражением организма, которое включает эритемы, полиартрит, увеит, черепную невропатию и другие нарушения.
  • Рентгенография грудной клетки демонстрирует внутригрудную и/или паратрахеальную лимфаденопатию с преимущественным поражением верхней доли легких, двусторонние инфильтраты, плевральный выпот (редко), а также кальцификаты в виде скорлупы яиц (очень редко).
  • Повышенный уровень сывороточного АПФ> 40 мкг/л.
  • Проявляется как острая пневмония у пациентов, которые предварительно путешествовали в эндемичные районы, в том числе и в юго-восточные и центральные штаты США, граничащие с бассейнами рек Миссисипи и Огайо, центрально-западные штаты и канадские провинции, граничащие с территорией Великих озер и районы, расположенные вдоль реки Святого Лаврентия.
  • Легочные проявления клинически не отличаются от гистоплазмозной пневмонии.
  • При непосредственном исследовании мокроты можно обнаружить дрожжеподобные формы Blastomyces.
  • Бактериологические посевы мокроты, на которых растут Blastomyces.
  • Иммуноферментный анализ и реакция связывания комплемента доказывают наличие антител к Blastomyces.

Лечение

У иммунокомпетентных пациентов гриппоподобные симптомы выражены слабо, а наиболее острые формы гистоплазмоза решаются без специфического лечения. Пациентам с более устойчивыми симптомами, хроническим легочным гистоплазмозом или диссеминированной формой заболевания, а также пациентам с ослабленным иммунитетом (в результате первичного иммунодефицита или на фоне иммуносупрессивной терапии) показано противогрибковое лечение.

Скрытый бессимптомный гистоплазмоз

У людей без сопутствующих патологий при незначительном влиянии грибковых спор гистоплазмоз проявляется в виде бессимптомной или клинически невыраженной инфекции. Очаги локализованной легочной гистоплазмотичной инфекции, которые зажили, могут кальцифицироваться и персистировать в течение длительного времени в форме легочных узелков. Эти узелки являются бессимптомными и обнаруживаются случайно во время проведения визуализационных исследований легких. Без проведения биопсии их трудно отличить от злокачественной опухоли или инфекции. Противогрибковая терапия не является рекомендованной при наличии легочных узелков.

Острый легочный гистоплазмоз (симптомы <4 недель)

У иммунокомпетентных пациентов симптомы выражены слабо, обычно проявления утихают в течение нескольких недель от начала заболевания, и, как правило, решаются без специфического лечения.

Пациенты с иммунодефицитом склонны к развитию прогрессирующей и угрожающей жизни диссеминированной формы болезни. Таким образом, противогрибковая терапия оправдана для пациентов с иммунодефицитом при подозрении на инфекцию или с любым проявлением гистоплазмоза.

В случае легкой и средней тяжести заболевания рекомендуется принимать итраконазол в течение 6-12 недель. Сывороточные уровни итраконазола, как правило, выше при введении именно раствора, поэтому по возможности препарат должен быть использован именно в такой форме в ходе лечения. Флуконазол демонстрирует низкую активность в отношении грибков и показан для пациентов с непереносимостью или резистентностью к итраконазолу.

Противогрибковые препараты на основе азолов являются гепатотоксичными. Таким образом, должны быть проверены показатели ферментов печени перед началом терапии; аналогичные исследования нужно провести через 1, 2 и 4 недели после начала лечения; а также каждые последующие 3 месяца до окончания терапии. Уровни итраконазола должны терапевтически контролироваться минимум через 2 недели после начала лечения, а его сывороточные уровни, составляющие ≥1 мкг/мл, являются рекомендуемыми для эффективной терапии.

Для пациентов с тяжелой формой заболевания следует внутривенно вводить амфотерицин В. Для пациентов с дыхательной недостаточностью может потребоваться искусственная вентиляция легких. После выписки из больницы от пациента требуется продолжение курса лечения итраконазолом по меньшей мере еще в течение 12 недель или до того момента, пока на рентгенологических снимках не исчезнут легочные инфильтраты. Флуконазол характеризуется низким уровнем эффективности в случае его использования в составе длительной поддерживающей терапии.

Острый симптоматический легочный гистоплазмоз (симптомы> 4 недель)

Постоянные симптомы продолжительностью > 1 месяца являются поводом для подозрения относительно прогрессирования болезни в диссеминированную форму.

Лечение аналогично как для пациентов со здоровым иммунитетом, так и для больных с ослабленной иммунной системой. В случае легкой и средней тяжести заболевания рекомендуется принимать итраконазол в течение 6-12 недель. Сывороточные уровни итраконазола, как правило, выше при введении именно раствора, поэтому по возможности препарат должен быть использован именно в такой форме в ходе лечения. Флуконазол демонстрирует низкую активность в отношении грибков и показан для пациентов с непереносимостью или резистентностью к итраконазолу. Для пациентов с тяжелой формой заболевания следует внутривенно вводить амфотерицин В.

Для пациентов с дыхательной недостаточностью может потребоваться искусственная вентиляция легких. После выписки из больницы от пациента требуется продолжение курса лечения итраконазолом по меньшей мере еще в течение 12 недель или до того момента, пока на рентгенологических снимках не исчезнут легочные инфильтраты.

Хронический легочный гистоплазмоз

В отличие от других инфекций, различие между острым и хроническим гистоплазмозом определяется наличием или отсутствием основного заболевания легких, а не продолжительностью симптомов. Хронический гистоплазмоз возникает в области уже существующей каверны в легких, и клинически выраженные симптомы заболевания длятся в течение нескольких месяцев или лет. У пациентов с основной болезнью легких может развиться хроническая легочная инфекция после контакта с грибковым инфекционным агентом.

Без лечения болезнь прогрессирует и может закончиться летально. Хронический легочный гистоплазмоз не описан среди детского населения. Лечение аналогично как для пациентов со здоровым иммунитетом, так и для больных с ослабленной иммунной системой. Для амбулаторных пациентов (тех, которые не требуют искусственной вентиляции легких) итраконазол считается безопасным и эффективным средством для лечения хронического легочного гистоплазмоза.

Однако, частота возникновения рецидивов является довольно высокой (от 9% до 15%); следовательно, рекомендуется длительное лечение. Уровни итраконазола в крови должны измеряться сразу после достижения стабильного состояния организма (а именно, через 2 недели после начала терапии). Случайные концентрации в сыворотке должны находиться в диапазоне 1 — 10 мкг/мл.

Рентгенография грудной клетки должна проводиться с 4 или 6-месячным интервалом, а продолжительность лечения должна составлять по крайней мере, 12 месяцев или до тех пор, пока результаты рентгенографии не будут демонстрировать полного разрешения проблемы, чего удается достичь еще позже. Флуконазол может быть использован у пациентов с непереносимостью или невосприимчивостью к итраконазолу.

Для пациентов в состоянии гипоксемии и с необходимостью поддержки искусственной вентиляции легких, а также в условиях госпитализации может использоваться амфотерицин B. Он может быть заменен на итраконазол с целью завершения 12-месячной терапии, когда пациент перейдет в амбулаторную фазу лечения. Учитывая высокую частоту рецидивов, пациенты должны находиться под тщательным мониторингом в течение по крайней мере 1 года после прекращения лечения.

Диссеминированный гистоплазмоз

Определяется как клинически выраженное заболевание, симптомы которого не улучшаются в течение 3 недель наблюдения и сопровождается признаками и симптомами внелегочных поражений. Прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз без надлежащего лечения характеризуется высоким уровнем летальности. Лечение аналогично как для пациентов со здоровым иммунитетом, так и для больных с ослабленной иммунной системой. Лечение амбулаторных пациентов с диссеминированной формой гистоплазмоза (например, те, которые не требуют искусственной вентиляции легких) может проводиться с использованием итраконазола.

Во время лечения следует контролировать сывороточные уровни итраконазола. Рентгенография грудной клетки должна проводиться с 4 или 6-месячным интервалом, а продолжительность лечения должна составлять по крайней мере, 12 месяцев или до тех пор, пока результаты рентгенографии не будут демонстрировать полного разрешения проблемы, чего удается достичь еще позже. Уровни антигена Histoplasma capsulatum в моче следует проверять ежемесячно для контроля параметров ответа организма на терапию, а также в течение 12 месяцев для выявления возможного рецидива заболевания. У 10–15% пациентов наблюдается рецидив заболевания, несмотря на лечение, что обосновывает целесообразность длительной поддерживающей терапии с использованием итраконазола.

Для пациентов в состоянии гипоксемии и с необходимостью поддержки искусственной вентиляции легких, а также в условиях госпитализации рекомендуется использовать амфотерицин B. У больных СПИДом прием липосомального амфотерицина В связан с более высокой скоростью реакции и снижением уровня смертности по сравнению со случаями приема дезоксихолата.

Он может быть заменен на итраконазол с целью завершения 12-месячной терапии, когда пациент перейдет в амбулаторную фазу лечения. Пациентам с иммунодефицитом после завершения лечения показан длительный прием итраконазола. Среди ВИЧ-инфицированных пациентов прием итраконазола можно прекратить без угрозы для здоровья только через год, если до этого они проходили курс высокоактивной антиретровирусной терапии, если количество CD4 составляет >150 клеток/мл, результаты культуры крови являются негативными, а уровни антигена H. capsulatum в сыворотке и моче <2 нг/мл.

Гранулёма средостения

У некоторых пациентов средостенные лимфатические узлы могут сливаться в течение нескольких месяцев или лет с образованием крупного, казеозного инкапсулированного образования после перенесенного острого легочного гистоплазмоза. Для бессимптомных пациентов лечение не показано. Лечение симптоматических пациентов должно проводиться с использованием итраконазола. Реактивные структуры могут провоцировать некоторые симптомы на фоне сжатия структур средостения или образовывать свищевые ходы с бронхом, пищеводом или кожей. В таких ситуациях показано лечение кортикостероидами, например, преднизолоном в сочетании с итраконазолом. Для облегчения симптомов обструкции может быть показано хирургическое вмешательство.

Фиброз средостения

Инвазивный фиброз иногда может поражать прикорневые лимфатические узлы или узлы средостения и таким образом, вызывать окклюзию дыхательных путей и крупных сосудов. Двухсторонняя форма заболевания встречается редко и характеризуется высоким уровнем смертности. Противогрибковые и противовоспалительные методы лечения, как правило, являются неэффективными. Некоторые врачи рекомендуют проводить 12-недельный курс приема итраконазола, хотя эффективность такого лечения не доказана. Не рекомендуется принимать кортикостероиды, а роль антифибротических препаратов до сих пор остается неизвестной. Для облегчения симптомов сжатия верхней полой вены могут быть использованы внутрисосудистые стенты.

Бронхолитиаз

Кальцифицированные лимфатические узлы, образовавшиеся в результате предшествующей инфекции гистоплазмоза, иногда могут отрываться в соседнем бронхе, вызывая кровохарканье и отхаркивание небольших мелоподобных кусков (харканье камнями). Для постановки диагноза целесообразно использовать возможности КТ сканирования. Методами выбора являются бронхоскопия, а иногда и хирургическое удаление камней. Противогрибковая терапия не показана.

Перикардит

Симптомы, как правило, вызваны воспалительной реакцией организма-хозяина на легочную инфекцию, а не инфекцию самого перикарда. Лечение с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) является достаточным для облегчения легких симптомов. У больных с умеренными и тяжелыми симптомами необходимо проводить лечение с использованием кортикостероидов; в таких условиях следует параллельно вводить еще и итраконазол, чтобы предотвратить распространение инфекции, которое может возникнуть в результате иммуносупрессии. У пациентов с нарушением гемодинамики может потребоваться проведение перикардиоцентеза.

Ревматологический синдром

Воспалительная реакция со стороны организма-хозяина на острый легочный гистоплазмоз может вызвать полиартрит или артралгию почти у 10% больных. У пораженных пациентов также может развиться узловая эритема. Лечение, как правило, проводят только с использованием НПВП. Кортикостероиды назначают редко, но используются они при неэффективности лечения с использованием НПВП. В случае назначения кортикостероидов следует параллельно назначить итраконазол, чтобы предотвратить распространение инфекции.

Менингоэнцефалит

До 20% пациентов с диссеминированным гистоплазмозом демонстрируют признаки и симптомы поражения ЦНС, которые включают менингит, энцефалит, а также новообразования головного или спинного мозга. Начальное лечение включает прием липосомального амфотерицина В в течение 4–6 недель, после чего предполагается прием итраконазола на протяжении не менее года до разрешения изменений в составе спинномозговой жидкости, включая уровни антигена Histoplasma. Для достижения необходимого эффекта от итраконазола необходимо обеспечить его соответствующий уровень в крови.

Беременность

Из-за риска трансплацентарной передачи инфекции развивающемуся плоду, инфекции, вызванные H. capsulatum, во время беременности нужно лечить противогрибковыми препаратами. Противогрибковые препараты на основе азолов являются тератогенными во время беременности; поэтому лечение беременных должно проводиться амфотерицином В в течение 4-6 недель, при этом ребенок после рождения должен находиться под мониторингом с целью выявления возможных лабораторных или клинических признаков гистоплазмоза.

Дети

Проявления острого легочного гистоплазмоза у детей сходны с таковыми у взрослых, однако, хронический легочный гистоплазмоз ни был описан среди детского населения.

Для детей и взрослых используют аналогичные принципы лечения. Однако амфотерицин В дезоксихолат хорошо переносим детьми, а липидная основа не всегда является предпочтительной.

Список источников
  • Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al. Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2007 Oct 1;45(7):807-25.
  • Wheat LJ, Connolly-Stringfield PA, Baker RL, et al. Disseminated histoplasmosis in the acquired immune deficiency syndrome: clinical findings, diagnosis and treatment, and review of the literature. Medicine (Baltimore). 1990;69:361-374.
  • Chamany S, Mirza S, Fleming JW, et al. A large histoplasmosis outbreak among high school students in Indiana, 2001. Pediatr Infect Dis J. 2004;23:909-914.
  • Wheat LJ. Improvements in diagnosis of histoplasmosis. Expert Opin Biol Ther. 2006;6:1207-1221.
  • BMJ

Просмотров: 828
avatar
  Подписаться  
Уведомление о