Инфекционная эритема (пятая болезнь)

Инфекционная эритема МКБ B08.3

Инфекционная эритема — заболевание детского возраста, вызванное инфекцией парвовируса B19. Наиболее распространенный симптом — появление «пощёчин» с кружевным высыпанием на туловище и конечностях.

Парвовирусная инфекция B19 также может быть связана с артропатией и пурпурной кожной сыпью. Избрание популяции могут быть подвержены риску хронической анемии или переходных апластических кризисов. Фетальные осложнения включают в себя водянку плода и внутриутробную гибель плода.

Инфекционная эритема на щеках у ребенка

Этиология

Erythema infectiosum вызывается парвовирусом B19, одноцепочечным вирусом ДНК, без оболочки. Люди — единственные известные хозяева. Члены семейства parvoviridae являются частыми причинами инфекции в ветеринарной медицине, но парвовирусы животных не являются причиной заражения человека.

Эпидемиология

Erythema infectiosum распространена во всем мире, может поражать любой возраст и может возникать спорадически в течение года. Эпидемии распространены и обычно встречаются в конце зимы и ранней весной и следуют шестилетнему циклу. Распространение происходит через прямой контакт и респираторные капли, а инфекция чаще всего встречается у детей школьного возраста и живущих с ними в домах.

Вирус может передаваться трансплацентарно от матери к плоду. Передача также сообщалось через кровь или продукты крови. Серопревалентность парвовируса B19 возрастает с возрастом и до 15- летнего возраста, более 50% подростков имеют антитела против парвовируса.

Патофизиология

Парвовирус B19 поражает клетки-предшественники эритроцитов, используя в качестве рецептора антиген эритроцита P (глобозид). Лица, у которых отсутствует антиген P, не восприимчивы к этой болезни. Сродство к предшественникам эритроцитов объясняет осложнения, которые могут быть замечены в результате инфекции парвовирусом B19. У плода, с уменьшением времени выживания эритроцитов, инфекция может привести к гемолизу плода. У пациентов с увеличенным оборотом или потерей эритроцитов снижение их производства из-за парвовируса может привести к кратковременному апластическому кризису.

Первоначальная инфекция респираторных путей и репликация сопровождается виремией через 4-14 дней, что заканчивается появлением анти-B19 IgM. IgG появляется примерно через 1 неделю и совпадает с появлением типичной экзантемы и артралгии.

Ключевые диагностические факторы

  • Тесный контакт с инфицированными людьми: парвовирус B19 распространяется через прямой контакт и респираторные капли; тесный контакт с инфицированными людьми является фактором риска эпидемий, наблюдаемых в конце зимы и ранней весной.
  • Ярко-красная макулярная эритема щек с двух сторон с умеренными выделениями из носа.
  • Эритематозные макулы и папулы, развивающиеся в кружевную ретикулярную эритему, наиболее заметные на конечностях:
    • Макулы и папулы появляются через 1 — 4 дня после первичной сыпи.
    • Кружевная ретикулярная эритема длится от 1 до 3 недель, хотя она может сохраняться и дольше.
    • Генерализированная экзантема может усиливаться при повышенной температуре тела; родителей следует предупредить, что это не отражает рецидив болезни.
    • Экзантема иногда бывает зудящей и чаще всего встречается у педиатрических пациентов
  • Прочие диагностические факторы:
    • артралгия / артрит — обычно включает небольшие суставы рук, запястий, коленей или лодыжек и самоограничивается. Артрит чаще встречается у взрослых, особенно среди женщин;
    • лихорадка, головная боль, фарингит, насморк, боль в животе;
    • симптомы анемии.
Инфекционная эритема пятая болезнь

Диагностические критерии

Стандартная инфекция:
  • Как правило, самоограничивающиеся симптомы, устраняющиеся примерно за 2 — 3 недели
  • Осложнения могут возникать у некоторых популяций пациентов (например, беременных и людей с повышенным обновлением / уничтожением эритроцитов).
Персистирующая инфекция:
  • Может наблюдаться у людей с ослабленным иммунитетом (например, пациентов с ВИЧ, людей, получающих химиотерапию или иммуносупрессию после трансплантации, или пациентов с врожденными иммунодефицитами)
  • Может не присутствовать при классической erythema infectiosum, но есть при хронической анемии
  • Антитела к вирусу обычно отсутствуют , часто с высокими уровнем вируса в крови
  • Симптомы продолжаются дольше, чем стандартная продолжительность инфекции, например, по крайней мере от 3 до 4 недель.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

Наиболее распространенным инструментом в диагностике erythema infectiosum является клиническое появление классической сыпи с «пощёчиной» с кружевной ретикулярной экзантемой на конечностях и туловище. Может быть или не быть анамнеза субфебрильной лихорадки и неспецифического гриппа или респираторных симптомов, возникающих до начала экзантема.

Инфекционная эритема

У пациентов могут развиться артралгия / артрит, особенно на небольших суставах рук, запястий, колени или лодыжки, но эти общие симптомы обычно самоограничиваются. При проявлениях этого клинического сценария у здорового человека, никаких других диагностических исследований не требуется.

Пациенты с иммунодефицитом не образуют иммунные комплексы, поэтому у них первоначально не представлена классическая erythema infectiosum. Эта популяция пациентов включает пациентов с ВИЧ, лиц, получающих химиотерапию или иммуносупрессию после трансплантации, или пациентов с врожденными иммунодефицитами. Персистентная парвовирусная инфекция B19 может возникать, что приведет к тяжелой анемии из-за хронической аплазии эритроцитов.

Инфекционная эритема на щеке и руке ребенка

Развернутый анализ крови

Количество ретикулоцитов и ОАК и рекомендуется беременным пациентам, пациентам с известной иммуносупрессией или состояниям, связанным с увеличением оборота / разрушения эритроцитов (например, наследственным сфероцитозом, серповидно-клеточной анемией, талассемией, железодефицитной анемией), для изучения анемии.

Консультации со специалистами по гематологии / онкологии рекомендуется в условиях переходного апластического кризиса (снижение уровня гемоглобина с отсутствием ретикулоцитов при острой инфекции).

Серологическое исследование

Серологические исследования редко необходимы, кроме как при установке осложненной парвовирусной инфекции B19 (например, исследование причины тяжелой анемии плода или причины апластических кризов). В этих ситуациях рекомендуется консультации с соответствующими консультантами, такими как консультант по акушерству / гинекологии для беременной женщины, подвергшейся воздействию или инфицированной парвовирусом B19.

IgM-антитела присутствуют в большинстве случаев erythema infectiosum во время диагностики и могут развиваться за несколько дней после начала апластического кризиса. IgM-антитела обнаруживаются в течение нескольких месяцев после острой инфекции. Из-за широко распространенного характера парвовируса B19 присутствие IgG менее клинически значимо.

Материнский IgM может отсутствовать во время появления водянки плода, хотя IgM может быть обнаружен в пуповинной крови, и исследования ДНК (пуповинной крови или амниотической жидкости) могут обнаружить вирус.

Пациенты с иммунодефицитом, возможно, не смогут искоренить инфекцию из-за недостаточного уровня IgM. Они могут оставаться заражёнными, но отрицательны на серологический анализ на IgM. Альтернативные анализы, включая гибридизацию нуклеиновой кислоты и ПЦР-анализы, могут быть полезны для подтверждения предполагаемого диагноза. Поскольку вирусная ДНК может обнаруживаться в течение нескольких месяцев после виремической фазы, положительный результат может не быть свидетельством острой инфекции.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
Краснуха
  • Как правило, неспецифическая экзантема, розовые макулы, которые распространяются, начиная с головы и далее — на туловище.
  • Вовлечение суставов является типичним.
  • Чувствительная шейная, затылочная и / или позадиушная лимфаденопатия.
  • Серология показывает наличие IgM против краснухи или 4-кратное увеличение антител против краснухи IgG.
Корь
  • Продром обычно включает кашель, насморк и конъюнктивит.
  • Существуют экзентемы, состоящий из серо-белых папул на слизистой оболочке щек (пятна Коплика) во время продрома.
  • Экзантема является эритематозномакулопапулезной сыпью, которая распространяется с головы на туловище и обычно начинает исчезать в течение 1 недели.
  • Выделение вируса можно получить из смыва носоглоточным тампоном для получения материала для посева.
  • ПЦР в реальном времени из смыва из ротоглотки или носа.
  • Также доступен серологический анализ на IgM кори.
Детская розеола
  • Типичный продром с внезапным подъемом температуры, которая длится от 3 до 5 дней.
  • Во время подъема появляется неспецифическая экзантема.
  • Болезнь обычно поражает детей младшего возраста (от 6 месяцев до 3 лет), по сравнению с erythema infectiosum.
  • Серологические исследования и ПЦР доступны для идентификации вируса герпеса человека типа 6.
  • Культура может быть доступна, но редко необходима.
Скарлатина
  • Обычно предшествуют фарингит и лихорадка, в отличие от относительно бессимптомного продрома erythema infectiosum.
  • Сыпь связана с папулой (текстура наждачной бумаги) и распространяется к центру.
  • Другие кожные признаки включают петехиальные полоски в складках кожи (линии Пастии) и бледность вокруг рта.
  • Знаки слизистой оболочки включают экссудативный фарингит и белый или мясистый красный язык.
  • Сыпь обычно сопровождается десквамацией.
  • В бакпосевах из ротоглотки из возбудителей обычно высевается Streptococcus pyogenes.
  • Титры против стептолизина-O (ASO) и титры против антидезоксирибонуклеазыB (анти-ДНКаза-B) также могут быть полезны в диагностике.

Рожистое воспаление

  • Вовлеченная область обычно представляет собой одностороннюю бляшку в отличие от двусторонней макулярной эритемы, обнаруженной при erythema infectiosum.
  • Сыпь обычно теплая, чувствительная и уплотненная.
  • Типична региональная лимфаденопатия.
  • Иногда можно увидеть сдвиг влево и повышенный уровень лейкоцитов.
  • В бакпосевах из очагов поражения редко выявляют таких возбудителей, как Streptococcus pyogenes или Staphylococcus aureus, а титры АСЛ-О и анти-ДНКазы-B могут указывать на инфекцию кожных покровов.
  • Посев крови может быть полезным для определения этиологического организма.
Гиперчувствительность к препарату
  • Часто выявляют анамнез и временную ассоциацию с этиологическим фармакологическим агентом.
  • Может быть связано с генерализированной макулопапулезной сыпью.
  • Нет никаких специальных тестов.
  • Формула крови может выявить эозинофилию. Тесты на функцию печени или тесты на функции почек могут демонстрировать дисфункцию конечных органов.
Системная красная волчанка
  • Сохранение кожных и системных симптомов с вовлечением нескольких органов.
  • Классическая сыпь на скулах при СКВ характеризуется перемычкой через нос (форма бабочки), в отличие от сыпи при erythema infectiosum.
  • Положительные титры АНА и патологистологическое исследование биоптата кожи будут отличать волчанку от erythema infectiosum.
Ювенильный дерматомиозит
  • Характеризуется прогрессирующей слабостью, а не истинным артритом, наблюдаемым при erythema infectiosum.
  • Кальциноз — это особенность, которая не наблюдается при erythema infectiosum.
  • Сыпь при дерматомиозите часто связана с лицом и веками, но часто имеет градацию, в отличие от erythema infectiosum.
  • Фоточувствительность, телеангиэктазии ногтей и градиентная сыпь над костяшками, очень характерны для дерматомиозита
  • Повышенные уровни CK в сыворотке, альдолазы, ЛДГ и положительная сывороточная АНА часто наблюдаются при дерматомиозите.
  • Биопсия кожи также может помочь дифференцировать эти 2 состояния.

Лечение

Большинство случаев erythema infectiosum не требуют специальной терапии, кроме симптоматического лечения лихорадки и артрита / артралгии и покоя. Как и при любом вирусном заболевании, показано поддержание гидратации и соответствующего отдыха.

Осложнения парвовирусной B19 инфекции включают переходный апластический кризис у людей с повышенным оборотом / разрушением эритроцитов (например, наследственный сфероцитоз, серповидно-клеточная анемия, талассемия, железодефицитная анемия). Кроме того, инфекция во время беременности может привести к анемии плода, водянке и смерти плода. Пациенты, страдающие этими осложнениями, требуют направления к соответствующим консультантам для лечения и мониторинга. Сообщалось о редких сообщениях о нефрите и гепатитах в связи с инфекцией парвовируса B 19. Кроме того, парвовирус был приписан к кардиомиопатии у детей.

Персистирующая инфекция

Персистирующая инфекция, вызванная парвовирусом B19 возникает, когда имеется недостаточное образование антител из-за иммунодефицита. Пациенты с иммунодефицитом не образуют иммунные комплексы, поэтому у них первоначально не представлена классическая erythema infectiosum. Эта популяция пациентов включает пациентов с ВИЧ, лиц, получающих химиотерапию или иммуносупрессию после трансплантации, или пациентов с врожденными иммунодефицитами.

Парвовирусная инфекция B19 часто реагирует на внутривенный иммуноглобулин (в/в IG) с последующим увеличением количества эритроцитов. Для предотвращения осложнений анемии может потребоваться переливание эритроцитов. У некоторых пациентов прекращение иммуносупрессивной терапии или начало антиретровирусной терапии у пациентов с ВИЧ может прекратить персистирующую парвовирусную инфекцию B19 и, таким образом, решить проблему анемии.

Профилактика

Поскольку пациенты с erythema infectiosum обычно уже не являются заразными во время презентации экзантемы и артралгии, очень трудно предотвратить распространение. Тем не менее, пациенты с папулезными пурпуровыми перчатками и синдромом носков (PPGSS) являются заразными во время кожной сыпи.

Пациенты с апластическим кризисом являются заразными до появления симптомов и в течение как минимум 1 недели после появления симптомов. Были попытки разработать вакцины, но ни одна из них не была утверждена на сегодня.

Прогноз

Erythema infectiosum является самоограниченной и разрешается без осложнений в большинстве случаев. Родителям детей следует посоветовать, что генерализированная экзантема может сохраняться в течение нескольких недель и может усиливаться при повышенной температуре тела (купание, напряжение), но это не означает рецидив болезни. В популяции с ослабленным иммунитетом может наблюдаться стойкая инфекция B19 с результирующей анемией.

Список источников
  • Young NS, Brown KE. Parvovirus B19. N Engl J Med. 2004;350:586-597.
  • Cherry JD. Parvovirus infections in children and adults. Adv Pediatr. 1999;46:245-69.
  • American Academy of Pediatrics. Parvovirus B19 (Erythema Infectiosum, fifth disease). 30th ed. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, et al. eds. Red book: 2015 report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2015:593-596.
  • Young NS, Brown KE. Parvovirus B19. N Engl J Med. 2004;350:586-597. Резюме 3. Shimohata H, Higuchi T, Ogawa Y, et al. Human parvovirus B19-induced acute glomerulonephritis: a case report. Ren Fail. 2013;35:159-162.
  • Huang RJ, Varr BC, Triadafilopoulos G. Acute fulminant hepatic failure associated with parvovirus B19 infection in an immunocompetent adult. Dig Dis Sci. 2012;57:2811-2813.
  • Douvoyiannis M, Litman N, Goldman DL. Neurologic manifestations associated with parvovirus B19 infection. Clin Infect Dis. 2009;48:1713-1723.
  • Barah F, Whiteside S, Batista S, et al. Neurological aspects of human parvovirus B19 infection: a systematic review. Rev Med Virol. 2014;24:154-168.
  • Molina KM, Garcia X, Denfield SW, et al. Parvovirus B19 myocarditis causes significant morbidity and mortality in children. Pediatr Cardiol. 2013;34:390-397.
  • BMJ

Просмотров: 2810
avatar
  Подписаться  
Уведомление о