Эпидемический паротит

Паротит (Свинка)

Это острое системное инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим парамиксовирусом. Вирус распространяется воздушно-капельным путем, и до появления вакцины он повсеместно поражал детей школьного возраста. Как правило, вирус паротита вызывает опухание паротидных желез; также часто затрагивает слюнные железы, оболочки головного мозга, яички, поджелудочную железу.

Этиология

Вирус паротита относится к однонитевым РНК-связанным вирусам из семейства паромиксовирусов. У вируса есть матричная оболочка, состоящая из матричного протеина и 2-х поверхностных гликопротеинов. Гликопротеины, известные как гемагглютинин и нейраминидаза, а также слитый белок, которые позволяют вирусу проникать в клетку организма-хозяина и сливаться с ее мембраной. Оболочка вируса состоит из двойной липидной мембраны, что делает вирус неустойчивым к эфирам и спиртосодержащим дезинфекторам. Описано двенадцать генотипов вируса паротита, обозначены от А до L. Их распространенность зависит от географической зоны. «Хозяином» вируса может выступать исключительно человек.

Патофизиология

Распространение происходит воздушно-капельным путем, при прямом контакте с зараженным человеком, или при контакте с предметами быта, на которых содержится возбудитель.

Инкубационный период, как правило, составляет 14-18 дней, пиковая концентрация возбудителя обычно наблюдается в организме за 1-2 дня до проявления симптомов болезни. Вирус обнаруживается в слюне за 7 дней до начала и через 9 дней после проявления болезни. Вакцинация не оказывает влияния на период жизнедеятельности вируса.

Основной средой, в которой происходит репликация вируса, является эпителий верхних дыхательных путей и, изредка, инфекция может оставаться локализированной в дыхательных путях. Обычно вирус быстро распространяется в местную лимфоидную ткань и кровоток, что позволяет вирусу свободно «путешествовать» по всему организму. Инфицированные мононуклеары также помогают вирусу распространяться. Вирус паротита стремится поразить железистый эпителий; репликация вируса часто происходит в протоковом эпителии паротидных желез, приводя к отеку интерстиция, местному воспалению и болезненному опуханию желез.

Как правило, перенесенная паротидная инфекция оставляет после себя пожизненный иммунитет. Однако, в 1-2% случаев все же происходит повторное инфицирование.

Диагностика

Если у пациента наблюдается типичны случай паротита, диагностика может проводиться, основываясь исключительно на клинических проявлениях; лабораторное подтверждение не требуется. У пациентов с симптоматическим паротитом припухлость околоушной железы наблюдается в 95% случаев. Однако лабораторная диагностика может быть проведена при атипичном течении болезни и выраженном поражении слюнных желез, а также во время вспышки эпидемического паротита, когда необходимы точные показатели заболеваемости.

Анамнез

Как правило, диагностика клиническая. Первичные симптомы паротита обычно — незначительное повышение температуры, слабость, головная боль, миалгия и анорексия. Сегодня, после широкого применения вакцин, случаи паротита обычно наблюдаются у взрослых и студентов колледжей. В странах, в которых отсутствует вакцинация от паротита, наиболее часто заболевание поражает детей. Важно обращать внимание на историю вакцинаций.

Осложнения эпидемического паротита могут включать орхит, асептический менингит, энцефалит (примерно в 0,1% случаев) и глухоту. Они могут проявиться при отсутствии симптомов воспаления околоушных желез, что потенциально осложняет диагностику.

Методы исследования

Лабораторные анализы могут быть необходимы в тех случах, когда необходимо подтвердить диагноз, например, когда внешние проявления болезни отсутствуют.

  • Полный анализ крови
    • Обычно уровень лейкоцитов и лейкограмма не показывают наличие нарушений. Лейкоцитоз наблюдается во время паротитного менингита, орхита или панкреатита.
  • Серологическое исследование
    • Анализ крови на IgM должен проводиться не ранее чем через 3 дня после появления первых признаков заболевания, и идеальное рекомендованное время для этого исследования — 7-10 дней с момента возникновения признаков болезни. Положительный результат IgM указывает на недавнее заражение. Результат обычно остается положительным до 4 недель. Однако, до 50% анализов у людей с острым паротитом, которые вакцинировались, дают ложный негативный результат. Негативный титр IgM для вакцинированных пациентов не позволяет исключить острую инфекцию, поскольку IgM не является основным фактором вторичного иммунного ответа. Если у вакцинированного пациента анализ IgM оказался негативным, необходимо взять второй образец на случай, если наблюдается запоздалая реакция IgM.
    • Результат серологического анализа IgM является диагностическим, если наблюдается 4-кратная разница между титрами острой фазы и фазы выздоровления среди IgM-антител. Титр острой стадии обычно определяется спустя 4 дня после появления первичных признаков. Титр фазы выздоровления необходимо определять через 2-3 недели после появления симптомов. 4-кратное увеличение по количественной шкале или смена сероконверсии с негативной на положительную при иммуноферментном анализе считается подтверждением диагноза. Однако, стоит напомнить, что увеличения может не наблюдаться у вакцинированных людей; таким образом, негативный результат теста не позволяет исключить инфекцию.
  • Анализ слюны
    • В Великобритании анализ слюны на IgM является стандартным. Схема ответа и точность примерно соответствуют анализу крови на IgM.
  • Анализ полимеразной цепной реакции (ПЦР) крови
    • Использование ПЦР позволяет более быстро и точно определить наличие инфекции паротита. Исследование проводится на лабораторных образцах, в основном — слюне. Анализ обратной транскриптазы (ОТ) ПЦР, использующей маленький фрагмент гена может подтвердить наличие инфекции, определить отдельные вирусные штаммы и в целом продвинуть лабораторные исследования. Анализ ОТ ПЦР был крайне полезным для определения разрозненных штаммов паротита, связанных с отдельными вспышками заболевания.
    • Сравнительные исследования выявили, что ОТ ПЦР продемонстрировал большую чувствительность, чем техники вирусных культур. В исследовании, рассматривающем случаи пациентов, которым диагностировали вирусное заболевание ЦНС, вирус паротита был выявлен методом ПТ ПЦР в спинномозговой жидкости у 96% пациентов в то время, как иммуногистохимическое окрашивание определило его же только у 39% пациентов.

Если есть подозрения на неврологические осложнения (острые головные боли, спутанность сознания, очаговые неврологические симптомы), анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) и КТ-сканирование головы могут быть использованы для того, чтобы выявить патологию.

  • СМЖ
    • Клеточный подсчет СМЖ: лимфоцитоз преобладает при паротитном менингите или энцефалите. Плеоцитоз может развиться у 50% людей с эпидемическим паротитом.
    • Давление СМЖ и глюкоза: обычно в норме. Протеин СМЖ обычно в норме. Однако, сообщалось о повышенных концентрациях протеина.
  • Визуализационные методы
    • КТ головы может использоваться как первичное исследование, если наблюдаются точечные нейрологические симптомы, включая сенсорные и двигательные аномалии, изменение зрения или когнитивные отклонения.

Другие исследования

  • Вирусологическое исследование
    • Избирательная изоляция вируса имеет ограниченный успех, потому что репликация вируса паротита транзиторная. Вирус часто выделяли из СМЖ, слюны, мочи или семенной жидкости в первую неделю клинических симптомов; успешность вирусной изоляции значительно снижается после первой недели. Наличие вируса определяется путем иммуногистохимического окрашивания образца.
    • Несмотря на то, что виремия является характерной, вирус паротита обычно не выделяется из крови, или это можно сделать только в первые 2 дня с момента начала заболевания. Невозможность выделить вирус из крови может быть обусловленной причиной антител к вирусу.
  • Уровень амилазы в сыворотке
    • уровень может быть повышен при паротите и паротидном панкреатите (боль в желудке, лихорадка, повышенная температура и постоянная тошнота), однако тест является неспецифическим.

Факторы риска

  • Не вакцинированный статус
    • Одна доза живой аттенуированной вакцины обеспечивает защиту от эпидемического паротита в 96% случаев, однако иммунитет со временем снижается.
  • Путешественники
    • Риск контакта с возбудителем среди путешественников может быть высоким. Перед поездкой рекомендуется убедиться, что человек полностью привит.
  • Иммуносупрессия
    • Существует мало данных о рисках паротита у иммуносуппрессированных пациентов. Распространена позиция, что иммуносуппрессия не является значительным риск-фактром для инфицирования вирусом. Среди случаев инфицирования вирусом паротита детей с острой лимфобластной лейкемией инфекция редко была тяжелой и зачастую была бессимптомной, в частности, у иммунокомпетентных детей.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Парагрипп
  • Обычно вызывает острое респираторное заболевание с повышением температуры, острым ринитом, фарингитом и кашлем. Может также развиться пневмония. Риск развития паротита по сравнению с соответствующим вирусом — низок.
  • Диагностика выполняется на основании теста вирусных культур.
  • Часто приводит к энтеровирусному везикулярному стоматиту, а также герпетической ангине (заболеванию, характеризующемуся язвенным поражением задней стенки горла).
  • Может развиться геморрагический конъюктивит. Более тяжелые осложнения включают миокардит, перикардит, энцефалит. Риск вызвать эпидемию паротита ниже по сравнению с одноименным вирусом.
  • Диагностика выполняется на основании теста вирусных культур.
  • Приводит к инфекционному мононуклеозу, характеризующемуся лихорадкой, болью в горле, лимфаденопатией и атипическим лимфоцитозом.
  • ЭБВ также связывают с несколькими видами онкологических заболеваний, поражающих людей, включая лимфому Беркитта, болезнь Ходжкина и В-клеточную лимфому.
  • Выявлены гетерофильные антитела.
  • Синдром Шегрена
  • Хроническое воспаление слюнных желез. Также вызывает сильную сухость в глазах, рту, носу, вагине и на коже.
  • Позитивный ревматологический анализ крови, включающий анализ к ядерным антителам, синдром Шегрена (SS)- A, SS-B антитела, ревматоидный фактор.
  • Паротитная обструкция протоков
  • Нарушение протока слюны из слюнных желез, вызывающее боль и воспаление. Может вызываться различными причинами, такими как опухоли и камни в протоке слюнной железы.
  • Может быть показан рентген камней.

Диагностические критерии

  • Подозрение
    • Паротит, острый отек слюнных желез, орхит или оофорит, которые не могут быть объяснены другим заболеванием, или
    • Положительный результат лабораторного анализа без клинических симптомов паротита
  • Вероятно
    • Паротит либо другой отек слюнных желез, продолжающийся минимум 2 дня, или орхит / оофорит, которые не могут быть объяснены другим возможным заболеванием, или
      • Положительный результат анализа сыворотки крови на IgM к паротиту, или
      • Эпидемиологическая связь с другими вероятными или подтвержденными случаями, или связь с группой / общиной, определенной органами здравоохранения о время эпидемии паротита.
  • Подтвержденный
    • Лабораторное подтверждение путем обратной транскрипции полимеразной цепной реакции или культур у пациентов с острыми болезнями, которые характеризуются любыми из нижеуказанных симптомов:
      • Острый паротит или отек слюнных желез, который длится дольше 2 дней
      • Асептический менингит
      • Энцефалит
      • Потеря слуха
      • Орхит
      • Оофорит
      • Мастит
      • Панкреатит.

Лечение

Специфической противовирусной терапии для паротита не существует. Поскольку болезнь, как правило, протекает довольно легко и является самоизлечивающейся, лечение направлено на поддержание организма и ослабление симптомов, в основном посредством приема анальгетиков и жаропонижающих средств.

Люди с эпидемическим паротитом должны быть изолированы, чтобы предотвратить распространение инфекции. Американская академия педиатрии (ААП), Центр контроля и профилактики заболеваний (ЦКЗ), а также Консультативный комитет по контролю внутрибольничных инфекций (HICPAC) рекомендуют в течение 5 дней после проявления симптомов заболевания людей с эпидемическим паротитом изолировать от окружающих, а контактным особам соблюдать стандартные и специфические меры предосторожности для заболеваний, передающихся воздушно-капельным путем. Служба общественного здравоохранения Англии также рекомендует освобождение от посещения школы или работы на 5 дней. Работники сферы здравоохранения, у которых нет подтвержденного иммунитета к паротиту, должны быть освобождены от работы с 12 дня после первого контакта и до 26-го дня после последнего.

Иммуноглобулин к паротиту не считается действенным для профилактики острого заболевания и больше не доступен в большинстве стран.

Список источников
  • Hviid A, Rubin S, Muhlemann K. Mumps. Lancet. 2008;371:932-944
  • Public Health England. Measles, mumps and rubella: laboratory confirmed cases in England 2017. Feb 2018 [internet publication].
  • Marin M, Quinlisk P, Shimabukuro T, et al. Mumps vaccination coverage and vaccine effectiveness in a large outbreak among college students — Iowa, 2006. Vaccine. 2008;26:3601-3607.
  • Centers for Disease Control and Prevention. National Notifiable Diseases Surveillance System, 2016 Annual Tables of Infectious Disease Data. Aug 2017 [internet publication].
  • Muhlemann K. The molecular epidemiology of mumps virus. Infect Genet Evol. 2004;4:215-219.
  • Cohen C, White JM, Savage EJ, et al. Vaccine effectiveness estimates, 2004-2005 mumps outbreak, England. Emerg Infect Dis. 2007;13:12-17.
  • Public Health England. Immunisation against infectious disease. September 2014. https://www.gov.uk/ (last accessed 27 February 2017).
  • Immunization Action Coalition. Healthcare personnel vaccination recommendations. Item #P2017. July 2012. http://www.cdc.gov/vaccines/spec-grps/hcw.htm (last accessed 27 February 2017).
  • BMJ

Просмотров: 306
avatar
  Подписаться  
Уведомление о