Кандидоз ротовой полости клинические рекомендации

Кандидоз ротовой полости

Кандидоз ротовой полости означает локальное инфицирование тканей полости рта дрожжеподобными грибами рода Candida, чаще всего C albicans. Это наиболее распространенная грибковая инфекция ротовой полости, которая часто наблюдается у младенцев и пожилых людей, а также при местном и системном угнетении иммунитета.

Несмотря на то, что Candida считаются представителями нормальной микрофлоры желудочно-кишечного и урогенитального тракта людей, они способны к локальному инфицированию слизистых оболочек (орофарингеальный кандидоз, эзофагит, вульвовагинит), очаговой инвазии (эндофтальмит, менингит, эндокардит) и распространению (кандидемия).

Этиология

В большинстве случаев кандидоз ротоглотки вызывают грибы Candida albicans. Это диморфный гриб, который состоит из сферических или яйцевидных дрожжевых клеток, либо удлиненных гиф, способных проникать в эпителиальные ткани. Несмотря на то, что и дрожжевые, и гифальные формы могут наблюдаться при инфицировании Candida (особенно при эритематозном типе поражения), трансформация в гифы связана с параметрами патогенности микроорганизма при поражении поверхностных тканей.

Небольшая доля случаев вызваны одним или более других видов, таких как C glabrata, C tropicalis, C parapsilosis, C guilliermondii, C krusei или C dubliniesis. У пациентов с рецидивирующей инфекцией может произойти замена штамма на новый генотип C albicans или замена вида Candida на другой (non-albicans). Хорошо известно, что подобные изменения провоцируют развитие рефрактерной инфекции, особенно резистентной к азольным препаратам.

Патофизиология

Для развития инфекции необходим ряд последовательных этапов и условий, включая тигмотропизм (контактное проникновение), формирование связи с эпителиальными клетками, межклеточное проникновение бактерий путем секреции ферментов протеазы, специфической секреции аспартилпротеиназы и фосфолипазы В.

Способность Candida колонизировать и инфицировать ткани полости рта требует снижения параметров или же формирования дефицита в структуре местного и общего иммунитета. У здоровых людей определенные иммунологические и не иммунологические защитные механизмы отвечают за противогрибковую устойчивость в полости рта. Среди них:

  • Некоторые специальные свойства слюны (см. ниже)
  • Наличие противомикробных белков
  • Ингибирование роста кандид кератиноцитами полости рта
  • Опосредованная Т-клетками реакция гиперчувствительности замедленного типа на C albicans.
Неиммунологические составляющие слюны
  • Механическая очистка за счет слюнных муцинов и протеогликанов
  • pH, близкий к нейтральному значению, уменьшает способность грибков прикрепляться к эпителиальной поверхности, а также уменьшает экспрессию генов вирулентности C albicans
  • Антибактериальные протеины, такие как лизоцим, лактоферрин, гистатин, кальпротектин и секреторный лейкоцитарный ингибитор протеазы.

Слюна также содержит Candida-специфичные секреторные IgA, однако их подавляющее действие на рост кандидозных грибков у людей с ослабленным иммунитетом пока изучено недостаточно.

Кератиноциты не только формируют физический барьер для инфекции C albicans, но также выделяют ряд факторов роста и цитокинов. Они играют решающую роль в развитии воспалительной реакции на поверхности эпителия.

Наконец, ответ CD4+ интактных Т-хелперов 1-го типа (Th1) на C albicans и увеличение числа CD4+ Тклеток моноцитов/макрофагов и ПМЯ-лейкоцитов необходимы для прекращения развития кандидоза ротовой полости.

Классификация

  • Псевдомембранозный
    • Известен как «молочница».
    • Предполагает оппортунистическую грибковую инвазию в самые поверхностные слои плоского эпителия слизистой оболочки.
    • Проявляется в виде сливочно-белых или желтоватых бляшек, которые относительно плотно прикреплены к слизистой оболочке полости рта.
    • При удалении соскабливанием может быть выявлена эритематозная основа бляшек или же кровоточащая поверхность слизистой оболочки.
    • Может быть обнаружен на любой части слизистой оболочки полости рта, чаще наблюдается на небе, на слизистой оболочке щек и губ, а также на боковых поверхностях и спинке языка.
    • Клиническое течение процесса может быть острым или хроническим, а симптомы, при их наличии, проявляются минимально.
Псевдомембранозный кандидоз
Псевдомембранозный кандидоз при диабете
  • Эритематозный
    • Появляется в виде атрофических, огненно-красных плоских поражений на небе или в виде пятнистых участков потери нитевидных сосочков на спинке языка, или же в форме красных пятен на слизистой щек.
    • Клиническое течение может быть острым или хроническим.
    • Пациенты могут жаловаться на болезненность, ощущение жжения и дисфагию, особенно при орофарингеальном кандидозе, который связан с инфекционным поражение пищевода.
  • Протезный стоматит
    • Наблюдается под конструкциями съемных протезов.
    • Поражения могут проявляться в форме гладкой и бархатистой или различной степени узловатой эритемы, которая ограничивается краем протеза.
    • Обычно протекает бессимптомно, но наблюдаются атрофические изменения в тканях, пациент может жаловаться на жжение.
    • Наблюдается у пациентов, которые постоянно носят протез.
  • Ангулярный хейлит
  • Проявляется в форме трещин, язв или корочек в уголках рта.
  • Часто встречается среди людей с глубокими складками в уголках рта или при потере фиксированной высоты прикуса (нефиксированный прикус).
  • Также наблюдается при некоторых видах дефицита витаминов и при нехватке питательных веществ.
  • Клинически поражения умеренно болезненны.

Факторы риска

  • Гипосаливация/ксеростомия
  • Плохая гигиена полости рта, особенно среди людей, пользующихся протезами
  • Мальабсорбция и недоедание
  • Прогрессирующее злокачественное новообразование
  • Химиотерапия и лучевая терапия
  • ВИЧ-инфекция
  • Эндокринные нарушения (например, сахарный диабет, гипопаратиреоз, беременность, гипоадренализм)
  • Текущее или недавнее использование антибиотиков широкого спектра действия или нескольких антибиотиков узкого спектра действия
Псевдомембранозный кандидоз у пациента с ВИЧ
Псевдомембранозный кандидоз у пациента с ВИЧ

Диагностика

Клинические проявления важны для диагностики. Проявления поражений ротовой полости зависят от типа кандидоза.

Псевдомембранозный кандидоз

Данные поражения имеют вид сливочно-белых или желтоватых бляшек, которые относительно плотно прикреплены к слизистой оболочке полости рта. Один из клинических признаков псевдомембранозного кандидоза заключается в возможности снятия поверхностных белых бляшек.

При удалении налета посредством соскабливания может быть выявлена эритематозная основа бляшек или же кровоточащая поверхность слизистой. Хотя эти поражения и могут быть обнаружены на любой части слизистой оболочки полости рта, чаще они наблюдаются на небе, слизистой оболочке щек и губ, а также на боковых поверхностях и спинке языка. Симптомы, как правило, минимальны.

Эритематозный кандидоз

Данный тип кандидоза может вызывать чувствительность и жжение в ротовой полости. Если патология связана с кандидозным поражением пищевода, пациент может жаловаться на дисфагию и одинофагию. Поражения проявляются в виде атрофических, огненно-красных плоских очагов на небе или пятнистых участков потери нитевидных сосочков на спинке языка, либо же в виде красных пятен на слизистой щеки.

Протезный стоматит

Данные симптомы связаны с использованием съемных протезов. Очаги поражения соответствуют контуру протеза и могут быть гладкими, бархатистыми или узловатыми

Ангулярный хейлит

Типичное проявление ангулярного хейлита – это трещины, язвы или корки в уголках рта. Эти поражения обычно умеренно болезненные. Менее распространенные типы поражения

Менее распространенные виды кандидоза могут иметь альтернативные конкретные признаки поражения. Срединный ромбовидный глоссит проявляется бессимптомным эритематозным ромбовидным поражением в центральной части и в области спинки языка. Линейная десневая эритема является еще одним не распространенным типом кандидоза. Проявляется в виде сливной или пятнистой эритемы, локализующейся на свободном десневом крае. Поражения являются стойкими, несмотря на удаление налета и улучшение уровня домашней гигиены полости рта.

Определение факторов риска

Во многих случаях факторы риска могут быть идентифицированы исходя из анамнеза или результатов обследования, при верификации таких признаков, как ВИЧ-инфекция, гипосаливация/ксеростомия, использование протезов, недоедание, прогрессирующее злокачественное образование, химиотерапия или лучевая терапия, беременность, либо недавний прием иммуносупрессивных или антибактериальных препаратов. При отсутствии явных факторов риска у взрослых с кандидозом ротовой полости могут быть показаны следующие диагностические исследования:

  • Анализ мочи, случайное определение уровня глюкозы в крови или определение натощак, или тест на переносимость глюкозы для исключения диабета
  • Исследование на ВИЧ
  • Сиалометрия
  • Изучение электролитов крови для исключения эндокринных нарушений (например, сахарного диабета, гипопаратиреоза, беременности, гипоадренализма).

Даже если у пациента с идентифицированными факторами риска для развития кандидоза ротовой полости не проявляются симптомы, все равно необходимо провести осмотр для диагностики возможной бессимптомной патологии. Это особенно важно для пациентов с ослабленным иммунитетом, страдающих орофарингеальным кандидозом, который при отсутствии лечения может перерасти в очаговую инвазивную инфекцию или диссеминировать.

Лабораторные анализы

Кандидоз ротовой полости диагностируется путем микроскопического исследования проб поверхностных мазков. Влажный анатомический препарат с гидроксидом калия можно получить в хирургическом отделении, а его срез можно изучить с помощью микроскопа. Данный метод часто является первым в процессе диагностики. Однако, если врач не имеет возможности провести такой тест или если требуются более надежные результаты для подтверждения диагноза, мазок могут направить в лабораторию с запросом на изучение препарата с реактивом Шиффа для микроскопической визуализации дрожжевых форм или гифов Candida.

При эритематозном кандидозе поверхностные гифы Candida представлены в небольшом количестве, однако при псевдомембраной форме их количество значительно возрастает, что повышает возможность позитивного результата диагностики.

Если анализ мазка не выявляет Candida, это может быть связано с неадекватным забором образца или глубокой инвазией инфекции вглубь тканей. В подобной ситуации можно провести биопсию области поражения. Гистологическое исследование образцов тканей выявляет гифы Candida, которые распространяются в слое остистых клеток эпителия, с развитием заметного паракератоза, акантоза, спонгиоза, а также нейтрофильной реакции в подслизистом слое.

Культура смыва полости рта может использоваться для микологического скрининга, определения уровня кандидозной нагрузки и риска инфицирования среди пациентов, которые в противном случае не должны получать профилактических противогрибковых препаратов. Как правило, это не показано в случае кандидоза ротовой полости, при котором диагноз можно установить по клиническим признакам или путем изучения мазка. Candida присутствует в нормальной микрофлоре поэтому когда культура выделена, изменение интенсивности роста грибов от умеренного к выраженному, является основанием для вмешательства. Это соответствует приблизительно ≥400 колониеобразующим ед/мл. Лабораторное исследование восприимчивости, как правило, не показано при орофарингеальном кандидозе, но является полезным при резистентных формах инфекции из-за выделения nonalbicans видов Candida.

Идентификация инвазивной формы заболевания

Ротоглоточный кандидоз может быть связан с кандидозом пищевода, особенно в условиях ВИЧ-инфекции. Поэтому пациенты с признаками и симптомами, такими как дисфагия или одинофагия, должны быть обследованы с учетом возможного риска поражения пищевода. Хотя диагноз может быть установлен на основе результатов эмпирического лечения, эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо для определения факта поражения пищевода. В подобных случаях используют метод прямой визуализации и готовят мазок для исследования, или же проводят гистопатологическое исследование биоптата, грибковой культуры и определение вида грибка.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Химические ожоги
  • Могут быть бессимптомными.
  • В анамнезе может быть наличие контакта с химическим веществом, чаще всего из-за местного применения аспирина при зубной боли.
  • Белые бляшки невозможно снять.
  • После устранения этиологического фактора поражение разрешается через 7–14 дней.
  • Исследование мазка и окрашивание реактивом Шиффа дают отрицательный результат на наличие дрожжевых форм или гиф.
  • Реактивный кератоз
  • Поражения, как правило, бессимптомные.
  • Может быть возможность идентифицировать источник хронического раздражения (например, неправильное восстановление зубов, плохо подходящий протез или парафункциональные привычки, такие как бруксизм или хроническое прикусывание щеки).
  • Окончательный диагноз ставят на основании результатов биопсии и гистологической оценки поражения.
  • Волосатая лейкоплакия
  • Поражения бессимптомны.
  • Окончательный диагноз устанавливается на основании результатов биопсии и гистологической оценки поражения.
  • Методика гибридизации in situ демонстрирует наличие EBV в тканях
  • Поражения, как правило, бессимптомные.
  • Могут быть другие лихеноидные поражения в других областях кожи.
  • Окончательный диагноз устанавливается на основании результатов биопсии и гистологической оценки поражения.
  • Иммунофлуоресцентное окрашивание образца ткани может служить дополнительным доказательством диагноза, хотя оно выполняется редко.
  • Термические ожоги
  • Повреждения как правило болезненны, но на основе симптомов их трудно отличить от эритематозного кандидоза.
  • Повреждения часто местные, и детальный анамнез может указывать на частоту ожогов пищей.
  • Поражения разрешаются через 7–14 дней без вмешательства.
  • Тестов для дифференциальной диагностики не требуется.
  • Мигрирующий глоссит
  • Поражения, как правило, бессимптомные.
  • У пациентов, которые жалуются на дискомфорт, жжение связано с потреблением пряных или кислых продуктов или спиртосодержащих жидкостей, тогда как симптоматический эритематозный кандидоз связан с постоянным жжением.
  • Атрофические зоны мигрирующего глоссита обычно неоднородны и окружены приподнятыми гиперкератозными краями
  • При отсутствии клинически различимых признаков может потребоваться гистологическое исследование ткани.

Лечение

Основная цель лечения – уменьшить дискомфорт пациента, повысить качество жизни и улучшить потребление пищи. Важно обеспечить адекватное питание и гидратацию пациента со сниженным иммунитетом.

Кроме того, при отсутствии лечения у пациентов со значительным иммунодефицитом или ослабленных пациентов орофарингеальный кандидоз может перерасти в очаговою инвазивную инфекцию или диссеминировать. Поэтому важны ранняя диагностика, лечение и последующее наблюдение за инфекцией.

Для заболеваний, связанных с зубными протезами, часто рекомендуется активная дезинфекция протеза для окончательного лечения. Однако, имеются слабые доказательства в поддержку необходимости замачивания зубных протезов в шипучих таблетках или ферментативных растворах. Было обнаружено, что чистка зубных протезов с помощью пасты более эффективна для удаления бляшек и дезинфекции по сравнению с неактивным лечением.

Опубликованные рекомендации подчеркивают важность тщательного ежедневного удаления бактериальной биопленки на зубных протезах путем замачивания и ручной чистки с эффективным неабразивным чистящим средством для зубных протезов в качестве эффективного метода борьбы со стоматитом, вызванным протезами. Они также рекомендуют не носить протезы постоянно (то есть 24 часа в сутки), так как это может снизить риск стоматита, вызванного протезами.

Легкое и умеренное выраженное заболевание

Candida albicans обычно чувствительна ко всем основным препаратам. Большинство пациентов первоначально реагируют на местную терапию. Случаи орального кандидоза легкой и средней степени тяжести можно лечить азоловыми противогрибковыми препаратами (например, клотримазол, миконазол), местными полиенами (например, нистатин) и генцианвиолетом. Следует отметить, что суспензия нистатина имеет высокое содержание сахарозы и ее частое использование, особенно у пациента с гипосаливацией/ксеростомией, может увеличить риск развития кариеса.

Тяжелое заболевание (генерализованное вовлечение тканей, боль и жжение) Пациентам с тяжелыми заболеваниями, особенно ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых в случае применения местного препарата может случиться рецидив, рекомендуется лечение системными азолами (например, таблетки флуконазола, пероральный раствор итраконазола или суспензия позаконазола).

Современные рекомендации Американского общества по инфекционным заболеваниям при тяжелом заболевании советуют использовать флуконазол, при этом другие азолы «зарезервированы» для случаев резистентности к флуконазолу. Однако в текущих рекомендациях Национального института здоровья по поводу СПИДа указано, что все азолы приемлемы для лечения. Раствор итраконазола для перорального приема и пероральная суспензия позаконазола эффективны, как и таблетки флуконазола, но пероральная суспензия позаконазола лучше переносится. Капсулы кетоконазола и итраконазола (но не суспензия итраконазола) менее эффективны, чем флуконазол из-за их более вариабельной абсорбции в ЖКТ, поэтому должна быть альтернатива в виде препаратов второй линии.

Орофарингеальный кандидоз, резистентный к действию флуконазола, будет поддаваться лечению пероральной суспензией позаконазола у двух третей пациентов, тогда как пероральный раствор итраконазола считается альтернативным лечением. Наиболее частые побочные эффекты, связанные с использованием позаконазола, включают головную боль, лихорадку, тошноту, рвоту и диарею. Кетоконазол может привести к развитию тяжелого поражения печени и надпочечниковой недостаточности. В июле 2013 года Комитет Европейского агентства по лекарственным средствам для использования у людей (CHMP) рекомендовал, чтобы пероральный кетоконазол не использовался для лечения грибковых инфекций, поскольку преимущества лечения больше не превышают риски. Из-за этого в некоторых странах кетоконазол для перорального приема может быть недоступен или ограничен. Эта рекомендация не относится к местным формам кетоконазола.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) рекомендует, чтобы пероральный кетоконазол применялся только при угрожающих жизни грибковых инфекциях, когда альтернативные методы лечения недоступны или не переносятся, а также, когда потенциальные преимущества лечения превышают риски. Его применение противопоказано пациентам с заболеваниями печени. При его использовании функции печени и надпочечников следует контролировать до и во время лечения.

При лечении пероральными азолами пациенты могут испытывать расстройства ЖКТ, а при лечении продолжительностью более 21-го дня рекомендуется периодический мониторинг гепатотоксичности.

Рефрактерный орофарингеальный кандидоз

Другие альтернативные комбинации для пациентов со штаммами, устойчивыми к азолам, включают анидулафунгин, каспофунгин, микафунгин, вориконазол или амфотерицин B.

Внутривенный амфотерицин B обычно предназначен для прогрессирующих потенциально опасных для жизни грибковых инфекций. Была отмечена устойчивость к каспофунгину штаммов albicans и non-albicans. Суспензия амфотерицина B для перорального приема также может быть использована в случае неудачного применения итраконазола; однако данный препарат является коммерчески недоступным в некоторых странах (в том числе в США и Великобритании).

При наличии показаний к внутривенному введению противогрибковых препаратов, пациента следует направлять к инфекционисту для лечения.

Ангулярный хейлит

Возможности лечения ангулярного хейлита включают комбинированный прием нистатина и использование 0,1% триамцинолоновой мази или крема, 1% мази клотримазола, 2% мази миконазола и 2% крема кетоконазола.

Профилактическое лечение у пациентов с иммунодефицитом

Профилактика посредством приема противогрибковых препаратов используется для предотвращения развития очага местной инфекции или системного поражения грибками среди пациентов, перенесших лучевую терапию или химиотерапию, в состоянии иммуносупрессии, связанной с ВИЧ-инфекцией или же после пересадки костного мозга или другого вида трансплантации. Есть некоторые свидетельства того, что среди недоношенных новорожденных и новорожденных с очень низким весом, профилактику развития инвазивной грибковой инфекции можно обеспечить, используя пероральные/не абсорбирующиеся противогрибковые препараты.

Было установлено наличие сильного положительного эффекта противогрибковой профилактики среди больных раком, а также были получены данные о том, что препараты, которые абсорбируются в желудочно-кишечном тракте, позволяют предотвратить развитие кандидоза ротовой полости у больных, проходящих лечение от рака.

Лечение или профилактика кандидоза ротовой полости среди больных во время лечения рака включает прием препаратов, которые полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте (например, флуконазол). Среди больных СПИДом было отмечено, что нистатин задерживает развитие кандидоза ротовой полости, а флуконазол является более эффективным, чем клотримазол для профилактики развития данной патологии.

Большинство врачей, консультирующих относительно лечения ВИЧ-инфекции, не рекомендуют проводить вторичную профилактику рецидивирующего кандидоза ротоглотки из-за эффективности острой терапии. Однако при частых или тяжелых рецидивах инфекции рекомендовано проводить профилактику посредством перорального приема флуконазола. Данные, касающиеся рекомендаций относительно непрерывного или прерывающегося курса лечения среди пациентов с ослабленным иммунитетом, являются недостаточными, как и данные относительно использования противогрибковых препаратов с целью профилактики у больных сахарным диабетом.

Применение постоянной супрессивной терапии увеличивает количество изолятов Candida с повышенной минимальной ингибирующей концентрацией флуконазола, при этом вероятность развития инфекции, не реагирующей на лечения флуконазолом, не отмечается. У пациентов могут отмечаться признаки гепатотоксичного влияния препарата при более чем 7–10-дневном приеме системных азолов.

Список источников
  • Classification and diagnostic criteria for oral lesions in HIV infection. EC-Clearinghouse on oral problems related to HIV infection and WHO Collaborating Centre on oral manifestations of the immunodeficiency virus. J Oral Pathol Med. 1993;22:289-291.
  • Ship JA, Vissink A, Challacombe SJ. Use of prophylactic antifungals in the immunocompromised host. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103:S6.e1-e14.
  • Centers for Disease Control and Prevention; National Institutes of Health; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents. April 2015. https://aidsinfo.nih.gov/ (last accessed 26 March 2017).
  • Worthington HV, Clarkson JE, Khalid T, et al. Interventions for treating oral candidiasis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(7):CD001972.
  • Pienaar ED, Young T, Holmes H. Interventions for the prevention and management of oropharyngeal candidiasis associated with HIV infection in adults and children. Cochrane Database of Syst Rev. 2010;(11):CD003940.
  • Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, et al. Practice guidelines for the treatment of candidiasis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2000;30:662-678.
  • Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;62:e1- e50.
  • Patton LL, Glick M, eds. Clinician’s guide to treatment of HIV-infected patients, 3rd ed. Baltimore: American Academy of Oral Medicine; 2001:11-20.
  • Pons V, Greenspan D, Debruin M. Therapy for oropharyngeal candidiasis in HIV-infected patients: a randomized, prospective multicenter study of oral fluconazole versus clotrimazole troches. The Multicenter Study Group. J Acquir Immune Defic Syndr. 1993;6:1317-1318.
  • bmj

Просмотров: 1945
avatar
  Подписаться  
Уведомление о