коклюш клинические рекомендации

Коклюш

Коклюш (также известный как судорожный кашель) является инфекцией верхних дыхательных путей (ИВДП), которая характеризующаяся тяжелым кашлем. Bordetella pertussis является типичным этиологическим агентом.

Пациенты могут быть заразными в течение нескольких недель, если их не лечить. B. pertussis спонтанно эрадицируется из носоглотки в течение 3-4 недель от начала кашля примерно у 80% до 90% пациентов, если их не лечить; однако младенцы, которые не были вакцинированы или лечились, могут оставаться позитивными в течение более 6 недель.

Другие виды Bordetella, которые редко могут вызывать коклюш или коклюш-подобные заболевания, включают B.parapertussis, B. bronchiseptica или B. holmesii; эти виды не подлежат профилактике с помощью вакцин. В Китае коклюш известен как «100-дневный кашель».

Этиология

B. pertussis является типичным этиологическим агентом. Другие виды Bordetella, которые редко могут вызывать коклюш или коклюш-подобные заболевания, включают B.parapertussis, B. bronchiseptica или B. holmesii; эти виды не подлежат профилактике с помощью вакцин.

Патофизиология

Передача заболевания происходит через прямой контакт с выделениями капель из респираторных слизистых оболочек инфицированных людей.

Коклюш очень заразен, у около 80% восприимчивых семейных контактов развивается клиническое заболевание после контакта с больным. B. pertussis может проникать и выжить в фагоцитарных лейкоцитах и не фагоцитарных клетках. Неясно, как это влияет на патогенез и иммунный ответ хозяина.

Инфекция B. pertussis может вызвать первичную коклюшную пневмонию с последующей респираторной недостаточностью и смертью. Бактериемия не возникает.

Классификация

Этапы прогрессирования болезни

Обычно у детей определяют три стадии прогрессирования заболевания. Хотя классические стадии одинаковы у младенцев, подростков и взрослых, клиническая картина часто различна.

  • Стадия 1: катаральная стадия
    • Обычно продолжительность составляет от 1 до 2 недель.
    • Симптомы характерны для инфекции верхних дыхательных путей и могут включать в себя ринорею, чихание, субфебрильную лихорадку и мягкий и случайный кашель.
  • Стадия 2: пароксизмальная
    • Типичная продолжительность от 1 до 6 недель, но может сохраняться до 10 недель.
    • Кашель постепенно становится более серьезным. Всплески кашля увеличиваются в частоте в течение первых 1-2 недель, остаются постоянными в течение следующих 2-3 недель, а затем постепенно уменьшаются по частоте.
    • Пациенты могут иметь анамнез рвоты после кашля и инспираторного кашля.
    • Симптомы очень характерны для болезни, и большинство диагнозов проводится на этом этапе.
  • Стадия 3: выздоровления
    • Стадия восстановления.
    • Кашель становится менее пароксизмальным и обычно исчезает в течение 2 — 3 недель.
    • Пароксизмы могут повторяться с последующими респираторными инфекциями в течение многих месяцев после первичной инфекции.

Диагностика

Инспираторный кашель является характерным симптомом коклюша у детей, но может отсутствовать у младенцев, подростков и взрослых. Культура бактерии Bordetella pertussis из носовых секретов может подтвердить диагноз, особенно на ранних стадиях заболевания, но отрицательная культура не исключает диагноз. Другие диагностические тесты включают ПЦР и серологическое исследование.

Анамнез и клиническое обследование

К основным факторам риска относятся возраст до 6 месяцев; ребенок, рожденный от матери, который заразился на 34 неделе беременности или позднее; отсутствие или неполная иммунизация; или тесный контакт с инфицированным человеком, особенно инфицированным братом.

Некоторые профессии, такие как школьное обучение и работа в области здравоохранения, также могут увеличить вероятность передачи болезни. Хотя симптомы и тяжесть коклюша могут варьироваться, заболевание обычно характеризуется пароксизмальным кашлем с инспираторным удушьем (хотя последний может отсутствовать у младенцев, подростков и взрослых). Поскольку коклюш на ранней стадии, похож, похож на простуду, его часто не подозревают и не диагностируют до появления более тяжелых симптомов. На ранних стадиях заболевания (от 1 до 2 недель после заражения) у пациента может быть анамнез ринореи, чихания, отсутствия или субфебрильной лихорадки и кашля.

Пациенты на более поздней стадии заболевания (от 3 до 10 недель после заражения) могут сообщать о прогрессировании тяжести кашля, при этом пароксизмальный кашель сначала увеличивается по частоте, а затем остается неизменным в течение нескольких недель, а затем постепенно уменьшается. Приступы кашля могут заканчиваться рвотой.

При обследовании пациент может быть лихорадочным или афебрильным, может проявлять характерный кашель и может бить инспираторный стридор при аускультации. Некоторые младенцы могут иметь атипичное заболевание и изначально иметь периоды апноэ с минимальным кашлем или другими респираторными симптомами.

Диагноз обычно можно сделать из анамнеза болезни. Существуют различные критерии для определения клинических случаев (подозрительные и подтвержденные) и лабораторное подтверждение среди разных стран и учреждений здравоохранения. В следующей таблице приведены определения случаев для Великобритании, для США, и от Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Лабораторные исследования

Хотя посев является рекомендуемым тестом для подтверждения диагноза, за последнее десятилетие анализы полимеразной цепной реакции (ПЦР) все чаще используются для диагностики и рекомендуются в качестве дополнения к посеву. Серология также доступна, хотя она используется не часто. Следует отметить, что отрицательная культура не исключает диагноз коклюша, особенно если посев берется позднее в ходе заболевания. Рекомендации по лабораторной оценке различаются между США и Великобританией, как описано в таблице ниже.

B. pertussis является изощренным организмом, и его изоляция в культуре легко скрывается за счет роста других микроорганизмов, обитающих в носоглотке. Оптимальный отбор проб и обработка образца, в том числе использование полиэтилентерефталата или мазков из кальциевого альгината, а не ватных тампонов с хлопком или вискозой, а также медленное введение тампона через ноздрю в область задней стенки глотки, могут улучшить скорость восстановления.

В идеале, тампон следует оставить в области задней стенки глотки на 30 секунд до снятия. Мазок или аспират следует непосредственно прививать на избирательных средах, и если это невозможно, их следует разместить на транспортных носителях. Если ОАК назначается как общий тест, подсчет лейкоцитов может подтвердить лейкоцитоз и лимфоцитоз, которые являются общими при коклюше. Высокие показатели лейкоцитов / лимфоцитов являются плохими прогностическими факторами у младенцев и могут помочь в решения о проведении интенсивной терапии.

Диагностические исследования

ИсследованиеРезультат
Посев носоглоточного аспирата или смыва тампоном с задней стенки носоглотки
  • Окончательный диагностический тест со специфичностью 100%. Однако отрицательная культура не исключает коклюша.
  • Чувствительность составляет от 30% до 60%, если культура забрана через 2 недели после начала симптомов. Чувствительность уменьшается, если культура забрана через 3 недели после начала кашля.
  • Рекомендовано выбирать смыв с кальциевым альгинатом или полиэтилентерефталатом, а не смыв ватным или вискозным тампоном, поскольку последний содержит жирные кислоты, которые являются токсичными для B. pertussis.
  • Тампон следует медленно вводить через ноздрю к задней стенке глотки. В идеале, тампон следует оставить в области задней стенки глотки на 30 секунд до снятия.
  • Мазок или аспират следует непосредственно прививать на избирательных средах, и если это невозможно, их следует разместить на транспортных носителях.
  • На получение положительного результата посева может влиять: как обрабатывается образец; этап болезни во время сбора образцов; использование антимикробной терапии до посева (лечение соответствующими антибиотиками снижает вероятность положительного результата культуры); иммунитет от прошлой инфекции или от вакцинации; и возраст пациента (у пожилых пациентов реже возникают положительные результаты, чем у маленьких детей).
  • Может быть положительным при коклюше В
ПЦР носоглоточного аспирата
  • ПЦР-тестирование имеет повышенную чувствительность по сравнению с посевами и рекомендуется в качестве дополнения к культуре.
  • ПЦР следует проводить на носоглоточных образцах, взятых через 0-3 недели после начала кашля.
  • Аспираты предпочтительнее, если ПЦР необходимо проводить на образце.
  • Чувствительность 94% и специфичность 97%.
  • ПЦР-положительный результат у человека без кашля не является признаком заболеванием.
  • Предпочтительным является мазок из полиэтиленового терефталата; мазок из альгината кальция не используется.
  • Положительный или отрицательный
Серологическое исследование
  • Как правило, серологические тесты полезны для диагностики на более поздних стадиях заболевания, обычно в течение 2-8 недель после начала кашля. Тем не менее, серология может быть выполнена на образце, собранном до 12 недель после начала кашля. Серология также рекомендуется для лиц, которые не были иммунизированы от коклюша.
  • В настоящее время не существует серологического теста на коклюш в США Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). Имеющиеся в настоящее время серологические тесты измеряют антитела, которые могут быть результатом либо инфекции, либо вакцинации. Положительный серологический ответ следует интерпретировать, поскольку человек мог подвергаться воздействию коклюша либо недавно, либо давно, а также либо был недавно вакцинирован. Поскольку вакцинация может индуцировать антитела (то есть IgM, IgA и IgG антитела), серологические анализы не могут отличить инфекцию от ответа на вакцины. Серологические результаты теста не должны влиять на подтверждение наличия инфекции коклюша.
  • Положительный или отрицательный
Развернутый анализ крови
  • Проводится преимущественно для оценки других этиологий кашля.
  • Повышенное количество лейкоцитов может указывать на тяжелый коклюш у младенцев.
  • Высокие показатели лейкоцитов / лимфоцитов являются плохими прогностическими факторами у младенцев и могут помочь в решения о проведении интенсивной терапии.
  • Повышение числа лейкоцитов

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Отсутствие судорожного кашля у детей.
  • Симптомы могут быть похожими на симптомы коклюша у младенцев, подростков и взрослых.
  • Культура: отрицательная культура согласуется с ИВДП, но не исключает коклюша. Положительный результат подтверждает коклюш.
  • Лихорадка, анамнез продуктивного кашля, анамнез респираторных заболеваний (например, астма).
  • Признаки пневмонии при аускультации.
  • Культура: отрицательная культура согласуется с ИВДП, но не исключает коклюша. Положительный результат подтверждает коклюш.
  • В культуре мокроты может проявляться бактериальный патоген.
  • Рентген ОГП может свидетельствовать о наличии инфильтратов при первичной CAP или если у пациента развивается пневмония как осложнение коклюша. Рентген ОГП является нормальным при не осложненном коклюше.
  • Респираторная синцитиальная вирусная инфекция (RSV)
  • Крайности возраста (младенцы и пожилые люди), анамнез недоношенности у младенцев, насморк, конъюнктивит, вовлечение пазух/уха, свистящее дыхание, одышка, использование вспомогательных дыхательных мышц.
  • Анамнез вспышки в сообществе
  • Культура: отрицательная культура согласуется с RSV, но не исключает коклюша. Положительный результат подтверждает коклюш.
  • Диагностика RSV-инфекции может быть произведена путем выделения вируса, обнаружения вирусных антигенов, обнаружения вирусной РНК, демонстрации повышения сывороточных антител или комбинации этих подходов. Большинство клинических лабораторий используют анализы на антигены для диагностики инфекции.

Лечение

Антибиотикотерапия коклюша и разумное использование противомикробных препаратов для постконтактной профилактики будут устранять Bordetella pertussis из носоглотки инфицированных людей (симптоматических или бессимптомных). Тем не менее, лишь немногие данные подтверждают влияние антибиотиков на течение болезни.

Антибиотики, назначаемые после пароксизма, могут не иметь клинического эффекта. Лечение первой линии для подозреваемых или подтвержденных случаев заболевания представляет собой курс макролидного антибиотика (например, азитромицин, кларитромицин, эритромицин). Tриметоприм/сульфаметоксазол (TMP / SMX) используется для пациентов с аллергией на макролиды или резистентностью на них, при отсутствии противопоказаний. Рекомендации по лечению и профилактике одинаковы.

Рекомендации по лечению и профилактике коклюша
Рекомендации по лечению и профилактике коклюша

Лечение для детей в возрасте <1 месяц

Кларитромицин или азитромицин являются предпочтительным лечением для этой возрастной группы. В США азитромицин является предпочтительным макролидом у младенцев в возрасте <1 месяца. Тезисы и опубликованные серии случаев, описывающие использование азитромицина у детей в возрасте менее 1 месяца, показывают меньшее количество побочных эффектов по сравнению с эритромицином. На сегодня имеются только спорадические сообщения о инфантильном гипертрофическом пилорическом стенозе.

Лечение пациентов в возрасте ≥1 месяца

Лечение первой линии представляет собой макролидный антибиотик. Выбор макролида должен учитывать эффективность, безопасность (в том числе потенциал для неблагоприятных событий и взаимодействия с лекарственными средствами), переносимость и непринужденность соблюдения предписанного режима. Азитромицин и кларитромицин эффективны как эритромицин для лечения коклюша у людей в возрасте 6 месяцев и старше, лучше переносятся и связаны с меньшим и более мягким побочным эффектом, чем эритромицин.

Исследования показали, что лечение наиболее эффективно при введении на ранних стадиях заболевания (т. е. в течение 2 недель при пароксизмальном кашле). Если назначаеться после трех недель после начала кашля лечение может иметь ограниченную пользу. Эритромицин рекомендуется в качестве альтернативного варианта вместо азитромицина или кларитромицина и считается препаратом выбора у беременных женщин (кларитромицин и азитромицин не рекомендуются беременным женщинам). У пациентов с аллергией на макролиды TMP / SMX — это лечение первой линии. Это противопоказано для младенцев в возрасте до 6 недель (2 месяца в некоторых странах, таких как США), для пациентов с беременностью и для кормящих матерей. Этим пациентам следует обратиться к специалисту для получения рекомендаций по лечению. TMP / SMX не лицензируется для химиопрофилактики. Испытание на восприимчивость обычно не рекомендуется для изолятов коклюша-В.

Устойчивость к кларитромицину и азитромицину не сообщалась. Во время лечения следует учитывать развитие организмов, резистентных к эритромицину, если этот агент используется. В США изоляты, полученные от пациентов с неудачей терапии эритромицином, должны быть отправлены в CDC для дальнейшего тестирования. В настоящее время нет достоверных популяционных оценок показателей неудачи лечения эритромицином. TMP / SMX показан для устойчивых к эритромицину организмов при отсутствии противопоказаний.

Список источников
  • Mattoo S, Cherry JD. Molecular pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies. Clin Microbiol Rev. 2005;18:326-382.
  • Liang JL, Tiwari T, Moro P, et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria with vaccines in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2018;67(No. RR-2):1–44.
  • Public Health England. Guidelines for the public health management of pertussis in England. May 2018 [internet publication].
  • Rohani P, Zhong X, King AA. Contact network structure explains the changing epidemiology of pertussis. Science. 2010;330:982-985.
  • Rohani P, Drake JM. The decline and resurgence of pertussis in the US. Epidemics. 2011;3:183-188.
  • BMJ

Просмотров: 2054
avatar
  Подписаться  
Уведомление о