коклюш клинические рекомендации

Коклюш МКБ: A37.9

В последнее время на прием к семейным врачам все чаще обращаются родители с детьми с проявлениями приступообразного кашля, который часто сопровождается покраснением или даже посинением лица и завершается выделением густой прозрачной слизи или рвотой. Такие признаки болезни являются проявлениями, преимущественно коклюша — детского острого инфекционного заболевания, передающегося воздушно-капельным путем.

Часто дети заражаются и от взрослых членов семьи, которые на протяжении долгого времени кашляют и выделяют микробы — Bordetella pertussis, чаще вирулентного серотипа. Важно помнить, что кашлюкоподибний синдром могут вызвать и другие микроорганизмы, такие как: B. parapertussis, B. halmesii, B. bronchoseptica, M. pneumoniae, хламидии, аденовирус.

Ежегодно в мире регистрируется около 50 млн случаев заболевания, среди которых в развивающихся странах, около 300 тыс. детей умирает. Ежегодно фиксируют 3-4 тысяч случаев коклюша, преимущественно у детей до 1 года, у которых болезнь протекает особенно тяжело, со многими осложнениями и неблагоприятными последствиями. То, что количество больных коклюшем будет ежегодно расти, можно было спрогнозировать. Своеобразный иммунитет к прививкам у граждан и отсутствие в государстве на протяжении долгого времени вакцин привел к отсутствию иммунитета у детей не только к коклюшу, но и к значительно более серьезных заболеваний, как: дифтерия, столбняк и др. А, как показывает мировая практика да и опыт нашей страны в 1990-х годах, как только сокращаются масштабы прививочных компаний, сразу возникают вспышки заболеваний.

Симптомы коклюша у детей

Катаральные период

Впрочем, вернемся к признакам коклюша. Инкубационный период длится примерно неделю. На следующей неделе наблюдается насморк, возможно повышение температуры, добавляется сухой кашель. Он с каждым днем нарастает и в конце недели набирает приступообразного характера, возникает преимущественно ночью и часто заканчивается рвотой. Самочувствие ребенка меняется мало. Этот период часто напоминает острую вирусную инфекцию и называется катаральным.

Спазматический период

За ним начинается самый трудный — спазматический период. Казалось бы, что больному должно стать лучше, но кашель нарастает, возникает внезапно и состоит из серии коротких кашлевых толчков, которые идут непосредственно друг за другом без передышки. Затем ребенок делает глубокий судорожный вдох, сопровождающийся свистящим звуком (реприз). Чем тяжелее форма коклюша, тем длиннее приступы кашля и тем большим количеством репризов они сопровождаются. Во время приступа кашля больной имеет характерный вид: лицо краснеет или даже синеет, шейные вены набухают, глаза наливаются кровью, язык выдвигается наружу, его кончик загибается вверх, возможна остановка дыхания.

Период реконвалесценции

Так продолжается примерно 3 недели, после чего наступает период реконвалесценции, когда приступы кашля становятся все реже, но могут сохраняться в течение 2-3-х месяцев. Иногда в этом периоде за присоединение другого инфекционного заболевания приступы кашля могут восстановиться. И их не следует квалифицировать как рецидив коклюша, ведь после выздоровления приступы кашля тоже прекращаются.

Осложнения

Во время течения заболевания следует помнить, что коклюш часто осложняется воспалением легких. Поэтому, если на 2-3-й неделе заболевания у больного ребенка повторно повысилась температура тела, участился кашель и увеличилась продолжительность приступов, а в период между приступами кашля ребенок ослаблен и отказывается от еды — это прямые показания для того, чтобы ребенка осмотрел врач. Тревогу тоже должна вызывать ситуация, когда продолжительность приступа длится более 45 секунд, меняется цвет кожи на синий, частота сердцебиения достигает 60 ударов в минуту и ​​меньше, ребенок не может самостоятельно откашлять густую слизистую пробку!

Своевременное установление клинического диагноза коклюша:
  • дает возможность применить адекватное лечение на ранних стадиях, что снижает тяжесть течения заболевания;
  • приводит к быстрому прекращению выделения бактерий, сокращая период зараженности больного и возможной передачи инфекции;
  • помогает предотвратить инфицирование еще непривитых детей путем антимикробной профилактики или вакцинации.

Диагностика коклюша

Есть разные методы лабораторного подтверждения диагноза. Так, бактериологический метод дает положительные результаты всего в 17% больных. Серологический метод исследования крови или слизи из носоглотки — положительный в 44% случаев. Но наиболее достоверной условием подтверждения коклюшной инфекции, принятая ВОЗ, является наличие антител одного из двух классов иммуноглобулинов — IgM или IgА к одному или нескольким антигенам коклюшного микроба. Так, выявление антител класса IgM дает в 88% случаев коклюша положительный результат. Если же кровь больного отобрана после 10-го дня заболевания, то дополнительно будут выявлены антитела класса IgG, что свидетельствует о синтезе длительно циркулирующих антител в более поздние сроки болезни.

Жаль, что эти методики недоступны широкой публике из-за цены исследований, но только они дают уверенность в достоверности диагноза. Важными для диагностики также гематологические изменения (лимфоцитарный лейкоцитоз при пониженной или нормальной СОЭ), данные рентген исследования (т.н. «треугольники коклюша» — сегментарные или полисегментарные ателектазы в легких) и эпидемиологический анамнез.

Лечения коклюша у детей

Лечение коклюша осуществляется в соответствии с Протоколом диагностики и лечения коклюша у детей. Актуальны соблюдение охранного режима с максимальным устранением эмоциональных и физических раздражителей, рациональное питание, соблюдение микроэкологических стандартов жилья с использованием кондиционеров, увлажнителей воздуха и др.

При тяжелых, частых приступах кашля больного помещают в кислородных палатках, иногда показана гипербарическая оксигенация (ГБО-терапия). С медикаментов показано введение аминазина, диазепама в возрастных дозах. В случае апноэ необходимо максимально быстро восстановить проходимость дыхательных путей. Нос и полость рта следует освободить от слизи или рвота и наладить искусственную вентиляцию легких. Доказано, что частота и продолжительность приступов апноэ при коклюше уменьшает использование гидрокортизона в дозе 5-7 мг / кг массы тела в течение 3-5-ти дней.

При нарушениях мозгового кровообращения рациональным будет применение дегидратационной терапии, а при частой рвоте — инфузионной терапии, а порой и парентерального питания. Для улучшения бронхиальной проводимости целесообразно назначить муколитики, В-агонисты. С противокашлевых средств наиболее эффективными считают препараты на основе бутамирата цитрата (синекод, стоптусин). Этиотропное лечение коклюша заключается в назначении макролидных группы антибиотиков (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) в возрастных дозах. Препаратами второго ряда (при непереносимости макролидов) является триметоприм + суфаметоксазол (бисептол, септрим), цефалоспорины, ампициллин. В восстановительном периоде уменьшению частоты и тяжести приступов способствует создание для ребенка неординарных, ярких, свежих впечатлений.

Противоэпидемические мероприятия

Важнейшим условием успешного проведения противоэпидемических мероприятий является ранняя диагностика этого заболевания. Кроме того, здоровые дети до 7-ми летнего возраста разъединяются и находятся под наблюдением до 25 дней от начала кашля у больного. Госпитализации подлежат дети первого года жизни, больные с тяжелой / осложненной формой коклюша, из семей, где есть дети в возрасте до 6 месяцев, которые не болели коклюшем. В контактных непривитых детей целесообразно проводить химиопрофилактику коклюша эритромицином в дозе 50 мг / кг массы тела в сутки в течение 10-14 дней. Эритромицин также показан всем больным в первые 3 недели от начала заболевания, детям с хроническими заболеваниями кардиореспираторной системы независимо от вакцинальной анамнеза, беременным женщинам, страдающим коклюш течение 3-х дней до родов и 10 дней после них.

Вакцинация как профилактика коклюша

Основное средство профилактики коклюша — вакцинация. ВОЗ рекомендует корпускулярные (цельноклеточные) вакцины (АКДС), которые содержат все компоненты микробной клетки. Наряду с этим применяют ацеллюлярные (бесклеточные) вакцины, не содержащие реактогенных липосахаридних фракций. Согласно календарю прививок, ацеллюлярную вакцину (АаКДС) используют для дальнейших прививок детям, имели поствакцинальные осложнения на предыдущие прививки АКДС, а также для проведения всех прививок детям с перинатальной патологией ЦНС.

Ревакцинацию против коклюша детям 18 месяцев также проводят АаКДС-вакциной. В последние годы применяют комбинированную вакцину Пентаксим, которая зарегистрирована в 92 странах мира и включает в себя коклюшный анатоксин и филаментозный гемагглютинин (по 25 мг каждого), дифтерийный и столбнячный анатоксины (соответственно 30 и 40 МЕ каждого), инактивированные полиомиелитные вирусы 1, 2, 3, типов (соответственно 40, 8, 32 ед.) и лиофилизированный полирибозилрибитол фосфат PRP — 10 мкг с 20 мкг столбнячного анатоксина. Из состава вакцины исключен ртутьсодержащий мертиолят.

Клиническое изучение реактогенности вакцины подтвердило ее высокую безопасность для детей с различным состоянием здоровья. Так, у 77% детей отмечали бессимптомное течение вакцинального периода. Общие реакции наблюдали в 23% вакцинированных (АКДС — 41% случаев), частота сильных общих реакций составляла 1,5%. Поствакцинальных осложнений вообще не наблюдалось, а прививочные реакции не требовали особой коррекции. Вместе с тем, вакцина в качестве ревакцинирующей дозы позволяет провести ревакцинацию полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка.

Уход за ребенком

Кроме всего прочего, обязанностью медицинского персонала является рассказать, как должны вести себя родители, когда у ребенка есть признаки коклюша. Больной ребенок должен находиться в затемненной, тихой, часто проветриваемой комнате, где ее не следует излишне беспокоить. Очень хорошо действует свежий прохладный, влажный воздух. Поэтому желательно утром быстрее встать и пока влажно и прохладно — как можно дольше гулять, особенно у озера или реки, в лесу. Кормить больных детей следует малыми порциями после приступа кашля. Также после нападения необходимо оберегать ребенка от влияния раздражителей, провоцирующих его развитие. Если же такой приступ начался, нельзя оставлять ребенка одного. Следует посадить ее на колени и держать слегка наклонив к переду, где должна быть миска для рвоты. Необходимо быть с ребенком, пока он после кашля не станет равномерно дышать.

После нападения желательно обнять и успокоить. Не следует забывать создавать ребенку положительные эмоции. Желательно спать с ребенком в одной комнате, чтобы быть рядом во время кашля. Задача родителей — уметь посчитать частоту сердцебиения, дыхания, продолжительность приступа кашля и соблюдать описанных выше рекомендаций.

Литература
Авторы: В.С. Андрух В.Н. Андрух

  1. Наказ МОЗ України № 354 від 09.07. 2004 р. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги дітям («Дитячі інфекції»).
  2. Крамарєв С.О. Коклюш у дітей: сучасні погляди на захворювання. / «Здоров’я України» — №4/1. — 2008. — С. 15-17.
  3. Черняева Т.В. Результаты исследования безопасности применения вакцины ПЕНТАКСИМ для детей 18-36 месяцев с различным состоянием здоровья. / Т.В. Черняева // «Современная педиатрия». — №6(34). — 2010. — C. 17-20.
  4. Sarah S. Long Pertussis / R. Kliegman, R. Behrman, H. Yenson, F. Stanton // « Nelson. Textbook of pediatrics», 18th edition. — Р.194-196.
  5. Лапій Ф.І. Актуальность еффективной защиты против коклюша / Ф.І. Лапій // «Здоровье ребенка». — №3. — 2010. — С. 84-86.

Просмотров: 255
avatar
  Подписаться  
Уведомление о