Контагиозный моллюск клинические рекомендации

Контагиозный моллюск МКБ B08.1

Это состояние вызвано вирусом контагизного моллюска, относящегося к поксвирусам, которые повреждают иммунную систему в течение месяцев или лет. Поражения локализуются на коже (реже на слизистых оболочках). Они имеют вид жемчугоподобных гладких папул, иногда с центральным углублением.

Гистологический эквивалент эпидермального пула телец моллюсков известен под названием телец Хендерсона-Патерсона; это инфицированные вирусом кератиноциты с расположенным в центре отверстием. Заболевание передается обычно вследствие непосредственного контакта кожа к коже или через фомиты (предметы, контаминированные патогенными организмами — например, предметы обихода) у детей и путем сексуального контакта у взрослых.

Этиология

Повреждения вызваны вирусом контагиозного моллюска (ВКМ), который бывает трех типов:

  • ВКМ 1 и 1В выявляют у детей как результат контакта детей друг с другом или через какие-либо предметы.
  • ВКМ 2 вирус передается половым путем и выявляется в паху у взрослых и широко распространяется у иммунокопрометированных пациентов.
  • ВКМ 3 вирус является редко встречающимся подтипом в любой возрастной группе.

Все подтипы ВКМ вызваны поксвирусами. Поксвирусы являются крупнейшими из известных вирусов. В случае ВКМ (независимо от подтипа) заражаются кератиноциты и слизистая оболочка, вызывая образование узловатых поражений. Люди также могут быть заражены видами, которые поражают приматов.

Патофизиология

ВКМ поражает кожу, вызывая изменения внешнего вида в течение периода от нескольких дней до 6 недель спустя. Вирус вызывает аномальный рост кератиноцитов с появлением клеток, сильно окрашивающихся гематоксилин и эозином. Эти аномальные кератиноциты называются тельцами Хендерсона-Паттерсона.

Несмотря на аномальный клеточный рост ВКМ не вызывают диспластических поражений. Естественный ход инфекции включает спонтанное выздоровление в течение 2-4 лет у иммунокомпетентных пациентов, с большей продолжительностью болезни у ослабленных. Выздоровление предполагает появление анти-моллюсковых антител и клеточного иммунитета.

ВКМ кодирует ряд факторов вирулентности, препятствующих эффективному разрешению поражений путем естественного иммунитета.ВКМ также кодирует глутатионпероксидазу, которая защищает инфицированные клетки от окислительного повреждения пероксидами.

Классификация

Контагиозный моллюск
  • Чаще всего моллюск в виде жемчужных папул с центральным углублением локализуется на грудной стенке и в надключичных областях у детей и в паху и на внутренней поверхности бедра у взрослых.
Гигантский моллюск
  • Поражения в виде гладких папул или узелки без центрального углубления в области между ягодицами или на подошве стопы.
Воспаленный моллюск
  • Эти поражения манифестируют в виде эритемы, отека и зуда как маркер иммунного ответа на поражение.

Ключевые диагностические факторы

  • Наличие факторов риска: ключевые факторы риска включают близкий или сексуальный контакт с зараженным, атопический дерматит в анамнезе, плаванье в анамнезе, ВИЧ-инфекцию и тропический климат.
  • Жемчужные папулы с углублением в центре: характерный внешний вид поражения моллюском. Более обширная форма заболевания с более, чем 50 поражениями может подразумевать снижение иммунитета.
  • Прочие диагностические факторы:
    • окружающая эритема: некоторые поражения будут воспалены с окружающим ободком гиперемии. Поражения могут быть экскориированы и окружены дерматитом.
    • распределение поражений на лице или в паху
    • зуд
    • расстройства сна

Диагностика

Клинический диагноз основан на выявлении жемчужных папул с углублением в центре. Некоторые поражения будет воспалены с окружающим ободком гиперемии. Часто пораженные участки кожи имеют признаки дерматита, похожего на атопический дерматит.

Контагиозный моллюск с атопическим дерматитом

У маленьких детей поражения могут быть достаточно маленькими, чтобы имитировать белые угри – малые цисты, возникшие вследствие закупорки потовых желез. В области половых органов, особенно между ягодиц, углубление в центре может быть незаметным и, таким образом, поражения могут имитировать остроконечные кондиломы. Наличие гладких поражений жемчужного цвета говорит об их истинной этиологии. Пациенты с ослабленным иммунитетом могут иметь распространенную форму моллюска и тяжелые мелкоточечные рубцы, аналогичные тем, которые образуются при оспе.

Контагиозный моллюск

Был разработан онлайн-инструмент, чтобы помочь родителям диагностировать состояние у своих детей, и он продемонстрировал чувствительность более 95% и специфичность более 90%. Molluscum Contagiosum Advice and Information

Анамнез

Многие дети заражаются в результате тесных контактов, поэтому заражения брата или сестры либо заражение близкого друга дает понимание этиологии процесса. Начало заболевания в большинстве случаев отмечается в течение 6 недель с момента контакта; таким образом, по всей видимости, существует пик начала в августе и сентябре, что отражает контакты при купании. Сообщалось также о передаче от матери к ребенку после родов.

Анамнез сексуального контакта является важным моментом. Редко взрослые заражаются вирусом от детей; однако иногда поражения отмечаются на шее или груди у матерей, у детей которых на лице есть моллюск. Зуд может привести к нарушению сна. У пациентов также может быть атопический дерматит.

Методы исследования

Более чем в 99% случаев моллюск может быть диагностирован клинически. Иногда у детей поражения в области половых органов выглядят как генитальные бородавки. Кюретажная биопсия может быть использована для подтверждения диагноза в случае подозрения относительно сексуальных надругательств. В редких случаях кюретаж или тангенциальное иссечение и биопсия могут помочь подтвердить диагноз.

Воспаленный моллюск может абсцедировать с выделением стерильного инфильтрата из нейтрофилов, определяемых при окрашивании по Граму; однако бактериальная культура, полученная из таких абсцессов, может выявить истинную бактериальную суперинфекцию с флорой, аналогичной импетиго. При окрашивании по Цанку можно выявить фиолетовые овоидные тельца, так называемые тельца Хендерсона–Паттерсона, которые также видны при окрашивании биоптатов гематоксилинэозином. Типирование этиологического вируса носит экспериментальный характер и не используется при диагностировании этих поражений.

Рефрактерное или резистентное заболевание указывает на ослабленный иммунитет. Следует провести оценку факторов риска и тесты на ВИЧ.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Бородавки
  • Все бородавки имеют маркеры аномалий кожи или дерматоглифику. Бородавчатые папулы и характерные пятна типичны для большинства бородавок подошвы, это наиболее распространенная локализация. Некоторые бородавки имеют нитевидную ножку, и на гениталиях вид кондилом, но обычно это плоские образования.
  • При осмотре поверхности бородавки можно выявить точечное кровотечение. При исследовании образцов биопсии выявляется бородавчатый гиперкератоз кожных поражений в отличие от телец ХендерсонаПаттерсона, которые видны при моллюске.
  • Окрашивание иммунопероксидазой или полимеразная цепная реакция (ПЦР) in situ могут быть сделаны для выявления подтипа вируса папилломы человека, которые являются методом молекулярного подтверждения при бородавках.
  • Глубокая грибковая инфекция (криптококкоз и Penicillium marneffei)
  • Пациенты с криптококкозом и инфекцией, вызванной Penicillium marneffei, как правило очень больны, имеют ослабленный иммунитет, лихорадку и системные симптомы, включая нарушения со стороны центральной нервной системы.
  • Наличие грибков в мазках, бактериологическое исследование и исследование материала из области поражений с помощью теста латексной гемагглютинации, люмбальная пункция и кровь будут демонстрировать наличие грибковых элементов. Биоптаты кожи при окрашивании на грибы продемонстрируют споры.
  • Милии
  • Хотя эти поражения представляют собой мелкие папулы с центральным отверстием, они меньше по размеру и не такие жемчужные, как моллюск. Милии обычно развиваются на щеках, тогда как моллюск чаще появляется в подмышечной впадине или в паху.
  • Биопсия позволяет различать эти два состояния, но так как оба являются доброкачественными, это редко необходимо.

Лечение

Поражения обычно разрешаются со временем; естественный ход инфекции включает спонтанное выздоровление в течение 1–2 лет у большинства иммунокомпетентных пациентов, с большей продолжительностью болезни у ослабленных.

Общий подход к лечению

Никакой терапии не нужно при контагиозном моллюске у иммунокомпетентных пациентов. Доказательства высокого качества относительно эффективности лечения отсутствуют; однако терапия может рассматриваться, если у пациента возникают предрассудки, тревожное состояние, риск заражения или дискомфорт.

Разрушительные методы лечения могут быть рассмотрены у пациентов с небольшим количеством поражений, тогда как иммунологическая терапия являются более подходящей для пациентов с ослабленным иммунитетом или для пациентов с большим количеством поражений или затяжным течением заболевания.

Не каждый терапия является универсальной и эффективной, поэтому альтернативные варианты могут быть необходимы для некоторых пациентов.

Доказательств высокого качества, сравнивающих различные способы лечения, нет. Есть ограниченные данные по эффективности криотерапии, гидроксида калия, масла чайного дерева в сочетании с йодом, нитритом натрия и салициловой кислотой при совместном применении, лимонного масла мирты и перекиси бензоила, но ни один из этих препаратов не имеет преимуществ.

Криотерапия может быть использована на этапе первичной медицинской помощи. Есть доказательства среднего качества, что топическое применение имиквимода не более эффективно, чем плацебо. Лучше чтобы другие варианты лечения назначал дерматолог.

Фенол, средство для топической деструкции, не рекомендован из-за высокой частоты развития рубцов.

Сопутствующий атопический дерматит и бактериальную суперинфекцию следует рассматривать до начала любой терапии моллюска.

Нераспространенный моллюск у взрослых

Выжидательную тактику обычно рассматривают в качестве первоначального подхода для иммунокомпетентных пациентов. Несмотря на отсутствие веской доказательной базы, кюретаж широко используют в качестве терапии второй линии, рекомендованной экспертами.

Некоторые подростки и взрослые могут терпеть кюретаж при отсутствии анестезии. Как и при любой деструкции есть некоторые риски, включая чрезмерное кровотечение, боль, жжение, образование рубцов (редко), депигментацию (распространена у людей с выраженной пигментацией) и инфицирование заживающей раны (что встречается редко из-за мелкого размера раны, вызванной кюретажем). Топические деструктивные препараты являются альтернативным вариантом и рекомендованы при поражениях симптоматического характера либо поражениях, при которых терапия желательна.

Третья линия терапии включает использование склерозантов. Типичный подофиллотоксин или противовирусный препарат цидофовир могут рассматривать для заболевания, не реагирующего на кюретаж, топическую деструкцию либо склерозанты.

Нераспространенный моллюск у детей

Основной подход к терапии является в отсутствии лечения детей, за исключением ситуаций, когда есть симптомы дискомфорта или суперинфекции. Все дети, которые в конечном итоге иммунокомпетентны, способны к самостоятельному излечению, поэтому использование агрессивной или тяжелой терапии не нужно. Если терапия необходима, варианты похожи на те, которые доступны для взрослых.

Прогноз

Прогноз для пациентов с инфекцией, вызванной контагиозным моллюском, которые больше ничем не болеют, чрезвычайно хороший. Инфекция, как ожидается, будет эрадицирована в течение 1– 2 лет, и серьезные побочные эффекты встречаются редко. Локальная гиперемия и зуд являются проблемой у одной трети пациентов и могут потребовать терапии. В отсутствие бактериальной суперинфекции поражения, вызванные моллюском, в общем хорошо переносимы.

У пациентов с ослабленным иммунитетом могут проявляться сотни поражений, которые быстро распространяются, в зависимости от уровня иммунитета. В случае ВИЧ-инфекции спонтанное разрешение заболевания крайне маловероятно

Список источников
  • British Association for Sexual Health and HIV. UK national guideline for the management of genital molluscum in adults 2014. July 2014
  • Hanna D, Hatami A, Powell J, et al. A prospective randomized trial comparing the efficacy and adverse effects of four recognized treatments of molluscum contagiosum in children. Pediatr Dermatol. 2006 Nov-Dec;23(6):574-9.
  • Olsen JR, Gallacher J, Piguet V, et al. Epidemiology of molluscum contagiosum in children: a systematic review. Fam Pract. 2013 Dec 2;31(2):130-6.
  • Olsen JR, Piguet V, Gallacher J, et al. Molluscum contagiosum and associations with atopic eczema in children: a retrospective longitudinal study in primary care. Br J Gen Pract. 2015 Dec 6;66(642):e53-8.
  • Silverberg NB, Sidbury R, Mancini AJ. Childhood molluscum contagiosum: Experience with cantharidin therapy in 300 patients. J Am Acad Dermatol. 2000 Sep;43(3):503-7.
  • Olsen JR, Gallacher J, Piguet V, et al. Development and validation of the Molluscum Contagiosum Diagnostic Tool for Parents: diagnostic accuracy study in primary care. Br J Gen Pract. 2014 Aug;64(625):e471-6.
  • Syed TA, Lundin S, Ahmad M. Topical 0.3% and 0.5% podophyllotoxin cream for self-treatment of molluscum contagiosum in males. A placebo-controlled, double-blind study. Dermatology. 1994;189(1):65-8.
  • Ronnerfalt L, Fransson J, Wahlgren CF. EMLA cream provides rapid pain relief for the curettage of molluscum contagiosum in children with atopic dermatitis without causing serious application-site reactions. Pediatr Dermatol. 1998 Jul-Aug;15(4):309-12.
  • Calista D. Topical cidofovir for severe cutaneous human papillomavirus and molluscum contagiosum infections in patients with HIV/AIDS. A pilot study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2000 Nov;14(6):484-8
  • BMJ

Просмотров: 10027
avatar
  Подписаться  
Уведомление о