корь клинические рекомендации

Корь — это высококонтагиозное заболевание, которое вызвано вирусом кори и проявляется макулопапулезной сыпью, кашлем, насморком, конъюнктивитом и патогномоничной энантемой (пятна Коплика) с инкубационным периодом около 10 дней.

Этиология

Корь вызывается сферическим РНК-вирусом рода Morbillivirus семейства Paramyxoviridae. Он довольно большой, с геномной РНК. Он связан с вирусами чумы собак и крупного рогатого скота, но вирус кори отличается от этих 2-х вирусов, поскольку не содержит специфичных нейраминидаз, а также обладает свойством гемагглютинации, в то время как другие вирусы им не обладают. Вирус кори термолабилен.

Естественным резервуаром являются люди, хотя могут инфицироваться и обезьяны. Лабораторными штаммами можно заразить хомяков и мышей.

Патофизиология

Вирус кори передается воздушно-капельным путем и поражает эпителиальные клетки носа и конъюнктиву. Вирус размножается в этих эпителиальных клетках и затем распространяется на регионарные лимфатические узлы.

Первичная вирусемия возникает через 2–3 дня после инфицирования, и вирус кори продолжает размножаться в эпителиальных клетках и ткани ретикулоэндотелиальной системы в течение последующих нескольких дней.

Вторичная вирусемия возникает на 5–7 день, и инфекции распространяется в кожу и другие ткани, в том числе дыхательные пути, на 7–11 день. В это время наступает продромальный период, который длится 2–4 дня и характеризуется лихорадкой, общим недомоганием, кашлем, насморком и конъюнктивитом. Пятна Коплика могут появиться на слизистой щек за 1–2 дня до появления сыпи, и могут сохраняться еще в течение 1–2 дней после появления сыпи. Затем примерно через 14 дней после инфицирования появляется сыпь; в это время вирус можно найти в крови, коже, дыхательных путях и других органах.

В течение последующих нескольких дней, по мере слияния сыпи, вирусемия постепенно уменьшается и затем исчезает вместе с другими признаками и симптомами. Вирусемия и персистенция вируса в тканях и органах исчезает на 15–17 день, что соответствует появлению антител.

Ключевые диагностические факторы

  • Потенциальный контакт с корью
  • Отсутствие вакцинации или неудачная вакцинация
  • Лихорадка (Исчезает вскоре после появления сыпи)
  • Кашель
  • Конъюнктивит
  • Пятна Коплика
    • Красные пятна с голубовато-белой центральной точкой на эритематозной слизистой оболочке щек.
    • Патогномоничны при коревой инфекции.
  • Макулопапулезная сыпь
    • Сыпь начинается на голове и в течение нескольких дней распространяется на туловище и конечности.
    • Разрешение лихорадки вскоре после появления сыпи.

Диагностика

Диагностический подход при кори начинается со сбора анамнеза потенциальных контактов и факторов риска, тщательного осмотра, применения клинических определений, и, в случае необходимости, назначении лабораторных исследований для подтверждения диагноза. Там, где корь встречается часто, диагноз ставят клинически. В регионах, где корь встречается редко, нормой стало лабораторное подтверждение диагноза.

Хотя клиническое определение случая было разработано в эпидемиологических целях, все же корь бывает трудно отличить от других фебрильных экзантем, таких как краснуха, розеола, инфекционная эритема (парвовирус В19), вирус герпеса человека 6-го типа, вирус Эпштейна-Барр, микоплазменная пневмония и сыпь после приема лекарственных препаратов.

Клинические признаки

Типичные клинические признаки включают лихорадку с эритематозной экзантемой, начало острое, после 2–4 дней продромального периода с кашлем, насморком и конъюнктивитом. Более специфические признаки включают: наличие пятен Коплика (красные пятна, часто с синевато-белой центральной точкой, на эритематозной слизистой оболочке щек), распространение сыпи с головы на туловище и конечности, а также разрешение лихорадки вскоре после появления сыпи.

пятна коплика при кори

Определение клинического случая кори: наличие сыпи, которая сохраняется более 3-х дней, температура 38 °С или выше, кашель, конъюнктивит или насморк. Однако это определение используется главным образом для эпидемиологических целей и его использование для клинической диагностики ограничивает факт необходимости сыпи продолжительностью 3 дня, поэтому другие вирусные экзантемы также могут соответствовать определению этого случая.

коревая сыпь на спине

Диагностические тесты

Чаще всего для диагностики используется тест обнаружения специфических антител IgM. При первичной инфекции эти антитела появляются через несколько дней после появления сыпи. Чувствительность наиболее высокая на 3–14 день после появления сыпи.

Широко используется твердофазный иммуноферментный анализ (ELISAs), с помощью которого обнаруживают специфические IgM и IgG, поскольку он высокочувствителен и легко выполняется. Чувствительность (83–92%) и специфичность (87–100%) хорошие. Краснуха и инфекция парвовируса В19 может привести к ложно-положительным IgM ELISAs.

Парные сыворотки (в острой фазе и фазе выздоровления) могут использоваться для обнаружения 4-кратного увеличения антител IgG с помощью фиксации комплемента, торможения гемагглютинации и нейтрализации.

Коревую РНК можно обнаружить с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), используя мазки из горла, носа, носоглотки или мочу. Лучших результатов можно достичь, когда образцы собраны на 1–3 день после появления сыпи, но вирус все еще можно обнаружить до 10–14 дней после появления сыпи.

Тест нейтрализации бляшкообразования остается определяющим тестом, с которым сравнивают другие методы исследования, но он трудоемкий и его использование ограничивается научно-исследовательскими лабораториями.

Доступно обнаружение антигена с помощью флуоресцентных антител, а также выделение вируса в системах тканевых культур, но это более трудоемкие процессы, которые обычно ограничиваются исследовательскими лабораториями.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
Краснуха
  • Обычно легкое заболевание, пациенту становится легче в течение 3-х дней, тогда же исчезает сыпь;
  • пятен Коплика нет.
  • Специфические IgM антитела к краснухе или другое специфическое исследование на краснуху.
Инфекционная эритема
  • Обычно это легкое заболевание, классически связанное с сыпью, которая изначально имеет вид «пылающих щек», а затем приобретает вид кружевных, ретикулярных поражений; может сопровождаться артритом или анемией.
  • Лихорадка обычно утихает перед появлением сыпи.
  • Пятен Коплика нет, а встречается гораздо чаще, чем корь.
  • Выявление специфических антител к парвовирусу.
Розеола
  • Пятен Коплика нет.
  • Сыпь появляется после того, как стихает лихорадка.
  • Специфическое определение вируса герпеса человека 6-го типа или вируса герпеса человека 7-го типа
Лихорадка Денге
  • Пятен Коплика нет.
  • Фебрильное заболевание, при котором доминируют головная боль и ломота в теле.
  • Сыпь может быть петехиальной.
  • Соответствующий контакт, включая контакт с москитами, которые могут переносить вирус денге.
  • Определение специфических антител к вирусу Денге.
Вирусная инфекция Эпштейн-Барр  (мононуклеоз)
  • Пятен Коплика нет.
  • Фебрильное заболевание, которое может сопровождаться болью в горле, выделениями из глотки и гепатоспленомегалией.
  • Определение специфических антител к вирусу Эпштейн-Барр.
  • Исследования на наличие гетерофильных антител выполняется для детей старше 4-лет.
Инфекция, вызванная вирусом Зика
  • Пятен Коплика нет.
  • Легкое фебрильное заболевание с зудящей сыпью, головной болью, болью в суставах и конъюнктивитом.
  • Соответствующий контакт, включая контакт с москитами, которые могут переносить вирус Зика.
  • Определение специфических антител к вирусу Зика.
Дерматит, вызванный действием лекарственного средства
  • Анамнез недавнего употребления медикаментов или лекарственных препаратов.
  • Не существует тестов для дифференциальной диагностики.

Лечение

Симптоматическая терапия

Специфического лечения кори не существует, терапия поддерживающая. Для облегчения лихорадки и зуда могут назначать жаропонижающие средства. При светобоязни пациенту может быть комфортнее в затемненной среде. При пневмонии оказывается респираторная поддержка, а при энцефалите —неврологическая поддержка.

Витамин А

Витамин А рекомендован при всех серьезных случаях кори, даже в тех странах, где корь обычно протекает не тяжело. В Кокрановском обзоре была показана клинически значимая связь между добавлением витамина А и снижением заболеваемости и смертности у детей, хотя специфическая связь между добавлением витамина А и снижением заболеваемости и смертности от кори не была выявлена. В некоторых исследованиях было показано, что высокие дозы витамина A могут снизить заболеваемость и смертность у детей с корью.

Назначайте витамин А детям, которые:
  • Младше 2-х лет
  • Госпитализированы с корью
  • Имеют осложнения кори
  • Страдают иммунодефицитом
  • Имеют клинические доказательства дефицита витамина А
  • Страдают от снижения кишечной абсорбции и недоедания
  • Недавно эмигрировали из районов с высокими показателями смертности от кори.

Противовирусные средства Такие препараты, как интерферон и рибавирин, рутинно не используются. Рибавирин может сократить длительность болезни, а рибавирин и интерферон могут быть полезным в лечении лиц со сниженным иммунитетом. Контролируемые исследования не проводились.

Профилактика

Корь можно предотвратить с помощью иммунизации живой вирусной вакциной. Для поддержания высокого уровня популяционного иммунитета и ликвидации кори ВОЗ рекомендует вакцинировать двумя дозами коревой вакцины более 95% населения. Хотя есть некоторые различия между странами, первая доза вакцины вводится в возрасте примерно 12–15 месяцев, а вторая — в возрасте от 3 до 6 лет. После однократной вакцинации у 95% вырабатывается защитный иммунитет, а после двукратной — у 99%.

Вакцинация против кори была связана с высокой температурой у 5—15% получивших ее, транзиторная сыпь возникла у около 5%. Транзиторная тромбоцитопения возникает приблизительно от 1 на 25 тыс. до 1 на 2 млн получивших вакцинацию. Энцефалит (или энцефалопатия) возникает меньше чем у 1 на 1 млн получивших вакцинацию. В одном обзоре об отсроченной вакцинации в раннем детстве было показано, что отсрочка вакцинации вакциной КПК (от кори, эпидемического паротита, краснухи) на втором году жизни связана с повышенным риском возникновения поствакцинальных судорог по сравнению с вакцинацией по графику. Эта взаимосвязь удваивается при вакцинации вакциной КПК-ветряная оспа (корь, паротит, краснуха, ветряная оспа). Еще в одном обзоре большой когорты детей, вакцинированных КПК или КПК-ветряная оспа не было выявлено новых проблем безопасности, но был подтвержден повышенный риск поствакцинальной лихорадки и судорог у грудных детей, получивших КПК-ветряная оспа по сравнению с получившими отдельно КПК плюс вакцину против ветряной оспы.

Хотя доказательства ограничены, вакцинация против кори считается безопасной для ВИЧ-инфицированных детей, и следует назначать вакцинацию детям ВИЧ-инфицированных женщин, особенно в районах повышенного риска, возраст для вакцинации — 6 месяцев, независимо от ВИЧ-статуса ребенка.

Вакцины могут вводиться в тот же день, или с интервалом в 28 дней, с другими живыми вирусными вакцинами (инъекционными или назальными). Они могут вводиться с другими неживыми вакцинами с любым интервалом. В рекомендациях Великобритании указывается 28- дневный интервал между КПК и вакциной против желтой лихорадки.

Прогноз

Большинство людей выздоравливают от кори без осложнений, в развитых странах смерти случаются редко . Однако в развивающихся странах уровень смертности колеблется от 2 до 15%. Дети с недоеданием, дефицитом витамина А и ослабленным иммунитетом более подвержены заболеваемости, смертности и таким осложнениям, как пневмония.

Список источников
  • Public Health England. Immunisation against infectious disease: the Green Book. September 2014
  • McLean HQ, Fiebelkorn AP, Temte JL, et al; Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2013 Jun 14;62(RR-04):1-34.
  • Demicheli V, Rivetti A, Debalini MG, et al. Vaccines for measles, mumps and rubella in children. 2012 Feb 15;(2):CD004407.
  • Cherry JD. Measles virus. In: Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL, et al, eds. Textbook of pediatric infectious diseases. 7th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014:2373-94.
  • World Health Organization. Measles. February 2013
  • Peltola H, Heinonen OP, Valle M, et al. The elimination of indigenous measles, mumps and rubella from Finland by a 12-year two-dose vaccination program. N Engl J Med. 1994;331:1397-402.
  • Hyle EP, Rao SR, Jentes ES, et al. Missed opportunities for measles, mumps, rubella vaccination among departing U.S. adult travelers receiving pretravel health consultations. Ann Intern Med. 2017 Jul 18;167(2):77-84.
  • bmj

Просмотров: 1236
avatar
  Подписаться  
Уведомление о