краснуха клинические рекомендации

Краснуха МКБ B06

Легкая самоизлечивающаяся инфекция, вызванная вирусом краснухи. До половины случаев заболевания протекают без симптомов. Обычная симптоматика включает незначительную лихорадку, генерализированную сыпь, лимфаденопатию, конъюнктивит и артралгию или артрит.

Инфекция во время беременности, в особенности на ранних сроках, может привести к самопроизвольному выкидышу, смерти плода или широкому спектру лабораторных отклонений (синдром врожденной краснухи).

Этиология

Краснуху вызывает вирус краснухи, который принадлежит к семейству тогавирусов и является единственным представителем рода рубивирусов. Единственным носителем в естественных условиях выступает человек. Вирус обладает однонитевым РНК-геномом и покрыт гликолипидной оболочкой. Существует только 1 антигенный тип.

Вирус краснухи хорошо нейтрализуется химическими агентами, низкокислотной средой, жарой и холодом. Он может культивироваться на различных типах клеток. Клеточно-опосредованный иммунитет развивается в течение 2–4 недель после попадания в организм инфекции, а пиковая концентрация гемагглютинирующих ингибиторов и нейтрализующих антител к вирусу наблюдается на 4-й неделе.

Иммунитет после краснухи, как правило, пожизненный, однако были сообщения о повторном инфицировании. Эффективность вакцин против краснухи для профилактики заболевания после введения одной дозы составляет приблизительно 97%. Большинство эпизодов краснухи в США были импортированы из стран, в которых до сих пор существует эндемическая краснуха, которая поражает людей, не получивших прививку.

Патофизиология

Краснуха передается от человека к человеку исключительно при прямом контакте или воздушно-капельным путем при контакте с жидкостями, содержащими вирус, чаще всего назофарингеальной слизью.

Период носительства после того, как вирус оказался в организме, составляет от 7 до 30 дней (от 1 недели до момента появления сыпи до 2 недель после). Однако, младенцы с синдромом врожденной краснухи могут быть заразными свыше 1 года. Средняя продолжительность инкубационного периода составляет 14 дней (от 2 до 23 дней), во время которых вирус размножается в носоглотке и локальных лимфоузлах, после чего с кровью разносится по всему организму (у беременных женщин также проникает в плаценту и плод).

Симптоматика характерна для вирусного заболевания, однако некоторые проявления (сыпь, тромбоцитопения, артрит), возможно, имеют иммунную природу.

Ключевые диагностические факторы

  • Наличие факторов риска: незавершенную иммунизацию, подверженность контактам с инфицированными людьми, а также поездки в другие страны.
  • Макулопапулезная сыпь:
    • У маленьких детей сыпь зачастую является первым симптомом краснухи. Сыпь при краснухе носит эритематозный, локализованный макулопапулезный характер, в отдельных случаях сопровождается незначительным зудом и может усиливаться от тепла.
    • Обычно сыпь возникает на лице и распространяется с головы к ногам. Иногда сопровождается петехиальным компонентом или палатальными петехиями. Сыпь держится в течение 3-4 дней.
  • Лихорадка
    • Незначительное повышение температуры тела >37,2°C сопровождает до 50% случаев инфекции.
  • Артралгия
  • Лимфаденопатия:
    • Легкая лимфаденопатия, затрагивающая лимфатические узлы за ушами, задне-боковые и затылочные лимфоузлы, проявляется практически у всех пациентов и может на 1 неделю опережать появление сыпи.
    • Лимфоузлы при этом обычно не причиняют дискомфорта при прикосновении и мобильны.
  • Прочие диагностические факторы:
    • недомогание
    • ринит или фарингит
    • артрит
    • конъюнктивит

Диагностические критерии

Клиническое определение случая:
  • Резкое появление генерализированной макулопапулезной сыпи
  • Лихорадка >37,2°C, при измерении
  • Артралгия/артрит, лимфаденопатия или конъюнктивит.
сыпь при краснухе
Лабораторные критерии диагноза
  • Выделение вируса краснухи, или
  • Значительный рост антител IgG к краснухе между пробами сыворотки, взятыми в острой фазе и во время фазы выздоровления при измерении любыми стандартными серологическими методами, или
  • Положительный тест на антитела IgG к кори (примечание: при присутствии ревматоидного фактора зафиксированы случаи ложно-положительного анализа у людей с другими вирусными заболеваниями).
Классификация случая
  • Подозрение: любая генерализированная сыпь, проявившаяся резко
  • Возможно: соответствует клиническому описанию, но нет результатов серологического или вирусологического анализа, и случай не связан с другим подтвержденным лабораторно эпизодом.
  • Подтверждено: существует лабораторное подтверждение или случай соответствует клиническому определению и связан с другим лабораторно подтвержденным эпизодом.

Диагностика

Послеродовую краснуху как правило диагностируют при помощи серологического анализа у пациентов с устойчивой макулопапулезной сыпью и лихорадкой >37.2°C, и артралгия/артрит, лимфаденопатия или конъюнктивит. Для людей, у которых существует риск заболеть краснухой (как следствие недостаточной вакцинации, контакта с подтвержденным случаем заболевания, путешествия в эндемический регион) показаны лабораторная диагностика и осмотр на предмет признаков развития болезни.

Идентификация носителей инфекции может помочь предотвратить распространение краснухи к уязвимым людям, в частности, беременным женщинам. Диагностика также рекомендуется людям, у которых существуют факторы риска к краснухе, а также тем, у кого есть проблемы со здоровьем, на основании которых могут развиться осложнения, к примеру: артрит, тромбоцитопения или энцефалит.

Клинические признаки

У маленьких детей сыпь зачастую является первым симптомом краснухи. Сыпь при краснухе носит эритематозный, локализованный макулопапулезный характер, в отдельных случаях сопровождается незначительным зудом и может усиливаться от тепла. Обычно сыпь возникает на лице и распространяется с головы к ногам. Иногда сопровождается петехиальным компонентом или палатальными петехиями. Сыпь держится в течение 3-4 дней.

краснуха у ребенка

Незначительное повышение температуры тела >37.2°C сопровождает до 50% случаев инфекции. Предшествующая общая слабость и слабо выраженные конституциональные признаки чаще встречаются у взрослых, чем у детей. Слабо выраженные респираторные симптомы часто возникают у детей школьного возраста и взрослых и могут опережать появление сыпи на несколько дней.

Артралгии и артриты часто наблюдаются у взрослых (поражают до 70% взрослых женщин), однако не характерны для детей. Наиболее часто при этом страдают суставы пальцев, запястий и колен. Появление симптомов со стороны суставов обычно совпадает по времени с возникновением сыпи; эти признаки могут продолжаться неделями. Изредка симптомы рецидивируют или переходят в хроническую форму.

Легкая лимфаденопатия, затрагивающая лимфатические узлы за ушами, задне-боковые и затылочные лимфоузлы проявляется практически у всех пациентов и может на 1 неделю опережать появление сыпи. Лимфоузлы при этом обычно не причиняют дискомфорта при прикосновении и мобильны. У примерно 70% подростков, а также у взрослых наблюдается негнойный конъюнктивит, что крайне редко характерно для детей.

Диагностические исследования

ИсследованиеРезультат
Серологическое исследование
  • Наиболее часто для диагностики используют тест обнаружения антител IgM, специфичных для краснухи. Предпочтительным анализом является ELISA с захватом. Возможно получение ложноположительных результатов тестов на IgM, поэтому все положительные результаты тестов на IgM необходимо подтверждать четырехкратным увеличением сывороточных концентраций IgG, специфичного для краснухи, во время острой фазы и фазы выздоровления (с интервалом 2–3 недели) либо же посредством измерения авидности IgG. Низкая авидность антител IgG указывает на недавно перенесенную инфекцию, высокая авидность IgG указывает на перенесенную инфекцию в более отдаленном прошлом.
  • IgM: выявление в сыворотке в острый период; IgG: сероконверсия или четырехкратное увеличение между титрами острой стадии и стадии выздоровления
Развернутый анализ крови
  • Иногда может наблюдаться тромбоцитопения. Считается, что у этого проявления иммунологическая основа.
  • как правило, в норме
Вирусологическое исследование
  • Вирус краснухи можно выделить из носоглотки, горла, мочи, крови и СМЖ за 1 неделю до возникновения сыпи и до 2 недель после. Анализ на вирусные культуры обычно не делают, так как он достаточно трудоемкий и выполняется только в специальных справочных лабораториях. Вирусная изоляция важна с точки зрения эпидемиологии и ее стоит пытаться проводить если есть основания подозревать краснуху. Образцы необходимо получить в течение болезни чем раньше, тем лучше. 
  • может быть положительным
Анализ ПЦР с обратной транскриптазой
  • Определение краснухи в прямых лабораторных образцах или после инкубации в тканевых культурах.
  • Анализ доступен как коммерческий в некоторых странах; в некоторых — через государственные органы здравоохранения. Образцы необходимо получить в течение болезни чем раньше, тем лучше. 
  • может быть положительным

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
Корь
  • Корь является более серьезным заболеванием.
  • Эритематозная или буроватая специфическая сыпь распространяется с головы и шеи вниз и длится от 3 до 7 суток.
  • Часто при этом наблюдается ринит, кашель и конъюнктивит.
  • Патогномоничная энантема (пятна Коплика) наблюдается в начале заболевания.
  • Осложнения случаются часто, в особенности у пациентов с ослабленным иммунитетом и тех, кто не питается полноценно.
  • Анализ на положительные антитела анти-IgM к кори в сыворотке крови является предпочтительным (чувствительность от 83% до 89%, точность — от 87% до 100%).
  • Показательно повышение уровня IgG антител к кори в парных образцах сывороток, забранных в острой фазе и фазе выздоровления.
  • Выделение вируса кори с зева, носоглотки, крови или мочи (обычно выполняется только лабораториями санитарных станций и компетентными лабораториями).
Детская розеола (HHV-6, HHV-7, внезапная экзантема, шестая болезнь)
  • Как правило, поражает детей в возрасте <2 года.
  • Риниту, конъюнктивиту и цервикальной или затылочной лимфаденопатии могут предшествовать 3-7 дней высокой температуры и раздражительности.
  • Появление эритематозной или макулопапулезной сыпи совпадает с нормализацией температуры.
  • Сыпь держится от нескольких часов до нескольких дней.
  • Фебрильные судороги возникают в 10-15% случаев.
  • Сероконверсия анти-IgG антител между острой фазой и фазой выздоровления является предпочтительным анализом. Увеличение антител в сыворотке происходит с реактивацией вируса. Специфический анализ сыворотки на IgM не является надежным методом. HHV-6 и HHV-7 серологически являются кросс-реактивными. 
  • Положительный результат при выделении нуклеиновой кислоты HHV-6/HHV-7 из сыворотки или плазмы крови (чувствительность от 90% до 100%, точность 100%). Не может отличить острую форму инфекции от ее реактивации.
  • Выделение вируса из периферической крови (обычно выполняется только в лабораториях общественного здравоохранения или справочных лабораториях).
Скарлатина (группа А Streptococcus pyogenes)
  • Чаще всего встречается у детей школьного возраста.
  • Обычно ассоциируется со стрептококковым фарингитом, но иногда выступает осложнением инфекции кожи и мягких тканей.
  • Фарингит, поражение передних шейных лимфатических узлов предшествуют сливающейся эритематозной бледной сыпи, на ощупь похожей на наждачную бумагу, которая появляется сначала на туловище и за ушами и сосредоточена в кожных складках.
  • Сыпь проходит, отшелушиваясь, через 3-8 дней.
  • Другие характерные признаки включают эритематозный язык с выступающими сосочками, бледность кожи вокруг рта и симптом Пастиа (линейные эритематозные поражения кожи в местах сгибов, в частности, на локтях, подмышках, в паху).
  • Быстрый анализ на антиген к стрептококку группы А показывает 60%-85% чувствительность, а его специфичность оставляет от 90% до 100%. Если результат негативный, его необходимо будет подтвердить анализом культур горла.
  • Выделение стрептококков группы А из культур горла на кровяном агаре является на 80-98% чувствительным и на 100% точным.
Инфекционная эритема (парвовирус В19, пятая болезнь)
  • Наиболее часто встречается у детей.
  • Легкие системные симптомы через 7-10 дней переходят в отчетливую эритематозную сыпь на лице, выглядящую как след от пощечины.
  • Эритематозная, напоминающая кружево, макулопапулезная сыпь также может возникать на туловище и распространяться на руки и бедра. Иногда сыпь может проявляться в атипичной форме и быть неотличимой от той, которая бывает при краснухе.
  • С возрастом наиболее частыми осложнениями становятся артралгии и артриты.
  • Серологический анализ на наличие IgM-антител к парвовирусу В19 является рекомендованным исследованием для людей с нормальным иммунным статусом (он на 90% чувствителен и на 99% специфичен).
  • Выделение нуклеиновой кислоты ДНК парвовируса B19 из сыворотки крови или плазмы является более чувствительным анализом, однако может давать положительный результат до 9 месяцев после возникновения инфекции.
Энтеровирусная инфекция (эховирус, вирус Коксаки)
  • Наиболее часто встречаются у младенцев и маленьких детей летом и ранней осенью.
  • Наиболее часто проявляется как неспецифическое фебрильное заболевание.
  • Могут наблюдаться ярко выраженные симптомы со стороны нервной системы и желудочно-кишечного тракта.
  • Наиболее быстрым и чувствительным методом лабораторной диагностики является выделение нуклеиновых кислот РНК энтеровируса из крови и СМЖ.
  • Изоляция энтеровируса из стула, ректальных тампонов, горла, крови, СМЖ или мочи.
  • Чувствительность и точность могут варьироваться в зависимости от типа вируса, источника инфекции и времени, когда были получены образцы.
Инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейн-Барр)
  • Высокая температура, фарингит с налетами, генерализированная лимфаденопатия или воспаление горловых миндалин, увеличение печени, атипичный лимфоцитоз, — частые симптомы среди подростков и взрослых.
  • На ранних стадиях инфекции часто наблюдается периорбитальный отек.
  • Дети склонны переносить инфекцию бессимптомно или в легкой форме.
  • Примерно в 20% случаев наблюдается полиморфическая сыпь локализованная на туловище и руках.
  • Сыпь чаще всего возникает у пациентов, которых лечат при помощи ампициллина и других пенициллинов.
  • Иногда у пациентов наблюдаются кровоизлияния под конъюнктиву.
  • Положительный антивирусный капсидный антиген (АКА) IgM антител определяется начиная со второй недели болезни и исчезает в течение нескольких месяцев. Анти-АКА IgG антитела определяются в самом начале болезни и остаются на всю жизнь, в то время как EBNA-антиген (ядерный антиген вируса ЭпштейнБарр) развивается через недели и месяцы после заболевания. Наличие анти-АКА антител и отсутствие антител к EBNA говорят об острой инфекции (чувствительность — от 95% до 100%, точность — 86-100%).
  • Гетерофильное тестирование антител (моноспот) явлется чувствительным (от 81% до 95%) и специфичным (от 98% до 100%) в отношении детей школьного возраста и взрослых, но не имеет чувствительности к маленьким детям.
Синдром Кавасаки
  • В основном возникает только у детей <8 лет.
  • Основные признаки: длительная сильная лихорадка; бульбарный конъюнктивит, эритематозные изменения в ротовой полости и глотке; сухие, покрытые трещинами губы; отеки и боль в руках и ногах; шейная лимфаденопатия.
  • Часто наблюдается раздражительность, боль в животе, диарея и рвота.
  • На второй неделе заболевания можно заметить шелушение вокруг ногтей.
  • Коронарные и другие артериальные аневризмы могут развиться через 1-4 недели после начала заболевания.
  • Не существует специфической диагностики.
  • Среди лабораторных и диагностических находок, которые опосредованно указывают на заболевание – стерильная пиурия, гепатит, плеоцитоз в цереброспинальной жидкости, перикардиальный выпот, отек желчного пузыря и аномалии коронарных артерий.

Лечение

Краснуха протекает легко и проходит сама. Лечение поддерживающее, кроме беременных женщин. Специфической антивирусной терапии не существует. Болезнь обычно протекает настолько легко, что симптоматическое лечение не требуется, кроме пациентов, страдающих артритом, которым могут облегчить состояние нестероидные противовоспалительные препараты.

Беременные: уязвимые и склонные заболеть краснухой.

Беременные женщины, у которых выявили склонность к заболеванию краснухой и уязвимые, — это те пациентки, у которых нет сформировавшегося иммунитета к краснухе или их иммунный статус не выяснен (отсутствие прививок или информации о том, что они были, серологическое исследование ранее не проводилось). Вне зависимости от симптомов, их необходимо направить к перинатальному специалисту, занимающемуся сложными случаями, а также специалисту по детским инфекционным заболеваниям для того, чтобы они оценили вероятность заражения плода и риски, связанные с остаточными явлениями. Прерывание беременности является возможным решением для женщин, рискующих родить ребенка с краснухой.

Поликлональный иммуноглобулин в высоких дозах может быть эффективным в профилактике клинической краснухи, однако в стандартной практике применять его в этих целях не рекомендовано. Доказательных данных, позволяющих оценить эффективность поликлонального иммуноглобулина у беременных женщин в профилактике врожденной краснухи у плода, недостаточно. Рутинное применение иммуноглобулина для постконтактной профилактики краснухи при беременности не рекомендовано, однако этот метод можно рассматривать в случае, если женщина не будет прерывать беременность.

Осложнения

Тромбоцитопения

  • Случается примерно в 1 из 3000 случаев, чаще всего у детей. Тромбоцитопения, вероятно, обусловлена иммунными реакциями. Могут возникать серьезные геморрагические осложнения.

Энцефалит

  • Это осложнение краснухи возникает примерно в 1 из 5000 случаев. Общий прогноз хороший, в то же время, в отдельных случаях фиксировались тяжелые заболевания с постоянными неврологическими остаточными явлениями. От энцефалита, вызванного краснухой, не существует специального лечения. Показана поддерживающая терапия.

Синдром врожденной краснухи

  • Инфекция во время беременности, в особенности на ранних сроках, может привести к самопроизвольному выкидышу, смерти плода или широкому спектру лабораторных отклонений.
  • Женщинами, у которых во время беременности возникает краснуха, должны заниматься врачи-перинатологи и специалисты по инфекционным заболеваниям.

Неврологические осложнения

  • Редкие неврологические осложнения включают подострый склерозирующий панэнцефалит, миелит, нефрит зрительного нерва и синдром Гийена-Барре.
  • Симптомы обычно развиваются через несколько дней после лихорадки. Общий прогноз хороший, в то же время, в отдельных случаях фиксировались тяжелые заболевания с постоянными неврологическими остаточными явлениями.

Профилактика

Вакцину от краснухи производят из живого ослабленного вируса. Она доступна в сочетании с живой вакциной от паротита и кори (вакцина КПК). Первую дозу вакцины дают ребенку в возрасте 1 года, вторую дозу – перед началом обучения в школе.

На рынке в США доступно несколько типов вакцин: двухкомпонентная живая вакцина для предотвращения краснухи, также трехкомпонентная вакцина от кори, паротита и краснухи (КПК) и четырехкомпонентная вакцина от кори, паротита, краснухи и ветрянки (КПКВ; лицензирована только для людей в возрасте до 12 лет). Во всех трех вакцинах однонитевой компонент краснухи RA 27/3 является идентичным.

Эффективность вакцин против краснухи для профилактике заболевания после введения одной дозы составляет приблизительно 97%. Несмотря на то, что 1 доза вакцины также обеспечивает достаточно хорошую защиту, для младенцев и подростков школьного возраста рекомендуется использовать 2 дозы: при иммунизации от кори и паротита двухэтапное введение позволяет застраховать на случай, если в первый раз вакцина не подействует. В зависимости от возраста и риска заболеть, взрослым рекомендуется получить 1-2 дозы.

Выявление

У женщин после периода полового созревания следует проводить анализ на восприимчивость к краснухе в рамках ежегодного обследования во время визитов в рамках планирования семьи, а также визитов в клиники по лечению заболеваний, передающихся половым путем. Если серологический анализ показывает наличие рисков, а также если статус иммунизации этих пациентов неизвестен, им стоит пройти иммунизацию вакциной КПК, кроме случаев, когда женщина беременна.

Люди, которые рискуют заболеть краснухой (те, кто едет в эндемические страны), должны пройти обследование на риск заболеть краснухой и, если эти риски будут обнаружены, пройти иммунизацию вакциной КПК, кроме беременных женщин.

Список источников
  • CDC: laboratory protocols — rubella
  • Pan American Health Organization/WHO: rubella
  • Centers for Disease Control and Prevention. Rubella (German measles): 2010 case definition. May 2014. http://www.cdc.gov (last accessed 27 February 2017).
  • Anon. Rubella. In: Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, et al, eds. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. The pink book: course textbook, 11 ed. Washington, DC: Public Health Foundation; 2009:257-272.
  • Pan American Health Organization; World Health Organization. Elimination of rubella and congenital rubella syndrome in the Americas. Fact Sheet 2015. April 2015. http://www.paho.org/ (last accessed 27 February 2017).
  • Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Nationwide rubella epidemic—Japan, 2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62:457-462.
  • McLean HQ, Fiebelkorn AP, Temte JL, et al; Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep. 2013;62:1-34.
  • Kim DK, Hunter P. Advisory Committee on Immunization Practices recommended immunization schedule for adults aged 19 years or older — United States, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019 Feb 8;68(5):115-118.
  • bmj

Просмотров: 713
avatar
  Подписаться  
Уведомление о