Лейшманиоз

Лейшманиоз МКБ10 B55

Лейшманиозы представляют собой группу протозойных заболеваний, поражающих людей и млекопитающих с повреждением кожи или селезенки, печени и костного мозга. Вызывается облигатными интрамакрофагами простейших рода Leishmania и передается людям путем укуса зараженных самок флеботоминовых песчаных мух. Иногда инфекция возникает как врожденная и передается путем переливания крови или трансплантации органов/тканей или лабораторным путем.

Лейшманиозы могут быть широко классифицированы на 2 основные клинико-патологические формы: кожный лейшманиоз и висцеральный лейшманиоз. Кожный лейшманиоз является наиболее распространенной формой и может подразделяться на ряд различных клинических презентаций, таких как локализованный кожный лейшманиоз, диффузный кожный лейшманиоз и слизистый лейшманиоз (слизистый иногда классифицируется как отдельный подтип). Висцеральный лейшманиоз возникает при распространении паразитов через ретикулоэндотелиальную систему. Это потенциально опасное для жизни состояние при отсутствии лечения. Пост-кала-азарный дермальный лейшманиоз может проявится через месяцы или годы после лечения висцерального лейшманиоза. Для этого состояния характерна макулярная, макулопапулезная или узловая сыпь. В основном встречается у суданских пациентов, реже в других странах, эндемических по Leishmania donovani , и, реже, у пациентов с ослабленным иммунитетом, инфицированных L infantum.

Этиология

Лейшманиоз является локализованным или системным инфекционным заболеванием, вызванным облигатными интрамакрофагами простейших рода Leishmania и передается людям путем укуса зараженных самок флеботоминовых песчаных мух.

Существует более 20 видов лейшмании, включая L tropica, L major, L aethiopica, L infantum, L donovani, L killicki, а также подрод Viannia, который включает L mexicana, L amazonensis, L venezuelensis, L braziliensis, L guyanensis , L panamensis и L peruviana.

Передача либо антропонотическая, либо зоонотическая, в зависимости от того, являются ли человеческие или нечеловеческие млекопитающие резервуарами заболевания. Несколько видов песчаных мух и млекопитающих были замечены как векторы лейшманиоза и хозяева резервуара, соответственно. Другие способы передачи (например, врожденные, переливание крови, трансплантация органов / тканей, лабораторная инфекция) также возможны, но регистрируются сравнительно редко.

Несколько видов лейшмании могут вызывать кожный лейшманиоз. Висцеральный лейшманиоз вызван L Donovani в Восточной Африке и индийском субконтиненте, или L infantum в Латинской Америке, Европе, Северной Африке и некоторых частях Азии. Большинство случаев лейшманиоза слизистых оболочек обусловлены L braziliensis и пост-кала-азар, кожный лейшманиоз обусловлен главным образом L donovani, а не L infantum. Также известно, что некоторые виды (например, L major) вызывают более доброкачественные поражения, чем другие виды (например, L braziliensis и L tropica).

Сравнительные исследования, посвященные различным этническим группам, туземцам, мигрантам или семейным кластерам, показали, что генетические компоненты человека контролируют восприимчивость и резистентность к лейшманиозу. Таким образом, исследования показывают роль молекул человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) при локализованном кожном и слизистом лейшманиозе, а также роль фактора некроза опухоли (TNF) -альфа в развитии слизистого лейшманиоза. Аналогичным образом, исследования продемонстрировали генетическую основу восприимчивости к висцеральному лейшманиозу.

Патофизиология

Когда они кусают своих хозяев, зараженные самки песчаных мух извергают промастиготы Leishmania в кожу, которые вторгаются или фагоцитируются местными, или рекрутированными клетками-хозяевами, прежде всего макрофагами.

Экспериментальные исследования убедительно показали, что слюна песчаных мух обладает сосудорасширяющим действием и усиливает эритему и увеличивает паразитарную нагрузку, размер поражения и устойчивость к паразитам, возможно, путем смещения иммунного ответа от Th1-типа на опосредованный клетками Th2-тип ответа.

Некоторые ограниченные данные, доступные в естественных условиях, показывают, что вариация слюны у песчаных мух может определять клинический результат заражения L infantum. В фаголизосомах резидентных макрофагов промастиготы становятся нефлагелярными амастиготами.

Амастиготы реплицируются и могут затем инфицировать дополнительные макрофаги либо локально (например, при локализованном кожном лейшманиозе), либо в отдаленных тканях после распространения (например, висцеральный или слизистый лейшманиоз). Неясно, почему некоторые виды Лейшмании остаются локализованными, а другие распространены.

Распространение из дермы через лимфатические и сосудистые системы приводит к заражению других моноцитов и макрофагов. Результат — инфильтрация костного мозга, гепатоспленомегалия, а иногда и лимфаденопатия. При сложном висцеральном лейшманиозе инфильтрация костного мозга и селезенки приводит к снижению производства и увеличению потребления клеток крови (гиперспленизм). Таким образом, возникают анемия, лейкопения и/или тромбопения. По мере вторжения в ретикулоэндотелиальную систему моноцитарная клеточная линия становится все более восприимчивой к другим инфекционным агентам, о чем свидетельствует высокая частота бактериальных суперинфекций (например, пневмония, диарея или ТБ). Большинство человеческих инфекций, вызванных Лейшманией остаются бессимптомными.

Соотношение бессимптомных и симптоматических инфекций зависит от типа заражения видами Лейшмании и факторов штамма, хозяина и песочных мух, а также других не характерных факторов. Например, это соотношение, как правило, выше в L infantum, чем в L donovani областях, что отражает более высокую вирулентность последних. Наблюдения показывают, что другие факторы (например, недоедание) влияют на инфекцию и заболевание, что отношение бессимптомных к симптоматическим инфекциям L infantum отличается в Латинской Америке и в Европе.

Люди с дефектным клеточно-опосредованным иммунитетом, такие как пациенты, инфицированные ВИЧ или имеющие тяжелое недоедание, подвергаются более высокому риску развития заболевания, иногда через годы или десятилетия после заражения.

Другие детерминанты хозяина, такие как генетические факторы, могут играть важную роль в адаптивном иммунном ответе. Инкубационный период может быть переменным и зависит от вида паразитов.

Классификация

  • Кожный
    • Локализованный кожный лейшманиоз
    • Диффузный кожный лейшманиоз
    • Слизистый лейшманиоз (иногда классифицируется как отдельный подтип)
  • Висцеральный
    • Висцеральный лейшманиоз (также известный как кала-азар)
    • Пост-кала-азарный дермальный лейшманиоз (ПКДЛ)
  • Кожный лейшманиоз иногда классифицируется по географическому признаку:
    • Старый мир: вызванные видами Leishmania, встречающимися в Восточном полушарии, включая Африку, Азию, Ближний Восток, Индию и Средиземное море (например, L tropica, L major, L aethiopica, L infantum, L donovani, L killicki)
    • Новый мир: вызванные видами Leishmania, обнаруженными в Западном полушарии, включая Южную и Центральную Америку (например, подрод Viannia, включая L mexicana, L amazonensis, L venezuelensis, L braziliensis, L guyanensis, L panamensis, L peruviana).

Первичная профилактика

Первичная профилактика зависит от привычек сна у людей в эндемичных районах; обилие, распределение и разнообразие песочных мух; и типа передачи (антропонозный и зоонозный).

Профилактика инфекции и болезней основана на контроле человеческого или нечеловеческого резервуара. Это влечет за собой раннее выявление и лечение пациентов при антропонозных циклах передачи, разрушение нор грызунов или привязку собак к зоонозным циклам передачи, векторное управление (например, распыление инсектицидов в домашних хозяйствах) или методы личной защиты (например, использование противомоскитной сетки для кроватей, шторы или одеяла).

Имеются ограниченные доказательства того, что подход к профилактике и контролю может последовательно приводить к снижению заболеваемости. Поэтому неубедительно, может ли крупномасштабное распространение длительных инсектицидных сетей обеспечить дополнительную защиту по сравнению с существующими мерами контроля висцерального лейшманиоза в Индии и Непале.

Отбор собак для борьбы с зоонозным висцеральным лейшманиозом является неэффективным и неэтичным. Эффективной вакцины против лейшманиоза человека не существует; однако вакцина третьего поколения для висцерального лейшманиоза человека и пост-кала-азарного дермального лейшманиоза проходит клинические испытания с завершением фазы I.

Диагностика

Важнейшими факторами риска заражения являются воздействие песочных мух, слабая осведомленность о болезни, близость к инфицированным пациентам и иммуносупрессия. Изучение анамнеза и физикальное обследование имеют решающее значение для определения степени клинического подозрения как кожного, так и висцерального лейшманиоза. Лабораторное подтверждение является обязательным, так как другие болезни могут иметь похожую клиническую картину.

Анамнез

  • При висцеральном и кожном лейшманиозе у пациента может быть анамнез:
    • Предыдущего пребывания в эндемичном районе
    • Иммуносупрессии
    • Предыдущего анти-лейшманиального лечения (вызывает подозрение на рецидив).
  • Симптомы висцерального лейшманиоза включают:
    • Длительную лихорадку
    • Слабость
    • Потерю веса
    • Головную боль
    • Кашель
    • Носовое кровотечение (редко).

Клиническое исследование

  • Признаки при кожном лейшманиозе включают:
    • Язвенные поражения кожи на месте укуса (локализованный кожный лейшманиоз)
    • Множественные неязвенные узлы кожи (диффузный кожный лейшманиоз)
    • Деструктивное воспаление слизистой оболочки (слизистый лейшманиоз).
  • При висцеральном лейшманиозе можно обнаружить следующее:
    • Истощение
    • Лимфаденопатию (распространена в Судане, редко в других местах)
    • Спленомегалию
    • Гепатомегалию
    • Гиперпигментацию (Индийский полуостров только).

В большинстве случаев клиническое проявление висцерального лейшманиоза у пациентов с ослабленным иммунитетом аналогично клиническому проявлению у иммунокомпетентных пациентов. Однако меньшинство пациентов с ослабленным иммунитетом, имеют атипичные признаки (например, признаки поражения пищеварительного тракта или дыхательных путей, отсутствие увеличения селезенки)

Методы исследования

При висцеральном лейшманиозе рекомендуется проводить ОАК, чтобы выявлять и отслеживать анемию, лейкопению и тромбоцитопению. Паромомицин и милтефозин, препараты, используемые для лечения лейшманиоза, могут вызывать нарушения ферментов печени или почечную дисфункцию, поэтому рекомендуется проводить базовое измерение ФПП и мочевины/ креатинина. Тест ХГЧ на беременность необходим для выбора вариантов лечения, поскольку различные лекарства токсичны для плода.

Диагноз подтверждается микроскопическим исследованием соответствующих образцов (гистопатология), выделением паразитов из крови или тканевой аспирационной культуры, молекулярным детектированием ДНК паразита с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), серологическим тестированием или лейшманиозным (или Монтенегро) кожным тестом.

Выбор теста зависит от типа лейшманиоза и наличия теста. При необходимости рекомендуется проведение нескольких тестов, чтобы максимизировать вероятность положительного результата.

Лабораторная оценка при кожном лейшманиозе

Если это возможно, молекулярный паразитологический диагноз (т. е. анализы на основе ПЦР) следует выполнять, если подозревается кожный лейшманиоз. Такой подход особенно полезен в случаях с низкой нагрузкой паразитами (например, слизистый лейшманиоз). Молекулярная паразитологическая диагностика проводится с использованием образцов тканей, полученных с помощью соскоба кожи или мазков из разреза кожи.

Если молекулярный паразитологический диагноз недоступен, используется микроскопическое исследование биопсийных аспиратов, мазков, соскобов и мазков из разреза кожи. В мазках из разреза кожи анализируют состав тканей, взятых вдоль разреза кожи, выполненного с использованием небольшого лезвия. Микроскопическое исследование, вероятно, является наиболее распространенным диагностическим подходом, используемым в эндемичных по каждому лейшманиозу странах.

Паразитарная культура аспирата или биопсии тканей может быть полезна и на 100% специфична; однако этот подход не очень чувствителен (обычно <50%) и является трудоемким.

Тест на лейшманиновую кожу (также известный как кожный тест Монтенегро) является еще одним полезным тестом для поддержки диагностики, когда первичные поражения заживают. Подобно туберкулиновому кожному тесту, убитых паразитов Leishmania вводят внутрикожно, причем ответ на инокуляцию оценивают через 48 часов после инокуляции. Тест особенно полезен для исключения лейшманиоза у пациента с подозрительными поражениями кожи, который проживает в не эндемичной области или посетил эндемичную область. Этот пациент вряд ли обладает предшествующей чувствительностью к лейшманиозу, и положительный тест очень специфичен. Прошлую и нынешнюю инфекцию нельзя различить.

Серология не используется в диагностике кожного лейшманиоза из-за плохой чувствительности и неспособности отличать текущие и прошлые инфекции.

Лабораторная оценка висцерального лейшманиоза у иммунокомпетентных пациентов

Висцеральный лейшманиоз может быть подтвержден одним из нескольких высокочувствительных и специфических серологических тестов (ИФА, тест на косвенные флуоресцентные антитела, Вестерн-блоттинг, прямой тест агглютинации, маркерный тест на основе антигена rK39). Выбор теста в основном зависит от наличия и лабораторного опыта.

У пациентов с типичными симптомами и положительной серологией рекомендуется паразитологическое подтверждение (но не обязательно), так как выявление и количественное определение паразитов помогают в оценке реакции на лечение. Пациентам с положительной серологией, но нетипичным клиническим заболеванием, рекомендуется паразитологическая диагностика. Паразитологическое подтверждение может быть получено путем аспирации тканей селезенки, костного мозга, печени или лимфатических узлов. Чувствительность микроскопического исследования костного мозга или исследования лимфатических узлов неоптимальная; поэтому отрицательный результат не исключает заражение лейшманиозом. Образец аспирата следует направлять на культуру или ПЦР, которые более чувствительны, чем микроскопическое исследование мазков.

У пациентов с отрицательной серологией следует искать альтернативный диагноз. Если альтернативного диагноза не обнаружено и клиническое подозрение на висцеральный лейшманиоз остается высоким, рекомендуется провести паразитологические тесты.

Лабораторная оценка висцерального лейшманиоза у пациентов с ослабленным иммунитетом

Паразитологическая диагностика — это метод первой линии у пациентов с ослабленным иммунитетом, поскольку серология менее чувствительна. Кроме того, чувствительность паразитологического диагноза усиливается более высокой нагрузкой паразита в крови и тканях. Изучение мазков периферической крови или висячей капли путем прямого микроскопического исследования, посева или ПЦР (наиболее чувствительный метод) является не инвазивным методом первой линии. Если результаты отрицательные, эти же процедуры следует применять для изучения аспирата костного мозга. В зависимости от клинического проявления могут быть отобраны образцы из других участков тела (например, пищеварительный тракт, кожа).

Серологическая диагностика — это выбор второй линии, когда паразитологический диагноз невозможен, поскольку чувствительность зависит от формата теста и ниже у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Диагностика рецидива висцерального лейшманиоза

Пациенты с рецидивами обычно поступают с тем же клиническим проявлением, что и при начальном эпизоде. Паразитологический диагноз путем прямого обследования или культуры аспирации тканей является критерием выбора. Диагностическое значение ПЦР является неопределенным, поскольку ПЦР может оставаться положительной у пациентов с клиническим излечением.

Диагноз рецидива не может быть основан на серологических тестах, поскольку антитела против Leishmania donovani или L. infantum обычно определяются в течение многих лет после первоначальной диагностики.

Пост-кала-азарный дермальный лейшманиоз

Для начала лечения пост-кала-азарного дермального лейшманиоза достаточно использовать анамнез (настоящее или предыдущее лечение висцерального лейшманиоза) и результаты клинического обследования (наличие макулярных, макулопапулезных или узловых поражений в типичных местах). Диагноз может быть подтвержден прямым исследованием, посевом или ПЦР биоптатов из поражений кожи. Чувствительность паразитологического диагноза улучшается при отборе образцов из больших или узловых образований. Серологическая диагностика бесполезна, так как специфические антитела против L. donovani обычно обнаруживается в течение многих лет после лечения висцерального лейшманиоза.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Гиперреактивная малярийная спленомегалия
  • Дифференциальный диагноз для висцерального лейшманиоза.
  • Раньше назывался синдромом тропической спленомегалии.
  • Клиническая презентация может имитировать висцеральный лейшманиоз, но лихорадка является менее последовательной.
  • Клинический ответ на противомалярийные препараты также помогает отличать диагнозы.
  • Основными критериями диагностики ГМС являются спленомегалия> 10 см на КТ, высокие титры антималярийных антител и титры IgM> 2 стандартных отклонений выше среднего у локальной популяции.
  • Плазмодии в мазке периферической крови обычно отсутствуют.
  • Наличие высоких титров IgM помогает дифференцировать болезнь от висцерального лейшманиоза.
  • На практике висцеральный лейшманиоз должен быть исключен специальными серологическими или паразитологическими исследованиями.
  • ГМС остается диагнозом исключения в отдаленных эндемичных областях, где титры IgM и противомалярийные антитела не могут быть измерены
  • Дифференциальная диагностика для кожного лейшманиоза.
  • Проживание/путешествие в эндемичные регионы.
  • Поражения кожи могут казаться узловатыми, изъязвленными или бородавчатыми и обычно имеют возвышенные, неровные края.
  • Гистопатология: острое воспаление с или без некроза, образование гранулемы и многоъядерные гигантские клетки.
  • Дифференциальная диагностика для кожного лейшманиоза.
  • Проживание/путешествие в эндемичные регионы.
  • Поражения кожи встречаются редко и обычно возникают только при распространенном гистоплазмозе.
  • Гистопатология: визуализация Histoplasma capsulatum.
  • Базальноклеточная карцинома
  • Дифференциальная диагностика для кожного лейшманиоза.
  • Анамнез рака кожи или повреждения кожи солнцем.
  • Представляет собой жемчужные папулы или бляшки со скрученными краями, телеангиэктазии и изъязвления, когда опухоли становятся больше.
  • Биопсия: опухолевые гнезда с дифференциацией базалоидов, с большими ядрами и скудной цитоплазмой.
  • Туберкулез кожи
  • Дифференциальная диагностика для кожного лейшманиоза.
  • Туберкулез кожи может проявляться подобными повреждениями кожи; однако они менее распространены при туберкулезе.
  • Биопсия, гистопатология, культура и / или полимеразная цепная реакция (ПЦР) поражений помогают отличить туберкулез.

Лечение

Лечение кожного и висцерального лейшманиоза основано на ряде противоязвенных препаратов с использованием различных подходов. Хотя несколько отобранных препаратов и подходов эффективны против большинства лейшманиозов в нескольких географических условиях, эффективность лечения зависит от факторов хозяина и паразита (например, заражения видами паразитов, иммуносупрессии). Таким образом, опубликованные результаты из одного региона (например, индийского субконтинента) или подгруппы пациентов (например, иммунокомпетентных пациентов) не следует экстраполировать на другой регион (например, в Восточную Африку) или другую подгруппу пациентов (например, пациентов с ослабленным иммунитетом).

Для висцерального лейшманиоза лечение часто фокусируется на лечении сопутствующих нарушений, таких как обезвоживание, недоедание, анемия и сопутствующие вирусные инфекции (например, ВИЧ), бактериальные инфекции (например, пневмония) или паразитарные инвазии (например, малярия). В настоящее время исследователи изучают комбинированные методы лечения с целью повышения эффективности, снижения токсичности и снижения вероятности развития антилейшманиозной лекарственной устойчивости.

Приверженность к лечению имеет первостепенное значение как для индивидуального пациента (для достижения лечения), так и для сообщества (чтобы избежать выбора и распространения лекарственно-устойчивых паразитов). Например, широко распространенное использование субоптимальных доз пятивалентных соединений сурьмы в основном отвечает за снижение эффективности этого класса лекарств в Бихаре, Индия. Риск несоблюдения особенно высок у милтефозина, который вводится в амбулаторных условиях в течение длительного периода времени (30 дней) и, следовательно, требует строгого контроля (например, непосредственно наблюдаемой терапии).

Кожный лейшманиоз: подходы к лечению

Хотя эта форма заболевания не смертельна, локализованный кожный лейшманиоз рассматривается как форма, которая требует ускоренного лечения, уменьшения рубцевания на косметически значимых участках с целью предотвращения социальных стигм и предотвращения распространения паразитов (например, слизистый лейшманиоз) или рецидива.

Лечение обычно назначается при поражениях, которые являются стойкими, множественными, большими и / или расположены на суставах или на лице.

Во многих странах, эндемичных по лейшманиозу, официальная политика заключается в предоставлении бесплатного лечения всем пациентам. Однако это часто практически невозможно на практике, поскольку лекарственные средства являются дорогостоящими и часто ограничены в поставках, особенно в сельских районах, где заболевание чаще всего встречается.

Основные проблемы лечения локализованного кожного лейшманиоза включают:

  • Отсутствие возможности проведения подтверждающих паразитологических тестов в эндемичных странах, что затрудняет клинический диагноз.
  • Побочные эффекты некоторых подходов к лечению, которые, хотя и обратимы, могут, тем не менее, быть серьезными.
  • Появление устойчивых к лекарственным средствам штаммов паразитов или неудача лечения из-за иммуносупрессии, число сообщений о которых растет.
  • Несоблюдение лечения многими пациентами из-за болезненных и длительных протоколов лечения.

Кроме того, большинство исследований были плохо разработаны и описаны, что привело к отсутствию доказательств потенциальной полезности лечения. Существует необходимость в проведении крупных, хорошо проведенных исследований, которые оценивают долгосрочные последствия современных методов лечения.

Кожный лейшманиоз: терапия

Решения о лечении локализованного кожного лейшманиоза должны учитывать виды Leishmania, местоположение и размеры поражения; эффективность доступных вариантов лечения существенно различается по видам.

  • Не беременные пациентки
    • За исключением нескольких эндемичных стран, клинические руководства по конкретным странам и ВОЗ рекомендуют лечить локализованный кожный лейшманиоз соединениями пятивалентной сурьмы (например, стибоглюконатом натрия или антимонитом меглумина).
    • Амфотерицин В является второй линией терапии локализованного кожного лейшманиоза у иммунокомпетентных пациентов. Деоксихолатная форма часто используется для лечения локализованного кожного лейшманиоза, особенно у пациентов, у которых развился слизистый лейшманиоз. Хотя препарат очень эффективен, есть значительные побочные эффекты. Менее токсичные составы были протестированы in vitro и in vivo, а также в клинических испытаниях висцерального лейшманиоза в развивающихся странах, но из-за их стоимости их использование при кожном лейшманиозе было ограничено несколькими ситуационными исследованиями. Исходя из мнения экспертов, амфотерицин рекомендуется в качестве первой линии для пациентов с ослабленным иммунитетом с локализованным кожным лейшманиозом. Диффузный кожный лейшманиоз также лечат амфотерицином B.
    • Пентамидин, еще один препарат второй линии для лечения локализованного кожного лейшманиоза, предлагает значительные преимущества с точки зрения продолжительности лечения (т. е. <2 недели) и стоимости, но его клиническая эффективность неясна, и побочные эффекты часто серьезны. Пентамидин является рекомендуемым лечением локализованного кожного лейшманиоза, вызванного L guyanensis в Суринаме и Французской Гайане.
    • Милтефозин, также препарат второй линии для локализованного кожного лейшманиоза, рассматривается как пероральный препарат выбора для локализованного кожного лейшманиоза, связанного с L Viannia, из-за его эффективности, ограниченной системной токсичности и простоты введения. Улучшение соответствия повышает эффективность лечения и уменьшает последствия. В результате пациент требует меньше посещений врача и пребывания в больнице. Недостатком является то, что стоимость полного курса лечения пациентов стоит дорого.
    • Термотерапия локализованными радиочастотными волнами, также считающаяся второй линией терапии, показывает неизменно хорошие результаты для лечения локализованного кожного лейшманиоза, вызванного L braziliensis, L mexicana, L tropica или L donovani, что обеспечивает быстрое излечения у 70-96% больных. Как и другие подходы к лечению местного кожного лейшманиоза, основными преимуществами являются улучшенные показатели пациентов, отсутствие серьезных системных побочных эффектов (за исключением возможной суперинфекции обработанных поражений) и короткий режим приема. Недостатком является высокая стоимость оборудования для термотерапии.
  • Беременные:
    • Лечение локализованного и диффузного кожного заболевания у беременных очень индивидуализировано.
    • Амфотерицин В считается терапией первой линии.
    • Термотерапия считается второй линией.
    • Пациентов, инфицированных L guyanesis в Гайане, лечат пентамидином в качестве терапии первой линии.
    • Для диффузного кожного и слизистого лейшманиоза используется амфотерицин В.

Слизистый лейшманиоз

Доступные методы лечения могут иметь серьезные, хотя и обратимые побочные эффекты и имеют переменную эффективность против слизистого лейшманиоза.

  • Не беременные пациентки:
    • Пятивалентные соединения сурьмы являются терапией первой линии.
    • Если терапия первой линии неэффективна, применяется амфотерицин B.
    • Если это лечение терпит неудачу, то, наконец, можно использовать милтефозин.
  • Беременные:
    • Амфотерицин В — лечение первой линии.

Висцеральный лейшманиоз у иммунокомпетентных пациентов

Основной целью лечения является предотвращение смерти и достижение долгосрочного клинического лечения. Паразитологическое лечение, оцениваемое путем прямого исследования аспиратов ткани, является вторичной задачей. Тем не менее, эрадикация паразитов маловероятна у большинства пациентов, о чем свидетельствуют годы, в течение которых наблюдаются рецидивы заболевания после первоначального клинического лечения и постоянство наличия после лечения паразитов у значительной части пациентов, когда используются высокочувствительные методы обнаружения (например, ПЦР).

Лечение первой линии зависит от доступности лекарств, которая сильно отличается между странами.

  • Не беременные пациентки:
    • Липосомальный амфотерицин В — лечение первой линии, но общая доза изменяется в зависимости от географического положения.
    • Комбинация пятивалентной сурьмы с паромомицином является альтернативой лечению висцерального лейшманиоза из-за L donovani в Восточной Африке. Одно из исследований предполагает, что 17-дневный курс комбинированного лечения с использованием стибоглюконата натрия плюс паромомицин имеет схожую эффективность и безопасность с 30-дневным курсом только одного стибоглюконата натрия. Опубликованные результаты программы фармаконадзора в Восточной Африке подтвердили высокие начальные показатели лечения и низкие показатели смертности. Эта комбинация препаратов не рекомендуется в большинстве стран, но обычно используется в качестве лечения первой линии в странах Восточной Африки.
    • Комбинации липосомального амфотерицина В с короткими курсами милтефозина или паромомицина или милтефозина с паромомицином являются альтернативой монотерапии амфотерицином В при индийском кала-азаре.
    • Пятивалентные соединения сурьмы, милтефозин или паромомицин монотерапия — альтернативные методы лечения.
    • Пациенты, которые не отвечают на лечение или которые после рецидива, после первой терапии должны пройти полное лечение с помощью анти-лейшманиозного препарата или комбинации анти-лейшманиозного препарата другого класса. Если липосомальный амфотерицин В является лекарственным средством, используемым для начальной терапии, можно рассмотреть возможность использования более высокой дозы.
    • Пентамидин больше не рекомендуется в качестве варианта лечения висцерального лейшманиоза. Для лечения необходимы высокие дозы и в некоторых случаях возникает необратимый диабет.
  • Беременные:
    • Лечение имеет важное значение, поскольку не леченный висцеральный лейшманиоз может быть фатальным как для матери, так и для плода.
    • Ограниченные данные свидетельствуют о том, что липосомальный амфотерицин В является безопасным и эффективным вариантом лечения. Другие формы амфотерицина могут быть использованы, если липосомальный амфотерицин недоступен.
    • Паромомицин является выбором второй линии.

Висцеральный лейшманиоз у иммунокомпетентных пациентов

Лечение связано с более низкой частотой первоначального лечения и более высокой частотой рецидивов, чем у иммунокомпетентных пациентов, независимо от того, какой препарат против лейшманиоза используется. Если излечение не может быть достигнуто, необходимо существенное облегчение симптомов для обеспечения хорошего качества жизни. Профилактика рецидивов, одна из важнейших целей, которая иногда достигается за счет снижения уровня иммуносупрессии. Примером может служить лечение ВИЧ-инфицированных пациентов с высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ), используемой для укрепления иммунной системы, чтобы помочь бороться с коинфекцией лейшманиоза.

  • Не беременные пациентки:
    • Несмотря на скудность опубликованных данных, липосомальный амфотерицин В был рекомендован в качестве терапии первой линии во время Неофициального консультативного совещания ВОЗ в Аддис-Абебе в 2007 году. Рекомендуется более высокая общая доза, чем при использовании у иммунокомпетентных пациентов. Опубликованные данные, подтверждающие одобренные схемы, ограничиваются 4 сериями случаев и 2 исследованиями с открытой записью, в которых участвуют в общей сложности 35 пациентов. Одна из двух форм амфотерицина может быть использована, если липосомальный амфотерицин недоступен. Предварительные данные из Эфиопии показывают, что комбинация липосомального амфотерицина В и миттефозина может быть более эффективной, чем монотерапия для пациентов с коинфекцией ВИЧ.
    • Милтефозин или пятивалентные соединения сурьмы могут использоваться в качестве препаратов второй линии. Милтефозин может быть более безопасным, но менее эффективным, чем стибоглюконат натрия у ВИЧ-инфицированных пациентов из Эфиопии. Меглюмин антимониат и дезоксихолат амфотерицина B показали эквивалентные показатели эффективности и безопасности. Тяжелые побочные эффекты, такие как острый панкреатит или кардиотоксичность (соединения пятивалентной сурьмы) и нефротоксичность (дезоксихолат амфотерицина В), чаще наблюдаются, чем у пациентов с иммунокомпетентностью.
    • Вторичная профилактика анти-лейшманиозными препаратами после первого клинического эпизода частично предотвращает или замедляет возникновение рецидива. Несмотря на отсутствие консенсуса в отношении того, какой препарат и режим использовать, поддерживающаую терапию рекомендуют проводить с липосомальным амфотерицином В или пентимидином изетионатом после первоначального лечения. Терапевтическая терапия может быть остановлена, когда клиническое состояние стабильно и числом лимфоцитов CD4 составляет > 200 / мм3 в течение более 6 месяцев.
  • Беременные:
    • Лечение имеет важное значение, поскольку не леченный висцеральный лейшманиоз может быть фатальным как для матери, так и для плода.
    • Ограниченные данные свидетельствуют о том, что липосомальный амфотерицин В является безопасным и эффективным вариантом лечения. Другие формы амфотерицина могут быть использованы, если липосомальный амфотерицин недоступен.

Пост-кала-азарный дермальный лейшманиоз

Существует несколько контролируемых исследований по лечению пост-кала-азарного кожного лейшманиоза. Легкий и умеренный пост-кала-азарный кожный лейшманиоз разрешается у большинства пациентов восточно-африканского происхождения. Лечение показано пациентам восточно-африканского происхождения с тяжелым или неразрешающимся пост-кала-азарным кожным лейшманиозом, индийским пост-кала-азарным кожным лейшманиозом и пациентам с ослабленным иммунитетом.

  • Не беременные пациентки:
    • Амфотерицин В используется в качестве лечения первой линии с обычным порядком выбора рецептуры.
    • Милтефозин, как и липосомальный амфотерицин В, хорошо переносится и практичен и, вероятно, более эффективен, чем амфотерицин В в Индии, где широко распространены сурьмяно-устойчивые штаммы L donovani.
    • Длительное лечение соединениями пятивалентной сурьмы (вторая линия) является наиболее широко используемым лечением, но непрактично и плохо переносится.
  • Беременные:
    • Амфотерицин В — лечение первой линии.
Список источников
  • Antinori S, Cascio A, Parravicini C, et al. Leishmaniasis among organ transplant recipients. Lancet Infect Dis. 2008;8:191-199.
  • Amato VS, Tuon FF, Bacha HA, et al. Mucosal leishmaniasis: current scenario and prospects for treatment. Acta Trop. 2008;105:1-9.
  • Sundar S, Singh A. Recent developments and future prospects in the treatment of visceral leishmaniasis. Ther Adv Infect Dis. 2016;3:98-109.
  • Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, et al. Diagnosis and treatment of leishmaniasis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). Clin Infect Dis. 2016;63:1539-1557.
  • Musa A, Khalil E, Hailu A, et al. Sodium stibogluconate (SSG) & paromomycin combination compared to SSG for visceral leishmaniasis in East Africa: a randomised controlled trial. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6:e1674.
  • BMJ

Просмотров: 134
avatar
  Подписаться  
Уведомление о