Лихорадка Ласса

Лихорадка Ласса

Острая зоонозная вирусная геморрагическая лихорадка, эндемичная для Западной Африки. Вызывается вирусом Ласса, одноцепочечным РНК-вирусом, который относится к семейству Arenaviridae (род: Mammarenavirus).

Природным резервуаром является натальская мышь (Mastomys natalensis), грызун, который обитает в сельских районах тропической Африки, и который часто колонизирует жилые дома, где хранятся продукты, или обитает около них. Клинические проявления заболевания варьируют от слабо выраженных неспецифических симптомов (например, лихорадка, недомогание) до геморрагической лихорадки и смерти.

Этиология

Лихорадка Ласса известна с 1950-х годов; однако вирус Ласса не был идентифицирован до 1969 года, когда две медсестры-миссионерки погибли от него в Ласса, Нигерия. Вирус Ласса относится к семейству Arenaviridae (род Mammarenavirus). Arenaviridae является семейством вирусов, которые обычно связаны с заболеваниями людей, которые переносят грызуны.

Вирус Ласса относится к семейству Arenaviridae ( процесс репликации вируса Ласса до конца не изучен, однако, известно, что новые вирусные частицы образуются путем почкования на поверхности клетки-хозяина).

Природным резервуаром вируса является натальская мышь (Mastomys natalensis), грызун, который обитает в сельский районах тропической Африки, и который часто колонизирует жилые дома, где хранятся продукты, или обитает около. Мастомис размножается очень быстро и дает большое потомство.

Передача вируса от грызуна к человеку происходит при попадании в организм экскрементов инфицированного грызуна, обработке туш и / или потреблении инфицированных грызунов (например, фермеры, ведущие сельское хозяйство, которые обычно находятся в контакте с грызунами, когда сжигают свои поля перед посевным сезоном, и которые считают грызунов дешевым источником белка), попадании вируса через открытые порезы или язвы, или вдыхании воздуха, зараженного выделениями грызунов (например, аэрозольная или воздушно-капельная передача может происходить во время уборки, в частности, подметания). Инфицированные грызуны будут выделять вирус с экскрементами на протяжении всей жизни.

Передача от человека к человеку происходит при непосредственном контакте с жидкими средами организма (например, потом, кровью, фекалиями, рвотными массами, слюной, выделениями из половых путей [включая сперму] и грудным молоком) инфицированных пациентов, преимущественно в пределах медицинского учреждения, в котором средства защиты недоступны или не используются медицинским персоналом, или в котором не проводилась стерилизация медицинского оборудования (например, игл).

Пациенты также могут выделять вирус с мочой в течение 3–9 недель после начала заболевания. Сообщалось о передаче половым путем. Пациенты могут передавать вирус через сперму на протяжении 3-х месяцев после начала заболевания; следовательно, передача половым путем возможна после разрешения инфекции.

Передача при тесном контакте, как правило, наблюдается только в случае пациентов с наличием симптомов. Заболевание не передается при безопасном контакте, таком как объятия, рукопожатия или сидение с кем-либо рядом. Передача от человека к человеку менее распространена, чем передача инфекции от грызуна к человеку.

Патофизиология

Характерный инкубационный период заболевания колеблется от 3 до 21 дней, в среднем около 10 дней. После инфицирования, «обман» иммунной системы хозяина происходит благодаря двум белкам, закодированным в геноме вируса: нуклеопротеид (НП) и Z-белок. НП может нейтрализовать сигнал интерферона 1 типа, а Z-белок способствует предотвращению отмирания клетки во время репликации вируса.

Низкие уровни интерлейкина-8 и интерферониндуцированного белка-10 наблюдаются у пациентов со смертельным исходом заболевания, вызванного вирусом Ласса, также, в большой серии случаев высокий уровень вируса был связан со смертельным исходом.

Диагностика

Лихорадка Ласса – это заболевание, которое подлежит обязательной регистрации. Диагностика основана на клиническом подозрении, анамнезе и физикальном осмотре с проведением лабораторных анализов для подтверждения диагноза. Подозрение на или установление факта контакта на ранней стадии и быстрая идентификация лихорадки Ласса являются ключевыми для лечения и предупреждения заражения.

Изоляция и средства индивидуальной защиты

Если есть подозрение на инфекцию, пациента следует изолировать, и все медицинские работники, контактирующие с пациентом, должны носить средства индивидуальной защиты. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), ЦКЗ и Министерство здравоохранения (МЗ) Великобритании подготовили детальные клинические руководства по использованию СИЗ при вирусных геморрагических лихорадках, включая лихорадку Эбола, их следует придерживаться в случае лихорадки Ласса:

Анамнез

Для того, чтоб определить риск заражения лихорадкой Ласса, следует собрать подробный анамнез, включая анамнез путешествий. Это особенно важно для определения уровня защиты, необходимого для медицинских работников и персонала лаборатории.

Лихорадка Ласса является эндемичной для части территорий Западной Африки, особенно Нигерии, Сьерра-Леоне, Либерии и Гвинеи. Также были зафиксированы случаи в Гане, Бенине, Того, Буркина-Фасо и Демократической Республике Конго. Лица, которые проживают или работают в эндемичных регионах, имеют высокий риск заражения; однако недавнее возвращение (в течение предыдущих 21 суток) из эндемичных регионов также является важным фактором риска. В неэндемичных странах случаи, вероятно, наблюдаются у лиц, вернувшихся из путешествия или с работы в эндемичных регионах. Следует уделить внимание сезонности передачи. В Нигерии практически каждый год возникают вспышки по всей стране, их пик приходится на период между декабрем и февралем (сухой сезон). В Сьерра-Леоне пик приходится на сухой сезон (то есть, с февраля по март) с меньшим пиком в декабре.

Непосредственный контакт с кровью или биологическими средами инфицированных крыс или инфицированных людей является основным путем передачи к человеку. Указание в анамнезе на проживание в доме с признаками распространения грызунов, либо наличие инфекции у жителей дома, следует рассматривать как факторы риска заражения лихорадкой Ласса. Пациента также следует спросить о возможном употреблении грызунов в пищу.

Вирус Ласса был обнаружен в крови, мочи, мазках из глотки и СМЖ пациентов, также есть предположения о передаче половым путем. Поэтому нозокомиальные инфекции были зафиксированы как в эндемичных, так и в неэндемичных условиях. Элементарные меры инфекционного контроля существенно снижают риск нозокомиальной передачи. Лица, контактирующие в быту с инфицированными пациентами, имеют повышенный риск заражения при наличии диареи, рвоты или кровотечения.

Обычно эндемичные регионы по малярии и брюшному тифу совпадают с регионами, где распространена лихорадка Ласса, и в анамнезе необходимо учитывать риск заражения малярией и брюшным тифом.

Клиническая картина

Инкубационный период лихорадки Ласса у людей колеблется от 3 до 21 дней, в среднем около 10 дней. Может иметь различные проявления, но бессимптомное течение или слабо выраженные симптомы наблюдаются примерно в 80% случаев. К начальным признакам и симптомам относят:

  • Лихорадка
  • Недомогание
  • общую слабость
  • Головная боль
  • Боль в горле
  • Миалгия
  • тошнота
  • Рвота
  • Диарея
  • Кашель
  • Боль в брюшной полости
  • Боль в груди

Лихорадка наблюдалась у каждого из 441 пациента, который был направлен в один из госпиталей Сьерра-Леоне с лихорадкой Ласса. Более 70% этих пациентов жаловались на боль в груди, диарею, рвоту и головную боль.

Учитывая вариабельную и неспецифическую природу признаков и симптомов, связанных с лихорадкой Ласса, могут возникать трудности при установлении клинического диагноза. Менее распространенные симптомы, которые могут отличить лихорадку Ласса от других причин лихорадки (например, малярии, лептоспироза и желтой лихорадки), включают сухой непродуктивный кашель и боль в горле (наблюдается примерно у 66% пациентов). Также сообщалось о таких неврологических признаках, как дезориентация и низкий показатель по шкале комы Глазго (GCS).

Тяжелая форма заболевания развивается примерно у 20% пациентов. Тяжелые симптомы включают кровотечение (например, из десен, глаз, носа, прямой кишки и влагалища [особенно у беременных женщин]); респираторный дистресс; повторяющуюся рвоту; отек лица; боль в грудной клетке, спине и брюшной полости; а также шок. Такие органы как печень, селезенка и почки также могут быть поражены при тяжелой форме заболевания.

Физикальное обследование

Физикальное обследование необходимо провести для определения альтернативных причин лихорадки. Следует обратить внимание на следующие признаки:

  • лихорадка ≥37.5 °C
  • тахипноэ
  • низкое систолическое артериальное давление
  • инъекцию сосудов конъюнктивы
  • воспаление, отек задней стенки глотки и миндалин.

Практически у всех пациентов с лихорадкой Ласса наблюдается лихорадка. Однако она может быть непродолжительной, поэтому отсутствие подъема температуры тела при осмотре не исключает лихорадку Ласса.

Лихорадка, тахипноэ и низкое систолическое артериальное давление могут наблюдаться во время многочисленных инфекционных заболеваний, и это затрудняет диагностику лихорадки Ласса. Подтвержденный контакт одновременно с лихорадкой > 38 ° C в течение менее 3 недель без выявленных очагов воспаления – это признаки, которые предусматривают перевод в изоляционный бокс больных лихорадкой Ласса в эндемичном регионе Сьерра-Леоне. Отсутствие очага воспаления – это основной признак для исключения более распространенных бактериальных инфекций.

Потеря или ухудшение слуха являются специфическим признаком, который может оказаться полезным для диагностики. Было обнаружено, что этот симптом возникает примерно у 29% из 49 пациентов с острыми фебрильными проявлениями, у которых был подтвержден диагноз лихорадки Ласса в Сьерра-Леоне.[6] Он также является одним из поздних последствий у лиц, перенесших заболевания.

Во время эпидемии, вызванной вирусом Эбола в Сьерра-Леоне, одно масштабное когортное исследование показало, что одновременное наличие боли в горле и рвота наблюдалась примерно в 90% зафиксированных случаев, а комбинация кровотечения и боли в горле чаще всего является предвестником летального исхода.

У пациентов с лихорадкой Ласса не бывает характерной сыпи, а подкожных кровоизлияний (экхимозы или петехии), как правило, не наблюдается, однако были описаны отек лица, шеи и челюсти.

Низкое число баллов по шкале Глазго для оценки комы или судорожные припадки могут указывать на энцефалопатию при лихорадке Ласса.

В одной серии случаев лихорадки Ласса были описаны 7 пациентов, которым была проведена абдоминальная операция после обнаружения болезненности живота с защитным напряжением мышц брюшной стенки или положительным симптомом Щеткина-Блюмберга и симптомов «острого живота».

При осмотре на поздней стадии или во время ухудшения состояния были зафиксированы кровотечение (17%) и выпот в брюшной полости (3%) в следствие протеинурии.

Первоочередные тесты

Лица, которые были госпитализированы с лихорадкой и которые путешествовали (в течение 21 дня) в эндемичные или эпидемические регионы по лихорадке Ласса, должны пройти обследование в соответствии с национальными протоколами лечения.

Если были назначены лабораторные анализы, то взятие, упаковка и транспортировка образцов крови должны происходить в соответствии с национальными протоколами, с одновременной изоляцией пациента в боксе и применением средств индивидуальной защиты. Образцы следует отправлять в лабораторию, которая должна быть оснащена соответствующим образом для работы с патогенами, для которых необходим 4 класс биозащиты. Более того, передача образцов происходит только после проведения тщательной оценки рисков и обсуждения с персоналом лаборатории (то есть, предостережение их о возможной биологической опасности материала), чтобы снизить риск нозокомиальной передачи.

Стартовым обследованием всех пациентов с подозрением на заболевание должно быть проведение полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией для вируса Ласса. Наивысшего уровня вирусемия достигает на 4-9 день после манифестации симптомов. Также следует провести серологический анализ методом ИФА на выявление IgM. ИФА на выявление IgM продемонстрировал 88% чувствительность по выявлению острой инфекции и специфичность — в 90%.

Если результаты начальных лабораторных анализов отрицательны, и клиническое подозрение остается высоким, следует рассмотреть возможность повторного проведения лабораторных анализов через 24 часа.

ПЦР-ОТ и ИФА для выявления IgM могут быть недоступны в некоторых эндемичных регионах с ограниченными ресурсами. Чтобы решить эту проблему, экспресс-тест на антиген ReLASV® был разработан для проведения экспресс-анализа на лихорадку Ласса у кровати больного в регионах с ограниченными ресурсами. Тест представляет собой тест-полоску для иммунохроматографического анализа, принцип действия которого аналогичен ИФА, он может выявлять наличие антител к вирусу Ласса и его антигенов в крови при однократном взятии крови из пальца. Эффективность по сравнению с золотым стандартом ПЦР-ОТ показала чувствительность на уровне 76% и специфичность на уровне 98,6%. Если результаты экспресстеста на антиген отрицательные, для подтверждения диагноза необходимо провести ПЦР-ОТ или серологический анализ.

Эндемичные регионы по лихорадке Ласса, как правило, совпадают с соответствующими регионами по малярии и брюшному тифу, поэтому необходимо немедленно провести диагностический экспресс-тест на малярию параллельно с бактериологическим исследованием крови на брюшной тиф. Надежного диагностического экспресс-теста на брюшной тиф не существует. Наличие сопутствующей инфекции или малярии, или брюшного тифа, является нетипичным явлением, впрочем, это возможно, поэтому следует рассмотреть целесообразность проведения анализа этих образцов лихорадкой Ласса с одновременным лечением от этих инфекций.

Другие обследования

  • Уровень электролитов сыворотки и функция почек
    • Определение уровня электролитов сыворотки является особенно целесообразным у пациентов с диареей и рвотой, его можно использовать как ориентир при коррекции уровня электролитов и инфузионной терапии. Наблюдается умеренное повышение уровня креатинина, что, вероятно, указывает на обезвоживание или повреждение в связи с повышенным уровнем креатинкиназы.
  • уровень молочной кислоты в крови / ГСК (газовый состав крови)
    • Уровень лактата, рН артериальной или венозной крови и уровень бикарбоната можно использовать для определения гипоперфузии тканей и контроля инфузионной терапии.
  • развернутый анализ крови
    • Наблюдается повышенный уровень гематокрита, он указывает на обезвоживание. Сообщалось о тромбоцитопении.
  • Коагулограмма
    • Следует провести и при необходимости откорректировать отклонения от нормы.
  • Функциональные пробы печени
    • Отмечается повышенный уровень АЛТ, что связано с худшим прогнозом заболевания.
  • Рентгенография органов грудной клетки
    • Следует провести с целью выявления плеврального или перикардиального выпота.
  • Исследование мочи
    • Следует провести с целью скрининга на протеинурию.
  • Культура крови
    • Может быть полезным для выявления других причин сепсиса (например, внутрибрюшная инфекция, инфекция мочевыводящих путей, эндокардит или дисцит).
  • Спинномозговая пункция
    • Среди пациентов с наличием симптомов, которые возникают позднее чем через 6 дней после появления первых симптомов, энцефалопатия встречается достаточно часто; однако о выявлении РНК вируса Ласса в СМЖ сообщалось редко, поскольку люмбальную пункцию у таких пациентов проводят редко.
    • Выполнение люмбальной пункции, как правило, не рекомендуют из-за риска заражения медицинских работников во время проведения процедуры. Также ее проведение может быть особенно сложным и опасным для пациентов с энцефалопатией, которые находятся в состоянии дезориентации.
  • УЗИ органов брюшной полости
    • Можно рассмотреть с целью выявления интраперитонеальной «свободной» жидкости и перикардиального выпота.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Инфекция малярии
  • Является наиболее частой причиной неспецифической лихорадки у вернувшихся путешественников.
  • Проживание/путешествия в эндемичных в отношении малярии регионах.
  • Недостаточная химиопрофилактика малярии или отсутствие химиопрофилактики.
  • Окрашенные по Гимзе толстые капли и мазки крови: положительный результат на виды плазмодиев.
  • Диагностические экспресс-тесты: положительны для плазмодия.
  • Инфекция брюшного тифа
  • Отсутствуют специфические признаки и симптомы.
  • Отсутствие прививки против брюшного тифа.
  • В анамнезе путешествие в эндемичный регион (в слаборазвитые страны с неудовлетворительными санитарными условиями и неочищенными источниками воды).
  • Бактериологическое исследование крови/мочи/ кала: положительный результат на Salmonella typhi или Salmonella paratyphii.
  • Отсутствуют специфические признаки и симптомы.
  • Эпидемиологические особенности могут помочь различить вирусные геморрагические лихорадки.
  • Полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ): результат положительный на вирус Эбола.
  • Рекомендуется провести соответствующий подтверждающий анализ на вирус Эбола до или параллельно с дифференциальными анализами в случае подозрения на инфекцию Эбола.
  • Геморрагическая лихорадка Марбург
  • Отсутствуют специфические признаки и симптомы.
  • Эпидемиологические особенности могут помочь различить вирусные геморрагические лихорадки.
  • Передается через контакт с летучими мышамикрыланами, пребывание в пещерах / шахтах или тесный контакт с инфицированными лицами в течение последних 21 дней.
  • ПЦР-ОТ: результат положительный на вирус Марбург.
  • Отсутствуют специфические признаки и симптомы.
  • Серология: положительный результат на IgM или IgG.
  • Выявление неструктурного белка (НБ1) путем диагностического экспресс-теста: результат положительный.
  • ПЦР-ОТ: результат положительный на вирус Денге.

Лечение

В основном, лечение заключается в выявлении инфекции на ранней стадии с одновременным проведением изоляции, применением на ранней стадии противовирусного препарата рибавирина и оптимально доступной поддерживающей терапии в условиях стационара.

Противовирусная терапия

Противовирусный препарат рибавирин — это аналог гуанозина, который подавляет РНКзависимую РНК-полимеразу, хотя точный механизм воздействия на инфекцию лихорадки Ласса не установлен.

Лечение лихорадки Ласса внутривенным рибавирином продемонстрировало снижение уровня смертности с 55% до 5%, если препарат применялся в течение первых 6 дней с момента проявления заболевания. Однако было опубликовано только одно исследование эффективности рибавирина для лечения лихорадки Ласса у людей, в котором было проведено ограниченное тестирование по дозе препарата. К побочным эффектам относят: гемолитическую анемию и реакции, ассоциированные с инфузией, такие, как судороги. Побочные эффекты, особенно в случае приема дозы, необходимой для достижения теоретической эффективности, могут быть тяжелыми и часто приводят к ненадлежащему соблюдению режима лечения.

Симптоматическая терапия

Примерно у 80% лиц, инфицированных вирусом Ласса, течение бессимптомно или появляется субфебрилитет. Тяжелая форма заболевания возникает примерно у 20% инфицированных пациентов.

Тяжелые симптомы включают кровотечения (например, из десен, глаз, носа, прямой кишки и влагалища [у женщин, особенно у беременных]), респираторный дистресс; повторяющуюся рвоту; отек лица; боль в грудной клетке, спине и животе, а также шок. Такие органы как печень, селезенка и почки также могут быть поражены при тяжелой форме заболевания. Боль и лихорадку следует лечить с помощью стандартных обезболивающих/жаропонижающих препаратов (например, парацетамол). Если боль выраженная, можно применять опиоидные анальгетики. Нестероидных противовоспалительных средств, включая аспирин, следует избегать, потому что они связаны с повышенным риском кровотечения. Кровотечение наблюдается примерно у 17% госпитализированных пациентов с лихорадкой Ласса, хотя в одном масштабном исследовании лихорадки Ласса кровотечение было обнаружено у 74% пациентов, которые были госпитализированы в Сьерра-Леоне.

Следует принимать меры по контролю тромбоцитопении, путем переливания тромбоцитарной массы, в случае кровотечения. Нарушение свертываемости нетипично, однако, в случае возникновения, следует применять препараты крови (например, свежезамороженную плазму, криопреципитат). Переливание крови, преимущественно, проводят пациентам с анемией или в случае длительного кровотечения.

Инфузионная терапия и поддержка электролитного баланса

Примерно в 50% случаев у больных наблюдается диарея. Следует проводить регулярный контроль уровня электролитов у пациентов с выраженной диареей для пополнения их баланса, при необходимости. Инфузионную терапию следует начинать и осуществлять капельным путем для поддержки волемического статуса пациента.

Энцефалопатия, вызванная лихорадкой Ласса

Случаи энцефалопатии, в случае выявления РНК вируса Ласса в СМЖ, были зафиксированы крайне редко.

Энцефалопатия достаточно распространена у пациентов с симптомами заболевания, у которых симптомы сохраняются в течение 6 дней. Впрочем, случаи выявления РНК вируса Ласса в СМЖ фиксируют редко, поскольку таким пациентам редко проводят спинномозговую пункцию. Специфического лечения энцефалопатии, вызванной лихорадкой Ласса, нет. Для пациентов, у которых была подтверждена энцефалопатия, лечение рибавирином может дать положительные результаты. Специфические для энцефалопатии симптомы такие, как судорожные припадки, следует лечить стандартными методами (например, противосудорожными препаратами) в соответствии с национальными протоколами лечения и доступности препаратов.

Список источников
  • Hartnett JN, Boisen ML, Oottamasathien D, et al. Current and emerging strategies for the diagnosis, prevention and treatment of Lassa fever. Future Virol. 2015;10:559-584.
  • World Health Organization. Lassa fever: fact sheet. July 2017 [internet publication].
  • Monson MH, Cole AK, Frame JD, et al. Pediatric Lassa fever: a review of 33 Liberian cases. Am J Trop Med Hyg. 1987;36:408-415.
  • McCormick JB, King IJ, Webb PA, et al. A case-control study of the clinical diagnosis and course of Lassa fever. J Infect Dis. 1987;155:445-455.
  • Price ME, Fisher-Hoch SP, Craven RB, et al. A prospective study of maternal and fetal outcome in acute Lassa fever infection during pregnancy. BMJ. 1988;297:584-587.
  • Cummins D, McCormick JB, Bennett D, et al. Acute sensorineural deafness in Lassa fever. JAMA. 1990;264:2093-2096.
  • Richmond JK, Baglole DJ. Lassa fever: epidemiology, clinical features, and social consequences. BMJ. 2003;327:1271-1275.
  • BMJ

Просмотров: 810
avatar
  Подписаться  
Уведомление о