острая диарея

Инфекционная диарея

Диарея инфекционной природы в настоящее время является одной из самых распространенных заболеваний в мире и по частоте уступает только острым воспалительным респираторным заболеванием.

Возбудителями инфекционной диареи могут быть различные патогены — бактерии, вирусы, паразиты, грибы, — что определяет особенности течения, диагностики и лечения. Серьезность проблемы обусловлена ​​еще и тем, что часто устанавливать диагноз и назначать лечение приходится не инфекционистам, а врачам общей практики.

В последнее время меняется структура этиологических факторов диареи: уменьшается частота инфекций традиционными возбудителями (Shigella, Salmonella), растет число случаев острой диареи, обусловленной энтеропатогенными штаммами Escherichia coli, Campylobacter, Yersinia, а также вирусами, простейшими, гельминтами, грибами.

Важной частью лечения при острой инфекционной диареи является борьба с обезвоживанием, особенно у детей. Обычно для восстановления водного статуса используют оральные регидратационные растворы, в тяжелых случаях необходима инфузионная терапия. Противомикробные препараты назначаются дифференцированно, с учетом возбудителя и тяжести течения заболевания.

Обновленные рекомендации по диагностике и лечению пациентов с инфекционной диареей разработаны на основе систематического оценивания силы рекомендаций и качества доказательств с использованием принципов GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation — разработка, оценка и экспертиза обоснованности клинических рекомендаций.).

Клинические особенности

Для лиц с диареей при любых обстоятельствах следует получить подробную историю заболевания с учетом всех возможных воздействий, а также указать, было ли в анамнезе подобное заболевание.

Пациенты с диареей, которые посещают детские учреждения, лечебные учреждения для хронических больных или работают в таких заведениях, имеющих отношение к уходу за пациентами, объектов общественного питания или отдыха на воде (бассейны, озера), должны соблюдать подведомственные рекомендации по отчетности о вспышках инфекции и их контроль.

Факторы, ассоциированные с возбудителями диареи, и клинические проявления в зависимости от возбудителя приведены соответственно в таблицах 1 и 2 .

Таблица 1. Влияние и состояния, ассоциированные с возбудителями диареи
Воздействие / состояниеВозбудитель
Пищевые отравления
  • Вспышки пищевых отравлений в отелях, круизных кораблях, на курортах, в ресторанах, на мероприятиях
Норовирус, Сальмонелла, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Campylobacter spp., ETEC, STEC, Listeria, Shigella, Cyclospora cayetanensis, Cryptosporidium spp.
  • Потребление непастеризованного молока или молочных продуктов
Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, токсин S. aureus, Cryptosporidium и STEC. Listeria (изредка связана с диареей), Brucella (козий сыр), Mycobacterium bovis, Coxiella burnetii
  • Потребление мяса или птицы в сыром виде или с недостаточной термической обработкой
STEC (говядина), C. perfringens (говядина, птица), Salmonella (птица), Campylobacter (птица), Yersinia (свинина, кишки), S. aureus (птица) и Trichinella spp. (свинина, дичь)
  • Потребление фруктов или непастеризованных фруктовых соков, овощей, листовой зелени и ростков
STEC, Сальмонелла, Cyclospora, Cryptosporidium, Норовирус, гепатит A и Listeria monocytogenes
  • Потребление яиц без надлежащей термической обработки
Salmonella, Shigella (яичный салат)
  • Потребление сырых моллюсков
Vibrio spp., Норовирус, гепатит A, Plesiomonas
Влияние или контакт
  • Плавание или употребление необработанной пресной воды
Campylobacter, Cryptosporidium, Giardia, Shigella, Salmonella, STEC, Plesiomonas shigelloides
  • Плавание в объекте отдыха с обработанной водой
Cryptosporidium и другие потенциальные водные патогены, если не поддерживается достаточная концентрация вещества для дезинфекции
  • Пребывания или работа в учреждениях здравоохранения, лечебных учреждениях для хронических больных, тюрьмах
Норовирус, Clostridium difficile, Shigella, Cryptosporidium, Giardia, STEC, Ротавирус
  • Пребывания или работа в детских учреждениях
Ротавирус, Cryptosporidium, Giardia, Shigella, STEC
  • Недавняя антимикробная терапия
C. difficile, мультирезистентная сальмонелла
  • Путешествие в страны, ограниченных в ресурсах
Escherichia coli (ентероагрегативни, энтеротоксигенные, энтероинвазивные штаммы), Shigella, Salmonella typhi и нетифоидная сальмонелла, Campylobacter, Vibrio cholerae, Entamoeba histolytica, Giardia, Blastocystis, Cyclospora, Cystoisospora, Cryptosporidium
  • Контакт с домашними животными, страдающих диареей
Campylobacter, Yersinia
  • Контакт со свиными экскрементами в определенных странах
Balantidium coli
  • Контакт с молодняком птицы или пресмыкающимися
Нетифоидная сальмонелла
  • Посещение ферм или контактных зоопарков
STEC, Cryptosporidium, Campylobacter
Влияние или условия
  • Возрастная группа
Ротавирус (возраст 6-18 месяцев), нетифоидная сальмонелла (младенцы от рождения до 3-месячного возраста и взрослые от 50 лет с атеросклерозом в анамнезе), Shigella (возраст 1-7 лет), Campylobacter (лица молодого возраста)
  • Гемохроматоз или гемоглобинопатия
Y. enterocolitica, Salmonella
  • СПИД, иммунодепрессивная терапия
Cryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora, микроспоридии, Mycobacterium avium — внутриклеточный комплекс, цитомегаловирус
  • Анально-генитальные, орально-анальные контакты
Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, а также инфекции, передающиеся половым путем
Примечание: ETEC — энтеротоксигенные Escherichia coli; STEC — E. coli, которая производит шига-токсин.
Таблица 2. Клинические проявления, указывающие на этиологию инфекционной диареи
Выявленные нарушенияВозможные патогены
  • Стойка или хроническая диарея
Cryptosporidium spp., Giardia lamblia, Cyclospora cayetanensis, Cystoisospora belli, Entamoeba histolytica
  • Видимая кровь в кале
STEC, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Entamoeba histolytica, Yersinia, Balantidium coli, Plesiomonas
  • Боль в животе
STEC, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile
  • Сильная боль в животе, часто значительные примеси крови в кале (иногда крови нет) и минимально повышенная или нормальная температура
STEC, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica
  • Устойчивая боль в животе и лихорадка
Y. enterocolitica та Y. pseudotuberculosis; может «имитировать» аппендицит
  • Тошнота и рвота продолжительностью 24 часа и более
Попадание внутрь энтеротоксина Staphylococcus aureus или Bacillus cereus (синдром рвоты с коротким инкубационным периодом)
  • Понос и спазмы в животе в течение 1-2 дней
Попадание внутрь энтеротоксина Clostridium perfringens или B. cereus (синдром рвоты с коротким инкубационным периодом)
  • Рвота и диарея без примеси крови в течение 2-3 дней или меньше
Норовирус (субфебрильная температура обычно имеется в течение первых 24 часов у 40% инфицированных)
  • Хроническая водянистая диарея, часто длится год или более
Диарея Брейнерда (этиологический агент не обнаружен) 
постинфекционным синдром раздраженного кишечника
  • Лихорадка
Не является высокоспецифичным проявлением — лихорадку могут вызвать вирусные, бактериальные и паразитарные инфекции. 
В общем, более высокая температура свидетельствует о бактериальной этиологии или инфекцию E. histolytica. 
У пациентов, инфицированных STEC, обычно нет лихорадки во время проявлений болезни

Диагностика

У лиц с диареей, которая сопровождается лихорадкой, кровянистыми или слизистыми испражнениями, сильными спазмами / болью в животе или признаками сепсиса, следует исследовать кал на наличие Salmonella , Shigella , Campylobacter , Yersinia , C. difficile и STEC. Кровянистые испражнения не является ожидаемым проявлением инфекции C. difficile. Инфицирования STEC O157 следует оценивать по результатам культурального исследования, а другими серотипами STEC — при наличии шига-токсина или по результатам анализа генома . Для скрининга на STEC O157: H7 рекомендуется использовать Агар МакКонки с сорбитом или соответствующий альтернативный хромогенный агар; для определения другого серотипа STEC необходимо для выявления шига-токсина.

Культуры крови следует получать для детей <3 месяцев, лиц любого возраста с признаками септицемии или подозрением на кишечную инфекцию, лиц с системными проявлениями инфекции, иммунокомпрометированных пациентов, лиц с определенными опасными состояниями, например гемолитическая анемия, а также лиц, которые путешествовали или имели контакты с прибывшими из эндемичных для кишечной инфекции регионов, при наличии у них лихорадки неизвестной этиологии.

Исследование кала на SalmonellaShigellaCampylobacterYersiniaC. difficile и STEC у лиц с клиническими симптомами следует проводить при четко определенных обстоятельствах (см. Табл. 1 ). А именно:

  • Провести тест на Yersinia enterocolitica у лиц с устойчивой болью в животе (особенно у детей старшего возраста с болью в правом нижнем квадранте, что «имитирует» аппендицит, в которых возможен мезентериальный аденит), а также у лиц с лихорадкой при эпидемиологическом риске иерсиниоза, в частности у новорожденных при прямом или косвенном контакте с сырой или недостаточно термически обработанной свининой.
  • Кроме того, протестировать образцы кала на виды Vibrio у лиц со значительными по объему испражнениями, подобными рисового отвара, или у тех, кто употреблял соленую / солоноватую воду, ел сырые / недостаточно термически обработанные моллюски или путешествовал в холерно-эндемичных регионах течение 3 дней до начала диареи.

Диагностическое тестирование не рекомендуется в большинстве случаев неосложненной диарее путешественника, кроме случаев, когда назначено лечение. Путешествующим, страдающих диареей продолжительностью не менее 14 дней, следует проводить исследование на наличие кишечных паразитарных инфекций. Тестирование на C. difficile следует проводить пациентам, которые принимали антибиотик (ы) в течение предыдущих 8-12 недель. Кроме того, необходимо оценить наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, включая воспалительное заболевание кишечника и постинфекционным синдром раздраженной кишки.

Какие диагностические тесты следует провести при подозрении на брюшной тиф или бактериемию?

Следует провести культурально-независимые исследования образцов стула и крови, включая мультиплексную молекулярную диагностику на основе панелей, а также по показаниям, культуральное диагностическое тестирование по клиническом подозрении на брюшной тиф (не обязательно сопровождаемой диареей) или диарею с бактериемией. Кроме того, для выявления брюшного тифа может быть полезным культуральное исследование костного мозга (особенно ценно, если пациент употреблял антимикробные препараты), кала, содержимого двенадцатиперстной кишки и мочи. Серологические тесты не следует использовать для диагностики брюшного тифа.

Когда следует проводить тестирование на Clostridium difficile?

Проведение тестирования на C. difficile может рассматриваться для пациентов в возрасте от 2 лет с диареей после применения противомикробного препарата в анамнезе и у лиц, страдающих на госпитальную диарею. Тестирование на C. difficile может рассматриваться для лиц со стойкой диареей неизвестной этиологии без определенных факторов риска. Для выявления токсина или токсикогенного штамма C. difficile рекомендуется исследования (например, методом амплификации нуклеиновых кислот) единого образца диарейного стула. Исследование нескольких образцов не увеличивает эффективность определения возбудителя.

Таблица 3. Лабораторная диагностика возбудителей, вызывающих инфекционную диарею
ВозбудительДиагностические процедурыОптимальный образец
  • Clostridium difficile
  • МАНК
  • Антиген ГДГ с / без обнаружения токсина, с последующим выявлением цитотоксина или токсина Clostridium difficile, или токсикогенного штамма C. difficile
  • Кал
  • Salmonella enterica
  • серовары Typhi и Paratyphi (брюшной тиф)
  • Рутинное культуральное исследование
  • Кал, кровь, костный мозг, содержимое двенадцатиперстной кишки
  • Salmonella enterica,
  • Shigella spp.,
  • Campylobacter spp.
  • Рутинное культуральное исследованиекишечными патогены
  • МАНК
  • Кал
  • STEC
  • Культура для выявления E. coli O157: H72 и иммунотест на шига-токсин
  • МАНК для выявления генов шига-токсина
  • Кал
  • Yersinia spp.,
  • Plesiomonas spp.,
  • Edwardsiella tarda,
  • Staphylococcus aureus,
  • E. coli (энтеротоксигенные, энтероинвазивные, энтеропатогенные, ентероагрегативни)
  • Специализированная культура кала, или молекулярное исследование3
  • МАНК
  • Кал
  • Clostridium perfringens
  • Специализированная процедура для выявления токсина4
  • Кал
  • Bacillus cereus, S. aureus
  • Специализированная процедура для выявления токсина4
  • Еда
  • Clostridium botulinum
  • Тест летальности мышей (выполняется в государственной лаборатории системы здравоохранения или центре по контролю и профилактике заболеваний)5,6,7
  • Сыворотка крови, кал, содержимое желудка, рвота
  • Entamoeba histolytica;
  • Blastocystis homini8
  • Dientamoeba fragilis8 ;
  • Balantidium coli;
  • Giardia lamblia;
  • нематоды (обычно не связаны с диареей), в частности Ascaris lumbricoides,
  • Strongyloides stercoralis9 ,
  • Trichuris trichiura,
  • анкилостомы; 
  • цестоды (ленточные черви) 
  • трематоды
  • Исследование на яйца и паразиты, включая устойчиво окрашенные мазки9
  • МАНК
  • Кал
  • Содержимое двенадцатиперстной кишки для Giardia и Strongyloides
  • E. histolytica
  • E. histolytica видоспецифичен иммунотест
  • МАНК
  • Кал
  • G. lamblia
  • ИФА
  • МАНК
  • Кал
  • Cryptosporidium spp.10
  • Прямой флуоресцентный иммуноанализ
  • ИФА
  • МАНК
  • Кал
  • Cyclospora cayetanensis, Cystoisospora belli11
  • Модифицированный метод окрашивания для определения кислотоустойчивых микроорганизмов11 , примененный к концентрированному образцу , ультрафиолетовая флуоресцентная микроскопия
  • МАНК
  • Кал
  • Microsporidia 
  • Модифицированный метод треххромного окрашивания 11 , примененный к концентрированному образцу.
  • Гистологическое исследование с электронно микроскопическим подтверждением
  • Кал
  • Биопсия тонкой кишки
  • Калицивирус (норовирус, саповирус)11
  • кишечный
  • аденовирус;
  • энтеровирус / пареховирус11 ; 
  • ротавирус
  • МАНК
  • Кал
  • Ротавирус,
  • кишечный аденовирус
  • ИФА
  • Кал
  • Кишечный аденовирус12
  • энтеровирус / пареховирус

  • Вирусная культура
  • Кал
  • Цитомегаловирус
  • Гистопатологическое исследование
  • Биопсия

Примечания:

  • ИФА — иммуноферментный анализ;
  • STEC — E. coli, которая производит шига-токсин;
  • ГДГ — глутаматдегидрогеназа;
  • МАНК — метод амплификации нуклеиновых кислот.
  • 1 Рутинное культуральное исследование кала в большинстве лабораторий предназначенное для выявления Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp. и E. coli O157 или STEC, но это должно быть подтверждено лабораторией.
  • 2 Рекомендуется, чтобы лаборатории в плановом порядке исследовали все образцы кала, предоставленные для бактериальной культуры на наличие STEC, включая штамм O157: H7. Однако в некоторых лабораториях тестирование на O157: H7 выполняется только по специальному запросу.
  • 3 Для выявления этих организмов в образцах кала могут понадобиться специализированные культуры или молекулярные анализы. Лабораторию следует сообщать каждый раз, когда возникает подозрение на инфицирование одним из этих патогенов.
  • 4 Bacillus cereus, Clostridium perfringens и Staphylococcus aureus вызывают токсин-опосредованные диарейные синдромы. Этиологический диагноз устанавливается путем выявления токсина в кале для C. perfringens и токсина в пище для B. cereus и S. aureus.
  • 5 Исследования на наличие токсина проводятся в лабораториях системы здравоохранения или образцы направляются в лаборатории, специализирующиеся на таких анализах.
  • 6 Исследование на наличие токсина Clostridium botulinum проводится в лабораториях системы здравоохранения или образцы направляются в лаборатории, специализирующиеся на таких анализах. Токсин является смертельно опасным, и для манипуляций с ним необходимы специальные меры предосторожности. Для предотвращения заражения обязательным является безотлагательное сообщение государственного отделения здравоохранения.
  • 7 Задействованы образцы пищи можно исследовать на токсины C. botulinum, но большинство лекарственных лабораторий не имеют оборудования для анализа пищевых продуктов.
  • 8 Патогенность Blastocystis hominis и Dientamoeba fragilis остается дискуссионной. Если симптомы сохраняются, они могут быть клинически значимыми при отсутствии других патогенов.
  • 9 Для выявления Strongyloides в кале может потребоваться применение метода Бермана или чашечного метода культивирования на агаре.
  • 10 Тестирование на Cryptosporidium и Giardia lamblia часто предлагаются и выполняются вместе как первичная паразитологическая экспертиза. Дальнейшие исследования следует проводить, если эпидемиологическое состояние или клинические проявления свидетельствуют о паразитарном заболевании.
  • 11 Это окрашивание может быть недоступно в плановом порядке.
  • 12 Энтеропатогенные аденовирусы невозможно выделить в обычной вирусной культуре.

Оптимальным образцом для лабораторной диагностики инфекционной диареи является образец диарейных стула (то есть, приобретает форму контейнера). Если невозможно своевременно взять образец диарейного кала, для выявления бактериальных инфекций можно использовать ректальный мазок. Молекулярные методы обычно более чувствительны и менее зависимыми от качества образца, чем бактериальная культура. Для идентификации вирусных и протозойных возбудителей и токсина C. difficile лучше использовать свежий образец кала.

Какова клиническая значимость наличия в кале лейкоцитов, или лактоферрина, или кальпротектина при острой диареи?

Выявление лейкоцитов и лактоферрина в кале не следует использовать для установления причины острой инфекционной диареи. Данных для создания рекомендации по ценности определения содержания фекального кальпротектина у лиц с острой инфекционной диареей не достаточно.

Немикробиологические диагностические тесты 

Серологические тесты не рекомендуются для установления этиологии инфекционной диареи или кишечной инфекции, но их применение можно рассмотреть для лиц с гемолитическо-уремическим синдромом, в которых культура кала не позволила выявить возбудитель, который производит шига-токсин.

Постоянный мониторинг уровня гемоглобина и количества тромбоцитов, содержания электролитов, азота мочевины крови и креатинина рекомендован для выявления нарушений гематологических и почечных функций, которые являются ранними проявлениями гемолитико-уремического синдрома и предшествуют повреждение почек у лиц с диагностированной инфекцией E. coli O157 или другой STEC (особенно STEC, которые производят шига-токсин 2 или вызывают кровавый понос). При подозрении на гемолитико-уремический синдром необходимо исследование мазка периферической крови на наличие фрагментов эритроцитов.

Проведение эндоскопии следует рассмотреть у лиц со стойкой диареей непонятной природы, у больных СПИДом, у лиц с определенными сопутствующими патологическими состояниями, а также у пациентов с острой диареей на фоне колита или проктита и у лиц со стойкой диареей, практикующих анальный секс. По отдельным пациентам можно рассмотреть исследования дуоденального аспирата для диагностики подозреваемой инфекции Giardia , Strongyloides , Cystoisospora или микроспоридии.

Применение визуализационных исследований (например, ультразвуковой, компьютерной или магнитно-резонансной томографии) может рассматриваться для выявления микотической аневризмы, признаков и симптомов перитонита, свободного воздуха в брюшной полости, токсического мегаколона; или экстраваскулярные очагов инфекции у пожилых людей с инвазивной инфекцией Salmonella enterica или Yersinia при наличии длительной лихорадки / бактериемии, несмотря на адекватную антибактериальную терапию; или если пациент страдает атеросклерозом или недавно начал жаловаться на боль в груди, спине или животе.

Лечение

В таблице 4 приведены противомикробные препараты при острой инфекционной диареи в зависимости от возбудителя.

Эмпирическое лечение при инфекционной диареи

Таблица 4. Противомикробные средства, рекомендуемые при диарее, вызванной определенными возбудителями
ВозбудительТерапия первого выбораАльтернативная терапияПримечания
Бактерии
  • Campylobacter
  • Азитромицин
  • Ципрофлоксацин
 
  • Clostridium difficile
  • Оральный ванкомицин
  • Фидаксомицин
  • Фидаксомицин сейчас не рекомендуется для лиц в возрасте <18 лет.
  • Метронидазол все еще является приемлемым препаратом для лечения детей с нетяжелыми ICD и препаратом второй линии для взрослых с нетяжелым ICD (например, при невозможности получить винкомицин или фидаксомицин за приемлемую цену)
  • Инфекция нетифоидной Salmonella enterica1
  • Обычно не назначается при неосложненной инфекции
 
  • Применение противомикробной терапии следует рассмотреть для групп повышенного риска инвазивной инфекции:
    • новорожденных (до 3 месяцев),
    • лиц старше 50 лет с подозрением на атеросклероз,
    • лиц с иммуносупрессией, сердечные заболевания (патология клапанов, эндоваскулярное вмешательство) или серьезным заболеванием суставов. 
  • Лечение цефтриаксоном, ципрофлоксацином, ТМП-СМК или амоксициллином, если возбудители чувствительны к этим препаратам
  • Salmonella enterica typhi или paratyphi1
  • Азитромицин / ципрофлоксацин / цефтриаксон
  • ТМП-СМК / ампициллин, если возбудители чувствительны к этим препаратам
  • Следует избегать назначения фторхинолонов пациентам с шигеллезом при МИК ципрофлоксацина ≥ 0,12 мкг / мл, даже если лабораторный отчет определяет изолят как чувствительный
  • Vibrio cholerae
  • Доксициклин2
  • Ципрофлоксацин, азитромицин или цефтриаксон
 
  • Yersinia enterocolitica
  • ТМП-СМК
  • Цефотаксим или ципрофлоксацин
 
Паразиты
  • Cyclospora cayetanensis
  • ТМП-СМК
  • Нитазоксанид 
  • Пациенты с ВИЧ-инфекцией могут потребовать высших доз или длительного лечения ТМП-СМК
  • Giardia Lamblia
  • Тинидазол
  • Нитазоксанид
  • Метронидазол 
  • Тинидазол одобрен в США для детей от 3 лет; выпускается в форме таблеток, которые можно измельчать
  • Метронидазол часто вызывает побочные эффекты со стороны ЖКТ.
  • Суспензия для детей не выпускается, но может быть приготовлена ​​из таблеток.
  • Cystoisospora belli
  • ТМП-СМК
  • Пириметамин
  • Потенциальные альтернативы для терапии второй линии:
    • ципрофлоксацин
    • нитазоксанид
 
  • Trichinella spp.
  • Альбендазол
  • Мебендазол
  • Терапия менее эффективна на поздней стадии инфицирования, когда личинки инкапсулируются в мышцах
Грибы
  • Microsporidia
  • Для диссеминированной (не очковой) и кишечной инфекции другими, чем Enterocytozoon bieneusi или Vittaforma corneae микроспоридии:
    • альбендазол после начала карты и регрессии симптомов
  • Для инфекций E. bieneusi или V. corneae:
    • фумаглилин рекомендован для лечения при инфекции E. bieneusi у ВИЧ-инфицированных взрослых
  

Примечания:

  • ICD — инфекция Clostridium difficile; 
  • FDA — Food and Drug Administration, Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США; 
  • ВИЧ — вирус иммунодефицита человека; 
  • МИК — минимальная ингибувальних концентрация; 
  • ТМП-СМК — триметоприм-сульфаметоксазол.
  • 1 Если подтверждено инфекцию инвазивной микрофлорой или есть подозрение на нее, следует отдать предпочтение цефтриаксона перед ципрофлоксацином из-за повышения устойчивости до последнего.
  • 2 Терапия первой линии — интенсивная регидратация антибиотикотерапия назначается как дополнительная.

При кровавом поносе иммунокомпетентным детям и взрослым не рекомендуется назначать эмпирическую антимикробную терапию во время ожидания результатов исследований, за исключением следующих случаев:

  • Дети в возрасте до 3 месяцев с подозрением на бактериальную этиологию.
  • Иммунокомпетентные пациенты с подтвержденной в медицинском учреждении лихорадкой, болью в животе, кровавым поносом и бактериальной дизентерией (частый кровавый понос с незначительным объемом испражнений, лихорадка, спазмы в животе, тенезмы), вероятно, обусловленными инфекцией Shigella .
  • Лица, которые недавно имели международные путешествия, с температурой тела ≥ 38,5 ° C и / или признаками сепсиса.

Взрослым следует назначать эмпирическую антимикробную терапию фторхинолоном, таким как ципрофлоксацин, или азитромицином, в зависимости от местных данных о чувствительности возбудителей и истории путешествий. Эмпирическая терапия для детей включает цефалоспорин третьего поколения для младенцев в возрасте до 3 месяцев и детей с неврологической патологией или азитромицин, в зависимости от местных данных о чувствительности микроорганизмов и от истории путешествий.

Возможность эмпирической антибиотикотерапии следует рассмотреть для иммунокомпрометированных лиц с тяжелыми заболеваниями и кровавым поносом.

Лицам с клиническими признаками сепсиса и имеющейся или подозреваемой кишечной инфекцией следует назначать эмпирическое лечение антимикробными препаратами широкого спектра действия после сбора образцов крови, кала и мочи. По доступности тестирования чувствительности к препаратам следует сузить спектр антибиотикотерапии. Если выделить изолят невозможно и есть клиническое подозрение на кишечную инфекцию, выбор антибиотика может быть адаптирован к данным по чувствительности возбудителей в окружении, где произошло заражение.

Необходимо избегать применения противомикробной терапии лицам с инфекциями, вызванными STEC O157 и другими штаммами STEC, которые производят шига-токсин 2 (или если генотип токсина неизвестен). Назначение противомикробной терапии лицам с инфекциями, вызванными другими штаммами STEC, которые не производят шига-токсин 2 (обычно никак O157 штаммы STEC), является дискуссионным из-за недостаточности доказательств пользы или потенциального вреда, связанного с некоторыми классами антимикробных препаратов.

Поддерживающая терапия

В таблице 5 приведены принципы проведения регидратационной терапии у пациентов с острой инфекционной диареей.

Таблица 5. Коррекция дефицита жидкости и нутритивная поддержка пациентов с диареей
Степень дегидратации1Регидратационная терапияВосстановление потерь при поддерживающего лечения3
  • Дегидратация от незначительной до умеренной
  • Младенцы 2 и дети: ОРВ, 50-100 мл / кг массы тела в течение 3-4 часов
  • Подростки и взрослые (масса тела ≥ 30 кг): ОРР, 2-4 л
  • Младенцы и дети:
    • с массой тела <10 кг: 60-120 мл ОРВ на каждый эпизод жидкого стула или рвота до ~ 500 мл в сутки
    • с массой тела> 10 кг: 120-240 мл ОРВ для каждого эпизода жидкого стула или рвота до ~ 1 л в сутки
  • Подростки и взрослые: принимать по необходимости до ~ 2 л в сутки
  • Восстанавливать потери, как указано, пока будет продолжаться диарея или рвота
  • Тяжелая дегидратация
  • Младенцы: для истощенных детей может быть полезным получать жидкость часто болюс меньшего объема (10 мл / кг массы тела), поскольку при больших объемов хуже нормализуется сердечная функция
  • Дети, подростки и взрослые: внутривенное болюсное введение изотонических растворов кристаллоидов согласно текущим руководством по регидрации, к нормализации пульса, перфузии и ментального статуса.
  • Концентрацию электролитов и глюкозы корректировать на основе биохимических показателей крови.
  • Вводить до 20 мл / кг массы тела, пока не нормализуются пульс, перфузия и ментальный статус
  • Младенцы и дети:
    • с массой тела <10 кг: 60-120 мл ОРВ на каждый эпизод жидкого стула или рвота до ~ 500 мл в сутки
    • с массой тела> 10 кг: 120-240 мл ОРВ на каждый эпизод жидкого стула или рвота до ~ 1 л в сутки
  • Подростки и взрослые: принимать по необходимости до ~ 2 л в сутки
  • Восстанавливать потери, как указано выше, пока будет продолжаться диарея или рвота
  • Если пациент не способен пить, вводить раствор через назогастральный трубку или в 5% декстрозу на 0,25 нормальном солевом растворе с 20 мЭк / л хлорида калия

Примечания:

  • ОРР — оральные регидратационная растворы.
  • Низкоосмолярные ОРР можно назначать пациентам всех возрастов независимо от причины диареи. Это безопасно при наличии как гипер-, так и гипонатриемии (кроме случаев наличия отека).
  • Можно использовать коммерчески доступные ОРР. Не следует использовать для регидратации популярные напитки, например яблочный сок, коммерческие безалкогольные и энергетические напитки.
  • 1 Есть разные шкалы для распознавания тяжести обезвоживания у детей младшего возраста, но нет единого стандартного проверенного метода. Следует помнить, что при гипернатриемии у ребенка признаки дегидратации могут быть замаскированы.
  • 2 Младенцев на грудном вскармливании следует продолжать кормить грудью во время болезни.
  • 3 После достижения регидратации следует восстановить употребление жидкостей для поддержания водного баланса вместе с соответствующей для возраста нормальной диетой (прием пищи каждые 3-4 часа). Дети, которые ранее получали смесь c лактозой, в большинстве случаев продолжают нормально ее переносить. Разведение смеси, судя по всему, не дает никакой пользы.

Растворы для пероральной регидратации со сниженной осмолярностью рекомендуется использовать как препараты первой линии терапии по дегидратации легкой и средней степени у новорожденных, детей и взрослых с острой диареей независимо от ее причины, а также у лиц с обезвоживанием от легкого к средней степени, связанного со рвотой или тяжелой диареей.

Применение растворов для пероральной регидратации назогастральных путем может рассматриваться в младенцев, детей и взрослых с умеренным обезвоживанием, в которых невозможно пероральный прием, или у детей с нормальным психическим состоянием, слишком слабы или отказываются от адекватного потребления питья.

Изотонические жидкости для внутривенного введения, такие как раствор Рингера с лактатом и физиологический раствор следует вводить при тяжелой дегидратации, шоке или измененном психическом состоянии и невозможности применения терапии растворами для пероральной регидратации или кишечной непроходимости. Лицам с кетонемией может понадобиться начальный курс внутривенной гидратации для обеспечения переносимости пероральной регидратации.

После достижения регидратации пациенту следует назначить поддерживающие жидкости. Пока не прекратятся диарея и рвота, у младенцев, детей и взрослых лиц необходимо компенсировать постоянную потерю жидкости с испражнениями с помощью растворов для пероральной регидратации.

Когда следует начинать кормление после достижения регидратации?

Младенцев и детей следует продолжать кормить грудным молоком все время, пока продолжается диарея. Восстановление диеты, соответствующей возрасту пациента, рекомендуется во время проведения регидратации или сразу после ее достижения.

Вспомогательные меры

Можно рассмотреть вспомогательное применения антидиарейных, противорвотных средств сразу после достижения адекватной гидратации пациента, но их использование не заменит жидкостную и электролитную терапию.

Антидиарейные препараты (например, лоперамид) не следует применять при острой диареи у детей до 18 лет. Лоперамид можно назначать иммунокомпетентным взрослым с острой водянистой диареей, но его не следует применять пациентам любого возраста при подозрении на токсический мегаколон и за подтвержденных случаев, которые могут привести к воспалительной диареи или диареи с лихорадкой.

Противорвотные средства (например, ондансетрон) можно назначать для улучшения переносимости пероральной регидратации у детей в возрасте от 4 лет и у подростков с острым гастроэнтеритом, сопровождаемым рвотой.

Роль пробиотиков, препаратов цинка

Пробиотические препараты могут быть предложены для уменьшения тяжести и продолжительности симптомов иммунокомпетентным взрослым и детям с инфекционной или антибиотик-ассоциированной диареей. 

Пероральные добавки цинка уменьшают продолжительность диареи у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет, проживающих в странах со значительной распространенностью дефицита цинка или у которых есть признаки недоедания.

Профилактика

Следует соблюдать гигиену рук после посещения туалета, смены подгузников, до и после приготовления пищи, перед едой, после манипуляций с мусором или загрязненным бельем, а также после контактов с животными, их испражнениями или средой обитания, особенно в таких местах, как контактные зоопарки.

При уходе за пациентами с диареей следует соблюдать меры инфекционного контроля, включающих использование перчаток и спецодежды, мытье рук с мылом или обработки их спиртовыми средствами для обеззараживания. Выбор средства для гигиены рук должна основываться на сведениях о возбудителя и окружение, в котором он может передаваться.

При закупке продуктов питания, приготовления и хранения пищи рекомендуется соблюдать соответствующие правила хранения пищевых продуктов для предотвращения перекрестного заражения других продуктов питания или кухонных поверхностей и утвари. Продукты, содержащие мясо и яйца, необходимо готовить и хранить при надлежащей температуры.

Работникам медучреждений следует направлять образовательные усилия на всех пациентов с диареей, но особенно лиц с первичным и вторичным иммунодефицитом, беременных женщин, родителей детей младшего возраста и пожилых людей, так как для них риск осложнений диарейных заболеваний повышен.

Больным с диареей следует придерживаться тщательной гигиены рук, избегать связанных с водой видов активности и половых контактов.

Вакцинация

Вакцинацию против ротавируса следует проводить всем новорожденным, если нет противопоказаний (например, Ротарикс) .

В США лицензировано две вакцины против брюшного тифа (оральная и инъекционная), но их не рекомендуется применять в плановом порядке. Вакцинация против тифа рекомендуется как дополнительная мера к гигиене рук и избежания продуктов питания и напитков, связанных с высокой степенью риска, для: путешествующих в регионы, где риск заражения является средним или высоким; лиц, тесно контактирующих с хроническими носителями S. typhi (если носительство подтверждено документально); микробиологов и других лабораторных работников, которые регулярно подвергаются воздействию культур S. typhi. Лицам, которые постоянно подвергаются риску инфицирования, рекомендуется повторная иммунизация.

Список источников
  • 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea — ссылка

Просмотров: 914
avatar
  Подписаться  
Уведомление о