полиомиелит

Полиомиелит

Полиомиелит распространяется путем передачи полиовируса – энтеровируса, который характеризуется желудочно-кишечным/пероральным механизмом передачи.

Патология может проявляться как незначительными проявлениями, которые обычно включают нарушения желудочно-кишечного тракта, так и серьезными нарушениями по типу острого вялого паралича (ОВП). Девяносто пять процентов случаев полиовирусной инфекции протекают бессимптомно. Классический клинический синдром полиомиелита включает асимметричный паралич пораженной конечности (обычно нижних конечностей).

Специфического лечения патологии не разработано, носителя в природе не отмечается, таким образом вакцинация и глобальная эрадикация заболевания является одним из основных приоритетов для Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Этиология

Причиной полиомиелита является полиовирус типа 1, 2 или 3. Полиовирус является РНК вирусом, который относится к типу энтеровирусов.

Самым распространенным возбудителем является полиовирус типа 1. Редко ослабленная форма полиовируса, ассоциированного с вакциной, может вызвать паралич, ассоциированный с вакциной. Тип 2 полиовируса был подтвержден как полностью искорененный в сентябре 2015 года, и эндемические случаи полиомиелита с 2016 и по сегодня были связаны исключительно с вирусом типом 1.

Патофизиология

Полиовирус передается фекально-оральным путем, особенно в условиях низкого уровня гигиены. Не человекоподобных переносчиков вируса нет. Инкубационный период колеблется от 3 до 30 дней, вирус может экскретироваться из желудочно-кишечного тракта на протяжении до 6 недель.

Вирус реплицируется в носоглотке и желудочно-кишечном тракте и может распространяться через кровоток в лимфатические узлы и, редко, в центральную нервную систему, поражая при этом двигательные нейроны в переднем роге и стволе мозга. Такая деструкция двигательных нейронов приводит к развитию острого вялого паралича (ОВП).

Диагностика

Клинические проявления случаев инфекции зависят от иммунного статуса пациента, распространения и репликации вируса в пределах центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта. О предполагаемых случаев полиомиелита (с острым вялым параличом или без него) следует информировать местные органы здравоохранения.

Анамнез

Основные факторы анамнеза, которые помогают поставить диагноз паралитической формы полиомиелита включают возраст < 36 месяцев, отсутствие вакцинации, проживание или путешествия в эндемические районы, продромальные признаки желудочно-кишечного поражения. Пациенты с ослабленным иммунитетом из-за врожденного или приобретенного иммунодефицита более восприимчивы к инфекции от вакцины с ослабленной формой вируса в пероральной форме вакцины против полиомиелита.

В большинстве случаев полиомиелитная инфекция является бессимптомной (90-95 % случаев), но у некоторых детей могут наблюдаться симптомы, напоминающие вирусный гастроэнтерит, включая усталость, лихорадку, тошноту, рвоту и диарею, которые наблюдаются на протяжении больше 5 дней. Некоторые пациенты могут жаловаться на боль в горле, а также на головную боль и светобоязнь, которые являются признаками менингеального поражения.

У менее 1 % инфицированных лиц отмечался острый вялый паралич (ОВП). Внутримышечные инъекции во время инкубационного периода были связаны с развитием ОВП. Первичные клинические признаки могут включать усталость, лихорадку, тошноту, рвоту (признаки легкой формы заболевания); эти признаки в дальнейшем могут прогрессировать к основной форме болезни, обычно с развитием асимметричной слабости нижних конечностей и вялости. Максимальной степени паралич достигает в течение недели после появления его первых симптомов.

Меньшинство случаев ОВП прогрессируют до формы бульбарного паралича, угрожающему жизни пациента, и тяжелой дыхательной недостаточности.

Постполиомиелитный синдром (ППС) может развиться через несколько лет или даже десятилетий после острого полиомиелита; пациенты жалуются на усталость и слабость мышц. Данная патология обычно поражает те группы мышц, которые ранее уже поражались первичным заболеванием.

Исследование

У детей с легкой формой заболевания и вирусным гастроэнтеритом могут отмечаться признаки обезвоживания и лихорадка с болью в области брюшной полости. Данные физикального обследования, которые также указывают на наличие паралитического остеомиелита, включают асимметричный паралич или значительную потерю двигательной функции конечностей, особенно ног. При этом сохраняется чувствительность, снижается уровень глубоких сухожильных рефлексов в области пораженных конечностей и, в конечном счете, развивается атрофия мышц пораженных конечностей.

Дыхательная недостаточность вследствие бульбарного паралитического полиомиелита требует неотложной медицинской помощи и может наблюдаться у больных с параличом. Уровень смертности при этом составляет примерно 60 %.

Постановка диагноза осуществляется клинически. Диагноз также может быть поставлен путем изоляции одного из 3 штаммов полиовируса из фекалий (наиболее часто), спинномозговой жидкости или выделений из полости рта. Антитела сыворотки менее полезны при диагностике, так как они могут присутствовать и у вакцинированных детей, или тех, кто ранее подвергался воздействию полиовирусной инфекции без развития симптоматической болезни.

Отдельные врачи обычно редко проводят забор образцов для диагностики полиомиелита. В Западном полушарии (где полиомиелит был ликвидирован) местные органы здравоохранения координируют процесс сбора образцов. Обычно образцы сыворотка и кала, полученные соответствующим органом здравоохранения, отсылаются в ЦКЗ или региональную справочную лабораторию для тестирования и определения полиовируса естественного типа или полиовируса, ассоциированного с вакциной.

Рекомендуется, чтобы образцы сыворотки помещались в колбы с красным колпачком, которые не содержат антикоагулянта, и были собраны во время острой фазы (то есть, как только это станет возможным после начала острого вялого паралича) и в ходе фазы выздоровления (по крайней мере через 3 недели после забора образца во время острой фазы). Обычно для диагностики получают два образца кала и 2 тампона мазков, которые содержат в контейнерах для вирусной культуры. Оба должны быть получены в течение острой фазы заболевания и с разницей, по крайней мере, в 24 часа. Серологическое исследование проводятся обычно для верификации IgG, а образцы стула / смыв с горла используются для идентификации вирусной культуры. Образцы спинномозговой жидкости получают не регулярно, но они могут быть отправлены в лабораторию для исключения факта наличия других патологий, по типу энцефалита и менингита.

МРТ может помочь в оценке степени поражения переднего рога и воспаления спинного мозга, а также в процессе исключения других патологий с аналогичными признаками. Она имеет ограниченные возможности в процессе диагностики полиомиелита. Электромиография и исследование нервной проводимости может быть полезным при диагностике паралитического полиомиелита и постполиомиелитного синдрома. Хотя клиническая картина является адекватной для регистрации признаков паралича, подобные исследования могут помочь обнаружить физические признаки патологии, и они могут быть использованы при исследовании других причин паралича, когда постпаралитический синдром рассматривается как часть дифференциального диагноза.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • По существу по клиническим признакам ничем не отличается от легкой формы нарушений, вызванных полиовирусной инфекцией.
  • Вирусный гастроэнтерит может быть вызван различными энтеровирусами. Фекалии, продиагностированные с помощью ПЦР, должны помочь выявить этиологию патологического состояния. Копрокультура будет отрицательной на наличие полиовируса.
  • Поясничный миелит
  • Типичным является симметричная потеря моторной и чувствительной функции ниже уровня поражения спинного мозга. Примерно одна треть пациентов сообщает о лихорадке, которая предшествовала симптомам.
  • МРТ обычно показывает воспаления спинного мозга и фокусные очаги демиелинизации.
  • Анализ спинномозговой жидкости обычно показывает повышенный уровень белка. Вирусные культуры должны быть отрицательными для полиовируса
  • Синдром Гийена-Барре
  • Аналогичным образом, патологическим изменения могут предшествовать нарушения, ассоциированные с вирусом, по типу гастроэнтерита. Однако любая слабость конечностей обычно проявляется симметрично, а также могут отмечаться симптомы слабости черепных нервов. Другие отличительные симптомы включают вегетативную дисфункцию, которая не является типичной для полиомиелита.
  • Типичные результаты диагностики СМЖ указывают на наличие альбумин-цитологической диссоциации: повышенный уровень белка (1-10 г/л [100 до 1000 мг/ дл или 0,1 до 1 г/дл]) без сопутствующего увеличения количества клеток. Устойчивое увеличение лейкоцитов может указывать на наличие альтернативного диагноза, такого как инфекция.
  • Вирусные культуры должны быть отрицательными для полиовируса.
  • Серологический анализ и исследование фекалий могут продемонстрировать признаки недавнего инфицирования Campylobacter jejuni (до 40 % пациентов с GBS).
  • Электродиагностика (электромиография и изучение нервной проводимости) может продемонстрировать дистальную длительную задержку, замедление проводимости или блокаду проводимости.
  • Обычно не приводит к развитию одностороннего паралича и атрофии мышц; может характеризоваться наличием признаков, не характерных для полиомиелита, например, изменениями психического статуса, лихорадкой и судорогами.
  • Вирусный энцефалит может быть вызван разными энтеровирусами, включая эховирусы, коксакивирусы, полиовирусы и энетеровирусы-71.
  • Анализ СМЖ посредством ПЦР должен помочь определить причину нарушений.
  • Попадание токсина с пищей приводит к возникновению клинического синдрома, включающего паралич черепных нервов, слабость мышц глазного яблока и нисходящий симметричный вялый паралич при отсутствии лихорадки. У пациентов не возникает нарушения чувствительности. Дети наиболее чувствительны к патологии.
  • Нисходящий симметричный вялый паралич поражает сначала произвольные мышцы шеи, плеч и верхних конечностей, а затем проксимальных и дистальных отделов нижних конечностей.
  • Вызванный экзотоксином Clostridium botulinum, большой, грамположительной анаэробной палочкой. Токсины могут быть определены в сыворотке, фекалиях и содержимом желудка, а также в контаминированной пище.

Лечение

Лечения против инфекции, спровоцированной вирусом полиомиелита, или постполиомиелитного синдрома пока что не разработано, терапия в основном является поддерживающей. Лечение легкой или сложной (паралитической) форм заболеваний, а также респираторного и постполиомиелитного синдромов является поддерживающим, а цель такового состоит в предотвращении или ограничении развития возможных ограничений дееспособности и прогрессировании болезни. При подозрении на инфекцию полиовируса должны быть немедленно уведомлены местные органы здравоохранения. В эндемичных для заболевания странах данные могут быть переданы в местное отделение ВОЗ.

Желудочно-кишечные нарушения: подозрение на полиовирус

Пероральная регидратации и/или внутривенные вливания следует проводить для того, чтобы предотвратить обезвоживание. Лечение аналогично такому, как и при любом нарушении функции ШКТ у детей. Необходимо обеспечить мониторинг за возможностью развития острого вялого паралича (ОВП), который указывает на прогрессирования паралитического полиомиелита.

Паралитический полиомиелит (острый вялый паралич)

Метода лечения паралитического полиомиелита не существует Основные цели лечения состоят в мобилизации пораженных конечностей и проведении продолжительной физиотерапии, чтобы свести к минимуму возможные последующие осложнения. Показаны поддерживающее лечение, ранняя физиотерапия и мобилизации.

Отмечаются редкие случаи паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакциной, (ППАВ) и циркулирующего индуцированного вакциной полиовируса (цИВПВ) после перорального приема ослабленной полиовирусной вакцины (ОПВ) (Sabin). ОПВ не следует применять у детей с ослабленным иммунитетом или у детей, среди членов семей которых отмечаются люди с иммунодефицитом.

Бульбарный полиомиелит (дыхательный паралич)

Пациент должен находиться под мониторингом на случай прогрессирования паралича конечностей (состояние угрожающее жизни пациента и требующее экспертной медицинской помощи). Экспериментальные или альтернативные методы лечения до сих пор не продемонстрировали никакой эффективности. Для лечения требуется немедленная транспортировка в специализированный центр. Мероприятия по поддержке дыхания включают интубацию и вентиляцию легких, при необходимости.

Постполиомиелитный синдром (ППС)

Постполиомиелитный синдром (ППС) может развиться через несколько лет или даже десятилетий после паралитического полиомиелита и включает такие симптомы как усталость и слабость мышц. Требуется проведение длительной физиотерапии и мобилизации.

Систематический обзор методов фармакологических и нефармакологических методов лечения установил дефицит доказательств надлежащего качества для формулирования окончательных рекомендаций относительно разных видов терапии, используемых в ходе ПКП.

Список источников
  • Heymann DL, Aylward RB. Eradicating polio. N Engl J Med. 2004;351:1275-1277.
  • Howard RS. Poliomyelitis and the postpolio syndrome. BMJ. 2005;330:1314-1318.
  • Farbu E, Gilhus NE, Barnes MP, et al. Post-polio syndrome: EFNS guidelines on post-polio syndrome. In: Gilhus NE, Barnes MP, Brainin M, eds. European Handbook of Neurological Management, Volume 1. 2nd ed. West Sussex, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2011:311-319.
  • Cochi SL, Kew O. Polio today: are we on the verge of global eradication? JAMA. 2008;300:839-841.
  • el-Sayed N, el-Gamal Y, Abbassy AA, et al. Monovalent type 1 oral poliovirus vaccine in newborns. N Engl J Med. 2008;359:1655-1665.
  • Global Polio Eradication Initiative. This week. April 2018 [internet publication].
  • World Health Organization. Statement of the Sixteenth IHR Emergency Committee Regarding the International Spread of Poliovirus. February 2018 [internet publication].
  • BMJ

Просмотров: 217
avatar
  Подписаться  
Уведомление о