Шигеллез клинические рекомендации

Шигеллез

Является важной причиной диарейных заболеваний во всем мире, чаще всего болезнь поражает детей до 5 лет. Однако в около 40% случаев болезнь случается у взрослых.

Шигелла – это род семейства энтеробактерий, состоящий из 4-х видов аэробных неподвижных, нелактоферментных грамотрицательных палочек: S. sonnei, S. flexneri, S. boydii и S. dysenteriae. Шигеллез может передаваться от человека к человеку (фекально-оральным путем), а также через зараженную воду и пищу. Вспышки также встречаются в учреждениях и в перенаселенных регионах, с неудовлетворительными санитарными условиями. Термин «кровавая диарея» иногда используется врачами как взаимозаменяемый термин для обозначения шигеллеза, хотя указанные понятия не являются эквивалентными.

Этиология

Шигеллез вызывают бактерии группы шигелла. Из 4-х видов в США и Великобритании Shigella sonnei и S. flexneri встречаются в большинстве зарегистрированных случаев. Вид шигелла может выживать в желудочном соке и по этой причине инфекция может быть вызвана 10–100 организмами.

Заражение прямым фекально-оральным путем происходит часто из-за того, что микроорганизмы не должны размножаться с целью достижения большей инокулятивной дозы. Инфицирование также может происходить через зараженные воду или продукты питания. S. dysenteriae производит шигатоксин, который может вызвать гемолитико-уремический синдром (ГУС). Другие виды также выделяют энтеротоксины, однако они не связаны с тяжелыми формами заболевания. Путешественники в развивающиеся страны, которые заражаются шигеллезом, могут быть инфицированы серотипами, более резистентными к действию антибиотиков по сравнению со штаммами, которые циркулируют в развитых странах или регионах. Это часто приводит к более распространенным и длительным вспышкам.

Патофизиология

Большинство исследований по описанию патофизиологии проводились с использованием Shigella flexneri. При попадании в тонкий кишечник организмы шигелла размножаются, и многие бактерии достигают толстого кишечника. Они проникают в слизистую оболочку толстой кишки через микроскладчатые (M) клетки путем усиления микропиноцитоза, когда клеточная мембрана инвагинирует бактерии, образуя вакуоль, которая высвобождается в цитоплазму.

Бактерия затем может разрушать вакуоль, переходить в цитоплазму и размножаться дальше. Бактерии используют актин клеток хозяина, чтобы передвигаться в цитоплазме. Оказавшись во внутриэпителиальном пространстве, бактерии захватываются макрофагами. Затем они вызывают апоптоз этих макрофагов, распространяясь и вызывая воспалительную реакцию путем высвобождения провоспалительных цитокинов. Цитокины привлекают естественные клетки-киллеры и полиморфоядерные нейтрофилы, которые разрушают эпителиальные клетки слизистой оболочки, освобождая дальнейший путь прямой инвазии шигеллы. Бактерии шигелла, высвободившиеся из апоптозных макрофагов, способны проникать прямо в соседние эпителиальные клетки с базолатеральной стороны и потом распространиться в соседние клетки. В результате возникает инфекционная диарея со значительной потерей жидкости и растворенных в ней веществ, со спазмами в животе, лихорадкой и испражнениями, содержащими кровь и слизь.

Все виды шигеллы продуцируют энтеротоксины. Они известны тем, что вызывают секрецию соли и воды с помощью слизистой оболочки кишки. S. dysenteriae серотипа 1 продуцирует более сильный токсин, который называется шигатоксином, он связан с развитием ГУС. Энтерогеморрагическая бактерия Escherichia coli (штамм O157) может продуцировать похожий шигатоксин, который также может вызывать ГУС. Шигатоксин вызывает повреждение эндотелиальных клеток, что приводит к тромботической микроангиопатии и гемолизу. ГУС, вызванный S. dysenteriae, часто протекает в более тяжелой форме, возможно по причине энтероинвазивной природы шигеллы, а также вследствие того, что шигеллез имеет тенденцию развиваться в неблагополучных регионах с более высоким количеством населения в группе риска среди недоедающих детей с сопутствующими заболеваниями.

Классификация

Классификация согласно серологической группе

Shigella dysenteriae (серогруппа A)

  • Чаще всего встречается в развивающихся странах.
  • Вызывает более тяжелую форму заболевания.
  • Производит токсин Шига, который повреждает эндотелий сосудов и вызывает гемолитикоуремический синдром.
  • Выявлено15 серотипов.

S. flexneri (серогруппа B)

  • Вторая по распространенности причина случаев шигеллез.
  • Подобна S. dysenteriae, поскольку вызывает более тяжелую форму заболевания
  • Различают 8 серологических типов.

S. boydii (серогруппа C)

  • Менее тяжелая форма заболевания и подобна S. sonnei
  • Включает 20 серотипов.

S. sonnei

  • Вызывает менее тяжелую степень заболевания.
  • Наиболее распространенная причина случаев шигеллеза в Великобритании и США.
  • Выделяют 1 серотип.

Диагностика

В западных странах шигелла обычно имеет картину самоизлечивающегося заболевания в легкой форме. За медицинской помощью обращаются не всегда, но подтверждение диагноза, как правило, производят на основе посева кала.

Анамнез и клиническое обследование

Ключевые факторы риска включают потребление зараженной воды или пищи, прямой фекальнооральный контакт, возраст младше 5 лет или старше 50 лет, недоедание, ненадлежащие санитарно-гигиенические условия и тесноту, хронические заболевания и путешествия в эндемичные районы. После инкубационного периода, который длится 3–5 дней, возникает лихорадка.

У детей может сопровождаться бредом, фебрильными судорогами и иногда менингизмом. Лихорадочная стадия болезни обычно продолжается от 12 до 24 часов. Далее наблюдаются спазмы в животе и инфекционная диарея. Диарея сначала может быть водянистой и обильной, но поскольку главной локализацией шигеллы является толстая кишка, диарея имеет тенденцию к снижению объема стула.

Также может сопровождаться тенезмами. Рвота встречается редко. Shigella flexneri и S. dysenteriae часто могут вызывать более тяжелую форму заболевания, с лихорадкой и прогрессирующей кровавой диареей со слизью. Физическое обследование может обнаружить признаки уменьшения объема межклеточной жидкости из-за недостаточного потребления жидкости; употребление пищи или жидкости может усилить спастическую боль в брюшной полости.

Может наблюдаться генерализованная боль в брюшной полости и чувствительность в нижней части брюшной полости вместе с нормальными или усиленными кишечными шумами. Стоит обратить внимание на токсическое расширение кишечника, поскольку шигелла может вызвать тяжелый колит.

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) также является серьезной проблемой. Таким образом, такие клинические признаки у детей как, например, сонливость (вследствие анемии) или сухие пеленки (из-за анурии), должны вызывать подозрение такого тяжелого осложнения. Поскольку антибиотики могут ухудшить течение ГУС, решение касательно диагностики и лечения принимается индивидуально в каждом конкретном случае вместе со специалистом в области инфекционных заболеваний и другими специалистами. Микроскопический анализ и посев кала являются важными исследованиями первой линии.

Анализ стула

Шигеллез диагностируется на основе анамнеза, клинических признаков и результатов посева кала. Посев кала проводят поэтапно. Образец кала помещают в агар МакКонки для выявления нелактозных ферментеров, таких, как вид шигелла. Затем используют более селективные среды, после чего реакция агглютинации на предметном стекле с антисыворотками Shigella в свою очередь указывает на вероятность шигеллеза. Биохимические скрининг-тесты являются подтверждающими для видов при наличии нелактозных ферментеров и указывают на вероятность шигеллы на основе селективных сред и реакции агглютинации на предметном стекле.

Другие лабораторные исследования и методы визуализации

Шигеллез может проявляться лейкоцитозом, особенно это касается более тяжелых форм заболевания. Уменьшение объема межклеточной жидкости может сопровождаться повышением уровня мочевины в сыворотке крови и гематокрита. Важно не пропустить гемолитико-уремический синдром. Таким образом, лабораторные исследования, например, мазок крови (обнаруживает фрагментоциты), могут быть полезными для идентификации этого тяжелого осложнения.

Рентгенография органов брюшной полости может быть полезной в случае подозрения на токсическую дилатацию толстой кишки. Однако в большинстве случаев она не нужна, поскольку шигеллез в развитых странах чаще всего протекает в легкой форме и проходит самостоятельно. Гибкая ректороманоскопия, как правило, не требуется, и проводится только в случае, если идиопатическое воспалительное заболевание кишки достаточно сложно дифференцировать с другими заболеваниями.

Факторы риска

  • Потребление загрязненной воды или пищи или прямой фекально-оральный контакт
    • Вид шигелла может выживать в желудочном соке и по этой причине инфекция может быть вызвана 10–100 организмами. Заражение может легко произойти после употребления загрязненной воды или пищи или прямым фекально-оральным путем
    • Шигеллез также переносится мухами.
  • Возраст до 5 лет
    • По расчетам, 69% всех случаев шигеллеза встречается у детей до 5 лет.
    • Дети младшего возраста являются наиболее уязвимыми, и, по расчетам, 62% смертельных случаев, вызванных шигеллезом, встречаются у детей до 5 лет.
  • Возраст> 50 лет
    • Хотя здоровые взрослые, как правило, быстро выздоравливают, пожилые люди могут тяжело болеть и иногда требовать внутривенной регидратации, поэтому процесс выздоровления обычно длится дольше.
  • Недоедание
    • В развитых странах шигелла обычно вызывает самоизлечивающееся заболевание в легкой форме. В развивающихся странах, где более распространена S. dysenteriae, шигеллез вызывает более тяжелую форму заболевания. Оно обостряется в случае сопутствующего недостаточного питания. Может возникнуть замкнутый круг из пролонгированной диареи и заболеваний, связанных с недостаточным питанием.
  • Хронические заболевания или иммунодефицитные состояния
    • Сахарный диабет, рак и иммунодефицитные состояния повышают риск заболеваемости и смертности, связанной с шигеллезом.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Часто бывает достаточно сложно дифференцировать патогены, вызывающие кровавую диарею.
  • Кровавая диарея является подозрением на шигеллу или энтерогеморрагическую бактерию Escherichia coli.
  • Другие бактериальные инфекции, такие как Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica и Salmonella, также могут вызывать кровавую диарею.
  • Водянистая диарея часто имеет место при V. cholerae.
  • Clostridium difficile редко вызывает кровавую диарею. При наличии факторов риска, таких как предыдущая антибиотикотерапия или воздействие, следует принять во внимание вероятность C. difficile.
  • Посев кала полезен для дифференциации бактериальных причин диареи.
  • Вирусные причины диареи (такие, как норовирус и аденовирус, ротавирус) обычно не вызывают кровавую диарею. Кроме того, рвота является важной особенностью таких инфекций.
  • Отрицательные результаты микроскопического анализа и посева кала вместе с клиническим подозрением.
  • Паразитарная диарея
  • В развивающихся странах чаще всего диарейное заболевание вызывают Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum и Cyclospora cayetanensis.
  • Паразитарная диарея в развитых странах не наблюдается и может возникать только в случае заражения во время путешествий.
  • За исключением инфекции E. histolytica, при которой диарея обычно не кровавая.
  • Для определения паразитов необходимо провести микроскопическое исследование кала.
  • Целиакия
  • Стойкая (>14 дней) диарея может натолкнуть на подозрение целиакии. Однако в таком случае диарея не является кровавой.
  • Положительные результаты серологического анализа на целиакию является диагностически ценным. В случае клинического подозрения после теста на выявление чувствительности к глютену может быть назначена дуоденальная биопсия.
  • Идиопатическое воспалительное заболевание кишки
  • Течение идиопатического воспалительного заболевания кишки (болезнь Крона, язвенный колит, микроскопический колит) часто является более длительным, чем течение шигеллеза. Болезнь может отмечаться в анамнезе больного или в его семейном анамнезе. Могут наблюдаться внекишечные проявления идиопатического воспалительного заболевания кишки (например, повреждения кожи или свищи).
  • Отрицательные результаты посева кала и положительные результаты ректороманоскопии позволяют заподозрить заболевание кишки воспалительной природы.

Лечение

В развивающихся странах большинство случаев шигеллеза протекают в легкой форме и проходят самостоятельно. В более тяжелых случаях важную роль играет регидратация, пищевая поддержка и прием антибиотиков. В таких случаях антибиотикотерапия способствует улучшению симптомов, помогает лечить инфекцию и ограничивает распространение болезни.

Регидрационная терапия

Хотя шигеллез обычно вызывает диарею малого объема, у пациентов все равно время от времени наблюдается уменьшение объема межклеточной жидкости. Такое явление наблюдается преимущественно у детей, особенно при наличии рвоты.

При шигеллезной дизентерии назначается пероральная регидрационная терапия с применением одобренного раствора для пероральной регидратации (РПР) в случае легкой и средней степени уменьшения объема межклеточной жидкости. После проведения регидратации рекомендована поддерживающая терапия с применением раствора для пероральной регидратации (РПР) для закрепления результата восстановления жидкости в организме.

У пациентов со рвотой или уменьшением объема межклеточной жидкости тяжелой степени может быть назначена внутривенная регидрационная терапия. После проведения регидратации рекомендована поддерживающая терапия с применением раствора для пероральной регидратации (РПР). Если пациент не в состоянии пить, раствор может подаваться через назогастральный зонд, когда больше нет необходимости во внутривенных вливаниях и рвота прекратилась.

Пероральная регидратация с использованием одобренного РПР является более безопасным средством, чем использование других растворов, которые могут быть слишком концентрированными и содержать ненадлежащее количество углеводов и электролитов. Растворы, приготовленные в домашних условиях также могут иметь аналогичные недостатки. В случае диареи ВОЗ рекомендует растворы с низкой осмолярностью, которые можно применять для всех возрастных групп.

Нутритивная поддержка на ранних этапах

Такие мероприятия проводятся с целью улучшения состояния пациента, особенно когда в анамнезе отмечается недостаточное питание. Длительная нутритивная поддержка способствует выздоровлению. В таких случаях нужно обеспечить частое питание небольшими порциями и привычными продуктами, богатыми белками и углеводами. Для грудных младенцев и детей грудное вскармливание следует продолжать в необходимых количествах.

Как было показано, добавление зеленых бананов в рацион детей старше 6 месяцев уменьшает продолжительность симптомов шигеллеза (вероятно, потому, что крахмал таких бананов плохо переваривается и увеличивает выработку короткоцепочечных жирных кислот в толстой кишке). В развивающихся странах ВОЗ рекомендует детям до 6 лет с острой диареей проводить 10-14-дневный курс приема цинксодержащих добавок. ВОЗ также рекомендует прием витамина А.

Антибиотики

Антибиотики рекомендованы во всех случаях кровавой диареи и спастической боли в брюшной полости. Антибиотики также рекомендуются для пожилых людей, истощенных пациентов и пациентов с иммунодефицитными состояниями. Кокрановский обзор установил, что антибиотики сокращают длительность диареи у пациентов с шигеллезной дизентерией.

У пациентов с дизентерией, вызванной энтерогеморрагической бактерией Escherichia coli (штамм O157), антибиотики могут вызвать или усугубить гемолитико-уремический синдром, поэтому их следует избегать, кроме случаев сепсиса у пациента. Этот вопрос является достаточно сложным в диагностическом и терапевтическом аспектах, а возникающие подозрения требуют консультаций со специалистами в области инфекционных заболеваний и другими специалистами. В таких случаях важно проведение микроскопического исследования и посева кала.

  • В случае выделения вида шигелла следует провести лечение систематически болеющих пациентов и пациентов с ослабленным иммунитетом. Инфицированные работники общепита, учреждений здравоохранения, дети в детских садах и пациенты, находящиеся на стационарном лечении, также должны проходить лечение с целью минимизации распространения инфекции. В случае отсутствия лечения пациенты могут продолжать выделять инфекцию вместе с испражнениями в течение 6-ти недель, несмотря на полное выздоровление. Антибиотики следует использовать при лечении всех пациентов с доказанной шигеллезной дизентерией или подозрением на заболевание. Однако все большее беспокойство вызывает резистентность бактерий к антибиотикам. Центр контроля и профилактики заболеваний (ЦКЗ) США не рекомендует антибиотикотерапию при любых случаях шигеллеза; антибиотикотерапия назначается исключительно в случаях, когда она клинически показана, или в ситуациях, когда работники службы здравоохранения назначают лечение в условиях вспышки заболевания.
  • Как правило, не рекомендуется назначение амоксициллина, триметоприма / сульфаметоксазола, хлорамфеникола и налидиксовой кислоты при сформировавшейся резистентности. Применение налидиксовой кислоты может также способствовать развитию резистентности к ципрофлоксацину.
  • Терапия первой линии зависит от локальной чувствительности к антибиотикам. Несмотря на актуальную рекомендацию ВОЗ применять хинолоны, такие, как ципрофлоксацин, в качестве терапии первой линии для лечения взрослых и детей, быстрое появление резистентности к ним вызывает беспокойство, особенно в Индии и Китае. Пациенты, которые ездили в Азию, таким образом, подвергаются повышенному риску заражения инфекциями, резистентными к хинолонам. Одно исследование, которое изучало in vitro селекцию шигеллы на резистентность, обнаружило, что одобренные дозы ципрофлоксацина, левофлоксацина и моксифлоксацина превышали концентрацию, предотвращающую мутации (КПМ) у Shigella flexneri (ATCC 12022).[28]в случае применения ципрофлоксацина против изогенного мутанта gyrA (m-12022) может иметь место селекция мутанта. Азитромицин, цефалоспорин третьего поколения, или цефтриаксон могут подойти лучше. Однако все большее беспокойство вызывает появление продуцирующих бета-лактамазы изолятов шигеллы широкого спектра действия, в особенности с корезистентностью к хинолону. Хинолоны широко используются среди детей, причем их применение может быть оправданным в случае тяжелой формы болезни. Беременность является противопоказанием к использованию хинолонов.
  • Гатифлоксацин, хинолон четвертого поколения, не является более эффективным, чем ципрофлоксацин, в лечении детей с шигеллезной инфекцией. Поскольку его использование также связано с нарушениями гликемического контроля, гатифлоксацин не рекомендуется принимать пациентам с сахарным диабетом. Из-за наличия такого побочного эффекта в настоящее время он не используется во многих странах.
  • При необходимости эмпирической терапии, прием антибиотиков должен быть немедленно скорректирован с учетом чувствительности, как только она будет определена с целью предупредить резистентность. Если изначально использовался корректный антибиотик, но пациент не поддается лечению, дальнейший посев кала должен быть направлен на исключение другого возбудителя или же следует рассматривать альтернативный диагноз.

Дополнительное лечение

Спазмолитические средства, как правило, не рекомендуются. Противодиарейные препараты не следует использовать, поскольку существуют опасения относительно того, что они могут способствовать развитию токсической дилатации. Симптоматическое лечение должно проводиться в случае лихорадки и/или боли. Прием цинксодержащих добавок рекомендуется в развивающихся странах для детей до 6 лет, однако, их прием, вероятно, не приносит никакой пользы у детей в возрасте до 6 месяцев.

Список источников
  • Kotloff KL, Winickoff JP, Ivanoff B, et al. Global burden of Shigella infections: implications for vaccine development and implementation of control strategies. Bull World Health Organ. 1999;77(8):651-66.
  • Gastrointestinal infections and food poisoning. In: Bannister BA, Gillespie SH, Jones J. Infection: microbiology and management. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006:167-201.
  • Centers for Disease Control and Prevention (CDC). National Shigella surveillance 2017 [internet publication].
  • Murphy MS. Management of bloody diarrhoea in children in primary care. BMJ. 2008 May 3;336(7651):1010-5.
  • Marder EP, Cieslak PR, Cronquist AB, et al. Incidence and trends of infections with pathogens transmitted commonly through food and the effect of increasing use of culture-independent diagnostic tests on surveillance — Foodborne Diseases Active Surveillance Network, 10 US sites, 2013-2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017 Apr 21;66(15):397-403.
  • Schroeder GN, Hilbi H. Molecular pathogenesis of Shigella spp.: controlling host cell signaling, invasion, and death by type III secretion. Clin Microbiol Rev. 2008 Jan;21(1):134-56.
  • Taylor CM. Enterohaemorrhagic Escherichia coli and Shigella dysenteriae type 1-induced haemolytic uraemic syndrome. Pediatr Nephrol. 2008;23:1425-1431.
  • Yates J. Traveler’s diarrhea. Am Fam Physician. 2005 Jun 1;71(11):2095-100.
  • Suzuki T, Sasakawa C. Molecular basis of the intracellular spreading of Shigella. Infect Immun. 2001;69:5959-5966.
  • Torres AG. Current aspects of Shigella pathogenesis. Rev Latinoam Microbiol. 2004;46:89-97.
  • BMJ

Просмотров: 115
avatar
  Подписаться  
Уведомление о