Стрептококковая инфекция группы В

Стрептококки группы В

Стрептококки группы В (СГВ), также известны как Streptococcus agalactiae , представляют собой грамположительные бактерии, которые в норме колонизируют желудочно-кишечный тракт, промежность и влагалище. Они могут вызвать инвазивные инфекции в любом возрасте, однако наиболее характерными они являются для новорожденных, пожилых людей и взрослых с предрасполагающими факторами риска (например, беременность, диабет, иммунодефицит).

СГВ могут вызывать широкий спектр инфекций, включая сепсис, целлюлит, пневмонию и менингит. В этой монографии речь идет только о подтвержденной инфекции, вызванной стрептококками группы В.

Этиология

Инфекция возникает из-за прямого распространения с места колонизации или в результате бактериемического обсеменения отдаленных участков. Это в основном встречается только у пациентов с явными факторами риска (например, предельный возраст, беременность, сахарный диабет, ослабленный иммунитет или наличии внутрисосудистых устройств или мочевого катетера).

Ранняя неонатальная инфекция развивается из-за заражения амниотической жидкости до рождения и вызывается серотипами Ia, II, III и V. Это более вероятно при недоношенной беременности, в случае значительной колонизации матери, преждевременного разрыва околоплодных оболочек, при наличии интранатальной лихорадки у матери или если у матери и новорожденного присутствуют низкие уровни серотип-специфических антител. Неонатальная аспирация амниотической жидкости приводит к респираторной инфекции. Наиболее распространенными инфекциями в этой группе являются менингит, сепсис, инфекция мочевыводящих путей и пневмония.

Неонатальная инфекция с поздним началом развивается в результате колонизации после рождения и, таким образом, акушерские осложнения не являются фактором риска. В этой группе наиболее распространенными инфекциями являются сепсис без первичного очага и менингит. Процент случаев менингита в случае инфекции с поздним началом выше, чем при ранней (19% против 6%), что отражает большую долю заболеваний, вызванных серотипом III (71% против 30%).

Инфекции у детей изучены менее хорошо. У детей в возрасте от 90 дней до 1 года основные заболевания (за исключением недоношенности) являются редкостью и наблюдаются только в 11% случаев. У детей в возрасте от 1 года до 14 лет в 44% случаев присутствовали основные заболевания. Наиболее распространенными причинами являются неврологические нарушения (25%), иммуносупрессия (23%), астма (23%), злокачественные новообразования (15%) и почечные заболевания (13%). Наиболее характерными инфекциями в этой группе являются сепсис без первичного очага, менингит, пневмония, септический артрит, и перитонит.

У взрослых инфекция обычно связана с беременностью или с сопутствующими заболеваниями, которые вызывают склонность к инфекциям, в частности с сахарным диабетом, неврологическими нарушениями и циррозом. Внутригоспитальные инфекции (т.е. приобретенные >72 часа после госпитализации) часто связаны с другими сопутствующими патологиями, канюляциями, катетеризациями и нарушенным уровнем сознания.

Наиболее распространенными инфекциями у беременных в этой группе является инфекция мочевыводящих путей, хориоамнионит, постнатальный сепсис, эндометрит и раневая инфекция. У небеременных взрослых в этой группе наиболее распространенными инфекциями являются сепсис без первичного очага, инфекции кожи и мягких тканей, менингит и инфекции мочевыводящих путей. Менее распространенные инфекции у небеременных взрослых включают в себя септический артрит, пневмонию, конъюнктивит, синусит, отит и внутрибрюшную инфекцию.

Патофизиология

Стрептококки группы В (СГВ) — это типичные комменсалы ЖКТ, женской мочеполовой системы и промежности. У новорожденных может происходить колонизация ими дыхательных путей и слизистых оболочек. СГВ также выделяются из глотки у взрослых.

Колонизации способствуют несколько различных факторов адгезии, которые делают возможным этот процесс в тканях многих типов. Инфекция развивается после колонизации при всех формах заболеваний, вызванных СГВ. Инвазии в ткани способствуют несколько токсинов (например, гемолизин), ферментов (например, С5а-пептидаза), протеинов (С-протеин) и углеводов (капсулярные полисахариды), которые вызывают повреждения тканей и подавляют иммунную реакцию. Точный механизм действия многих из этих предложенных факторов вирулентности до конца не ясен.

Гемолизин — это порообразующий цитолизин, который участвует в клеточной инвазии. Капсула СГВ, которая состоит из капсулярных полисахаридов и сиаловых кислот, способна ингибировать фагоцитоз за счет подавления комплемента. С5а-пептидаза расщепляет фактор комплемента С5 и, таким образом, ингибирует опсонизацию.

Пошаговый диагностический подход

Клиническая картина инфекции, вызванной стрептококками группы В (СГВ), неспецифическая, черты, отличающие ее от других бактериальных инфекций, отсутствуют. Тщательный сбор анамнеза важен для выявления возможных факторов риска, а также способствует проведению соответствующих микробиологических исследований. Подтвержденным случаем считается заболевание, имеющее соответствующую клинику, при выделении СГВ с обычно стерильных участков

Анамнез

Неонатальная инфекция с ранним началом (0-6 дней после рождения, преимущественно в течение первых 12 часов)
  • 80% детских инфекций, вызванных стрептококками группы В (СГВ) встречаются в первые 7 дней жизни после контакта с бактериями во время родов или после них, включая аспирацию зараженных околоплодных вод. У большинства новорожденных заболевание развивается в течение первых 12 часов после рождения.
  • Анамнез матери может включать лихорадку при родах, преждевременный разрыв околоплодных оболочек, бактериурию СГВ (указывает на массивную колонизацию СГВ), предварительное накопление у ребенка или первого ребенка из двойни с СГВ-инфекцией, хориоамнионит, дефицит материнских специфических IgG на время родов, а также возраст <20 лет. Также сильным фактором риска являются преждевременные роды.
Неонатальная инфекция с поздним началом (7-89 дней после рождения, преимущественно в течение первых 4 недель)
  • Инфекция с поздним началом часто не связана с материнской колонизацией, акушерскими осложнениями или колонизацией при рождении. Анамнез матери может включать лихорадку во время родов или возраст <20 лет.
  • Точный механизм инфицирования в случае инфекции с поздним началом неизвестен, хотя в литературе описан нозокомиальный путь передачи.
Дети раннего возраста
  • СГВ-инфекция менее характерна для детей раннего возраста. Основные факторы риска включают в себя наличие поздних стадий заболевания почек, неврологические болезни, злокачественные новообразования и иммуносупрессию.
  • Как и при других бактериальных инфекциях, лихорадка — характерный клинический симптом.
  • Наиболее характерными клиническими проявлениями у детей в возрасте от 90 дней до 14 лет являются сепсис без первичного очага, менингит, пневмония, септический артрит и перитонит. Таким образом, клиническая картина у пациентов может сопровождаться дополнительными симптомами в зависимости от локализации инфекции: дезориентацией (сепсис); головной болью, фотофобией, болью в шее или ригидностью (менингит); продуктивным кашлем, одышкой, тахипноэ, плевральной болью в груди или повышенной работой дыхательных мышц (пневмония); суставной эритемой, отеком или болью в суставах; снижением объема движений (септический артрит); болью в брюшной полости (перитонит).
  • Симптомы менингеального воспаления часто отсутствуют у детей в возрасте до 2 лет.
Не беременные взрослые
  • Ключевые факторы риска включают возраст >60 лет, проживание в домах престарелых, сахарный диабет, поздние стадии заболевания почек или печени, постановку центральных венозных катетеров, урологические расстройства или инфекции мочевыводящих путей, нарушения целостности кожи (например, пролежни, язвы), неврологические заболевания, иммуносупрессию и злокачественные новообразования.
  • Лихорадка — характерный клинический симптом, как и при других бактериальных инфекциях, хотя она часто отсутствует у пациентов пожилого возраста.
  • Чаще всего инфекция проявляется целлюлитом, сепсисом, менингитом и инфекцией мочевыводящих путей. Поэтому у пациентов могут наблюдаться дополнительные симптомы в зависимости от локализации инфекции: головная боль, фотофобия, боль в шее или ригидность (менингит); дизурия, гематурия, увеличение частоты мочеиспускания и императивные позывы или боли в пояснице/фланках живота (инфекция мочевыводящих путей); дискомфорт в коже, эритема, ощущение жара, повышенная чувствительность кожи при пальпации или отек кожи (целлюлит); дезориентация (сепсис).
  • Менее характерные проявления включают септический артрит, пневмонию, конъюнктивит, синусит, средний отит и внутрибрюшную инфекцию. Поэтому у пациентов могут наблюдаться дополнительные симптомы в зависимости от локализации инфекции: суставная эритема, отек или боль в суставе, сниженная подвижность сустава (септический артрит); продуктивный кашель, одышка, тахипноэ, плевральная боль в груди или повышенная работа дыхательных мышц (пневмония); выделения из носа или боль в области лица/зубах (синусит); водянистые слизистые или гнойные выделения из глаз, повышенная чувствительность глаз, слипание век утром (конъюнктивит); оталгия (средний отит); боль в брюшной полости, сниженная моторика кишечника, тошнота или рвота (внутрибрюшная инфекция).
Беременные женщины
  • Как и при других бактериальных инфекциях, лихорадка — характерный клинический симптом.
  • Может наблюдаться широкий диапазон проявлений, включая инфекцию мочевыводящих путей, хориоамнионит, сепсис, послеродовой эндометрит и послеродовую раневую инфекцию. Поэтому у беременных женщин могут отмечаться дополнительные симптомы в зависимости от локализации инфекции: дизурия, гематурия, увеличение частоты и императивные позывы к мочеиспусканию, боль в пояснице/боках живота (инфекция мочевыводящих путей); кожный дискомфорт, эритема, ощущение жара и повышение чувствительности кожи при пальпации или отек кожи (целлюлит); дезориентация (сепсис); боль в брюшной полости (послеродовой эндометрит).

Физикальное обследование

Неонатальная инфекция с ранним началом
  • Проявления инфекции могут быть неспецифическими и включать экспираторный стон, бледность или гипотонию. Неспецифическими показателями инфекции также является респираторный дистресс, летаргия, раздражительность и снижение аппетита/питания.
  • У новорожденных чаще наблюдается нестабильность температуры, нежели лихорадка.
  • Наиболее характерными типами инфекций в этой группе пациентов являются менингит, сепсис, инфекция мочевыводящих путей и пневмония. Поэтому инфекцию у новорожденных могут сопровождать такие признаки в зависимости от локализации заболевания: судороги, ригидность мышц шеи, выпячивание темени, симптомы Кернига или Брудзинского (менингит); тахикардия, гипотензия, тахипноэ или плохое наполнение капилляров (сепсис); чувствительность в надлобковой области или костовертебральном углу (инфекция мочевыводящих путей); респираторный дистресс, цианоз, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков или подреберных участков, снижение дыхательных шумов, аускультативные влажные хрипы или шум трения плевры (пневмония).
  • Однако менингеальные симптомы воспаления часто отсутствуют, из-за чего в этой группе пациентов следует всегда проводить люмбальную пункцию.
  • Стоит заподозрить СГВ-инфекцию в случае, если имеются признаки сепсиса у новорожденного, у матери или у обоих.
Неонатальная инфекция с поздним началом
  • Проявления инфекции могут быть неспецифическими и включать экспираторный стон, бледность или гипотонию. Неспецифическими показателями инфекции также является респираторный дистресс, летаргия, раздражительность и снижение аппетита/питания.
  • У новорожденных чаще наблюдается нестабильность температуры, нежели лихорадка.
  • Наиболее распространенной инфекцией является менингит. Соответственно у новорожденных могут отмечаться судороги, ригидность мышц шеи, выпячивание темени, симптомы Кернига или Брудзинского.
  • Однако менингеальные симптомы воспаления часто отсутствуют, из-за чего в этой группе пациентов следует всегда проводить люмбальную пункцию.
Дети раннего возраста
  • Наиболее характерными клиническими проявлениями у детей в возрасте от 90 дней до 14 лет являются сепсис без первичного очага, менингит, пневмония, септический артрит и перитонит.
  • Таким образом, у пациентов могут наблюдаться следующие признаки в зависимости от локализации инфекции: судороги, ригидность мышц шеи, выпячивание темени, симптомы Кернига или Брудзинского (менингит); тахикардия, гипотензия, тахипноэ или пониженное наполнения капилляров (сепсис); респираторный дистресс, цианоз, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков или подреберных участков, снижение дыхательных шумов, аускультативные влажные хрипы или шум трения плевры (пневмония); горячие, болезненные при пальпации суставы, суставной выпот (септический артрит); или болезненная брюшная полость, мышечный дефанс, симптом Щеткина-Блюмберга, дряблые или отсутствующие кишечные шумы (перитонит).
  • У детей в возрасте до 2 лет часто отсутствуют менингеальные симптомы
Не беременные взрослые
  • С возрастом локализация симптомов инфекции может размываться, а признаки сепсиса могут становиться менее заметными. У пациентов пожилого возраста может отмечаться гипотермия или дезориентация.
  • Чаще всего инфекция проявляется целлюлитом, сепсисом, менингитом и инфекцией мочевыводящих путей. Поэтому у пациентов могут наблюдаться следующие признаки в зависимости от локализации инфекции: повышенная эритема с четко ограниченными краями или макулярная эритема с нечеткими границами (целлюлит); тахикардия, гипотензия, тахипноэ или пониженное наполнения капилляров (сепсис); судороги, ригидность мышц шеи, симптомы Кернига или Брудзинского (менингит); чувствительность в надлобковой зоне или в костовертебральном углу (инфекция мочевыводящих путей).
  • Менее характерные проявления включают септический артрит, пневмонию, конъюнктивит, синусит, средний отит и внутрибрюшную инфекцию. У таких пациентов могут проявляться следующие признаки в зависимости от локализации инфекции: горячие, болезненные при пальпации суставы с суставным выпотом (септический артрит); респираторный дистресс, цианоз, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков или подреберных участков, снижение дыхательных шумов, аускультативные влажные хрипы или шум трения плевры (пневмония); эритема слизистой оболочки носа (синусит); выпячивание барабанной перегородки или мирингит (средний отит); болезненная ригидная брюшная полость, мышечный дефанс, симптом Щеткина-Блюмберга, дряблые или отсутствующие кишечные шумы (внутрибрюшная инфекция).
Беременные женщины
  • При СГВ-инфекции может наблюдаться широкий диапазон проявлений, включая инфекцию мочевыводящих путей, хориоамнионит, сепсис, послеродовой эндометрит и послеродовую раневую инфекцию.
  • У беременных женщин, соответственно, могут отмечаться следующие признаки в зависимости от локализации инфекции: болезненность при пальпации в надлобковой зоне или в костовертебральном углу (инфекция мочевыводящих путей); тахикардия, гипотензия, тахипноэ или пониженное наполнение капилляров (сепсис); повышенная эритема с четкими краями или макулярная эритема с размытыми границами (целлюлит); болезненность при пальпации матки, околоплодные воды гнойного характера с неприятным запахом, тахикардия у плода и сниженная частота сердечных сокращений (хориоамнионит) чувствительность матки при пальпации (послеродовой эндометрит).
  • Также может встречаться спонтанный аборт во втором триместре беременности и преждевременные роды.

Лабораторное исследование

Всем пациентам нужно определить ОАК, азот мочевины сыворотки, электролиты сыворотки, уровень глюкозы в крови, свертывание, печеночные пробы и маркеры воспаления (СРБ) с целью определения исходных уровней и оценки наличия сепсиса.

Несмотря на возраст пациента, диагноз подтверждается выделением бактерий из стерильных в норме мест (например, кровь, СМЖ, суставная жидкость). Следует проводить бактериологическое исследование крови, положительный результат на СГВ указывает на сепсис.

Анализ СМЖ необходим у пациентов с симптомами и признаками менингита, а также у всех новорожденных с сепсисом. Сепсис бывает трудно отличить от менингита у новорожденных. Необходимо проводить исследования СМЖ на содержание белка, глюкозы, количества клеток, проводить микроскопию и бактериологическое исследование с антибиотикограммой.

Положительное окрашивание по Граму в контексте соответствующей клинической ситуации может помочь в постановке быстрого предварительного диагноза менингита, однако подтверждается диагноз СГВ-менингита ростом СГВ с посевов СМЖ. Определение антигенов в СМЖ может быть информативным, особенно в случае, если антибиотики давались до взятия образца для посева на культуры. Это позволяет более рано идентифицировать этиологический микроорганизм, поскольку результатов посевов, как правило, необходимо ждать от 24 до 72 часов. При интерпретации результатов анализа СМЖ следует применять все параметры — их следует трактовать с учетом клинической картины.

Бактериологическое исследование других стерильных участков показано в случае, если клиника указывает на менее характерную локализацию инфекции (например, пункция сустава при септическом артрите, биоптат кости в случае остеомиелита, микроскопия мочи в случае инфекции мочевыводящих путей, бактериологическое исследование мокроты при пневмонии). В присутствии факторов риска СГВ-инфекции у беременных во время родов следует брать мазки из влагалища или плаценты с последующим бактериологическим исследованием.

Интерпретация результатов бактериологического исследования требует рассмотрения всей клинической картины. Отрицательный результат посева не исключает заболевания, особенно если забор материала для исследования происходил после введения антибиотиков (например, новорожденные от матерей, которым предназначались антибиотики во время родов).

Диагностическая роль ПЦР стерильных жидкостей на СГВ все еще исследуется, однако методика может оказать быструю и специфическую диагностику СГВ-инфекции.

Визуализационные методы

Имеют ограниченное использование при СГВ-инфекции, поскольку специфические радиологические признаки отсутствуют. Однако такие обследования могут указывать на диагноз и направлять дальнейший забор образцов. Диагностическая визуализация не должна вызывать задержку пациента при подозрении на сепсис или менингит.

  • Рентгенография органов грудной клетки показана в случае подозрения на пневмонию.
  • Рентгенография костей и суставов показана при подозрении на септический артрит.
  • КТ головы часто проводят перед люмбальной пункцией у пациентов с подозрением на бактериальный менингит, чтобы исключить какие-либо противопоказания к процедуре. Она показана пациентам, которые: имеют ослабленный иммунитет, имеют в анамнезе неврологические заболевания; имеют впервые обнаруженные судороги, имеют отек диска зрительного нерва; нарушение сознания или очаговый неврологический дефицит.
  • Эхокардиография показана при подозрении на эндокардит — осложнения СГВ-инфекции.

Скрининг беременных

Скрининг беременных для предупреждения неонатальной инфекции, вызванной стрептококками группы В

Cтрептококки группы В (СГВ) — главная причина неонатального сепсиса, инфицирование ими проходит до рождения через контакт с бактериями, которые колонизировали материнское влагалище. Исследования показали, что активный скрининг на колонизацию СГВ вместе с интранатальным введением антибиотиков носителям и роженицам в группе риска, снизили распространенность СГВ-инфекции с ранним началом и на сегодняшний день является рекомендуемым методом профилактики заболевания в США.

Оценивание скрининговой программы определило следующие направления, которые нуждаются в совершенствовании, для того, чтобы осуществить наибольшее количество профилактических мероприятий:

  • Женщины с преждевременными родами с неизвестным статусом колонизации
  • Для женщин, имеющих аллергию на пенициллин, предпочтителен цефазолин, если у них низкий риск развития анафилактического шока. Тем, которые находятся в группе высокого риска из-за аллергии на пенициллин, назначают клиндамицин (если выделенный штамм чувствителен и не имеет индуцированной резистентности при лабораторном тестировании) или гликопептид (например, ванкомицин) (если есть устойчивость к антибиотикам или индуцированная резистентность, либо чувствительность к препаратам неизвестна).
  • Женщины с ложно-отрицательными результатами скрининга (путем улучшения скрининговых мероприятий).

Как проводится скрининг

Бактериологическое исследование мазков из влагалища и прямой кишки проводят в период с 35 по 37 неделю гестации у всех беременных женщин за исключением тех, у кого наблюдается СГВ-бактериурия во время настоящей беременности или тех, у кого раньше новорожденный ребенок имел заболевание, вызванное СГВ.

Мазки берутся из нижней части влагалища и прямой кишки и высеваются на обогащенный бульон для накопления и помещаются в селективную среду. Чувствительность бактериологического исследования больше, если образцы хранить при 4 °C (39,2 °F) перед посевом и выполнять его в течение 24 часов после взятия мазка. Посевы должны инкубироваться 18-24 часа при температуре 35-37 °C в соответствующей обогащенной жидкой питательной среде для усиления роста СГВ. Также можно применять непосредственные посевы на соответствующие среды. Было обнаружено, что самостоятельный забор мазков является точной и приемлемой альтернативой врачебному забору.

Тестирование чувствительности следует проводить для СГВ, выделенных до родов у женщин с аллергией на пенициллин, которые имеют высокий риск развития анафилактического шока на пенициллин или цефалоспорины. На выделенных у женщин, имеющих аллергию на пенициллин с высоким риском развития анафилактического шока, штаммах следует проводить анализ на индуцированную резистентность к клиндамицину, если есть чувствительность к этому антибиотику или резистентность к эритромицину.

Врачи должны сообщать в лабораторию, когда отправляют образцы мочи беременных. Посев мочи положительный на СГВ при ≥10^4 колоний-образующих единиц в единичных или смешанных колониях, о чем следует сообщать.

Действия в случае положительного результата

Антибиотики назначают всем женщинам, колонизированным СГВ. Также антибиотики показаны женщинам с:

  • Предыдущим новорожденным с инвазивной СГВ-инфекцией
  • Бактериурия СГВ во время текущей беременности
  • Неизвестным СГВ-статусом (посевы на культуры не выполнены, незавершенные или их результаты неизвестны) или наличием любого из следующего: температура ≥38,0 °C; амниотический разрыв околоплодных оболочек >18 часов; роды до 37 недели гестации.

Скрининг на носительство СГВ в начале родов

Трудности, связанные с бактериологическим скринингом, вероятность положительного результата на момент начала родов у женщин, которые имели перед этим отрицательный результат скрининга на 35-37 неделе беременности (около 4%), случаи положительных результатов скрининга у женщин, которые не были носителями на момент родов (около 13%) — все эти причины привели к поискам более быстрых диагностических тестов, которые можно было бы проводить в начале родов.

ПЦР-диагностика — один из таких потенциальных методов, который имеет высокую чувствительность и специфичность, и его можно провести за 30-45 минут. Однако ни один из доступных анализов не является достаточно точным и экономически выгодным. Также техника и проведения ПЦР-диагностики 24 часа в сутки / 7 дней в неделю в реальной клинической практике препятствует использованию ее во многих учреждениях.

Скрининг на СГВ в начале родов или в момент преждевременного разрыва околоплодных оболочек (ПРПО) следует проводить в случаях, когда СГВ-статус не определялся в течение предыдущих 5 недель. Антибиотикопрофилактику следует начинать и в дальнейшем прекратить, если результаты скрининга оказались отрицательными, или скрининг следует повторить между 35 и 37 неделей гестации, если роды не произошли до этого срока.

Центр контроля и профилактики заболеваний на данный момент утвердил применение метода амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT) в таких условиях, где это доступно. NAAT может применяться для интранатального анализа вагинальных и ректальных мазков у женщин с неизвестным статусом колонизации СГВ и при отсутствии интранатальных факторов риска (температура >38,0 °C или амниотический разрыв околоплодных оболочек >18 часов) во время тестирования и те женщины, которые рожают вовремя. Антибиотикопрофилактика рекомендована женщинам с положительными результатами интранатального NAAT, либо если в дальнейшем развиваются интранатальные факторы риска (несмотря на результаты NAAT).

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Сепсис, вызванный другими микроорганизмами
  • Escherichia coli и Listeria у новорожденных могут вызывать сепсис.
  • Другие патогенные организмы включают стрептококки группы А, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae.
  • Отсутствуют специфические признаки и симптомы.
  • Посевы крови или других жидких сред организма положительные на специфический микроорганизм.
  • Причина неонатального сепсиса.
  • Отсутствуют специфические признаки и симптомы.
  • Серологические методы обследования, вирусологическое исследование, амплификация нуклеиновой кислоты — все положительные на ЦМВ.
  • Неонатальная инфекция ВПГ
  • Причина неонатального сепсиса.
  • Отсутствуют специфические признаки и симптомы.
  • Вирусологическое исследование или амплификация нуклеиновой кислоты положительные на ВПГ.

Пошаговый подход к лечению

Этиотропная антибиотикотерапия — это основа лечения пациентов с проявлениями СГВ-инфекции, вызванной стрептококками группы В. В некоторых случаях могут потребоваться вспомогательные хирургические методики (например, дренирование абсцесса). В этих рекомендациях детализируется только лечение подтвержденной СГВ-инфекции. Местные рекомендации по использованию антибиотиков могут отличаться, но их указаниям стоить следовать

Неонатальная инфекция с ранним или поздним началом (0-89 дней)

Поскольку клиническая картина у новорожденных неспецифическая, то после подтверждения СГВ-инфекции всех младенцев лечат одинаково, несмотря на локализацию инфекции.

Рекомендуемым режимом лечения первой линии является бензилпенициллин или ампициллин плюс гентамицин. Гентамицин действует синергетически с бета-лактамными антибиотиками. Вместо комбинированной терапии у детей в возрасте >1 месяца можно применять цефуроксим (кроме случаев менингита) или цефотаксим или цефтриаксон.

Гликопептид (например, ванкомицин) – подходящая альтернатива для пациентов с аллергией на пенициллин и часто применяется в сочетании с гентамицином. Этот режим не подходит в качестве монотерапии при наличии менингита. В таком случае следует проконсультироваться с экспертом.

Продолжительность лечения зависит от клинической картины. Пациентов с менингитом следует лечить в течение 14-21 дня, а с инфекцией мочевыводящих путей, сепсисом или пневмонией — 10 дней. Если дозировка или продолжительность лечения неадекватны, то может произойти рецидив.

Дети раннего возраста

Наиболее распространенными проявлениями являются сепсис без первичного очага, менингит, пневмония, септический артрит и перитонит. Лечение зависит от очага инфекции.

Сепсис без первичного очага
  • Терапия первой линии: бензилпенициллин или ампициллин, плюс гентамицин.
  • Пациенты с аллергией на пенициллин: в зависимости от типа аллергии могут применяться цефалоспорины второго или третьего поколения (например цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон ), или гликопептид (например, ванкомицин) с гентамицином или без.
  • Курс лечения: минимум 10 дней. Продолжительность зависит от клинической картины, риска осложнений и начального ответа на лечение.
Менингит
  • Терапия первой линии: бензилпенициллин или ампициллин, плюс гентамицин.
  • Пациенты с аллергией на пенициллин: проконсультируйтесь с инфекционистом, поскольку такая клиническая картина редкая, а лечение сложное.
  • Курс лечения составляет от 14 до 21 дня.
Пневмония
  • Терапия первой линии: бензилпенициллин или ампициллин.
  • Пациенты с аллергией на пенициллин: в зависимости от типа аллергии могут применяться цефалоспорины второго или третьего поколения макролид (например, кларитромицин) или гликопептид (например, ванкомицин).
  • Курс лечения: минимум 10 дней.
Септический артрит
  • Терапия первой линии: бензилпенициллин или ампициллин.
  • Пациенты с аллергией на пенициллин: в зависимости от типа аллергии могут применяться цефалоспорины второго или третьего поколения или гликопептид (например, ванкомицин) с или без гентамицина в некоторых случаях.
  • Сустав необходимо пунктировать, а также настоятельно рекомендуется вымывание образований из сустава в условиях операционной.
  • Курс лечения: 3–4 недели.
Перитонит
  • Терапия первой линии: цефуроксим плюс метронидазол или ампициллин/сульбактам с гентамицином или без.
  • Пациенты с аллергией на пенициллин: может подойти цефалоспорин, в зависимости от типа аллергии, плюс метронидазол. Можно применять другие режимы антибиотикотерапии, однако следует проконсультироваться с инфекционистом.
  • Инфекция часто полимикробная. При подозрении на полимикробную инфекцию (как при перитоните) могут потребоваться антибиотики широкого спектра действия, которые подбираются в зависимости от локализации инфекции.

Взрослые

Самыми распространенными инфекциями являются целлюлит, сепсис, менингит и инфекции мочевыводящей системы. Менее характерные проявления включают септический артрит, пневмонию, конъюнктивит, синусит, средний отит и внутрибрюшную инфекцию. Лечение зависит от очага инфекции.

Сепсис
  • Терапия первой линии: бензилпенициллин или ампициллин.
  • Пациенты с аллергией на пенициллин: в зависимости от типа аллергии могут применяться цефалоспорины второго или третьего поколения или гликопептид (например, ванкомицин).
  • Гентамицин можно рассматривать как дополнительную терапию в выбранных случаях, однако проконсультируйтесь перед этим с инфекционистом.
  • Курс лечения: минимум 10 дней. Продолжительность зависит от клинической картины, риска осложнений и начального ответа на лечение.
Менингит
  • Терапия первой линии: бензилпенициллин или ампициллин.
  • Пациенты с аллергией на пенициллин: проконсультируйтесь с инфекционистом, поскольку такая клиническая картина редкая, а лечение сложное.
  • Курс лечения составляет от 14 до 21 дня.
Целлюлит
  • Терапия первой линии: бензилпенициллин или ампициллин.
  • Пациенты с аллергией на пенициллин: в зависимости от типа аллергии могут применяться цефалоспорины второго или третьего поколения гликопептид (например, ванкомицин) или макролид, клиндамицин, или хинолон (например, левофлоксацин).
  • Курс лечения — 10 дней.
ИМП
  • Терапия первой линии: амоксициллин или ампициллин (неосложненная инфекция); бензилпенициллин или ампициллин, с гентамицином или без (осложненные инфекции, такие как пиелонефрит).
  • Пациенты с аллергией на пенициллин: триметоприм или нитрофурантоин (неосложненные инфекции), или ванкомицин с гентамицином или без (осложненные инфекции). Цефалоспорины могут подходить в зависимости от типа аллергии, или хинолон (например, левофлоксацин).
  • Курс лечения: 3–7 дней (неосложненные инфекции); 14 дней (осложненные инфекции).
Пневмония
  • Терапия первой линии: бензилпенициллин или ампициллин.
  • Пациенты с аллергией на пенициллин: в зависимости от типа аллергии могут применяться цефалоспорины второго или третьего поколения гликопептид (например, ванкомицин), линезолид, макролид (например, кларитромицин) или хинолон (например, левофлоксацин).
  • Рифампицин или гентамицин могут рассматриваться как дополнительная терапия в отдельных случаях, однако перед назначением проконсультируйтесь с инфекционистом.
  • Курс лечения — 10 дней.
Септический артрит
  • Терапия первой линии: бензилпенициллин или ампициллин.
  • Пациенты с аллергией на пенициллин: в зависимости от типа аллергии могут применяться цефалоспорины второго или третьего поколения клиндамицин или гликопептид (например, ванкомицин).
  • Гентамицин может добавляться как дополнительная терапия в выбранных случаях, однако перед этим проконсультируйтесь с инфекционистом.
  • Сустав необходимо пунктировать, а также настоятельно рекомендуется вымывание образований из сустава в условиях операционной.
  • Курс лечения: 3–4 недели.

СГВ-инфекция является более характерной для взрослых пациентов, поэтому при подборе дозы некоторых лекарственных средств необходимо обращать внимание на нарушения функции печени и почек.

Беременные женщины

Наиболее характерными инфекциями являются инфекции мочевыводящих путей, сепсис, послеродовой эндометрит и послеродовая раневая инфекция. Выбор антибиотика у беременных диктуется его потенциальным эффектом влияния на плод. Подобно этому на выбор антибиотика при послеродовых инфекциях влияет его способность проникать в грудное молоко. Если лекарственные средства, применяемые для лечения этих инфекций у небеременных, не являются вредными, тогда лечение сепсиса, целлюлита и инфекции мочевыводящих путей такое же, как и у небеременных взрослых.

Хориоамнионит
  • Терапия первой линии: бензилпенициллин или ампициллин, плюс гентамицин.
  • Пациенты с аллергией на пенициллин: в зависимости от типа аллергии могут применяться цефалоспорины второго или третьего поколения клиндамицин или гликопептид (например, ванкомицин) плюс гентамицин.
  • Курс лечения — 10 дней.
  • Инфекция часто полимикробная.
Эндометрит
  • Терапия первой линии: клиндамицин плюс гентамицин.
  • Альтернативные варианты: ампициллин или цефалоспорин второго, или третьего поколения, плюс или метронидазол, или клиндамицин.
  • Курс лечения: от 10 до 14 дней.
  • Инфекция часто полимикробная.

Поддерживающая терапия

Все пациенты, несмотря на возраст, должны получать поддерживающую терапию (за исключением пациентов с неосложненной инфекцией мочевыводящих путей). Основной целью поддерживающей терапии является восстановление и поддержание нормальной дыхательной, сердечной и неврологической функций. СГВ-инфекции могут быстро прогрессировать, поэтому ухудшение клинической картины может наблюдаться несмотря на немедленное назначение антибиотикотерапии.

Начальная помощь должна оказываться по принципу профессиональной экстренной медицинской помощи взрослым и детям: с оценкой проходимости дыхательных путей пациента, дыхания и кровообращения, с постановкой внутривенных катетеров большого диаметра для проведения инфузионной терапии.

Пациенты с симптомами компенсированного шока или респираторным дистрессом должны получать оксигенотерапию. В то же время пациентам с декомпенсированным шоком, гипоксией, тяжелым респираторным дистрессом, нарушенным сознанием или признаками повышенного внутричерепного давления требуется интубация и искусственная вентиляция легких.

Вазопрессоры необходимо назначать пациентам с гипотензией или плохой перфузией, у которых не наступает быстрый эффект от регидратации.

Инфузионную терапию следует проводить с осторожностью у пациентов с признаками повышенного внутричерепного давления, миокардиальной дисфункции или острого респираторного дистресс-синдрома.

Может потребоваться сердечно-легочная поддержка в условиях отделения интенсивной терапии.

Список источников
  • Verani JR, McGee L, Schrag SJ, et al. Prevention of perinatal group B streptococcal disease — revised guidelines from CDC, 2010. MMWR. 2010;59:1-36.
  • National Center for Immunization and Respiratory Diseases. Active bacterial core surveillance (ABCs) report: emerging infections program network — group B streptococcus, provisional 2015. http:// www.cdc.gov (last accessed 18 September 2017).
  • Lamagni TL, Keshishian C, Efstratiou A, et al. Emerging trends in the epidemiology of invasive group B streptococcal disease in England and Wales, 1991-2010. Clin Infect Dis. 2013;57:682-688.
  • Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The prevention of early onset neonatal group B streptococcal disease. Green-top guideline no. 36. September 2017. http://www.rcog.org.uk/ (last accessed 18 september 2017).
  • American College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborns. Obstet Gynecol. 2011;117:1019-1027.
  • Powers RJ, Wirtschafter D; Perinatal Quality Improvement Panel of the California Perinatal Quality Care Collaborative. Prevention of group B streptococcus early-onset disease: a toolkit by the California Perinatal Quality Care Collaborative. J Perinatol. 2010;30:77-87.
  • Ohlsson A, Shah VS. Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(6):CD007467.
  • Johri AK, Paoletti LC, Glasser P, et al. Group B streptococcus: global incidence and vaccine development. Nat Rev Microbiol. 2006;4:932-942.
  • Farley MM. Group B streptococcal disease in nonpregnant adults. Clin Infect Dis. 2001;33:556-561.
  • Smith EM, Khan MA, Reingold A, et al. Group B streptococcus infections of soft tissue and bone in California adults, 1995-2012. Epidemiol Infect. 2015;143:3343-3350.
  • Herbert MA, Beveridge CJ, Saunders NJ. Bacterial virulence factors in neonatal sepsis: group B streptococci. Curr Opin Infect Dis. 2004;17:225-229.
  • Baker CJ, Kasper DL. Correlation of maternal antibody deficiency with susceptibility to neonatal infection with GBS. N Engl J Med. 1976;294:753-756.
  • Lin FYC, Weisman LE, Azimi PH, et al. Level of maternal IgG anti-group B streptococcus type III antibody correlated with protection of neonates against early-onset disease caused by this pathogen. J Infect Dis. 2004;190:928-934.
  • Lin FYC, Phillips JB, Azimi PH, et al. Level of maternal antibody required to protect neonates against early-onset disease caused by type Ia group B streptococcus; a seroepidemiology study. J Infect Dis. 2001;184:1022-1028.
  • Schuchat A, Oxtoby M, Sikes S, et al. Population-based risk factors for neonatal group B streptococcal disease: results of a cohort study in metropolitan Atlanta. J Infect Dis. 1990;162:672-677.
  • Blumberg HM, Stephens DS, Modansky M, et al. Invasive group B streptococcal disease: the emergence of serotype V. J Infect Dis. 1996;173:365-373.
  • bmj

Просмотров: 1334
avatar
  Подписаться  
Уведомление о