вирусный менингит

Вирусный менингит представляет собой воспаление менингеальных оболочек, вызываемое различными вирусами и является основной причиной асептического менингита.

Этиология

Многие вирусы могут вызвать вирусный менингит. Некоторые из этих вирусов широко распространены, но многие являются эндемичными по отношению к определенным географическим регионам. Человеческие энтеровирусы чаще всего вызывают вирусный менингит. Они делятся на 5 подродов, которые включают коксакивирусы, эховирусы и полиовирусы.

Вирус герпеса вызывает целый спектр заболеваний ЦНС, в том числе менингит, миелит и энцефалит. Вирус простого герпеса (HSV)-1 является наиболее частой причиной вирусного энцефалита в западных странах, в то время как вирус HSV-2 чаще ассоциируется с вирусным менингитом. Наиболее частым проявлением менингита является паротит, который встречается в 10% случаев, несмотря на то, что сейчас паротит регистрируется редко, благодаря вакцинации населения.

Арбовирусы вызывают неврологические поражения у людей во многих регионах по всему миру. Вирус Западного Нила появился в США в 1999 году и примерно у одного из инфицированных 150 человек развивались инфекционные заболевания, поражающие нервную систему, например, такие, как менингит или энцефалит. Реже арбовирусы, встречающиеся в Северной Америке, включают вирусы восточного и западного энцефалита лошадей, вирус La Crosse и энцефалит, вызываемый вирусом St. Louis. Вирусный менингит может проявиться в 10% случаев в виде ВИЧ-инфекции с серологической конверсией. Вирусный менингит редко проявляется в виде гриппа.

Патофизиология

Энтеровирусы распространяются фекально-оральным путем. Не полиомиелитные энтеровирусы и арбовирусы первоначально реплицируются вне ЦНС в тканях, таких как мышцы, печень, дыхательные пути или желудочно-кишечный тракт, а затем достигают ЦНС гематогенным путем. Пенетрация вируса через гемато-энцефалический барьер либо путем инфицирования эндотелиальных клеток, либо путем миграции лейкоцитов. Неясно, каким образом вирус простого герпеса проникает в ЦНС — путем гематогенного распространения или путем ретроградного распространения по периферическим нервам.

Проникая в ЦНС, вирусы распространяются через субарахноидальное пространство, что приводит к менингиту, и далее распространение идет по нейронам и глиальным клеткам и приводит к развитию энцефалита или миелита. Клеточный иммунный ответ на вирусную инфекцию в ЦНС заключается в накоплении лимфоцитов в спинномозговой жидкости и высвобождении воспалительных цитокинов, таких, как интерлейкин (IL)-6 и фактора некроза опухоли. Воспалительный ответ увеличивает проницаемость гематоэнцефалического барьера, и это обеспечивает диффузию циркулирующих иммуноглобулинов в спинномозговую жидкость. О значении клеточно-опосредованного ответа по контролю инфекции свидетельствует увеличение числа и тяжести инфекции, вызываемой вирусом ветряной оспы и цитомегаловирусом (ЦМВ) у пациентов с нарушениями Т-клеточного ответа.

Диагностика

Наибольшее значение в дифференциальной диагностике вирусных менингитов играет энцефалит и бактериальный менингит. Изменение поведения предполагает наличие энцефалита и должно стимулировать проведение эмпирического лечения ацикловиром, а также дальнейшее тестирование, чтобы попытаться установить диагноз и причину заболевания. Отличить вирусный менингит от бактериального менингита бывает очень сложно. Если пациент очень болен, иммунокомпрометирован или получал ранее антибиотики, эмпирическая антибиотикотерапия необходима. Люмбальная пункция позволяет подтвердить диагноз вирусного менингита и требует прекращения приема антибиотиков. Если пациент чувствует себя хорошо, можно обойтись без антибиотиков до получения результата анализа спинномозговой жидкости.

Анамнез

Симптомы вирусного менингита похожи на бактериальный менингит и тщательно дифференцировать эти заболевания бывает сложно. Начало симптомов при вирусном менингите может быть внезапным или постепенным. Пациенты обычно жалуются на головную боль и могут также описывать фотофобию.ю миалгию или фарингит.

Дети — общий источник, особенно энтеровирусной инфекции, и поэтому может быть история контакта с детьми, будь то в семье или на работе. Тщательный сбор анамнеза в отношении путешествия помогает идентифицировать факт контакта с грызунами, москитами или клещами. Анамнез сексуальных отношений помогает выявить факторы риска недавней ВИЧ-инфекции или последнего эпизода генитального герпеса. Анамнез вакцинации необходимо знать для того, чтобы быть уверенным в отношении иммунитета к вирусу паротита.

Осмотр

Результаты физикального обследования при вирусном менингите могут быть такими же как и при бактериальном менингите и бывает сложно отличить эти два заболевания. Диффузная макулопапуллезная сыпь часто наблюдается при энтеровирусной инфекции, но может быть и при менингококковой инфекции. И наоборот, петехии подобные тем, которые наблюдается при менингококковом сепсисе могут быть и при энтеровирусном менингите.

Наличие герпетических поражений гениталий дает возможность предложить вирус HSV-2 в качестве этиологического агента; однако, большинство пациентов с доказанной вирусной (HSV-2) природой менингита не имеют поражений гениталий. Наличие остаточных корочек позволяет предположить вирус varicella zoster в качестве источника вирусного менингита. Признаки Кернига и Брудзинского встречаются нечасто при вирусном менингите.

Методы исследования

Наиболее важное исследование — это исследование спинномозговой жидкости, его следует выполнять всем пациентам с предполагаемым менингитом. Если в анамнезе нет указаний на иммунокомпрометированное состояние, нет фокального неврологического дефицита и признаков нарушения сознания, нет необходимости выполнять КТ / МРТ головного мозга до проведения люмбальной пункции. Тем не менее, при наличии таких результатов, методы визуализации помогают исключить другие причины, такие как абсцессы или энцефалит. ЭЭГ рутинно не выполняют, но может предполагаться, если у пациента есть признаки энцефалита (диффузный/ фокальный неврологический дефицит).

При вирусном менингите, давление спинномозговой жидкости нормальное или слегка повышено. Число лейкоцитов в СМЖ обычно от 10 до 500 на mm^3, но может быть нормальным. При ранней инфекции может наблюдаться преобладание нейтрофилов, но более типично — наличие лимфоцитов в первые 2 дня развития инфекции. В общем, уровень глюкозы в спинномозговой жидкости и соотношение СМЖ: уровень глюкозы в плазме нормально или незначительно снижено. Уровень белка в СМЖ обычно слегка повышен.

Бактериологический анализ и окрашивание мазков спинномозговой жидкости по Граму дает отрицательный результат. Трудно отличить вирусный менингит от бактериального (включая тот, который развивается при туберкулезе) на основе рутинного исследования СМЖ. Выделение вируса из СМЖ на культуре клеток требует времени и стоит дорого, и часто недоступно для большинства лабораторий. ПЦР позволяет определить энтеровирусы и герпес вирусы в спинномозговой жидкости быстрее, чем выращивание вирусов на культуре клеток и имеет большую чувствительность и специфичность. Тесты для вируса лимфоцитарного хориоменингита (LCMV) и многих арбовирусов не так широко доступны, и часто основаны на серологических методах исследования, а также амплификации нуклеиновых кислот. Установка диагноза вирусного менингита помогает более ранней выписке из госпиталя и прекращения приема ненужных антибиотиков.

Тестирование на ВИЧ рекомендовано во всех случаях менингита. Хотя ELISA четвертого поколения сократили интервал между началом инфекции и выявлением положительных антител до менее 1 месяца, может потребоваться дополнительное определение вирусной нагрузки, если подозревается сероконверсия ВИЧ, а серология на ВИЧ отрицательна.

Неотложные тесты, которые помогают установить диагноз бактериального менингита, включая исследование прокальцитонина и СРБ в сыворотке крови и СМЖ Низкий уровень лактата в СМЖ (<35 мг/дл) помогает в дифференциальной диагностике между бактериальным и вирусным менингитом, особенно, если он определяется до начала приема антибиотиков. Чувствительность снижается, если начинается прием антибиотиков. Мета-анализ 25 исследований показал, что в качестве единственного маркера концентрация лактата СМЖ имеет лучшую диагностическую точность при дифференциальной диагностике бактериального и асептического менингита по сравнению с глюкозой CМЖ, соотношением уровня глюкозы в СМЖ / плазме, уровнем белка в СМЖ и общим количеством лейкоцитов в СМЖ.

Факторы риска

  • Грудные дети и дети младшего возраста
    • Энтеровирусные менингиты часто развиваются в этой возрастной группе. Симптомы у детей обычно стихают в течение 1 недели; у взрослых продолжительность клинически выраженного заболевания больше.
  • Развитие паротита у невакцинированных людей
    • Менингит может манифестировать в виде паротита в 10% случаев. Паротит сейчас регистрируется редко, поскольку население вакцинировано.
  • Лето и осень
    • В регионах с умеренным климатом энтеровирусный менингит имеет выраженную сезонность с большей частотой случаев летом и осенью.
  • Контакт с москитами или клещами
    • Инфекции арбовируса регистрируются чаще, если есть контакт с москитами или клещами.
  • Иммуносупрессия
    • Нарушения клеточно-опосредованного иммунитета связано с повышенным риском инфицирования цитомегаловирусом и вирусом ветряной оспы. Агаммаглобулинемия ассоциируется с хронической инфекцией, вызываемой эховирусом-11.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Энцефалит
  • У пациентов с вирусным менингитом сохраняются нормальные функции головного мозга.
  • Изменение функций мозга в виде нарушения сознания или наличия речевых, или моторных расстройств, особенно когда это признаки ассоциируются с лихорадкой, служат основанием для предположения наличия энцефалита.
  • Энцефалит — это клинический диагноз. Профиль СМЖ при энцефалите такой же, как и при вирусном менингите, но этиологические агенты могут быть разными.
  • Не дифференциально значимые симптомы и признаки
  • Обычно при остром бактериальном менингите в СМЖ определяется нейтрофильный плеоцитоз, повышение уровня белка и снижение уровня глюкозы.
  • Бактерии можно выявить при окрашивании мазков по Граму, а также можно выделить культуру микроорганизмов из СМЖ или крови.
  • Асептический профиль выявляется при сифилисе, болезни Лайма, риккетсиозе и бруцеллезе.
  • Неинфекционный менингит, вызванный наркотическими, лекарственными препаратами
  • Не дифференциально значимые симптомы и признаки
  • НПВП, триметроприм/ сульфаметазол, амоксициллин, ранитидин являются основными причинными препаратами.
  • Это диагноз исключения. Анализ ликвора обычно показывает нейтрофильный плеоцитоз. Симптомы прекращаются после прекращения лечения.
  • Туберкулезный менингит
  • Проявления обычно имеют хронический характер с продромальным периодом в виде общей слабости и лихорадки, предшествующей менингиту
  • Наличие лимфоцитарного плеоцитоза.
  • Уровень белка в СМЖ значительно повышен; уровень глюкозы снижен.
  • Диагноз основывается на положительных результатах микроскопии или выделении культуры возбудителя.
  • Рентгенологическое исследование выявляет изменения.
  • Криптококковый менингит
  • Проявление симптомов часто скрыто, начинается с головной боли и лихорадки в течение нескольких недель или месяцев. При генерализованном криптококковом менингите может присутствовать сыпь, напоминающая сыпь которая возникает в случае инфекции контагиозный моллюск.
  • Анализ ликвора для выявления криптококкового антигена имеет чувствительность почти 100 % в случае криптококкового менингита.
  • У ВИЧ-положительных пациентов есть высокая вероятность грибковых инфекций, при которых наблюдается повышенное давление ликвора. Число лейкоцитов в СМЖ снижено. Окрашивание индийскими чернилами или выявление криптококкового антигена дают положительный результат.
  • ВИЧ-отрицательные пациенты имеют высокое число лейкоцитов в СМЖ и положительную реакцию с индийскими чернилами только в половине случаев.

Лечение

Клинические проявления вирусного менингита часто неотличимы от острого бактериального менингита.Если пациент сильно болен, иммунокомпрометирован или ранее получал антибиотики, эмпирическая антибактериальная терапия оправдана, так как задержка назначения антибиотиков связана с плохим исходом заболевания. Если пациент чувствует себя хорошо, можно обойтись без антибиотиков до получения результата анализа спинномозговой жидкости.

Выбор антибиотика для эмпирической терапии зависит от возраста пациента, который определяет наиболее вероятные микроорганизмы. Хотя дополнительная терапия дексаметазоном, до приема антибиотиков, не показала значительного снижения смертности у пациентов с бактериальным менингитом, было доказано, что она снижает потери слуха и неврологические осложнения у больных, проживающих в странах с высоким уровнем дохода. Как правило, адъювант дексаметазон рекомендуется во всех предыдущих случаях и для не иммуносупрессированных взрослых и детей. Его не следует назначать пациентам, которые являются иммунокомпрометированными или пациентам в возрасте менее 3 месяцев.

Использование ацикловира помогает снизить тяжесть и продолжительность симптомов вирусного менингита, вызванного герпесом простого вируса или вирусом опоясывающего лишая. В проспективных рандомизированных исследованиях эффективность не установлена.

Подтверждение вирусного менингита

Прием антибиотиков может быть прекращен до подтверждения вирусной природы инфекции. Эти пациенты требуют поддерживающей терапии с адекватной анальгезией, использованием антипиретиков, антиэметиков при рвоте, внутривенного введения жидкостей при дегидратации. Антивирусные препараты рекомендованы при подтвержденной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, вирусом опоясывающего лишая или цитомегаловирусом.

Ацикловир или валацикловир обычно используют как терапию первой линии при герпесвирусной инфекции и опоясывающем лишае. Валацикловир лучше абсорбируется при пероральном приеме, но он стоит дороже. Фоскарнет используют при тяжелых инфекциях, устойчивых к акцикловиру.

При цитомеголавирусной инфекции, ганцикловир или валацикловир используют как терапию первой линии; терапия второй и третьей линии включает фоскарнет и цидофовир соответственно.

Рецидивирующий доброкачественный лимфоцитарный менингит (также известный как менингит Молларе) представляет собой редкое состояние, которое, как предполагают, имеет отношение к вирусной инфекции. Это заболевание обычно вызывает вирус простого герпеса типа 2, поэтому профилактическое лечение ацикловиром помогает снизить частоту обострений. Тем не менее, рандомизированное контролируемое исследование по вторичной профилактике валацикловиром у пациентов с первичным или рецидивирующим менингитом, вызванным вирусом HSV-2 не подтвердило наличие эффекта снижения риска рецидивов. В исследовании также было установлено увеличение риска рецидивов при лечении валацикловиром, поэтому в одной группе применение препарата было остановлено. Если проводится противовирусная терапия, она должна быть прекращена спустя 1 год лечения менингита Молларе в случае если менингит имеет тенденцию к разрешению. Решение о лечении должно приниматься специалистом.

Список источников
  • Negrini B, Kelleher KJ, Wald ER. Cerebrospinal fluid findings in aseptic versus bacterial meningitis. Pediatrics. 2000;105:316-319.
  • Spanos A, Harrell FE Jr, Durack DT. Differential diagnosis of acute meningitis. An analysis of the predictive value of initial observations. JAMA. 1989;262:2700-2707.
  • de Gans J, van der Beek D; European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2002;347:1549-1556.
  • Abedi GR, Watson JT, Pham H, et al. Enterovirus and human parechovirus surveillance — United States, 2009-2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 Sep 4;64(34):940-3.
  • Hauri AM, Schimmelpfennig M, Walter-Domes M, et al. An outbreak of viral meningitis associated with a public swimming pond. Epidemiol Infect. 2005;133:291-298.
  • Halliday E, Winkelstein J, Webster AD. Enteroviral infections in primary immunodeficiency (PID): a survey of morbidity and mortality. J Infect. 2003;46:1-8.
  • British Infection Association. Early management of suspected meningitis and meningococcal sepsis in immunocompetent adults. January 2016.
  • BMJ

Просмотров: 360
avatar
  Подписаться  
Уведомление о