предотвращение сахарного диабета

Заболеваемость сахарным диабетом 2-го типа (СД2Т) быстро растет по всему миру. Связь между ожирением, малоподвижным образом жизни и СД2Т четко установлена, но сейчас также признано, что нарушение регуляции глюкозы имеет широкий спектр и что ранние аномалии регуляции глюкозы имеют тенденцию неуклонно переходить в СД2Т. Также выяснено, что раннее воздействие может остановить эту прогрессию и помочь предотвратить или задержать начало СД2Т.

Содержание страницы

Шаг 1: Узнать диагностические пороги нарушенной регуляции глюкозы

Нарушение регуляции глюкозы (НРГ) предполагает уровни глюкозы в плазме крови выше нормальных значений, но недостаточно высокие для диагностирования сахарного диабета 2-го типа. Нарушением регуляции глюкозы также называется недиабетическая гипергликемия. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет три типа НРГ. Они основываются на уровнях глюкозы в плазме натощак, через два часа после орального введения 75 грамм теста на толерантность к глюкозе (ОГТТ) и/или уровне гликированного гемоглобина (HbA1c) (Таблица 1). [Все три состояния могут сосуществовать или присутствовать отдельно у одного пациента.

  • Нарушенная гликемия натощак (НГН) определяется уровнем глюкозы в плазме натощак (ГПН) между 6,1 и 6,9 ммоль/л
  • Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) определяется уровнем ГПН ниже 7 ммоль/л при уровне глюкозы через два часа после орального введения 75 грамм теста на толерантность к глюкозе (ОГТТ) в пределах 7,8-11,0 ммоль/л
  • «Преддиабет» или «группа риска» определяется уровнем HbA1c 42-47 ммоль/моль (6-6,4%)
Таблица 1. Диагностические критерии диабета и нарушения регуляции глюкозы (ВОЗ)
 Уровень глюкозы в плазме натощак (ммоль/л)Уровень глюкозы через 2 часа после введения 75 г глюкозы (ммоль/л)Случайно определенный уровень уровень глюкозы в плазме (ммоль/л)Гликированный гемоглобин (HbA1c)
В норме<6<7,8<7,8<42 ммоль/моль) (6%)
Нарушенная гликемия натощак (НГН)6,1-6,9<7,8
Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ)<7,07,8-11
Преддиабет42-47 ммоль/моль (6-6,4%)
Сахарный диабет (если бессимптомный, необходимо два теста)≥7≥11,1≥11,1≥48 ммоль/моль (≥6,5%).

Шаг 2: Узнать, кто подвержен наибольшему риску нарушения регуляции глюкозы

Насколько распространенным является нарушение регуляции глюкозы?

Ряд эпидемиологических исследований показывает, что около 15% взрослых в Европе и США имеют определенную форму нарушения регуляции глюкозы исходя из критериев ВОЗ. Исследования популяционного масштаба указывают на то, что пожизненный риск нарушения регуляции глюкозы у европейцев составляет более 50%. Он чаще встречается у определенных национальностей, в частности у представителей этнических групп Южной Азии нарушения регуляции глюкозы прогрессируют в СД2Т в три раза быстрее, чем у белокожих европейцев; такой же повышенный риск также имеет место и при более низком индексе массы тела (ИМТ) по сравнению с европейцами.

Каковы последствия нарушения регуляции глюкозы?

При отсутствии воздействий большинство людей с нарушенной регуляцией глюкозы (НРГ) имеют значительно повышенный риск развития СД2Т вследствие прогрессирования метаболических проблем, часто связанных с увеличением веса. Согласно оценкам, от у 5-12% пациентов с нарушенной регуляцией глюкозы ежегодно развивается СД2Т. Риск развития СД2Т у людей с нарушенной регуляцией глюкозы примерно в 5-15 раз выше по сравнению с людьми с нормальной толерантностью к глюкозе (НТГ). НТГ, по всей видимости, является более чувствительной, чем НГН, для выявления людей, у которых развивается диабет, но наивысший риск у людей с сосуществующими НГН и НТГ; они имеют двойной риск развития СД2Т по сравнению с людьми с изолированным НГН или НТГ. У людей с НТГ, а также у людей с НГН и НТГ скорость прогрессирования диабета составляет от 6 до 10% в год.

В дополнение к риску развития СД2Т люди с НРГ также подвергаются повышенному риску возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Наличие НГН, по-видимому, увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний в два раза, в то время как НТГ увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний примерно в три раза.

Каковы факторы риска нарушения регуляции глюкозы?

Поскольку нарушения регуляции глюкозы являются группой заболеваний, факторы риска такие же, как и для СД2Т. Таким образом, ожирение, особенно абдоминальное ожирение и малоподвижный образ жизни являются основными факторами, способствующими развитию нарушений регуляции глюкозы. Распространенность заболевания увеличивается с возрастом. Этническая принадлежность также является одним из основных факторов риска, поскольку у южно-азиатов риск в три-шесть раз выше по сравнению с белокожими европейцами. К другим факторам риска относятся:

  • Семейный анамнез СД2Т у родственников первой линии
  • Артериальная гипертензия
  • Сердечно-сосудистые заболевания
  • Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
  • Предыдущий гестационный диабет
  • Многие факты проблем психического здоровья в анамнезе (психические заболевания и их лечение лекарственными средствами могут способствовать увеличению риска развития диабета).

Кроме того, определенные препараты повышают риск нарушения регуляции глюкозы, например, кортикостероиды, атипичные антипсихотики, тиазиды и бета-блокаторы.

Шаг 3: Назначить анализ крови на HbA1c или ГПН всем пациентам с высокой оценкой риска

Если инструмент оценки риска предполагает высокий риск (обычное пороговое значение составляет >10% риск перехода на СД2Т в течение 10 лет), необходимо назначить пациенту анализ крови. NICE также рекомендует назначать анализ крови пациентам из Южной Азии или Китая в возрасте от 25 лет и старше с ИМТ >23 кг/м2 без предварительной оценки риска.

Если показатель риска низкий или средний, необходимо провести пациенту краткую консультацию о профилактике диабета и проведении повторной оценки риска не реже одного раза каждые пять лет.

NICE рекомендует использовать тест уровня глицированного гемоглобина (HbA1cдля диагностики нарушенной регуляции глюкозы и СД2Т, поскольку он удобен в применении и нет необходимости в проведении натощак, хотя также может быть использован тест уровня ГПН. Существуют некоторые обстоятельства, при которых HbA1c не применяется или при которых необходимо соблюдать осторожность при интерпретации результатов HbA1c (Таблица 2). В случаях, когда нельзя полагаться на уровень HbA1c необходимо применять тесты на уровень глюкозы плазмы крови.

Тест на толерантность к глюкозе с оральным введением (ОГТТ) обычно не применяется, за исключением случаев, когда проведение HbA1c противопоказано. Обстоятельства, при которых может применяться ОГТТ, включают случаи, когда ГПН повышен в диапазоне НГН (хотя HbA1c может исключать диабет) или во время беременности для диагностирования гестационного диабета.

Таблица 2. Факторы, которые могут приводить к ложным HbA1c результаты
СостояниеЗаписи
Патологические состояния обновления эритроцитовАнемия вследствие гемолиза, сфероцитоза или дефицита железа, например при беременности, может увеличить уровень HbA1c
ГемоглобинопатииНекоторые из них влияют на диагностические критерии, например, гемоглобин S (HbS), гемоглобин C (HbC), гемоглобин F (HbF) или гемоглобин E (HbE). Уровень HbA1cможет быть повышен или понижен. При признаках серповидных клеток специфические РиА1c анализы преодолеют данную проблему; обсудите с вашей лабораторией
Диабет с быстрым началомУ некоторых пациентов с небольшой продолжительностью симптомов уровень HbA1cможет находиться в нормальном диапазоне, несмотря на выраженную гипергликемию. Применяйте анализ крови на глюкозу
Внелабораторное исследование (иначе называемое исследование по месту лечения)Исследование уровня HbA1c пациента с помощью прикроватных тестов не считается достаточно точным для диагностирования

В этих и других случаях, когда существуют сомнения относительно применения уровня HbA1c, вместо этого для диагностирования нарушения регуляции глюкозы или СД2Т необходимо применять критерии глюкозы (Таблица 1).

Интерпретация результатов анализа крови — нарушена ли у пациента регуляция глюкозы?

Напомним, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет три типа нарушения регуляции глюкозы: нарушенная гликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе и преддиабет (см. Шаг 1). Все три состояния могут сосуществовать или присутствовать отдельно у одного пациента.

Диагноз сахарный диабет может быть поставлен на основе единственного анализа крови, если у пациента имеются симптомы диабета. Однако, если у пациента отсутствуют симптомы и если, основываясь на результатах первого анализа крови, предполагается, что у пациента сахарный диабет [ГПН ≥7,0 ммоль/л или уровень HbA1cсоставляет ≥48 ммоль/моль (6,5%)], NICE рекомендует повторить тест, результаты которого не соответствуют норме, для подтверждения сахарного диабета. Предпочтительно не сочетать анализы крови для диагностического применения и использовать один предпочтительный тест как для первого, так и для второго образцов крови (например, HbA1c), поскольку объединение разных тестов у одного и того же пациента (например, ГПН и HbA1c) часто приводит к диагностической путанице.

Шаг 4: Изменение образа жизни + лекарственные средства = снизить риск развития диабета

По результатам рандомизированных контролируемых исследований было предоставлено достоверное доказательство, что развитие СД2Т может быть отсрочено или предотвращено у людей с НТГ благодаря внесению изменений в образ жизни и/или фармакологическому воздействию. Воздействие должно быть направлено на корректирование резистентности к инсулину и сохранение или улучшение функции β-клеток, а также снижение других факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гипертония или дислипидемия. Эффективное воздействие должно быть направлено на замедление или даже прекращение прогрессирования НГТ в СД2Т. Успешное воздействие может даже способствовать возвращению к нормальной толерантности к глюкозе. Следующие исследования показали эффективность воздействия в профилактике диабета у людей с высоким риском:

Исследование Дацин (Da Qing)

При проведении исследования Дацин 577 пациентов рандомизированным образом были распределены на группы с обычным наблюдением, с применением только диеты, с применением только физических упражнений и с воздействием в виде диеты и физических упражнений. После последующего наблюдения в течении шести лет переход в диабет был снижен на 31% в группе с применением только диеты, на 46% в группе с применением только физических упражнений и на 42% в группе с применением диеты и физических упражнений.

Финское исследование по предотвращению диабета (ИПД)

В ИПД принимали участие 522 пациента с ИМТ 31кг/м2 и средним возрастом 55 лет с НТГ, которые были рандомизированным образом распределены на группы с проведением краткого консультирования по вопросам диеты и физических упражнений (контрольная группа) или с интенсивным воздействием на образ жизни. После последовательного наблюдения в течении в среднем 3,2 лет было отмечено снижение заболеваемости диабетом на 58% в группе с интенсивным вмешательством по сравнению с контрольной группой. Число пациентов, которым было необходимо лечение (ЧНЛ) в группе с интенсивным воздействием на образ жизни для предотвращения одного случая диабета, составило пять участников в течение пяти лет.

Программа по предотвращению развития диабета (ППРД)

ППРД было гораздо большим исследованием, в котором приняли участие 3234 пациента с НТГ, со средним ИМТ 34 кг/м2, средним возрастом 51 год и 45% составили группы этнических меньшинств, участники исследования были рандомизированным образом распределены на группы с интенсивным воздействием на образ жизни, с применением метформина 850 мг два раза в день со стандартными рекомендациями по образу жизни и с применением плацебо со стандартными рекомендациями по образу жизни. После последовательного наблюдения в течении в среднем 2,8 лет ежегодная заболеваемость диабетом составляла 11% в группе плацебо, 7,8% в группе метформина со снижением риска на 31% и 4,8% в группе интенсивного воздействия на образ жизни со снижением риска на 58%. ЧНЛ для предотвращения одного случая диабета за три года составило 14 пациентов в группе с применением метформина и 7 пациентов в группе с интенсивным воздействием на образ жизни.

Исследование СТОП-СД2Т (STOP-NIDDM)

В этом исследовании принимали участие 1429 пациентов с НТГ, средним ИМТ 31 кг/м2и средним возрастом 55 лет, которые были рандомизированным образом распределены на группы с применением для лечения акарбозы (ингибитор альфа-глюкозидазы) и плацебо. После последовательного наблюдения в течении в среднем 3,3 лет в группе с применением акарбозы риск развития диабета снизился на 32%.

Исследование XENDOS

В этом исследовании принимали участие 3305 пациентов с ИМТ ≥30 кг/м2 , 21% из которых имел НТГ. Они были рандомизированным образом разделены на группы с применением орлистата 120 мг во время еды и плацебо, причем в обеих группах пациенты имели сходное воздействие на образ жизни. После последующего наблюдения в течении четырех лет заболеваемость диабетом составила 6,2% в группе пациентов, получавших орлистат, по сравнению с 9% в группе плацебо с уменьшением риска на 37,3% и средней разницей в весе 2,8 кг между пациентами групп, получавших лечение орлистатом и плацебо.

Индийская программа профилактики диабета

В рамках Индийской программы профилактики диабета (ИППД) проводилось 2х2 исследование влияния различных факторов, в котором принял участие 531 пациент, которые рандомизированным образом были распределены на контрольную группу, группу с изменением образа жизни, группу только с применением метформина, а также группу с изменением образа жизни и применением метформина. При среднем периоде наблюдения в течение 30 месяцев трехлетние кумулятивная частота возникновения диабета составила 55%, 39,3%, 40,5% и 39,5% соответственно, при относительном снижении риска на 28,5% в группе только с изменением образа жизни, 26% в группе только с применением метформина и 28,2% в группе с изменением образа жизни и применением метформина. ЧНЛ для предотвращения одного случая диабета составило от 6,4 до 6,9 пациентов. Причина, по которой изменение образа жизни не достигало таких же впечатляющих результатов, как это видно в исследованиях ППД и ИПД, скорее всего, вызвано менее интенсивной программой изменения образа жизни, проводимом в процессе ИППД, но может также указывать и на культурные или этнические особенности.

Шаг 5: Рекомендовать пациентам физические упражнения и стратегии потери веса

Для людей с нарушенной регуляцией глюкозы может потребоваться структурированная программа воздействия, которая включает изменение образа жизни и психологическую поддержку для обеспечения устойчивых и значимых изменений. Групповая разъяснительная работа может быть хорошим методом предоставления образовательной поддержки.

NICE рекомендует воздействовать на образ жизни следующим образом:

  • Для пациентов, которые относятся к «группе высокого риска» развития диабета 2-го типа: это пациенты, чей результат анализа крови показал ГПН от 5,5 до 6,9 ммоль/л или HbA1c составляет 42-47 ммоль/моль (6,0-6,4%), т.е. НТГ или «преддиабет». NICE рекомендует предлагать интенсивную программу изменения образа жизни для этой группы пациентов (см. ниже), а также проводить повторную оценку их веса и ИМТ и предлагать проведение анализа крови не реже одного раза в год.
  • Для пациентов, которые относятся к «группе среднего риска» развития диабета 2-го типа: это пациенты, чей результат анализа крови показал ГПН <5,5 ммоль/л или HbA1c составляет <42 ммоль/моль (<6,0%). NICE рекомендует предлагать краткосрочное воздействие в этой группе пациентов и проводить повторную оценку их состояния не реже одного раза в три года. Краткосрочное воздействие должно включать:
    • Обсуждение риска развития диабета
    • Помощь пациентам в изменении факторов риска
    • Предложение индивидуальной поддержки. Она может включать программы по ходьбе, клубы по похудению или структурированные программы по снижению веса

Программы интенсивного изменения образа жизни

NICE предоставляет основные критерии разработки и распространения программ интенсивного изменения образа жизни. К их числу относится контроль за тем, чтобы:

  • Группы встречались не менее восьми раз в течение периода от девяти до 18 месяцев
  • У участников был период контакта в течении как минимум 16 часов либо внутри группы, либо друг с другом, либо используя сочетание обоих подходов
  • Наиболее интенсивная поддержка осуществлялась в начале программы, например, еженедельно или раз в две недели
  • Последующие сеансы проводились через равные промежутки времени, например, каждые три месяца в течение, как минимум, двух лет после первого периода воздействия.

Шаг 6: Знать, когда начинать применение метформина для снижения риска развития диабета

Было показано, что фармакологическое воздействие снижает заболеваемость СД2Т у людей с нарушенной регуляцией глюкозы примерно на 25-30%, хотя в настоящее время в Великобритании отсутствует лекарство, имеющее лицензию для использования в профилактике диабета. Однако, руководства NICE на данный момент предполагают, что фармакотерапия метформином может быть предложена пациентам с преддиабетом с уровнем HbA1c выше 42 ммоль/моль, у которых:

  • Продолжается прогрессирование в СД2Т, несмотря на участие пациентов в программе интенсивного изменения образа жизни, или
  • которые не могут или не желают участвовать в программе изменения образа жизни.

NICE утверждает, что для решения, когда целесообразно предложить лечение метформином, должна использоваться клиническая оценка. На практике воздействие по интенсивному изменению образа жизни должно проводиться в течение трех-шести месяцев для обеспечения его надлежащей работы; если у пациента уровень HbA1cостается выше 42 ммоль/моль, в этот момент необходимо обсудить с пациентом плюсы и минусы начала приема метформина.

Перед началом лечения метформином таким пациентам необходимо проверить функцию почек, а затем проводить лечение, медленно повышая дозу метформина до максимальной дозы 1000 мг два раза в день, если она переносится повышать общую суточную дозу с 1500мг до 2000 мг. Если пациент не может перенести высокую дозу, даже низкая доза 500 мг может иметь положительный эффект и, безусловно, стоит попробовать. NICE рекомендует назначать метформин в течение 6-12 месяцев, контролируя ГПН пациента или уровень HbA1c каждые три месяца и останавливая применение препарата при отсутствии пользы.

Орлистат также предлагается в качестве препарата выбора для пациентов с ИМТ >28 кг/м2 у которых продолжается прогрессирование в диабет 2-го типа, несмотря на участие в программе интенсивного изменения образа жизни. На практике метформин необходимо сначала применять для профилактики диабета даже людям с ИМТ >28 кг/м2 группы B. Метформин имеет важное метаболическое действие, оказывает умеренное воздействие на вес, а также обеспечивает в определенной степени защиту сердечно-сосудистой системы.

Приверженность фармакологическому воздействию для профилактики диабета может быть низкой. Для того, чтобы быть эффективной, фармакотерапия для предотвращения прогрессирования заболевания требует долговременной приверженности терапии. Пациенты могут прекратить прием назначенных лекарственных средств по причине нежелательных явлений или вследствие бессимптомного течения НРГ, отчего пациенты не чувствуют ощутимой пользы. Поэтому очень важно объяснить пациенту, что нарушение регуляции глюкозы определяет его в группу высокого риска развития диабета со всеми последствиями, такими как диагноз, который касается здоровья пациента в будущем.

Шаг 7: Контролировать происходящее

Пациенты с НРГ нуждаются в регулярном контроле для определения развития их состояния по отношению к диабету. NICE рекомендует проведение осмотра раз в шесть месяцев для определения, как происходят изменения образа жизни и повторного контроля уровня HbA1cгруппы B. После этого пациенту будет необходимо ежегодно проводить контроль уровня HbA1c и если у него возникнет СД2Т, ему необходимо будет следовать плану ведения диабета.

На практике человек с преддиабетом иногда может изменить свой образ жизни в достаточной степени, чтобы привести уровень HbA1c к нормальным показателям и может возникнуть вопрос о том, как необходимо классифицировать и вести лечение такого пациента. Если результаты тестов постоянно находятся в нормальном диапазоне без лекарств, разумно подумать о снятии диагноза преддиабет, особенно если человек в этом заинтересован. Полезным подходом на практике является контроль уровня HbA1c в двух отдельных случаях с разницей в три месяца и снятие диагноза, если оба результата ниже 42 ммоль/моль. Тем не менее рекомендуется продолжить проверку уровня HbA1c ежегодно, так как человек остается в группе высокого риска развития диабета в будущем.

Смотрите также, Рекомендации по диагностике и ведению пациентов с сахарным диабетом 2019

Список источников
  1. BMJ Learning
  2. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 7th edition. 2015.
  3. de Vegt F, Dekker JM, Jager A, et al. Relation of impaired fasting and postload glucose with incident type 2 diabetes in a Dutch population: The Hoorn Study. JAMA 2001;285(16):2109-13.
  4. Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20(4):537-44.
  5. Laaksonen DE, Lindström J, Lakka TA, et al. Physical activity in the prevention of type 2 diabetes: the Finnish diabetes prevention study. Сахарный диабет 2005;54(1):158-65.
  6. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346(6):393-403.
  7. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet 2002;359(9323):2072-7.
  8. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjöström L. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 2004;27(1):155-61.
  9. Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S, et al. The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle modification and metformin prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia 2006;49(2):289-97.
  10. World Health Organisation. Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. 2011.
  11. Abdul-Ghani MA, Tripathy D, DeFronzo RA. Contributions of beta-cell dysfunction and insulin resistance to the pathogenesis of impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose. Diabetes Care 2006 May;29(5):1130-9.
  12. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA, et al. Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance: implications for care. Diabetes Care 2007;30(3):753-9.
  13. DECODE Study Group. Age- and sex-specific prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in 13 European cohorts. Diabetes Care 2003;26(1):61-9.
  14. Khunti K, Morris DH, Weston CL, Gray LJ, Webb DR, Davies MJ. Joint prevalence of diabetes, impaired glucose regulation, cardiovascular disease risk and chronic kidney disease in South Asians and White Europeans. PLoS One 2013;8(1):e55580.
  15. Santaguida PL, Balion C, Hunt D, et al. Diagnosis, prognosis, and treatment of impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2005;(128):1-11.
  16. DECODE Study Group, the European Diabetes Epidemiology Group. Glucose tolerance and cardiovascular mortality: comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria. Arch Intern Med2001;161(3):397-405.
  17. Perry IJ, Wannamethee SG, Walker MK, Thomson AG, Whincup PH, Shaper AG. Prospective study of risk factors for development of non-insulin dependent diabetes in middle aged British men. BMJ 1995;310(6979):560-4.
  18. National Institute for Health and Care Excellence. Type 2 diabetes: prevention in people at high risk. NICE guidelines [PH38]. 2012.
  19. Donihi AC, Raval D, Saul M, Korytkowski MT, DeVita MA. Prevalence and predictors of corticosteroid-related hyperglycemia in hospitalized patients. Endocr Pract 2006;12(4):358-62.
  20. Pramyothin P, Khaodhiar L. Metabolic syndrome with the atypical antipsychotics. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2010;17(5):460-6.
  21. Standl E, Erbach M, Schnell O. What should be the antihypertensive drug of choice in diabetic patients and should we avoid drugs that increase glucose levels? Pro and Cons. Diabetes Metab Res Rev 2012;28 Suppl 2:60-6.
  22. Rizos CV, Elisaf MS. Antihypertensive drugs and glucose metabolism. World J Cardiol2014;6(7):517-30.
  23. Hippisley-Cox J, Coupland C, Robson J, Sheikh A, Brindle P. Predicting risk of type 2 diabetes in England and Wales: prospective derivation and validation of QDScore. BMJ 2009;338:b880.
  24. Rahman M, Simmons RK, Harding AH, Wareham NJ, Griffin SJ. A simple risk score identifies individuals at high risk of developing Type 2 diabetes: a prospective cohort study. Fam Pract2008;25(3):191-6.
  25. Gray LJ, Davies MJ, Hiles S, et al. Detection of impaired glucose regulation and/or type 2 diabetes mellitus, using primary care electronic data, in a multiethnic UK community setting. Diabetologia2012;55(4):959-66.
  26. Mostafa SA, Davies MJ, Webb D, et al. The potential impact of using glycated haemoglobin as the preferred diagnostic tool for detecting Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 2010;27(7):762-9.

Просмотров: 985
avatar
  Подписаться  
Уведомление о