Эпиглоттит

Эпиглоттит — это воспаление надгортанника, способный вызвать обструкцию дыхательных путей, и его следует рассматривать как хирургическую чрезвычайную ситуацию до тех пор, пока дыхательные пути не будут обследованы и не будут защищены. К числу диагностических критериев относятся классическое положение пациента, слюноотделение, высокая температура и токсический внешний вид.

Этиология

  • Инфекция преддверия полости гортани: классически с Haemophilus influenzae, но также и от других потенциальных патогенов, включая Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и MRSA. Сообщалось о редких бактериальных патогенах, таких как Pasteurella multocida.
  • Реже, как этиологические агенты, были замечены вирусные патогены, такие как парагрипп.
  • Другой редкой этиологией эпиглоттита является грибковая инфекция. Сообщалось о нескольких сообщениях о кандидозном эпиглоттите.
  • Травматический: может произойти механическое повреждение надгортанника, чаще всего от каустической пищи или теплового повреждения, что может привести к выраженному отеку и воспалению надгортанника.

Патофизиология

Воспалённые пути приводят к локализованному отеку дыхательных путей, экспоненциально увеличивая сопротивление дыхательных путей при сужении эффективной надгортанного пространства. Гортань обычно не воспаляется или не затрагиваются, так как процесс влияет на надгортанные структуры. Дальнейший компромисс может произойти от секретов, потенциально приводящих к полной обструкции дыхательных путей.

Классификация

Предлагается классифицировать пациентов на основе результатов гибкой назофарингоскопии.

  • Класс I описывается как легкий отек, при этом полностью визуализируются голосовые связки.
  • Класс II — умеренный отек надгортанника, при котором визуализируется > 50% голосовых связок.
  • Класс III описывает сильный отек с визуализацией <50% голосовых связок.

Дополнительные признаки схемы включают в себя отсутствие расширения для аритеноидов и ариепиглоттических складок (группа А) или имеющих расширение (группа В).

Диагностика

Характерный анамнез и результаты обследования часто достаточны или патогномоничные для диагностики состояния. Во время диагностики не следует предпринимать никаких действий, которые могли бы стимулировать ребенка с подозрением на эпиглоттит.

Эпиглоттит — это клинический диагноз, а лабораторные или другие вмешательства не должны исключать или откладывать своевременный контроль дыхательных путей в случае подозрения на эпиглоттит. Стимулирующие действия включают осмотр полости рта, постановка внутривенных линий, набирание крови или даже отделение ребенка от родителя. Эти действия должны проводиться только в том случае, если дыхательные пути обезопасены. Подобная осторожность требуется при фульминантном остром эпиглоттите у взрослых.

Обследование гибким оптоволокном должно проводиться с особой осторожностью у взрослых, чтобы избежать чрезмерного нарушения компромисса дыхательных путей. Важный фактор риска — не пройти иммунизацию против Haemophilus influenzae типа B (Hib).

Анамнез

Часто наблюдается быстро прогрессирующее воспаление горла с дисфагией, слюнотечением, затрудненным дыханием, заметным снижением приема пищи внутрь и трудностями контроля выделения слюны.

Физикальное обследование

Токсичность у детей проявляется при остром дистрессе, лихорадке, в позе треножника и может проявляться слюнотечением. У них также может быть стридор. Поза треножника — это поза, когда ребенок поставляет шею и голову вперед и кладет руки на колени. Смещение нижней челюсти и шеи вперед позволяет ребенку дышать намного легче, так как подъязычная кость и надгортанник также перемещаются вперед, что открывает эффективное дыхательное пространство для дыхания.

Диагностические тесты

В большинстве случаев клиническое проявление наводит на мысль о диагнозе. Это подтверждается ларингоскопией, которая в сочетании с назотрахеальной интубацией также действует как терапевтический метод, поскольку она стабилизирует дыхательные пути. В идеале должна выполняться в контролируемой операционной зоне с соответствующим образом подготовленным персоналом. При боковой рентгенографии шеи будет виден заметно увеличенный надгортанник, называемый «знаком отпечатка пальца».

Обследование должно быть проведено только специалистами здравоохранения, способными обеспечить проходимость дыхательных путей с помощью надлежащего оборудования, доступного во время теста. Обычно её безопасно выполнять у взрослых, которые не находятся в экстремальном состоянии. После эндоскопического и визуального теста, ОАК может выявлять лейкоцитоз со сдвигом влево. Если это можно сделать, не беспокоя пациента и / или как только воздуховод был закреплен, получение культур из крови и непосредственно из надгортанника имеет решающее значение для идентификации этиологически значимого агента.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Паратонзиллярный абсцесс
  • Выбухание паратонзилярной слизистой оболочки с выраженной односторонней потерей чувствительности, смещением миндалины и сопутствующим отклонением малого язычка.
  • КТ может выявить скопление жидкости пониженной плотности между утолщенными дужками.
  • Эритема миндалин.
  • Рентгенография шеи в боковой проекции будет в норме.
  • Аспирация инородного тела
  • Может не быть отличительных симптомов или признаков. Обычно врач может выявить анамнез потенциальной аспирации инородного тела.
  • Инородное тело видно при визуализационных исследованиях. Рентгенопрозрачные объекты могут быть не видны. Если есть подозрение на аспирированное инородное тело, необходима прямая ларингоскопия и бронхоскопия.
  • Это нельзя точно дифференцировать с помощью симптомов или результатов физикального обследования, которые могут быть весьма непостоянными. Все пространства шеи связаны между собой; поэтому серьезная инфекция в одном фасциальном пространстве может привести к инфекции в других полостях.
  • Боковая рентгенограмма шеи: можно увидеть выпуклость ретрофарингеального пространства на боковой рентгенограмме шеи.
  • КТ-сканирование продемонстрирует ретрофарингеальный абсцесс.
  • Прямая визуализация при ларингоскопии может показать выбухание ретрофарингеального пространства и отсутствие надгортанника.
  • Фарингеальные мембраны при дифтерии.
  • Осмотр прямой визуализацией. Микробиологический анализ положительный для Corynebacterium diphtheriae.

Лечение

Не следует предпринимать никаких действий, которые могли бы стимулировать заболевание у ребенка с подозрением на эпиглоттит. Важнейшее значение имеет сотрудничество между отоларингологом, педиатром или врачом неотложной помощи и анестезиологом.

Начальное лечение

Диагностика проводится по клиническим проявлениям, а лабораторные или другие вмешательства не должны исключать или задерживать своевременный контроль дыхательных путей в случае подозрения на эпиглоттит. Подобная осторожность требуется при фульминантном остром эпиглоттите у взрослых. Если ребенок или взрослый не обеспокоен, дополнительный кислород или гелиево-кислородная смесь может помочь поддерживать оксигенацию скомпрометированных дыхательных путей. Адреналин может использоваться в качестве дополнения у пациентов с нарушенной проходимостью верхних дыхательных путей. Он может служить мостиком для уменьшения отека слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Он обычно используется как временная мера и не используется для восстановления окончательной проходимости дыхательных путей.

Если пациент находится в экстремальном положении, или есть какие-либо сомнения относительно дыхательных путей пациента, проходимость дыхательных путей должна быть обеспечена. В идеальном случае воздуховод должен быть закреплен в операционной после прямой жесткой ларингоскопии. Предпочтение отдается интубации. Если возможно, назотрахеальная интубация проводится для маленьких детей под прямой визуализацией, поскольку она позволяет ребенку поддерживать оромоторную активность во время интубации и она менее болезненна и травматична для ребенка. Однако в условиях чрезвычайной ситуации это может оказаться затруднительным. Если ситуация диктует другую тактику и становится неотложной, может потребоваться трахеотомия или крикотироидотомия, хотя поддерживать проходимость дыхательных путей можно, используя искусственную вентиляцию маской. Это может обеспечить достаточное время для окончательного восстановления проходимости путей. Трахеотомия должна выполняться только как мера спасения жизни.

Альтернативным методом для обеспечения безопасности дыхательных путей будет интубация по волоконно-оптическому гибкому эндоскопу, проведенному через нижний носовой ход. При этом методе следует проявлять большую осторожность.

Редко пациента невозможно экстубировать или дыхательные пути могут быть не готовы к экстубации через 72 часа и требуется продолжительная интубация до тех пор, пока состояние пациента не будет соответствовать необходимым критериям.

Антибиотики

Эмпирические антибиотики назначают интубированным пациентам, и пероральные антибиотики могут быть назначены пациентам, которые были экстубированы.

У учреждений часто есть свои схемы антибиотиков, в зависимости от местной резистентности.. Врач-инфекционист может обратиться за надлежащим антимикробным покрытием, потому что комбинированная антибактериальная терапия является потенциальным фактором для пациента с эпиглоттитом. Эмпирические схемы включают ампициллин/сульбактам или оксациллин или нафциллин или цефалоспорин или клиндамицин, или ванкомицин плюс цефтриаксон или цефотаксим. Классически эпиглоттит связан с Haemophilus influenzae, но другие потенциальные патогены включают Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus и МРЗС. Сообщалось о редких бактериальных патогенах, таких как Pasteurella multocida.

Кортикостероиды

Несмотря на то, что в контролируемых исследованиях это не доказано, кортикостероиды (дексаметазон) используются для уменьшения надгортанного воспаления.

Список источников
  • Shah RK, Roberson DW, Jones DT. Epiglottitis in the Hemophilus influenza type B vaccine era: changing trends. Laryngoscope. 2004;114:557-560.
  • Wong EY, Berkowitz RG. Acute epiglottitis in adults: the Royal Melbourne Hospital experience. ANZ J Surg. 2001;71:740-743.
  • BMJ

Просмотров: 1501
avatar
  Подписаться  
Уведомление о