Крапивница & Ангионевротический отек

Крапивница & Ангионевротический отек

Крапивница (или крапивная сыпь) — это эритематозные, бледные, отечные, безболезненные, зудящие поражения, которые обычно продолжаются менее 24 часов и не оставляют никаких остаточных следов при разрешении. Примерно в 40% случаев крапивница сочетается с ангионевротическим отеком. Ангионевротический отек — это отек, который охватывает глубокие подкожные слои, и может возникать как в острых, так и в хронических случаях. Случаи, длящиеся менее 6 недель, считаются острыми, могут вызываться специфическими раздражителями, и проходят самостоятельно. Случаи, которые продолжаются 6 и более недель, классифицируются как хронические, и возникают «спонтанно». Хроническая крапивница редко обусловлена специфическими раздражителями.

Ангионевротический отек может возникнуть без крапивницы, и это отдельная клиническая ситуация, требующая другого диагностического подхода. В зависимости от данных анамнеза, физикального осмотра и лабораторных исследований, он может классифицироваться как вызванный лекарственными средствами ангионевротический отек, врожденный ангионевротический отек или приобретенный ангионевротический отек.

Этиология

Многие случаи острой крапивницы и / или ангионевротического отека аллергические по своей природе, и вызваны IgE-опосредованной реакцией. Самыми распространенными провоцирующими факторами являются лекарственные средства (например, пенициллины, сульфаниламиды, миорелаксанты, диуретики, НПВС) и пищевые продукты (например, молоко, яйца, арахис, лесные орехи, плавниковые, моллюски). Укусы насекомых или контакт с другими аллергенами может привести к острой крапивнице и / или ангионевротическому отеку. Могут проявляться и механизмы, не связанные с IgE, в таких случаях часто задействованы отдельные лекарственные средства (например, НПВС, опиоиды, ванкомицин), рентгеноконтрастные красители или острые вирусные инфекции.

Этиологию хронической крапивницы и / или ангионевротического отека выявить труднее. Около 40% случаев считаются аутоиммунными по своей природе, в то время как многие случаи являются идиопатическими. Аутоиммунную крапивницу характеризует наличие аутоантител IgG к высоко аффинному рецептору IgE (Fc эпсилон R1), или наличие антител к щитовидной железе. В то же время, признаки и лечение лиц с аутоиммунной крапивницей такие же, как и у лиц с идиопатической крапивницей, с той разницей, что первая длится дольше. В отличие от острой крапивницы, менее 10% пациентов с хронической крапивницей знают конкретную экзогенную причину своего заболевания. У лиц с физической крапивницей не возникают поражения без действия триггера, в то время как при острой или хронической крапивнице поражения возникают спонтанно и непредсказуемо. Кстати, сильные эмоциональные раздражения часто выступают значительным провоцирующим фактором обострения.

Патофизиология

Мастоциты считаются первичными эффекторными клетками при крапивнице. Мастоциты распределены по телу, включая дерму, субдерму и слизистые поверхности. При активации тучных клеток происходит их дегрануляция, в результате чего высвобождаются медиаторы такие как гистамин, лейкотриен С4 и простагландин D2. Высвобождение этих медиаторов приводит к вазодилатации и увеличению сосудистой проницаемости. Клинически это проявляется отеком и зудом. Второе, отсроченное, высвобождение воспалительных цитокинов (фактор некроза опухолей, интерлейкин-4, интерлейкин-5) отвечает за образование воспалительного инфильтрата и долговременные поражения. При биопсии кожных поражений выявляют плотный периваскулярный воспалительный инфильтрат, состоящий из CD4 + лимфоцитов, эозинофилов, базофилов и нейтрофилов. В небольшой части случаев выявляются признаки сосудистой деструкции, некроза или отложения иммунных комплексов. Если присутствует сосудистая деструкция, то это скорее уртикарный васкулит, чем простая крапивница.

Крапивница ограничивается дермальными слоями, в то время как ангионевротический отек захватывает более глубокие субдермальные слои и участки слизистой оболочки. Ангионевротический отек часто вызывается теми же реакциями тучных клеток, что и крапивница, а также может возникать в результате искаженной активации кининовой системы, раздраженной действием лекарств, или дефектов в системе комплемента.

Классификация

Острая крапивница
  • Острая крапивница — это состояние, которое обычно проходит самостоятельно. Случаи, длящиеся менее 6 недель, считаются острыми. Как правило, частые причины включают реакции гиперчувствительности (лекарственные средства, продукты питания, укусы насекомых), токсические реакции, контактные реакции (внешние аллергены, такие как трава, слюна животных, латекс), иммунокомплексные заболевания (поствирусные, сывороточная болезнь), или часто этиологию установить не удается. Если случай возникает без провоцирующего фактора, он называется идиопатическим.
Хроническая крапивница
  • Хроническая крапивница определяется как ежедневные или почти ежедневные повторяющиеся эпизоды крапивницы, которые длятся более 6 недель. Этиология чаще всего неизвестна, или идиопатическая. Продукты питания или лекарственные средства редко вызывают хроническую крапивницу. Хроническая крапивница иногда сочетается с аутоиммунным заболеванием, и напоминает иммунокомплексный феномен. Она может длиться месяцами или даже годами, как правило, со спонтанным выздоровлением.
Крапивница, связанная с физическими раздражителями
  • На физическую крапивницу приходится от 15% до 20% случаев крапивницы. Среди подтипов — дермографизм, холинергическая крапивница, замедленная крапивница от давления, реакция на солнце, холод, вибрацию и воду.
Ангионевротический отёк
  • Ангионевротический отек — это отек, который охватывает глубокие подкожные слои. Ангионевротический отек может возникать с или без крапивницы, и протекать в острой или хронической форме.

Диагностика

Диагностическая оценка разновидности крапивницы во многом зависит от того, хроническая это крапивница или острая, и есть ли у пациента ангионевротический отек без крапивницы. Диагноз острой крапивницы (длится <6 недель) преимущественно основан на данных анамнеза и физикального осмотра, в то время как для диагностики хронической крапивницы (длится ≥6 недель) могут потребоваться дополнительные лабораторные исследования, чтобы определить сопутствующие заболевания, которые можно пролечить или исключить другие необычные состояния, такие как уртикарный васкулит.

Если кроме ангионевротического отека присутствует еще и крапивница (встречается в 40% случаев), подход к диагнозу такой же, как при крапивнице. В то же время, если ангионевротический отек наблюдается без крапивницы, то это требует более тщательного поиска случаев врожденного или приобретенного ангионевротического отека, или ангионевротического отека, вызванного лекарственными средствами.

Важно знать, что каждый пациент с ангионевротическим отеком, поразившим шею, лицо, язык или губы, требует оценки и определения состояния дыхательных путей, и прежде чем проводить любую дальнейшую оценку или диагностическое клиническое обследование, нужно убедиться, что они защищены.

Острая крапивница: анамнез

Сбор анамнеза необходим для определения природы поражения и каких-либо специфических триггеров. Часто пациенты сами определяют такие триггеры как пищевые продукты или медикаменты. Опрос пациента проводится для определения взаимосвязи между уртикарными поражениями и изменениями или дополнениями к лекарствам (включая растительные и местные препараты), употреблением внутрь пищевых продуктов, контактным воздействием, физическими раздражителями или любыми другими подозреваемыми факторами.

Поражения можно охарактеризовать как типичные или атипичные. Типичные поражения- это набухшие розовые или красные волдыри разного размера и формы, с окружающей эритемой. Множественные точечные поражения характерны для холинергической крапивницы. Атипичные поражения пурпурного цвета, не бледнеют при надавливании и ощущаются пальпаторно. После них на коже может оставаться пигментация. Атипичные поражения бывают при уртикарном васкулите.

При опросе нужно уточнить размер, форму, частоту и длительность существования поражений, а также субъективные симптомы такие как зуд или боль. Также нужно узнать о наличии ангионевротического отека, недавних стрессов или предшествующей терапии.

Острая крапивница

Нужно тщательно и полно провести физикальный осмотр, чтобы определить первопричину крапивницы. Исследование кожи включает тест на дермографизм — штриховые движения или царапанье кожи. Если из анамнеза следует подозрение на физическую крапивницу, ее также нужно протестировать.

Острая крапивница: диагностика

Если анамнез указывает на потенциальную причину крапивницы, ее необходимо формально оценить. В качестве триггеров часто выступают продукты питания или медикаменты. Важно не пропустить растительные лекарства или диетические добавки. Лекарственный препарат, который может быть причиной, заменяется на альтернативный препарат с другим химическим составом. Кожные скарификационные пробы на большое количество пищевых и внешних аллергенов зачастую не эффективны и не рекомендуются.

Однако, тестирование конкретных продуктов или других аллергенов на основе анамнеза может обеспечить большую диагностическую ценность. В случае острой крапивницы лабораторные исследования не показаны, за исключением случаев, когда при сборе анамнеза и физикальном осмотре выявляются атипичные поражения (болезненные, пурпурные, которые не бледнеют при надавливании, пальпаторно, и оставляют после себя пигментацию на коже).

Хроническая крапивница: анамнез

Как и при острой крапивнице, оценка хронической крапивницы начинается с детального анамнеза и физикального осмотра. Поскольку на момент обращения у пациентов часто уже нет поражений, важно определить, действительно ли те поражения были крапивницей. Для этого можно попросить пациента сфотографировать поражения. Среди ключевых признаковразмер, форма, частота и длительность существования поражений, а также субъективные симптомы такие как зуд или боль.

Также нужно узнать о сочетании крапивницы с ангионевротический отеком, или о наличии недавних стрессов или предшествующей терапии. В то время как пациенты с острой крапивницей часто могут определить провоцирующий фактор, при хронической крапивнице это бывает редко. В более чем 90% случаев хронической крапивницы ни пациент, ни врач не могут определить ее причину. При этом разочаровании можно только подробно объяснить пациенту патофизиологию данного заболевания.

Физикальный осмотр должен быть полным и направленным на поиск потенциальной причины крапивницы и любого другого фонового заболевания. В частности, при хронической крапивнице частью осмотра должна стать оценка потенциальных физических причин. Не нужно забывать, что при применении пациентом антигистаминных препаратов реакция притупляется.

Дермографизм проверяется штриховыми движениями или царапаньем кожи. Холинергическая крапивница часто возникает после физических упражнений или контакта с теплом, может проявляться диффузной эритемой или множественными, мелкими поражениями по несколько миллиметров в диаметре. Холодовая крапивница определяется путем приложения кубика льда к коже на 5 минут, и наблюдения за уртикарными поражениями после потепления кожи. Для того, чтобы проверить замедленную крапивницу от давления, на плечо пациента на 15-30 минут вешается сумка с песком. Пациент наблюдает за появлением крапивницы в течение 4-6 часов после снятия сумки. Водная крапивница проверяется при наложении водного компресса на кожу или при погружении конечности в воду. Для усиления чувствительности может понадобиться контакт с водой в течение 30 минут. Хотя водную крапивницу может вызвать вода любой температуры, все же лучше накладывать компресс или делать ванну с водой комнатной температуры, чтобы не перепутать с холодовой или местной тепловой крапивницей. Другие виды физической крапивницы, такие как солнечная крапивница, можно определить путем контролируемого контакта с соответствующим физическим стимулом.

Хроническая крапивница: диагностика

Если найдены любые раздражители, их действие нужно немедленно прекратить. Пациенты часто фиксируются на конкретных продуктах питания, считая их причиной своей крапивницы, но пищевые продукты редко бывают причиной хронической крапивницы, и такая фиксация иногда может усложнить работу врача. В такой ситуации лучше посоветовать пациенту вести детальный пищевой дневник. Если отмечена связь между любой едой и эпизодами крапивницы, данный пищевой продукт изымается из диеты, и пациент наблюдает за исчезновением крапивницы. При переносимости эти пищевые продукты можно постепенно возвращать в рацион.

Если ангионевротический отек является признаком состояния пациента, это повторное введение должно проводиться в обстановке, позволяющей управлять аллергическими реакциями, такими как хирургическое вмешательство врача. Однако, как ни странно, пищевые продукты обычно не вызывают хроническую крапивницу, поэтому проведение кожных тестов на большое количество пищевых аллергенов не рекомендуется. Если из анамнеза и физикального осмотра не удается определить причину хронической крапивницы, назначается целенаправленное лабораторное обследование. Это особенно важно в случае, если поражения при крапивнице имеют атипичные признаки (например, больше болят , чем зудят, поражения присутствуют дольше 24 часов, оставляют после себя синяки, не бледнеют при пальпации).

Назначение конкретных исследований будет зависеть от анамнеза и результатов осмотра, но обычно включает:

  • ОАК развернутый
  • Развернутый биохимический анализ крови
  • Исследование мочи
  • Скорость оседания эритроцитов и / или С-реактивный белок
  • Антитела к рецепторам IgE
  • Тиреотропный гормон (ТТГ)
  • Антитиреоидные антитела
  • Антинуклеарные антитела (АНА)
  • Биопсия кожи.

Ангионевротический отек без крапивницы

ангионевротический отёк

Если диагностическая оценка ангионевротического отека, соединенного с крапивницей, происходит по описанной выше схеме, диагностический подход при изолированном ангионевротическом отеке без сопутствующей крапивницы несколько отличается. Детальный анамнез и физикальный осмотр остаются основой диагноза, но особое внимание уделяется лекарственным средствам и семейному анамнезу, с целью выявить случаи ангионевротического отека, вызванного лекарствами, врожденного или приобретенного ангионевротического отека. В случаях ангионевротического отека без крапивницы выполняются следующие лабораторные исследования: уровень C4, уровень ингибитора эстеразы C1, функция ингибитора эстеразы C1, а также уровень C1q.

Ангионевротический отёк, вызванный лекарственными средствами

Отеки могут поражать любую часть тела, но чаще всего отекают руки, ноги и лицо. Также часто бывает отек языка и перекрытие дыхательных путей. Уровень C4, а также уровень и функции ингибитора эстеразы C1 в пределах нормы. Ингибиторы АПФ часто вызывают ангионевротический отек, частота его возникновения у тех, кто принимает эти лекарства, достигает 0,7%. У некоторых пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, ангионевротический отек возникает в течение нескольких дней после начала терапии, а у других развивается через несколько лет лечения. НПВС и антибиотики также являются частой причиной ангионевротического отека, вызванного лекарственными средствами. Любое лекарственное средство, которое может быть потенциальной причиной, отменяется и / или заменяется на химически не связанный препарат, а пациент наблюдает за исчезновением ангионевротического отека.

Врожденный ангионевротический отёк

Наличие в семейном анамнезе ангионевротического отека увеличивает вероятность диагноза врожденного ангионевротического отека. Существует 2 формы этого заболевания. Первая характеризуется отсутствием ингибитора эстеразы С1, а вторая — нормальными уровнями, но нарушением функции ингибитора эстеразы С1. Такое отсутствие или нарушение функции ингибитора эстеразы С1 вызывает неконтролируемую активацию каскада комплемента, давая начало ангионевротическому отеку. Это заболевание наследуется по аутосомно-доминантному признаку, но нужно отметить, что в 25% случаев отсутствует предыдущий семейный анамнез, вероятно, происходят новые мутации.

Высокое клиническое подозрение на врожденный ангионевротический отек требует лабораторного подтверждения. Снижение уровня С4 и снижения уровня или функции С1- эстеразы подтверждают диагноз. При врожденном ангионевротическом отеке уровень C1q в пределах нормы, отличает его от приобретенного ангионевротического отека (при котором уровень C1q снижен).

Приобретенный ангионевротический отёк

Это диагноз исключения, который ставится только после того, как все другие причины ангионевротического отека были исключены. При этом заболевании у пациентов понижены уровни как C4, так и C1q. У лиц пожилого возраста приобретенный ангионевротический отек может сочетаться со злокачественными новообразованиями.

Диагностические исследования

ИсследованиеРезультат
ОАК развернутый
  • Неспецифическое исследование, выполняется при лабораторном подтверждении хронической крапивницы с или без ангионевротического отека.
  • Может указывать на скрытую инфекцию, анемию или хронические заболевания.
  • Также устанавливает точку отсчета, необходимую для мониторинга при медикаментозном лечении отдельными лекарственными средствами.
  • Может быть в норме или нарушенным
Развернутый биохимический анализ крови
  • Неспецифическое исследование, выполняется при лабораторном подтверждении хронической крапивницы с или без ангионевротического отека.
  • Может подтверждать некоторые хронические заболевания, такие как гепатит или нефрит.
  • Также устанавливает точку отсчета, необходимую для мониторинга при медикаментозном лечении отдельными лекарственными средствами.
  • Может быть в норме или нарушенным
Анализ мочи
  • Неспецифическое исследование, предназначается для лабораторного подтверждения хронической крапивницы с или без ангионевротического отека, особенно у женщин.
  • Может подтверждать наличие почечной дисфункции, особенно у лиц с уртикарным васкулитом.
  • Может проявляться протеинурия, бактериурия или лейкоцитурия
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
  • Применяются неспецифические исследования для лабораторного подтверждения хронической крапивницы с или без ангионевротического отека, особенно если поражения атипичные.
  • С их помощью выявляются неспецифические признаки воспаления и / или возможен сосудистый компонент.
  • Уровень повышен
СРБ
  • Применяются неспецифические исследования для лабораторного подтверждения хронической крапивницы с или без ангионевротического отека, особенно если поражения атипичные.
  • С их помощью выявляются неспецифические признаки воспаления и / или возможен сосудистый компонент.
  • Уровень повышен
Антитела к рецептору IgE и родственные тесты
  • Выполняются только в специализированных лабораториях (могут быть заменены аутологичным кожным тестом в зависимости от доступности).
  • Помогают определить аутоиммунную этиологию хронической крапивницы с или без ангионевротического отека, и часто еще раз убеждают пациента и врача, что экзогенные факторы не вызывают это состояние. Ценность данного исследования противоречива, поскольку результат все равно не влияет на лечение.
  • Выявляются при аутоиммунноопосредованной хронической крапивнице
C4 уровень
  • Выполняется в случае ангионевротического отека без крапивницы. Низкий уровень указывает как на врожденный, так и на приобретенный ангионевротический отек.
  • Снижается при врожденном и приобретенном ангионевротическом отеке
Уровень ингибитора эстеразы С1
  • Назначается в случаях с высоким подозрением на врожденный ангионевротический отек. Низкий уровень с высокой вероятностью указывает на диагноз.
  • Редко у пациентов бывает нормальный уровень ингибитора эстеразы С1 с пониженной его функцией.
  • Снижается при врожденном ангионевротическом отеке
Функция ингибитора эстеразы С1
  • Учитывая, что у некоторых пациентов бывает нормальный уровень ингибитора эстеразы С1 с пониженной его функцией, это исследование назначается в случаях с высоким подозрением на врожденный ангионевротический отек (низкий уровень подтверждает диагноз).
  • Снижается при врожденном ангионевротическом отеке

Факторы риска

  • Наличие в семейном анамнезе
    • Играет роль во многих случаях врожденного ангионевротического отека, но не касается крапивницы или приобретенного ангионевротического отека. Однако, следует помнить, что в 25% случаев врожденного ангионевротического отека нет таких заболеваний в семейном анамнезе, и считается, что здесь возникают новые мутации.
  • Контакт с лекарственными раздражителями
    • Значительная часть острых крапивниц по своей природе аллергическая и вызывается IgE-опосредованной реакцией, но может присутствовать и IgE-независимый механизм. Лекарственные средства вместе с продуктами питания являются самыми частыми причинами. Может быть задействован широкий спектр лекарственных средств, включая антибиотики (например, пенициллины и цефалоспорины), сердечно-сосудистые лекарственные средства (например, амиодарон, прокаинамид), иммунотерапевтические лекарства и вакцины, цитостатические агенты (например, блеомицин, цисплатин, фторурацил), ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов и различные лекарственные средства, которые могут вызвать неспецифическое высвобождение гистамина (например, НПВС, наркотические вещества, сукцинилхолин, амфетамин, гидралазин и радиографические контрастные среды).
  • Контакт с пищевыми аллергенами
    • Многие случаи острой крапивницы аллергические по своей природе и обусловлены IgE-опосредованной реакцией. Любой продукт питания потенциально может вызвать крапивницу; в частности яйца, орехи и моллюски вызывают ее чаще.
  • Недавно перенесенная вирусная инфекция
    • Частая причина крапивницы у детей. Реакции через IgE-независимые механизмы.
  • Недавний укус насекомого
    • Крапивница — это распространенная реакция на укусы многих насекомых. Она чаще встречается у детей, чем у взрослых.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Дермографизм
  • Дермографизм появляется за минуты после царапающих или штриховых движений на коже. 
  • В отличие от крапивницы, он ограничивается лишь местами контакта с кожей.
  • Не существует специфических лабораторных исследований для различения этих 2 состояний.
  • Вокруг поражений при атопическом дерматите обычно более выражена сухость и эритема, чем при крапивнице.
  • Сыпь при атопическом дерматите, как правило, длится дольше 24 часов, что не характерно при крапивнице.
  • Не существует специфических лабораторных исследований для различения этих 2 состояний.
  • Васкулит при крапивнице
  • Поражения уртикарного васкулита обычно болезненные, длятся дольше 24 часов и часто оставляют после себя остаточные следы. Все это не характерно для крапивницы.
  • Отличить уртикарные васкулит от крапивницы может помочь повышенная СОЭ или С-реактивный белок.
  • По высоком подозрении на сосудистый компонент выполняется биопсия кожи.
  • Пигментная крапивница
  • Поражения, как правило, представляют собой маленькие пятна или незначительно повышенные папулы, в отличие от больших волдырей, встречающихся при простой крапивнице.
  • Может указывать на признак Дарье, который характеризуется крапивницей и эритемой в ответ на трение, царапание или поглаживание пораженной кожи.
  • Диагностировать пигментную крапивницу помогает повышенный уровень триптазы, что часто является признаком системного мастоцитоза. Биопсия кожи также помогает при диагнозе.
  • Пациенты с системным мастоцитозом часто имеют признаки пигментной крапивницы кожи.
  • Симптомы часто включают значительную утомляемость, а при поражении органов могут быть специфические проявления. Чаще это желудочно-кишечные осложнения.
  • Повышение уровня триптазы увеличивает подозрение, но не подтверждает диагноза. Диагноз может подтвердить биопсия костного мозга.
  • По сравнению с крапивницей поражения более сливающиеся и раздражающие по своей природе. Сыпь при атопическом дерматите, как правило, длится дольше 24 часов, что не характерно для крапивницы. Поражение вокруг глаз с небольшими отеками, часто путают с ангионевротический отеком.
  • Для различения этих 2 состояний специфических лабораторных исследований нет, можно выполнить кожные пробы, которые помогут определить этиологический фактор.

Пошаговый подход к лечению

Если острая крапивница обычно кратковременная, хроническая крапивница может длиться долго и приводить к значительным нарушениям образа жизни. Однако, независимо от длительности течения крапивницы, краеугольным камнем терапии являются антигистаминные препараты. Более 90% пациентов с крапивницей (как острой, так и хронической) хорошо реагируют на антигистаминную терапию. Но пациентам с хронической крапивницей часто необходимы дополнительные исследования для надлежащего контроля за лечением.

Острая крапивница с или без ангионевротического отека

Острая крапивница обычно проходит самостоятельно. Часто удается определить провоцирующие факторы, которые в дальнейшем нужно тщательно избегать. Это может быть коррекция диеты, отмена или замена этиологического медикамента или устранения физических стимулов.

У пациентов с острой крапивницей хорошо работают антигистаминные препараты без седативного эффекта. Хотя нет контролируемых проспективных исследований по поводу применения системных кортикостероидов при крапивнице, они часто применяются при тяжелой форме крапивницы, короткий курс кортикостероидов в дополнение к антигистаминным препаратам.

Случай крапивницы с ангионевротическим отеком требует правильного и решительного вмешательства. И, хотя ангионевротический отек обычно развивается в течение нескольких часов, может произойти внезапное и быстрое прогрессирование. Пациентов нужно госпитализировать и назначать адреналин (эпинефрин), особенно если ангионевротический отек поражает шею, лицо, губы или язык. При очевидном стридоре и вероятной остановке дыхания показана неотложная интубация. Даже если неотложная интубация не показана, лучше принять быстрое решение о факультативном вмешательстве в дыхательных путях, чем допустить развитие неотложной ситуации. Целесообразно будет проконсультироваться с анестезиологом. Любая попытка интубации в сложных ситуациях должна проводиться опытным врачом, в условиях, приспособленных к переходу на фиброоптическую интубацию, трахеостомию или неотложную крикотиреоидотомию, в случае, если стандартные методы окажутся неудачными. Даже если ангионевротический отек не выглядит тяжелым, все равно пациенты требуют госпитализации для тщательного контроля и мониторинга.

Если адреналин предназначен вне больницы, пациенты должны немедленно обратиться в отделение неотложной помощи. Пациентам с крапивницей в сочетании с ангионевротическим отеком головы и шеи в анамнезе необходимо выдать адреналин в устройстве для самостоятельного введения в количестве 2-х штук и научить ими пользоваться. Бетаблокаторы могут изменять действие адреналина, поэтому пациентам с крапивницей и ангионевротическим отеком при наличии сопутствующих заболеваний нужно отменить этот класс лекарственных средств.

Хроническая крапивница с или без ангионевротического отека

Как в случае с острой крапивницей, при хронической крапивнице нужно избегать известных раздражителей. Это правило, больше касается пациентов с физической крапивницей, потому что определение триггеров при хронической крапивнице удается реже, чем при острой. Высокое дозирование антигистаминных препаратов без седативного эффекта является основой лечения, а иногда может еще понадобиться краткий курс кортикостероидов.

Также могут потребоваться иммуномодуляторные лекарственные средства, такие как циклоспорин, сульфасалазин, гидроксихлорохин или метотрексат. В некоторых литературных источниках оправдывается применение омализумаба у лиц с рефрактерной хронической крапивницей. Психосоциальный стресс тоже играет значительную роль у пациентов с хронической крапивницей, но механизм этого неизвестен. Пациентов нужно поощрять и учить управлять стрессами в надежде на улучшение контроля за симптомами заболевания. Кроме того, нужно провести лечение любого фонового заболевания, потому что это также облегчает симптомы крапивницы. Например, зафиксированы случаи улучшения у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом после заместительной гормональной терапии.

Аналогично у пациентов с активной инфекцией Helicobacter pylori может наступить улучшение хронической крапивницы при тройной терапии фоновой инфекции. Хотя надо отметить, что эти основные заболевания сами по себе не вызывают крапивницу, они только играют роль в ее обострении, и делают симптоматическое лечение сложнее.

Ангионевротический отек без крапивницы: вызванный лекарственными средствами или приобретенный

Острые эпизоды ангионевротического отека без крапивницы лечатся по тем же принципам, что и ангионевротический отек с крапивницей. Если поражаются шея, лицо, язык или губы, пациенты нуждаются в госпитализации и правильном назначении адреналина и защите дыхательных путей. В таких случаях внутривенно назначают антагонисты рецептора Н1. Дополнительно в некоторых случаях вводят внутривенные кортикостероиды. Если ангионевротический отек возникает на другой части тела, сначала можно применить пероральные антагонисты рецептора Н1, плюс пероральные кортикостероиды и адреналин, если ангионевротический отек особо тяжелый.

Лечение постоянного ангионевротического отека без крапивницы отличается в зависимости от точного диагноза. Главная задача лечения ангионевротического отека без крапивницы, вызванного лекарственными средствами, состоит в определении и устранении соответствующего лекарственного средства, к которому высока чувствительность. Иногда для симптоматического облегчения пациентам можно назначить антигистаминные (и, возможно, кортикостероиды), не отменяя основного препарата. После исчезновения симптомов лечение можно прекратить, пока нет чувствительности к лекарственному средству.

В большинстве случаев хронического ангионевротического отека основой терапии остаются антигистаминные препараты. При необходимости можно применять и другие препараты. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов можно применять в качестве дополнительной терапии, в дополнение к полной дозе антигистаминных препаратов, хотя их дополнительный эффект незначителен. Если хронический идиопатический ангионевротический отек оказывается рефрактерным до максимального дозирования антигистаминных препаратов и антагонистов лейкотриеновых рецепторов, специалист может применить один из многочисленных альтернативных противовоспалительных и иммуномодулирующих препаратов, включая гидроксихлорохин, сульфасалазин, колхицин, дапсон, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин и внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ).

Врожденный ангионевротический отёк

Острые приступы

Если поражаются шея, лицо, язык, губы или дыхательные пути, пациенты нуждаются в правильной оценке и защите дыхательных путей. Может потребоваться симптоматическое лечение, в зависимости от пораженного участка. Например, отеки конечностей могут обездвиживать их и требовать обезболивающих препаратов. При поражении желудочнокишечного тракта могут понадобиться противорвотные средства. Существуют данные об эффективности следующих препаратов в борьбе с острыми приступами: выделенный из плазмы концентрат ингибитора эстеразы С1, плазменные ингибиторы калликреина (эцелантид), или антагонисты рецепторов брадикинина В2 (икатибант).

Все три класса препаратов были разрешены FDA (Управлением по контролю за лекарственными средствами и продуктами питания США) для применения при острых приступах. Эффективной оказалась также свежезамороженная плазма (СМП). Однако, ее применение остается противоречивым, поскольку СМП содержит белки комплемента, которые теоретически могут ухудшать приступ. С развитием новых терапевтических возможностей, единственным показанием для применения СМП является недоступность других видов терапии.

Хотя адреналин, антигистаминные препараты и системные стероиды не имеют доказанной эффективности при врожденном ангионевротическом отеке, их можно назначать пациентам, если есть сомнения относительно типа ангионевротического отека.

Хроническое лечение

Цель длительного профилактического мероприятия- уменьшить частоту и тяжесть приступов. Аттенуированные (ослабленные) андрогены, такие как даназол, применялись для профилактики в течение многих лет (станозолол больше не используется в США). Считается, что действие андрогенов заключается в увеличении продукции печенью ингибитора С1. Лечение выделенным из плазмы концентратом ингибитора эстеразы С1 одобрено FDA для профилактики. Третий вариант терапии- лечение антифибринолитическими препаратами, такими как транексамовая кислота. Однако, транексамовая кислота не всегда доступна в США, и в целом не так эффективна, как аттенуированные андрогены или концентрат ингибитора С1. Выбор терапии должен быть индивидуальным.

Кратковременные профилактические мероприятия

Лица с врожденным ангионевротическим отеком очень чувствительны к отдельным триггерам, таким как инвазивные медицинские вмешательства (например, распространенные стоматологические процедуры). Перед этими вмешательствами рекомендуется кратковременная профилактика плазменным концентратом ингибитора С1, краткосрочный курс терапии высокими дозами аттенуированных андрогенов, или СМП.

Заключение о терапевтических мероприятиях

Антигистаминные препараты остаются краеугольным камнем терапии как острой, так и хронической крапивницы. Следует обращать внимание пациентов на то, что антигистаминные препараты более эффективны, если их принимать профилактически, чем после того, как поражения уже возникли.

Антагонисты Н1-рецепторов второго поколения

Они вообще очень хорошо переносятся и имеют незначительные побочные эффекты, поскольку лишь небольшое количество препарата проникает через гематоэнцефалический барьер. Примеры этого класса препаратов — лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, левоцетиризин и фексофенадин. Хотя принято применять более высокие дозы этих препаратов, чем указано в общих рекомендациях, все же нет доказательств, что более высокие дозы дезлоратадина и левоцетиризина более эффективные по сравнению с классическими схемами дозирования.

В одном из исследований было показано, что цетиризин 10 мг был более эффективным, чем 180 мг фексофенадина для устранении симптомов крапивницы после 1 месяца терапии. Подобные сравнения лоратадина с цетиризином или лоратадина с фексофенадином не проводились. Хотя у всех антигистаминных препаратов второго поколения хороший профиль побочных эффектов, известно, что цетиризин имеет несколько больший уровень седации по сравнению с другими препаратами.

Антагонисты Н1-рецепторов первого поколения

Эти антигистаминные препараты (например, дифенгидрамин, гидроксизин, хлорфенамин) самые мощные из доступных. И, хотя их эффективность не вызывает сомнений, их применение ограничено профилем побочных эффектов, в частности, седацией. Многие пациенты не переносят эти препараты, даже если принимают небольшие дозы на ночь. Кроме того, их фармакокинетика требует приема 3-4 раза в сутки, что неудобно и усиливает зависим. Если они используются, врачу следует начинать с низких доз и увеличивать дозу (при переносимости) путем титрования до достижения дозы, которая будет обеспечивать клиническую эффективность. Количество данных, которые бы сравнивали аналогичные антигистаминные препараты первого поколения, ограничено.

Трициклические антидепрессанты также имеют потенциально блокирующее действие на Н1 рецепторы, и тоже применяются в лечении крапивницы. Доксепин имеет дополнительное преимущество — длительный период полураспада, и поэтому его можно применять один раз в сутки. Выбор препарата зависит от индивидуальных особенностей с учетом как эффективности, так и профиля побочных эффектов.

Кортикостероиды

Хотя по этому поводу и не было контролируемых исследований, системные кортикостероиды применяются, и часто имеют должный эффект при крапивнице. Однако, использование системных кортикостероидов ограничивается многочисленными побочными эффектами. Несмотря на очевидную роль коротких курсов системных кортикостероидов как при острой крапивнице, так и при обострении хронической крапивнице, нужно приложить все усилия, чтобы лечить пациентов препаратами с наименьшим содержанием стероидов. Местные кортикостероиды при крапивнице не применяются.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Хотя некоторые исследования говорят о преимуществах антагонистов лейкотриеновых рецепторов (например, зафирлукаст и монтелукаста) по сравнению с плацебо при лечении пациентов с хронической крапивницей, в качестве монотерапии этого заболевания, они не используются. Эти препараты можно применять в качестве дополнительной терапии к полном дозировании антигистаминных препаратов, хотя их дополнительный эффект незначителен.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут быть эффективны в комбинации с антигистаминными, особенно у пациентов с положительными аутологичными кожными тестами или с побочными реакциями на аспирин или другие НПВС в анамнезе. После того, как крапивницу удалось взять под контроль антагонисты лейкотриеновых рецепторов нужно отменять до отмены антигистаминных препаратов.

Антагонисты Н2-рецепторов

Примерно, 15% рецепторов кожи — это Н2-рецепторы. С этих позиций антагонисты Н2-рецепторов (например, ранитидин, циметидин) применяются при лечении хронической крапивницы. Хотя эти препараты не используются в качестве монотерапии, они могут сделать небольшой вклад в улучшение результатов лечения, когда их применяют в сочетании с полными дозами антагонистов Н1-рецепторов. Ранитидин по сравнению с циметидином вызывает меньше лекарственных взаимодействий, и поэтому безопаснее. После того, как крапивницу удалось взять под контроль, антагонисты Н2-рецепторов нужно отменять до отмены антагонистов Н1-рецепторов.

Препараты второго ряда

В арсенале специалиста, лечащего пациентов с рефрактерной крапивницей, существует большое количество противовоспалительных и иммуномодулирующих препаратов, включая гидроксихлорохин, сульфасалазин, колхицин, дапсон, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, ВВИГ и, с недавнего времени, омализумаб. Несмотря на то, что зафиксированы случаи положительного эффекта использования всех этих препаратов в клинических случаях у отдельных пациентов, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование, которое выявило эффективность препарата, проводилось только для циклоспорина и омализумаба. У пациентов с рефрактерной крапивницей омализумаб признан самым безопасным и эффективным. Применение противовоспалительных и иммуномодулирующих препаратов ограничено профилем их побочных эффектов и / или стоимостью, и с этим надо считаться, по сравнению с потенциальной пользой от терапии.

Список источников
  • Greaves MW. Chronic urticaria. N Engl J Med. 1995;332:1767-1772.
  • Amar SM, Dreskin SC. Urticaria. Prim Care. 2008;35:141-157.
  • Zuberbier T, Aberer W, Asero R, et al. The EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy. 2014;69:868-887.
  • Kaplan AP. Urticaria and angioedema. In: Middleton’s allergy: principles and practice, vol 2. 6th ed. Philadelphia, PA: Mosby; 2003:1537-1558.
  • Gaig P, Olona M, Muñoz Lejarazu D, et al. Epidemiology of urticaria in Spain. J Investig Allergol Clin Immunol. 2004;14:214-220.
  • Mahoney EJ, Devaiah AK. Angioedema and angiotensin-converting enzyme inhibitors: are demographics a risk? Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;139:105-108.
  • Kaplan AP. Chronic urticaria: pathogenesis and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:465-474.
  • Jacques P. Chronic idiopathic urticaria: profiles of skin mast cell histamine release during active disease and remission. J Allergy Clin Immunol. 1992;89:1139-1143.
  • Natbony SF. Histologic studies of chronic idiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol. 1983;86:759-765.
  • Brodell LA. Pathophysiology of chronic urticaria. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100:291-298.
  • Nzeako UC, Frigas E, Tremaine WJ. Hereditary angioedema: a broad review for clinicians. Arch Intern Med. 2001;161:2417-2429.
  • bmj

Просмотров: 3497
avatar
  Подписаться  
Уведомление о