Отравления угарным газом

Отравление угарным газом (CO) может произойти при воздействии различных факторов. Повышенное сродство CO к гемоглобину ведёт к тканевой гипоксии и нарушению клеточного дыхания, а также прямого воздействия токсичности оксида углерода на клеточном уровне. Выделяют острые или хронические симптомы отравления угарным газом, в зависимости от дозы и длительности воздействия. В основном они неспецифические и варьируют от головной боли, тошноты и головокружения до тяжёлых сердечно-сосудистых и неврологических симптомов.

К группе людей, наиболее подверженных риску неблагоприятных исходов вследствие отравления угарным газом, относятся пациенты с ишемической болезнью сердца, сосудистыми заболеваниями, или анемией; беременные женщины и плод; дети младшего возраста; и пожилые люди. Приблизительно одна треть тяжелых отравлений заканчивается смертельным исходом.

Этиология

Преднамеренные и суицидальные случаи отравления CO возникают в результате воздействия выхлопных газов автомобилей в закрытом гараже.

Случайные отравления наблюдаются вследствие воздействия СО двигателей внутреннего сгорания (автомобиля или генератора), пожаров в зданиях и источников, установленных в закрытом помещении, таких как неправильно вентилируемые печи или обогреватели. Увеличение числа случаев наблюдается в зимние месяцы, когда используются системы отопления при закрытых окнах. Другие источники CO включают в себя продукты горения углеродсодержащего топлива (бензина, природного газа, керосина, смазочных материалов, выхлопных газов лодок, печей, работающих на бензине в закрытых помещениях, выхлопных газов малотоннажных грузовых автомобилей «пикапов»), а также средства для удаления краски и газ, используемый для распыления аэрозолей.

Патофизиология

Клинические проявления отравления угарным газом являются результатом более сложных процессов, чем считалось ранее. Известно о высоком сродстве оксида углерода к гемопротеинам, при котором молекула CO прочно связывается с гемоглобином. Это смещает кривую диссоциации оксигемоглобина влево, тем самым уменьшая количество кислорода, доступного клеткам.

Оксид углерода также связывается с цитохромами и гуанитилциклазой и имеет повышенное сродство к миоглобину. Это приводит к сердечно-сосудистым нарушения, таким как гипотония, ишемия, дисритмии и поражение миокарда. Другие последствия воздействия угарного газа включают образование свободных радикалов кислорода и инактивацию ферментов митохондрий, что приводит к нарушению клеточной функции.

Более недавние исследования показали, что уровни оксида азота при отравлении угарным газом увеличиваются, что приводит к вазодилатации, и в дальнейшем вызывает гипотензию, обморок и церебральные поражения. Предполагалось, что оксид азота также ответственен за кумулятивное повреждение мозга, вследствие которого развиваются отсроченные неврологические осложнения.

Исследования также доказали наличие биохимических и антигенных изменений главного основного белка. Это, в сочетании с продуктами перекисного окисления липидов, обусловливает активацию иммунологического каскада. Это приводит к повреждению клеток. Другие предполагаемые механизмы повреждения и смерти клеток включают глутамат-опосредованное повреждение нейронов, атерогенез, вовлечение цитохрома Р-450 и апоптоз.

Первичная профилактика

  • Убедитесь, что топливо-сжигающие устройства и дымоходы находятся в хорошем состоянии.
  • Держите вентиляционное отверстие открытым; топочные приборы должны иметь вентиляционные каналы, выводящие продукты горения наружу.
  • Не запускайте двигатель автомобиля внутри гаража, что приведёт к скоплению выхлопных газов и увеличению уровня СО.
  • Не используйте мангал на древесных углях внутри помещения.
  • Не используйте бензиновые двигатели (косилок, триммеров для травы) в закрытом помещении.
  • Установите устройство аварийной сигнализации при превышении допустимых уровней оксида углерода.

Диагностика

Диагностика отравления угарным газом основывается на высоком индексе клинического подозрения в связи с различными и преимущественно неспецифичными симптомами. Диагноз устанавливают при наличии ближайшего анамнеза воздействия угарного газа, наличия симптомов, указывающих на отравление угарным газом, и повышенного уровня карбоксигемоглобина в артериальной или венозной крови. Симптомы острого отравления общие, но они не коррелируют с уровнем оксида углерода. Важно знать о самых распространённых источниках отравления угарным газом, сезонных и региональных вариациях и рисках воздействия угарного газа.

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо уточнить информацию относительно распространённых источников угарного газа: пожара здания, случайного воздействия выхлопных газов двигателей внутреннего сгорания (автомобиля или генератора), использования неправильно вентилируемых комнатных обогревателей и печей, воздействия тяжелого оборудования, работающего на пропане, у рабочих предприятий, и в отношении детей, уточнить относительно нахождения в кузове пикапа во время поездки. Выявление симптомов у нескольких членов домохозяйства повышают вероятность непреднамеренного воздействия одного источника угарного газа. Выделяют острые или хронические симптомы отравления угарным газом, в зависимости от дозы и длительности воздействия. В основном они неспецифические и варьируют от головной боли, тошноты и головокружения до тяжёлых сердечно-сосудистых и неврологических симптомов. К группе людей, наиболее подверженных риску неблагоприятных исходов вследствие отравления угарным газом, относятся пациенты с ишемической болезнью сердца, сосудистыми заболеваниями, или анемией; беременные женщины и плод; дети младшего возраста; и пожилые люди.

Исследование

Выявленные нарушения при обращении в отделение могут варьировать от легких симптомов без клинических признаков до тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности и неврологического дефицита. Признаки обычно являются следствием гипоксии, и у пациентов выявляют тахикардию, гипотонию, сердечную ишемию, аритмию, волдыри на коже и отек легких несердечной этиологии. Другие клинические проявления включают неврологические признаки, от спутанного сознания до комы, судорог и синдромов, подобных инсульту.

Тесты

У пациентов с подозрением на воздействие угарного газа необходимо определить уровень карбоксигемоглобина (CO-Hb). Низкие (от 15% до 20%) и высокие (>60% до 70%) уровни обычно хорошо коррелируют с симптомами. Тяжелое отравление наблюдается при уровне 25%. Однако, поскольку это не является неизбежным, принятие решения о назначении лечения основывают не только на уровнях CO-Hb, но также на клинической картине.

Влияние неинвазивной пульсовой СО-оксиметрии на исход заболевания еще предстоит определить, и в настоящее время она не рекомендуется. Анализаторы газов крови определяют уровни CO-Hb, но они не учитывают помехи от других типов гемоглобина, и стандартные показания пульсовой оксиметрии обычно ложно повышенные, поскольку они не отличают карбокси- и оксигемоглобин.

Целесообразно проводить такие исследования для диагностики и выявления осложнений у всех пациентов: электрокардиография, кардиомониторинг при дисритмии, тропонин-I (маркер кардиомиопатии), рентгенография грудной клетки (для скрининга не кардиогенного отека легких), уровни креатинкиназы (для подтверждения повреждения скелетных мышц) и лактата (повышенные при отравлении тяжелой степени). Также необходимо определить глюкозу крови, так как неврологические осложнения после отравления угарным газом тяжелее у пациентов с гипергликемией.

Роль психометрических тестов в отделении неотложной помощи спорна. Однако эти тесты могут помочь оценить когнитивные функции при отравлении угарным газом и ответ пациента на лечение. Мини тест оценки психического состояния можно использовать у отдельных пациентов.

Визуализационные методы

Необходимость проведения КТ головы определяет лечащий врач при наличии у пациентов при поступлении таких острых неврологических симптомов, как спутанность сознания, головная боль, нечёткость зрения, судороги и/или кома.

Новые подходы к методам визуализации, например, магнитно-резонансной спектроскопии, помогут диагностировать осложнения вследствие отравления и должны применяться после консультации с нейрорадиологами.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Вирусная инфекция
  • Опираясь на данные анамнеза, проводят дифференциацию причин тошноты, рвоты, диареи, которые могут возникнуть вследствие вирусной инфекции, напр., гриппа, или пищевого отравления
  • Назначение бакпосева кала, специфического для возбудителя инфекции, при наличии клинических показаний, помогает в диагностике.
  • Алкогольная интоксикация
  • Нельзя исключить сопутствующее отравление угарным газом у пациентов в состоянии алкогольного опьянения.
  • Уровень этанола в крови.
  • Передозировка седативно-гипнотических средств
  • Нельзя исключить сопутствующее отравление угарным газом у пациентов в состоянии алкогольного опьянения.
  • Токсикологический скрининг мочи на психотропные средства. Однако это исследование следует интерпретировать с осторожностью, так как токсикологический скрининг мочи только документирует недавнее применение препарата и не обязательно его токсический эффект: эти тесты часто только качественные и могут привести к ошибочным предположениям о причинно-следственной связи.
  • Отравление цианидом и сероводородом
  • Клиническими ориентирами служат быстрое появление симптомов и прогрессирование вплоть до летального исхода.
  • Повышение уровней цианидов в сыворотке и эритроцитах. Специфичного лабораторного анализа на сероводород не существует.
  • Отравление толуолом
  • Клиническими ориентирами служат растворитель с ароматическим запахом, прокрашивающий руки и лицо. Диагноз отравления толуолом выставляют клинически.
  • Исследуют электролиты при соответствующих нарушениях.

Лечение

Оксигенация высоким потоком, проведение гипербарической оксигенации и симптоматическая терапия являются ключевыми элементами лечения отравления угарным газом. Оксигенация высоким потоком должна быть начата сразу при постановке диагноза, и ее нельзя прекращать до исключения диагноза. Пациентам со стойкой симптоматикой рекомендуется проведение гипербарической оксигенации с повторным курсом максимум до трех раз. В зависимости от того, где и как произошло отравление угарным газом, пациенты могут иметь другие травмы, которые требуют лечения, например, ожоги, повреждение вследствие вдыхания дыма или передозировки.

Симптоматическая терапия и мониторинг

Пациенты с отравлением угарным газом могут находиться в критическом состоянии, и всем пациентам должен проводиться тщательный сердечно-легочный и неврологический мониторинг в течение всего лечения. Пациентам с измененным состоянием сознания проводят эндотрахеальную интубацию. Судороги и сердечные осложнения купируют безотлагательно.

Рекомендуется контролировать уровень лактата для оценивания метаболического ацидоза, глюкозы в крови для устранения гипогликемии как причины изменения психического состояния и креатинкиназы для мониторинга рабдомиолиза. Контролируют ЭКГ и кардиомаркеры для обнаружения признаков повреждения органов-мишеней. Карбоксигемоглобин также контролируют, хотя его уровни могут быть низкими у пациентов, получающих оксигенотерапию. Беременным женщинам необходимо проводить мониторинг частоты сердцебиений плода для выявления любых признаков дистресс-синдрома плода или нарушений у плода.

Кислород

Всем пациентам с отравлением угарным газом обеспечивают дополнительную оксигенацию высоким потоком через плотно прилегающую кислородную маску, независимо от показаний СО-оксиметрии или SaО2 (показатель PaО2 не является ценным при диагностике отравления угарным газом, поскольку он не различает карбокси- и оксигемоглобин). Дополнительная оксигенация уменьшает гипоксию. Увеличение pО2 уменьшает период полувыведения карбоксигемоглобина, тем самым облегчая выведение оксида углерода. При отсутствии оксигенотерапии имеется риск развития гипоксии, которая прогрессивно нарастает, вплоть до летального исхода. Хотя оксигенотерапия предоставляется независимо от уровня артериального pО2, измерение газов в артериальной крови рекомендуется для контроля ацидоза у пациента. При выраженном ацидозе показана гипербарическая оксигенация.

Гипербарическая кислородная терапия

Гипербарическая оксигенация – это подача 100%-го кислорода под повышенным давлением в герметичной камере. Она используется для устранения гипоксических состояний и выведения оксида углерода из организма. Цель лечения гипербарической оксигенацией заключается в предотвращении отсроченной и стойкой нейрокогнитивной дисфункции, а не в повышении показателей краткосрочной выживаемости.

Она показана пациентам с неврологическими нарушениями, такими как измененное психическое состояние, кома, очаговые неврологические дефициты или судороги, или длительной потери сознания, сердечнососудистой дисфункции или выраженного ацидоза в анамнезе. Беременным женщинам с уровнями карбоксигемоглобина >15% также назначают курс гипербарической оксигенации. К рискам лечения относят незначительные побочные эффекты, такие как баротравмы, а также тяжёлые, но не частые побочные эффекты, например, токсическое поражение дыхательной системы и судороги. Преимущества включают снижение гипоксии, выведение угарного газа и профилактика неблагоприятных неврологических осложнений.

Однако использование гипербарической оксигенотерапии остается спорным, и систематические обзоры подчеркивают необходимость дальнейших исследований для определения её роли.

Если гипербарическая оксигенация недоступна, следует использовать нормобарическую оксигенацию 100%-ным кислородом, или до нормализации уровня карбоксигемоглобина (3%) и купирования симптомов отравления угарным газом (обычно через 6 часов от начала лечения), или пока не будет проведена гипербарическая оксигенотерапия.

Инсулин

Неврологические осложнения после отравления угарным газом тяжелее у пациентов с гипергликемией. Поэтому пациентам назначают инсулин при повышении уровня глюкозы в крови, при этом следует постепенно подобрать дозы, чтобы избежать опасно низких уровней глюкозы в крови.

Список источников
  • Kao LW, Nanagas KA. Carbon monoxide poisoning. Emerg Med Clin North Am. 2004;22:985-1018.
  • Hampson NB, Piantadosi CA, Thom SR, et al. Practice recommendations in the diagnosis, management, and prevention of carbon monoxide poisoning. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:1095-1101.
  • Wolf SJ, Maloney GE, Shih RD, et al; American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Carbon Monoxide Poisoning. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with acute carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med. 2017;69:98-107.
  • Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, et al. Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Engl J Med. 2002;347:1057-1067.
  • BMJ

Просмотров: 493
avatar
  Подписаться  
Уведомление о