Пневмоторакс

Пневмоторакс возникает в том случае, когда воздух получает доступ в плевральную полость и накапливается в ней.

Этиология

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает в отсутствие предшествующей травмы или провоцирующего события и развивается без клинически выраженного заболевания легких. Наибольшему риску подвергаются те пациенты, в анамнезе которых присутствует курение, синдром Марфана, гомоцистинурия, или те, у которых в семейном анамнезе имеются случаи пневмоторакса. Пациенты с первичным спонтанным пневмотораксом — это преимущественно высокие, худощавые молодые мужчины.

Вторичный спонтанный пневмоторакс возникает как осложнение основного заболевания легких. В США ХОБЛ, развивающаяся на фоне табакокурения, является наиболее распространенной предрасполагающей патологией и отвечает примерно за 70% случаев вторичного спонтанного пневмоторакса. Другие предрасполагающие патологии органов дыхания включают респираторную инфекцию, вызываемую аскомицетами Pneumocystis jirovecii (пневмоцистную пневмонию), кистозный фиброз (муковисцидоз) и туберкулез. Вероятность развития вторичного спонтанного пневмоторакса у пациента коррелирует со степенью тяжести имеющейся дисфункции легких. Менструальный пневмоторакс возникает на фоне торакального эндометриоза.

Травматический пневмоторакс возникает вследствие либо проникающей, либо тупой травмы в области грудной клетки.

Напряженный пневмоторакс может возникнуть как осложнение первичного и вторичного спонтанного пневмоторакса, а также травматического пневмоторакса.

Патофизиология

Пневмоторакс обусловлен накоплением газов в плевральной полости. В норме альвеолярное давление превышает внутриплевральное давление, в то же время внутриплевральное давление ниже, чем атмосферное давление. Таким образом, если открывается сообщение между альвеолами и плевральной полостью или между атмосферой и плевральной полостью, то газы будут следовать по градиенту давления в направлении плевральной полости. Этот поток будет продолжаться до тех пор, пока не исчезнет градиент давления или пока аномальные пути поступления газов не будут закрыты. Поскольку объем грудной полости в норме меньше ее объема покоя, а объем легкого больше его объема покоя, то, когда развивается пневмоторакс, грудная полость расширяется, а легкое становится меньше.

Напряженный пневмоторакс является критическим состоянием, требующим неотложной медицинской помощи; он возникает, когда внутриплевральное давление превышает атмосферное давление, особенно во время выдоха, это состояние развивается по механизму клапанного шара, который способствует накоплению газов в плевральной полости во время вдоха. Повышение давления в плевральной полости в конечном итоге приводит к развитию гипоксемии и дыхательной недостаточности вследствие сдавления легких.

Патофизиология менструального пневмоторакса не выяснена. Предполагается, что воздух получает доступ в брюшную полость во время менструации, а затем в качестве газов вторичного происхождения поступает в плевральную полость через дефекты диафрагмы.

В соответствии с другим вариантом, было высказано предположение, что эктопический интраторакальный эндометриоз приводит к эрозированию висцеральной плевры, что обусловливает развитие пневмоторакса.

Классификация

Спонтанный пневмоторакс: возникает в отсутствие предшествующей травмы или какого-либо провоцирующего события. Этот вид пневмоторакса подразделяется на следующие подвиды:

  • Первичный пневмоторакс: возникает в отсутствие клинически выраженного легочного заболевания
  • Вторичный пневмоторакс: возникает как осложнение основного легочного заболевания, включая менструальный пневмоторакс на фоне торакального эндометриоза.

Травматический пневмоторакс: возникает вследствие проникающей или тупой травмы в области грудной клетки. Это может произойти в результате случайной или умышленно нанесенной травмы. Ятрогенный пневмоторакс является формой травматического пневмоторакса, развившегося вследствие случайной травмы; он возникает как результат осложнений, связанных с различными видами медицинского вмешательства. Они включают:

  • Медицинские процедуры, такие как чрескожная пункционная биопсия поражений легких, плевроцентез, эндоскопическая трансбронхиальная биопсия и введение центрального венозного катетера, а также баротравмы, возникшие вследствие проведения механической вентиляции легких.

Напряженный пневмоторакс: возникает, когда внутриплевральное давление превышает атмосферное давление на протяжении вдоха и часто во время выдоха. Это критическое состояние, требующее неотложной помощи с соответствующим медицинским вмешательством.

Пневмоторакс ex vacuo (с нарушением вакуума): является редкой формой пневмоторакса и возникает, когда быстрый коллапс легкого вызывает снижение внутриплеврального давления. Это наиболее часто наблюдается при ателектазе верхней доли правого легкого. Повышение отрицательного внутриплеврального давления вызывает миграцию молекул газообразного азота из легочных капилляров в плевральную полость.

Диагностика

Если пациент обращается с симптомами напряженного пневмоторакса, требуется немедленное медицинское вмешательство.

Пациенты с пневмотораксом обычно жалуются на одышку и боль в груди. Степень развития одышки зависит от размера пневмоторакса и выраженности фонового заболевания легких, если оно имеется. Пациенты чаще всего могут точно определить начало своих симптомов.

Необходимо оценить факторы риска развития спонтанного пневмоторакса, например, наличие хронических респираторных заболеваний. Поскольку легочная инфекция Pneumocystis jirovecii может привести к развитию пневмоторакса, пациент должен пройти опрос на предмет выявления факторов риска ВИЧ-инфекции.

Клиническая картина

Напряженный пневмоторакс
  • Пациенты жалуются на одышку в тяжелой форме, продолжающую усугубляться, они находятся в критическом болезненном состоянии, характеризуемом частым затрудненным дыханием, цианозом, профузным потоотделением и тахикардией.
  • Это состояние требует немедленного медицинского вмешательства для понижения давления в гемитораксе на стороне пораженного легкого.
Первичный спонтанный пневмоторакс
  • Пациенты обычно жалуются на внезапное начало симптомов — на одышку и ипсилатеральную боль в груди. Степень тяжести одышки связана с объемом воздуха в плевральной полости.
  • Большинство приступов первичного спонтанного пневмоторакса возникает в состоянии покоя. Поэтому чаще всего пациент может вспомнить точное время, когда развился пневмоторакс.
  • В некоторых случаях типичные симптомы — боль в груди и одышка — могут быть незначительными или даже отсутствовать, подразумевая, что необходимо применять высокий индекс клинического подозрения. .
Вторичный спонтанный пневмоторакс
  • Пациенты жалуются на одышку и ипсилатеральную боль в груди. Вследствие наличия основного заболевания легких их симптомы, как правило, выражены в более тяжелой форме, чем у тех пациентов, симптомы которых связаны с первичным спонтанным пневмотораксом.
  • Менструальный пневмоторакс представляет собой вторичный спонтанный пневмоторакс. Обычно он является правосторонним. Диагноз в данном случае поставить несложно, если рассматривается возможность пневмоторакса.
Пневмоторакс ex vacuo
  • Из-за обструкции дыхательных путей пациенты могут жаловаться на кашель. Выраженность одышки может зависеть от степени коллапса легкого и/или объема воздуха в плевральной полости.

Физикальное обследование

Напряженный пневмоторакс
  • Выявленные нарушения аналогичны тем, которые наблюдаются при обширном спонтанном пневмотораксе; однако гемиторакс на стороне пораженного легкого имеет более крупные размеры с учетом расширения межреберных промежутков, и трахея смещается к противоположному гемитораксу.
  • Предвестником развития напряженного пневмоторакса обычно бывает внезапное ухудшение кардиопульмонального статуса пациента. Вслед за этим может быстро наступить потеря сознания, поскольку нарушается приток крови к мозгу.
Первичный спонтанный пневмоторакс
  • Выявленные нарушения включают уменьшение экскурсии грудной клетки, ипсилатеральное чрезмерное расширение гемиторакса с ослаблением дыхания, а также «коробочный» тон при перкуссии.
Вторичный спонтанный пневмоторакс
  • Выявленные нарушения носят такой же характер, как при первичном спонтанном пневмотораксе; однако вследствие имеющихся первопричинных нарушений со стороны дыхательной системы пациента результаты физикального осмотра являются менее надежными. Обследование может также помочь сделать выводы по поводу выявленных нарушений, связанных с основным заболеванием дыхательных путей.
  • Менструальный пневмоторакс представляет собой вторичный спонтанный пневмоторакс. Обычно он является правосторонним. Диагноз в данном случае поставить несложно, если рассматривается возможность пневмоторакса.
Пневмоторакс ex vacuo
  • Выявленные нарушения включают в себя ослабление дыхания и «коробочный» перкуторный звук. Грудная клетка, однако, не выглядит чрезмерно расширенной.

Визуализационные методы

Напряженный пневмоторакс считается состоянием, требующим неотложной медицинской помощи. Если имеется клиническое подозрение на напряженный пневмоторакс, немедленно должны быть приняты меры для понижения давления в гемитораксе на стороне пораженного легкого. Не следует тратить ценное время в ожидании рентгенографического подтверждения. Задержка в проведении необходимого медицинского вмешательства может привести к смерти пациента.

Рентгенографию грудной клетки обычно рекомендуют в качестве исследования первой линии при большинстве других видов пневмоторакса; она показывает линию висцеральной плевры. Для рутинной диагностики не рекомендуется делать рентгенограмму на выдохе. При вторичном спонтанном пневмотораксе плевральную линию бывает трудно визуализировать поскольку прилежащее больное легкое может быть прозрачным на снимке (например, у больных с эмфизематозными изменениями). Кроме того, может быть трудно отличить крупную, тонкостенную буллу от пневмоторакса. В этой ситуации может быть необходимо получить КТ грудной клетки для подтверждения диагноза.

Для пневмоторакса ex vacuo, помимо наличия линии висцеральной плевры, характерно ипсилатеральное уменьшение объема и ателектаз легких. КТ позволяет выявить эндобронхиальную обструкцию. Благодаря возросшей оснащенности различных лечебных учреждений аппаратурой для УЗИ этот метод визуализации набирает популярность как средство диагностики пневмоторакса у постели больного.

В руках опытных практикующих специалистов ультразвук обладает необходимой чувствительностью и специфичностью для диагностики пневмоторакса.

Предполагается, что УЗИ грудной клетки может быть полезным для выявления пневмоторакса у взрослых неподвижных пациентов с тупыми травмами грудной клетки. Некоторые исследователи рекомендуют ультразвук в качестве дополнения к алгоритму интенсивной терапии при травме на догоспитальном этапе (ATLS).

Для выявления пневмоторакса КТ-сканирование грудной клетки оказывается более чувствительным методом, чем рентгенограмма или УЗИ грудной клетки. Он часто используется в случае пациентов с множественными травмами или при подозрении на скрытый пневмоторакс.

Другие исследования

Если подозревается пневмоторакс ex vacuo, для постановки диагноза и устранения эндобронхиальной обструкции может быть необходима бронхоскопия.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Экспираторные хрипы и ощущение стеснения в груди.
  • Терапевтические мероприятия с использованием бронходилататоров снимают эти симптомы.
  • Лихорадка, усиленный кашель и изменение цвета мокроты предполагают инфекционное обострение респираторного заболевания. Буллезная болезнь легких, однако, может быть клинически неотличима от пневмоторакса.
  • В обычном случае рентгенограммы грудной клетки будет достаточно, но для того, чтобы дифференцировать пневмоторакс от легочной буллы, может быть необходимо проведение КТ грудной клетки.
  • Тромбоэмболия легочной артерии
  • Наличие факторов риска развития тромбоэмболии, таких как ожирение, пролонгированный период постельного режима, беременность/ послеродовой период, наследственная тромбофилия, новообразования в стадии обострения, недавние травмы/переломы и случаи тромбоза в предыдущем анамнезе. Обнаруженные при физикальном осмотре патологические изменения, предполагающие тромбоз глубоких вен, присутствуют у 50% больных.
  • Рентгенограмма грудной клетки чаще всего выглядит нормальной, но может быть выявлены признаки легочной сосудистой олигемии и ателектаза легких. Могут развиваться легочные инфильтраты, причем они могут приобретать любую форму, не только клиновидную.
  • КТ-ангиопульмонография с прямой визуализацией тромба в легочной артерии.
  • Вентиляционноперфузионная сцинтиграфия легких (V/Q сканирование) при отсутствии перфузии вентиляционного пространства.
  • Миокардиальная ишемия
  • Обычно пациент жалуется на стеснение в груди и одышку, вызванные нагрузками. Дискомфорт в груди обычно отмечается в загрудинной области и описывается как ощущение давления. Боль может отдавать в шею и спускаться по рукам. Дискомфорт в области грудной клетки может сопровождаться тошнотой, рвотой, потоотделением.
  • ЭКГ может продемонстрировать картину, характерную для ишемии или травмы.
  • После приступа инфаркта миокарда уровни ККМВ (сердечной фракции креатинкиназы) и тропонина в сыворотке повышаются.
  • Плевральный выпот
  • Пациенты будут испытывать боль. Однако, поскольку в плевральной полости накапливается жидкость, она будет отодвигать висцеральную плевру от париетальной и облегчать боль в груди. При физикальном осмотре регистрируется пониженный уровень голосового дрожания, тупой перкуторный звук и снижение дыхательных шумов. Поскольку плевральная жидкость накапливается, пациент может испытывать затруднение дыхания, одышку.
  • Рентгенография грудной клетки обычно служит хорошим диагностическим средством для выявления плеврального выпота. Диагностическим признаком является наличие мениска — знака серповидной формы у реберно-диафрагмального угла на вертикальной рентгенограмме грудной клетки. Для визуализации выпота с помощью рентгенографии грудной клетки объем плевральной жидкости должен составлять 250-500 мл.
  • КТ-сканирование является более чувствительным методом и может дать врачу дополнительные ключи, касающиеся этиологии плевральной жидкости.

Диагностические критерии

Рентгенограмма грудной клетки в ЗП проекции часто используется для количественного определения размера пневмоторакса. Пневмоторакс с размером 2 см по-видимому краю между полем легкого и стенкой грудной клетки, при измерении на уровне ворот легких (корня легкого), составляет приближенно 50% от полного размера пневмоторакса. Поэтому Британское торакальное общество рекомендует следующее положение для калибровки размера пневмоторакса:

  • Малый пневмоторакс — с размером <2 см по-видимому краю между полем легкого и стенкой грудной клетки, при измерении на уровне корня легкого на рентгенограммах грудной клетки в ЗП проекции
  • Большой пневмоторакс — с размером не менее 2 см по-видимому краю между полем легкого и стенкой грудной клетки, при измерении на уровне корня легкого на рентгенограммах грудной клетки в ЗП проекции

Выбор размера пневмоторакса 2 см в качестве определителя малого или большого пневмоторакса является компромиссом между теоретическим риском прокола иглой легкого с пневмотораксом меньшего размера и значительным объемом и продолжительностью спонтанного разрешения патологического процесса для более крупного пневмоторакса.

К сожалению, коллапс легкого не всегда характеризуется единообразием, особенно у пациентов с больными легкими. Поэтому бывает более трудно оценить размеры этих локализованных пневмотораксов. Хотя КТ-сканирование может быть использовано как средство для оценки размера пневмоторакса, не все лечебно-диагностические учреждения приобретают программное обеспечение, необходимое для такой оценки.

Лечение

Основной целью при лечении спонтанного пневмоторакса является удаление воздуха из плевральной полости и уменьшение вероятности возникновения рецидива. При подозрении на пневмоторакс требуется немедленное медицинское вмешательство для понижения давления в гемитораксе на стороне пораженного легкого.

Начальный этап лечения включает в себя наблюдение за состоянием больного с подключением кислородной терапии, чрескожной аспирации воздуха из плевральной полости, и торакостомия с установлением плевральной дренажной трубки в зависимости от типа и размера пневмоторакса. Может возникнуть необходимость в применении видеоторакоскопии или торакостомии для устранения места утечки воздуха.

Для ограничения вероятности рецидива используется плевродез. Такая операция может быть выполнена либо путем механического выскабливания плевры, либо с помощью введения специального вещества в плевральную полость, которое вызывает раздражение плевральных поверхностей с последующим сцеплением париетальной и висцеральной плевры. Выбор процедуры зависит от особенностей пациента и клинических обстоятельств.

Было предложено несколько методов для оценки размера пневмоторакса с помощью обзорных рентгенограмм грудной клетки в задне-передней проекции. К сожалению, каждый из этих методов страдает неточностями и/или отсутствует валидация метода. Британское торакальное общество рекомендует упрощенный метод определения размера пневмоторакса: пневмоторакс может быть малым (размер по видимому краю < 2 см между полем легких и стенкой грудной клетки) или большим (размер по видимому краю составляет, по крайней мере 2 см между полем легких и стенкой грудной клетки).

Напряженный пневмоторакс

Напряженный пневмоторакс является состоянием, требующим неотложной медицинской помощи. Декомпрессия осуществляется незамедлительно путем непосредственного введения стандартного внутривенного катетера 14-го калибра в плевральную полость в точке пересечения срединно-ключичной линии и второго или третьего межреберного промежутка на стороне пневмоторакса. Однако у почти одной трети пациентов толщина стенки грудной клетки может быть больше, чем длина этого катетера; в таком случае целесообразно использовать точку в четвертом или пятом межреберном промежутке как альтернативную возможность для проведения декомпрессии. Такой тип декомпрессии является переходным к формированию зондовой торакостомии. Необходимое вмешательство нельзя откладывать в ожидании радиографических данных для подтверждения напряженного пневмоторакса.

Первичный спонтанный пневмоторакс

Для клинически стабильных пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом малого размера возможно проведение обследования и лечения консервативными методами с дополнительным введением высококонцентрированного (10 л/мин) кислорода, а также наблюдения без инвазивного вмешательства. Показано, что дополнительная терапия с применением высококонцентрированного кислорода приводит к 4-кратному увеличению темпов реабсорбции пневмоторакса в течение периода дополнительной оксигенации.

Если пневмоторакс большой, то необходимо проводить чрескожную игольчатую аспирацию. Это может быть достигнуто путем введения внутривенного катетера в плевральную полость в точке пересечения срединно-ключичной линии и второго или третьего межреберного промежутка. Можно использовать большой шприц для вывода воздуха из плевральной полости. Необходимо позаботиться о том, чтобы не допустить обратный доступ воздуха через катетер в плевральную полость. Это можно предотвратить, проинструктировав пациента не делать выдох в тот момент, когда шприц отсоединяется от катетера. С помощью краника-клапана, прикрепленного к катетеру, достигается преимущество «запечатывания» плевральной полости в момент отсоединения шприца от краника с предотвращением доступа воздуха из атмосферы. Как только весь доступный объем воздуха будет удален из полости, следует отсоединить катетер и сделать рентгеновский снимок грудной клетки. Как правило, игольчатая аспирация при первичном спонтанном пневмотораксе так же безопасна и эффективна, как и зондовая торакостомия. Часто эта процедура может осуществляться в подразделении экстренной медицинской помощи без госпитализации больного.

Вероятность успешного проведения игольной аспирации снижается у пациентов старше 50 лет. В большой степени это считается результатом нераспознанного первопричинного заболевания легких в этой возрастной группе. Поэтому к пациентам старше 50 лет или к курильщикам со значительным стажем рекомендуется применять допущение о наличии первопричинного респираторного заболевания (то есть, проводить лечение как при вторичном спонтанном пневмотораксе). Если аспирацию произвести не удалось, в плевральную полость следует ввести плевральную дренажную трубку или катетер малого диаметра. Катетеры малого диаметра могут быть прикреплены к одноходовому вибро-клапану и обычно не требуют отсасывания при отрицательном давлении.

Если имеется постоянная утечка воздуха, а через дренажную трубку спустя 48 часов продолжают интенсивно выделяться пузырьки воздуха, для разрешения пневмоторакса следует рассмотреть назначение пациентам процедуры отсасывания путем создания отрицательного давления (с помощью систем большого объема и низкого давления). Хотя нет никаких доказательств в поддержку стандартного применения аспирации при лечении пневмоторакса, полагают, что у этих отдельных пациентов данное вмешательство помогает вызвать сближение висцеральной и париетальной плевры, тем самым способствуя заживлению повреждения в месте утечки воздуха. У большинства аспираторов имеется заполненная водой камера, через которую воздух удаляется из плевральной полости. Постоянную утечку воздуха легко определить по видимому выделению пузырьков воздуха через дренажную трубку.

Дальнейшее вмешательство необходимо только в том случае, если утечка воздуха сохраняется или у пациента имеется ипсилатеральный рецидивный пневмоторакс. Видеоторакоскопия со сшиванием скобочным швом места утечки воздуха и плевродезом в большинстве случаев является процедурой выбора. При первичном спонтанном пневмотораксе видеоторакоскопия, по сравнению с открытой плеврэктомией, приводит к сокращению продолжительности госпитализации и потребности в обезболивающих препаратах для снятия боли. Однако, частота рецидивов после плеврэктомии с видеоторакоскопией выше, чем после открытой плеврэктомии.

Торакоскопическая клиновидная резекция является альтернативной процедурой для пресечения утечки воздуха в случае, если она упорно сохраняется. Часто эту операцию проводят в сочетании с механическим плевродезом для предотвращения рецидива пневмоторакса. Однако добавление механического плевродеза не снижает частоту рецидивов по сравнению с вариантом выполнения только клиновидной резекции. Более того, у пациентов, подвергающихся клиновидной резекции в сочетании с механическим плевродезом, выше показатели частоты интраоперационных кровотечений и послеоперационного плеврального оттока. Есть некоторые основания полагать, что вместо выполнения механического плевродеза после клиновидной резекции лучшим вариантом будет покрытие висцеральной плевры поверх скрепочного шва сеткой из рассасывающейся целлюлозы и фибриновым клеем; данный метод эквивалентен механическому плевродезу, но отличается отсутствием связанных с ним потенциальных осложнений.

Вторичный спонтанный пневмоторакс

Размер вторичного спонтанного пневмоторакса может не коррелировать в достаточной степени с клиническими проявлениями, так как они зависят от степени развития основного заболевания и дыхательного резерва пациента. В целом, клинические симптомы, связанные с вторичным спонтанным пневмотораксом являются более тяжелыми, чем те, что связаны с первичным спонтанным пневмотораксом; поэтому такие пациенты требуют госпитализации. Более того, частота рецидивов у пациентов с заболеваниями легких несколько выше, чем у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом.

У клинически стабильных пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом, который слишком мал для безопасной установки плевральной дренажной трубки (< 1 см), лечение должно включать дополнительное введение высококонцентрированного (10 л/мин) кислорода, а также наблюдение по принципу выжидательной лечебной тактики. У пациентов с хроническим заболеванием легких и гиперкапнической дыхательной недостаточностью (например, ХОБЛ) кислород следует использовать с осторожностью.

В случае пациентов с пневмотораксом умеренного размера (от 1 см до 2 см) может быть предпринята попытка выполнения игольчатой аспирации. Однако у пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом успешность этой процедуры ограничена. Поэтому, если с помощью игольчатой аспирации не удается значительно сократить размер пневмоторакса (до < 1 см), то следует установить плевральную дренажную трубку или катетер малого диаметра.

Если пневмоторакс большой (> 2 см), то пациенту необходимо установить в плевральную полость плевральную дренажную трубку или катетер малого диаметра для дренирования пневмоторакса. Большинству пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом требуется установка плевральной дренажной трубки или катетера малого диаметра.

Как и в случае первичного пневмоторакса, если при наличии постоянной утечки воздуха через дренажную трубку спустя 48 часов продолжают интенсивно выделяться пузырьки воздуха, для разрешения пневмоторакса следует рассмотреть назначение пациентам процедуры отсасывания путем создания отрицательного давления (с помощью систем большого объема и низкого давления).

Если не удалось достичь разрешения пневмоторакса несмотря на вышеописанное лечение, то пациенту может потребоваться сшивание скобками места утечки воздуха при содействии видеоторакоскопии, а также проведение процедуры плевродеза. Это более эффективная методика, чем плевродез с использованием химического вещества. Однако показатели периоперационной заболеваемости и смертности после проведения видеоторакоскопии у пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом могут быть чрезмерно высокими.

Учитывая значительный риск заболеваемости и смертности после видеоторакоскопии или открытой торакотомии, можно попытаться использовать менее инвазивные методики, особенно у больных с тяжелым заболеванием легких — ХОБЛ, кистозным фиброзом /муковисцидозом или другой патологией легких. У безоперационных пациентов следует проводить плевродез с помощью химического вещества или суспензии талька. Последующие вмешательства направлены на предотвращение рецидивов. В общем случае, плевральная дренажная трубка должна оставаться на месте до тех пор, пока не выполнена процедура для предотвращения рецидивного пневмоторакса.

В то время как для всех пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом должна учитываться необходимость превентивного вмешательства, пациенты, которые являются потенциальными кандидатами на трансплантацию легких, требуют особого рассмотрения. У больных с кистозным фиброзом /муковисцидозом или с дефицитом альфа-1-антитрипсина, а также у более молодых пациентов с ХОБЛ, связанной с курением, для которых в настоящее время рассматривается вопрос пересадки легких, следует избегать проведения диффузного плевродеза с видеоторакоскопией или внутриплевральной химической инстилляцией. Проведенный ранее диффузный плевродез приводит в дальнейшем к повышению трудности исполнения и кровоточивости рассечения при операции по трансплантации легких. В этой подгруппе пациентов предпочтительны консервативные меры лечения и наблюдения или видеоторакоскопия без целенаправленно воздействующей механической абразии.

Катамениальный пневмоторакс

Актуальное лечение при катамениальном пневмотораксе сходно с терапией при других видах вторичного спонтанного пневмоторакса. Если пневмоторакс небольшой, следует проводить дополнительную оксигенацию. Пациенткам с большим пневмотораксом в дополнение к кислородной терапии проводят чрескожную аспирацию или торакостомию с использованием плевральной дренажной трубки.

У некоторых пациенток с катамениальным пневмотораксом развивается также гемоторакс, что приводит к формированию гемопневмоторакса в качестве осложнения торакального эндометриоза. Наличие крови в плевральной полости требует проведения дренажа путем торакостомии с использованием дренажной трубки большого диаметра. Поскольку пациентки с катамениальным пневмотораксом — это, как правило, молодые женщины, не имеющие в анамнезе основных паренхиматозных заболеваний легких, их лечение высококонцентрированным кислородом можно осуществлять без опасения гиперкапнической дыхательной недостаточности.

Стратегия долгосрочного лечения катамениального пневмоторакса состоит в подавлении эктопического эндометрия путем вмешательства в секрецию эстрогена яичников. Это может быть достигнуто путем применения оральных контрацептивов, аналогов гонадотропин-рилизинггормона, прогестагенов и даназола. У многих пациенток с катамениальным пневмотораксом не возникают рецидивы до тех пор, пока происходит медикаментозное подавление овуляции и менструации.

Если пациентка не может принимать препараты для подавления овуляции, желает прекратить эту терапию, чтобы забеременеть, или воздействие гормонами терпит неудачу, то следует рассмотреть инвазивные процедуры для предотвращения рецидивов катамениального пневмоторакса. В этом случае можно выполнить видеоторакоскопию или открытую торакотомию. Плевру следует проверить на наличие эндометриальных имплантов, а диафрагму обследовать на предмет перфорации. Имплантаты должны быть иссечены, а дефекты диафрагмы исправлены. Для предотвращения рецидива следует также провести химический или механический плевродез.

Травматический пневмоторакс

Терапия первой линии включает в себя чрескожную игольную аспирацию. Если проведение аспирации не приносит успеха или пневмоторакс слишком большой, то, как правило, требуется установка плевральной дренажной трубки.

Гемоторакс может сопутствовать и/или осложнять травматический пневмоторакс. Наличие гемоторакса делает необходимым дренирование через плевральную дренажную трубку. Если кровотечение продолжается, для достижения гемостаза может потребоваться исследование грудной полости. Если легкие не удается расправить или спустя 72 часа продолжается постоянная утечка воздуха, то, вероятно, для пациента потребуется проведение видеоторакоскопии или торакотомии.

Пневмоторакс ex vacuo

Пациентам с пневмотораксом ex vacuo следует проводить оксигенотерапию высококонцентрированным кислородом (до той степени, пока они не подвергаются риску гиперкапнической дыхательной недостаточности), но им также может потребоваться бронхоскопия для устранения эндобронхиальной обструкции. Зондовая торакостомия не показана.

Список источников
  • Bense L, Eklund G, Wiman LG. Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax. Chest. 1987;92:1009-1012.
  • MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65(suppl 2):ii18-ii31.
  • Tschopp JM, Rami-Porta R, Noppen M, et al. Management of spontaneous pneumothorax: state of the art. Eur Respir J. 2006;28:637-650.
  • Havelock T, Teoh R, Laws D, et al. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax. 2010;65(suppl 2):ii61-ii76.
  • BMJ

Просмотров: 658
avatar
  Подписаться  
Уведомление о