Дискогенная боль в пояснице

Дискогенная боль в пояснице

Комплексное, многофакторное клиническое состояние, характеризующееся болью в пояснице с или без корешковых симптомов нижних конечностей в присутствии радиологически подтвержденного дегенеративного заболевания диска. Боль усугубляется при физической активности, но может присутствовать в определенных положениях, например при сидении.

Прогрессирование остеохондроза может привести к дополнительным болезненным проявлениям, включая потерю высоты диска и артрит, грыжу диска и раздражение нервного корешка, а также к гипертрофическим изменениям, которые приводят к стенозу спинномозгового канала.

Этиология

Дискогенная боль в пояснице связана с наличием рентгенологически подтвержденного остеохондроза. Многочисленные исследования выявили, что основной причиной дискогенной боли является сложный механический и воспалительный процесс.

Было установлено, что генетические влияния важнее механических эффектов спортивных усилий, привычек сидения или профессиональных факторов при развитии остеохондроза, хотя профессиональные позы и нагрузки, вызванные ненормальной механикой подъема, также, по-видимому, связаны с заболеванием. Остеохондроз (ОХ) также связан с увеличением возраста, курением, наличием тропности к поражению фасеточного сустава и артрита, аномальной морфологией таза и изменениями сагиттальной осанки.

Корешковая боль в ногах, связанная с ОХ, возникает из-за сжатия нервных корешков гипертрофированными дугообразными суставами, пролапса диска или сужения суставов из-за потери высоты диска или нестабильности в позвоночном сегменте.

Во многих случаях более чем одна причина боли вызывает симптомы пациента. Поэтому ОХ остается прежде всего диагнозом исключения.

Патофизиология

Здоровый диск имеет очень прочную структуру. Он состоит из искажаемого несжимаемого полужидкого геля, известного как пульпозное ядро, который окружен хорошо организованным фиброзным кольцом. Фиброзное кольцо обеспечивает устойчивость к многонаправленным силам и обеспечивает стабильность диска. В здоровом состоянии диск — это самая большая аваскулярная структура в организме. На клеточном уровне он включает хондроциты, протеогликаны, внеклеточный матрикс и воду. Нормальный человеческий циркадный ритм позволяет перемещать жидкость внутрь и наружу диска. Дегенеративные изменения возникают при потере гидратации пульпозного ядра и приводят к каскаду событий на клеточном уровне. Это включает в себя изменение типа и природы протеогликанов, потерю хондроцитов, апоптоз и создание хондроновых кластеров.

Дегенерация диска приводит к неправильному распределению сил во время нагрузки, формированию круговых или радиальных разрывов внутри фиброзного кольца, высвобождению провоспалительных веществ, и сенсибилизации ноцицепторов, которые расположены внутри фиброзного кольца. Контур диска может оставаться неповрежденным, в то время как его внутренняя часть подвергается множественным воспалительным и дегенеративным изменениям.

Прогрессирование остеохондроза может привести к дополнительным болезненным проявлениям, включая потерю высоты диска и артрит, грыжу диска и раздражение нервного корешка, а также к гипертрофическим изменениям, которые приводят к стенозу спинномозгового канала. В результате у пациентов с остеохондрозом могут присутствовать различные симптомы, которые варьируются от умеренной локализованной болезненности до сильной мучительной корешковой боли в нижних конечностях.

Классификация

Дегенеративный каскад Киркалди Уиллиса
  • Остеохондроз имеет 3 стадии:
    • Стадия 1: временная сегментарная дисфункция
    • Стадия 2: сегментарная нестабильность — характеризуется коллапсом диска и слабостью связок
    • Этап 3: рестабилизация — обширные дегенеративные изменения (остеофиты или костные мостики между позвонками, коллапс диска, связочные сокращения и совместное слияние), что приводит к ограничению движения и жесткости в сегментах позвонков.

Переходный период между этими этапами составляет приблизительно от 20 до 30 лет, что в конечном итоге приводит к жесткому позвоночнику со стертыми дисками.

Диагностика

Пошаговый диагностический подход Не существует типичных черт в анамнезе пациента, которые могли бы подтвердить или опровергнуть предположения том, что боли в спине имеют дискогенную природу. Несмотря на то, что анамнез и клинический осмотр могут дать подсказки, они недостаточны для постановки диагноза. Для того, чтобы подтвердить диагноз дегенеративно-дистрофического заболевания диска (ДДЗД) требуются радиологические исследования.

Анамнез

Для того, чтобы определить возможные вторичные причины болей в области поясницы, необходимо собрать подробный анамнез. Симптомы «красных флагов»: боль, возникающая по ночам, внезапная потеря веса, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, кардиореспираторные симптомы. Все указанное следует учитывать при клиническом оценивании, поскольку наличие этой симптоматики может указать на альтернативную причину боли в спине. Если пациент обращается с жалобами на лихорадку/озноб, и у него в анамнезе внутривенное употребление наркотиков или туберкулез, это может указывать на дисцит (воспаление межпозвоночного диска). Наличие в анамнезе злокачественных опухолей – это также симптом «красных флагов». Пациенты с симптомами «красных флагов» перед началом консервативного лечения должны пройти диагностическое обследование с визуализацией.

Признаки, которые указывают на дискогенную природу боли в нижней части спины: предыдущие эпизоды острой боли или травмы, а также постоянный характер боли в области поясницы. Боль часто отдает в паравертебральные мышцы, ягодицы, а также заднюю часть бедер. Также могут быть болевые ощущения в соответствующем дерматоме, паху, боковой и подвздошной области живота. Боль, как правило, становится острее при осевой нагрузке (стоянии или сидении) и становится легче, когда пациент лежит.

Радикулярная боль в ноге может наблюдаться из-за компрессии нервного корешка в связи с гипертрофией фасеточных суставов, выпадения диска, уменьшения расстояния между позвонками, связанного с уменьшением ширины диска или нестабильности в данном сегменте позвоночника. Радикулярная боль в ноге может быть как легкой, так и очень сильной и изматывающей. Обычно боль ощущается в области дерматома затронутого нервного корешка.

Неврологические черты, такие как отсутствие чувствительности в области промежности, дисфункция сфинктера, проблемы с мочеиспусканием, слабость в ногах указывают на синдром конского хвоста.

Физикальное обследование

Клинический осмотр пациента с дегенеративно-дистрофическим заболеванием диска (ДДЗД) зачастую является обычным. Обострение боли при надавливании на остистый отросток пораженного сегмента некоторыми врачами воспринимается как доказательство дискогенной природы боли. Ограничение гибкости позвоночника связано со спазмом паравертебральных мышц и приводит к репродукции симптомов с ослаблением боли при разгибании спины. При отсутствии других выясненных патологий это также может указывать на ДДЗД. Поднятие выпрямленных ног и другие исследования на радикулопатию редко приносят результат; однако, если боль возникает при обычном поднятии выпрямленной ноги (положительный симптом Ласега), это указывает на компрессионную или воспалительную патологию нервного корешка.

Осмотр невролога должен оценить силу конечности и чувствительность. Неврологическое отклонение связано с нарушением функции нервного корешка и/или конского хвоста. Оно может быть вызвано прогрессирующими дегенеративными изменениями, однако это случается редко. Если у пациента предполагается синдром конского хвоста, то ему необходимо срочно обратиться в больницу.

Полный клинический осмотр должен включать оценку состояния брюшной полости и нижней части грудного отдела, чтобы исключить возможность внутрибрюшной локализации патологии (опухоль, панкреатит, аневризма аорты), которая может проявляться болью в спине.

Стандартная рентгенография

Рентгеновский снимок в передне-задней проекции, а также боковой проекции являются быстрыми и простыми диагностическими инструментами, которые могут дать важную информацию; однако, при неспецифической боли в спине использовать их не рекомендуют. Использование стандартной рентгенографии рекомендуется при недавней сильной травме, остеопорозе, возрасте свыше 70 лет. Во всех других случаях боли в нижней части спины, в частности, вызванной опухолью в области позвоночника, инфекцией, переломом, синдромом конского хвоста, анкилозирующим спондилитом или другим воспалительным процессом, лучшим выбором будет МРТ поясничного отдела.

Обычные рентгеновские снимки показывают патологию значительно позже, чем МРТ, таким образом, они не требуются для диагностики ДДЗД. Дегенеративные изменения (остеофиты, сужение расстояния между дисками, стенозе просвета, склерозе замыкающих пластинок, кальцификации связок) могут быть замечены на изображении, если оно будет выполняться для других причин.

Могут быть сделаны снимки в согнутом и разогнутом состоянии позвоночника для того, чтобы помочь с диагностикой, если возникло подозрение на смещение позвонка (соскальзавание позвонка или другой причины) при рассмотрении стандартного снимка.

МРТ поясничного отдела

МРТ является основным диагностическим методом при ДДЗД в связи с уникальными возможностями детализации того, что касается состояния диска. Диск, который на МРТ выглядит нормально, едва ли будет источником болевых ощущений, что указывает на то, что для определения истинной причины боли в спине будут необходимы дополнительные исследования. Важные характеристики, которые нужно оценить: признаки дегенерации, оценка высоты диска, наличие или отсутствие трещины фиброзного кольца, изменения в замыкательных пластинках.

мрт дискогенная боль
МРТ позвоночника: дегенерация дугообразных суставов (ДС) и большие дугообразные кисты левого ДС L5S1, с компрессией левый корешка нерва S1 * Из коллекции д-ра N. Quiraishi

Результаты МРТ стоит интерпретировать с осторожностью, поскольку наличие дегенеративных изменений не является абсолютным индикатором причины симптомов пациента. Многие отклонения, которые определяются при МРТ нижнего отдела спины, часто встречаются среди людей, у которых нет симптомов или же эти симптомы очень косвенно связаны с ощущениями в спине.

Изменения по Модик
  • Сниженная способность диска поддерживать уровень гидратации под давлением приводит к неравномерной и повышенной концентрации давления вдоль замыкательной пластинки и кольца во время осевой нагрузки. Эти изменения могут косвенно влиять на среду костного мозга и тела позвонков, что будет приводить к видимым во время МРТ сигнальным изменениям замыкательной пластинки и костного мозга, также известным как изменения по Модик.
  • Корреляция этих изменений на разных МРТ, а также их соответствие гистопатологии известна как классификация Модик. Типы 2 и 3 указывают на хронические изменения.
    • Тип 1 — сниженная сигнальная интенсивность на Т1-взвешенном МРТ и повышенная сигнальная интенсивность на Т2-взвешенных снимках указывает на острые или подострые воспалительные изменения.
    • Тип 2 — повышенная сигнальная интенсивность на Т1-взвешенных снимках и изоинтенсивный или слегка повышенный сигнал на Т2-взвешенных снимках указывает на хроническую повторную травму.
    • Тип 3 — сниженная сигнальная активность как на Т1, так и на Т2-взвешенных снимках, соответствует интенсивной дегенерации с реактивным остеосклерозом.
  • Клиническая важность этих находок в том, что они дают информацию о наличии дегенеративных состояний диска, и это состояние отличается от изменений на фоне злокачественных образований и остеомиелита. Изменения по Модик также показывают позитивную корреляцию между возрастом и дегенерацией диска. Однако, в исследованиях нет единого мнения относительно распространенности и связи с болью в нижнем спинном отделе.
  • У 81% пациентов наблюдается связь между изменениями по Модик (чаще всего 2-го типа) и хронической болью в нижнем отделе спины.
T2-взвешенный режим, МРТ позвоночника
T2-взвешенный режим, МРТ позвоночника: сагиттальный вид (слева) демонстрирует дегенерацию дисков; аксиальный вид (справа) демонстрирует левое одностороннее сужение L5S1 *Из коллекции д-ра N. Quiraishi
Поражения в зонах гиперинтенсивного сигнала (ЗГС)
  • Еще одна из находок МРТ, которая соотносится с симптоматикой ДДЗД. Обозначает повышенную интенсивность сигнала на Т2-взвешенных МРТ-снимках в областях, расположенных в задней части фиброзного кольца и хорошо видимую как на аксиальной проекции, так и на сагиттальной. Эти четкие изменения, которые могут усилить действие контраста, наблюдались у 28% пациентов с болями в нижней части спины, указывая на болезненный разрыв внутреннего диска. Эти находки согласовываются с другими исследованиями, которые демонстрируют еще большую (80%) корреляцию между болью в нижней части спины и областями высокой интенсивности сигнала.
  • Однако, важность зон гиперинтенсивного сигнала под вопросом в связи с тем, что они не очень чувствительны к распространению боли и, следовательно, их польза спорна.
  • Существуют спорные утверждения, что ЗГС могут присутствовать на дегенеративных дисках, вызывающих болевые симптомы. Они отражают такие различные явления, как трещины фиброзного кольца ущемление грыжи ядра межпозвоночного диска, или даже точечные дегенеративные мукоидные изменения внешнего фиброзного кольца. Это разнообразие объясняет, почему ЗИГ не считаются чувствительными маркерами дискогенной боли.

КТ позвоночника (КТ-сканирование, SPECT, КТ-миелограмма)

Компьютерная томография (КТ) – полезный инструмент для более точного оценивания анатомии кости, особенно при наличии предыдущих операций. Наличие металлических предметов создает при МРТ артефакты, затрудняющие оценивание патологии. Оценивание повреждений и локализацию металлических предметов лучше всего проводить с помощью КТ.

Возможности КТ еще более увеличиваются при использовании осцинтиграфии (однофотонной эмиссионной компьютерной томографии [SPECT]). SPECT определяет патологии, которые вызывает усиленный местный приток крови (воспаление фасеточного сустава, дисцит, неопластические изменения). Хороший метод в том случае, если различные проекции не фиксируют патологию и в то же время она (не обязательно дискогенной природы) все еще подозревается. Не является стандартным исследованием первой очереди.

КТ-миелограмма дает изображение канала позвоночника и межпозвоночных отверстий. Она дополняет КТ-исследование (перед процедурой в спинномозговую жидкость вводят водорастворимый рентгеноконтрастный раствор). Позволяет лучше рассмотреть участки стеноза спинномозгового канала и межпозвоночных отверстий. Хотя традиционно КТ-сканирование выполняют в положении лежа на спине, миелограмму можно выполнять пациенту в вертикальном положении. Миелограмма – инвазивное исследование, при котором в эпидуральное пространство вводят контраст. Выполняется не так часто, однако является полезным дополнением к КТ при повторном оценивании состояния, при наличии имплантов, а также в ситуациях, когда МРТ противопоказано (например, наличие кардиостимуляторов, стимуляторов головного мозга и заднего столба спинного мозга).

Дискография или МРТ с гадолиниевым контрастом

Провокационная дискография — единственный метод визуализации, который предполагает прямую стимуляцию диска. На начальном этапе делается стандартный рентгеновский снимок. Сама процедура состоит из 2 этапов:

  • воспроизведение боли (конкордантной боли) за счет увеличения междискового давления за счет введения контраста в сам диск.
  • безболезненная дискограмма нормальных дисков (контрольные уровни).

Процедура считается положительной, если присутствует субъективная репродукция боли у пациента после инъекции в область патологии, и боль отсутствует или минимальна в 2 прилегающих или контрольных областях.Радиограмма, на которой видно протекание контраста через фиброзное кольцо, указывает на запущенное заболевание и подтверждает результаты дискографии. Основное ограничение процедуры — необходимость полагаться на субъективные болевые ощущения пациента.

Дискография
Дискография: пациент обратился с жалобами на боль в спине и правой ноге, лечение консервативными методами не дало результата. МРТ (левый, сагиттальный Т2-взвешенный снимок) демонстрирует множественные дегенеративные диски с нарушенной гидратацией, сниженным сигналом и потерей перехода от нуклеарной части к внешнему кольцу, при сохранении нормальной высоты диска. 3-уровневая дискография на L3-4, L4-5 и L5S1 (серединная, прямая радиография; прямая, латеральная радиография) выявила инъекцию с дегенеративной трещиной фиброзного кольца на всех 3-х уровнях, с определением болевых точек на L5S1; 3/5 в L4-5; и 0/5 в L3-4 * Из коллекции д-ра N. Quiraishi

Не являясь стандартным исследованием в большинстве клиник, дискография может комбинироваться с КТ-сканированием для того, чтобы получить КТ-дискограмму для оценки дегенеративного процесса. Также позволяет выделить несколько степеней разрывов фиброзного кольца.

  • Степень I: нормальная форма «хлопья ваты»; не распространяется за пределы центральной половины диска
  • Степень II: нормальный дольчатый рисунок; не распространяется за пределы центральной половины диска
  • Степень III: фиссурный рисунок по направлению к внутреннему кольцу, отсутствует протрузия диска
  • Степень VI: дегенерация + вытекания жидкости ядра к внешнему кольцу; может сопровождаться протрузией диска
  • Степень V: дегенерация и жидкость за пределами фиброзного кольца, определенная протрузия + возможный фрагмент диска

Кандидатами на проведение дискографии являются пациенты с хроническими болями в нижней части спины (от 3 месяцев), состояние которых не улучшилось при консервативном лечении или других процедур с минимальной инвазивностью (инъекции в дугоотростчатые суставы, блокада корня нерва, инъекция в крестцово-подвздошный сустав), а также пациенты, являющиеся кандидатами на хирургическое вмешательство, направленное на уменьшение дискогенной боли.

Противопоказания к процедуре: инфекции (в области инъекции или системные), беременность, аллергия на контрастное вещество, геморрагическая коагулопатия, а также использование антикоагулянтов.

Несмотря на то, что провокационная дискография помогает в диагностике симптоматических болезней межпозвоночных дисков, сама процедура может повредить диск и усугубить его дегенеративное состояние.

В качестве альтернативы можно рассмотреть МРТ с использованием гадолиниевого контраста. Он вводится внутривенно и подчеркивает отечные, рубцовые области на Т1-взвешенных снимках, более аккуратно отмечая наличие соединительной ткани, которая формируется при заживлении трещин в фиброзном кольце.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Опухоль позвоночника
  • Доброкачественная или злокачественна опухоль спинного мозга может проявлятьтся болью в спине с радикулярными симптомами. При опухолях в спине боль постоянная, приглушенная, связана с потерей аппетита и веса, не обязательно связана с двигательной активностью, в состоянии покоя она также ощущается. Тревожным признаком является ночная боль.
  • МРТ является определяющим типом исследования для оценки опухолей позвоночника. Дисковое пространство как правило сохраняется, а кость может быть разрушена в связи с компрессией на нервные структуры.
  • Патология крестцовоподвздошного сустава
  • Боль, исходящая из крестцово-подвздошного сустава, может иррадиировать в поясницу, ягодицы, пах или бедра. Это проявление может привести врача к ошибочному предположению о том, что причиной боли является дегенеративный диск.
  • Воспалительные процессы, такие как анкилозирующий спондилит, сопровождаются характерной воспалительной болью в спине. При этом состоянии боль в спине усугубляется постепенно, в частности, самочувствие пациента хуже с утра и улучшается в течение дня после двигательной активности.
  • Маркеры воспаления (СОЭ, СРБ) могут быть повышены, а специфические маркеры (HLA-B27) могут быть положительными.
  • Рентген тазовой области, остеосцинтиграфия, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКT), МРТ: воспаление.
  • Патологии, локализованные в брюшной полости
  • Поражение почек, печени и кишечника могут проявляться болью в спине. Локализация, тип боли, а также характерные черты определяют диагностику
  • Диагностические методы должны опираться на историю болезни и результаты осмотров и определяться для каждого случая индивидуально.
  • Ультразвуковое исследование брюшной полости, КТ брюшной полости или контрастное сканирование почек и собирательной системы могут использоваться в зависимости от видимых клинических признаков.
  • Миопатия
  • Изначальная патология (врожденная или приобретенная) мышц в форме миопатии может привести к аксиальной боли.
  • Креатинкиназа в сыворотке: повышена
  • Биопсия мышц: результат соответствует типу миопатии.
  • Патологии тазовой области
  • Поражения, возникающие в тазовой области, такие как опухоли, абсцессы, воспаления органов таза могут привести к болям в спине и ягодичной области. Локализация, тип боли, а также характерные черты определяют диагностику. Может быть связана с желудочно-кишечным трактом или мочеполовыми симптомами, а также отклонениями, выявленными во время диагностики брюшной полости и тазовой области.
  • Ультразвуковое исследование/КТ тазовой области: может указать на структурные отклонения.

Диагностические критерии

Классификация изменений в костном мозге на МРТ по Модик
  • Тип 1: Гипоинтенсивный на Т1-взвешенных, гиперинтенсиный на Т2-взвешенных снимках. Острое или подострое воспаление.
  • Тип 2: Гиперинтенсивный на Т1, изо- или гиперсинтенсивный на Т2-взвешенных снимках. Хронические изменения.
  • Тип 3: Гипоинтенсивный на Т1- и Т2-взвешенных снимках. Запущенные дегенеративные изменения.
Классификация дегенеративных изменений диска на МРТ по Пфиррманну

Шкала основана на Т2-взвешенных срединных сагиттальных снимках, выполненных в режиме быстрого спин-эха (БСЭ).

  • Стадия 1: гомогенный диск, гиперинтенсивный, нормальная высота диска.
  • Стадия 2: негомогенный, гиперинтенсивный, изменение структуры фиброзного кольца, нормальная высота диска, наличие или отсутствие горизонтальных серых полос.
  • Стадия 3: негомогенный, серединный серый сигнал, изменение структуры фиброзного кольца, незначительное уменьшение высоты диска.
  • Стадия 4: негомогенный, гипоинтенсивный темно-серый, изменение структуры фиброзного кольца, умеренное уменьшение высоты диска.
  • Стадия 5: негомогенный, гипоинтенсивный черный, потеря дискового пространства.
Классификация артрита дугоотростчатых суставов на КТ по Патриа
  • Стадия 0: Нормальное состояние фасеточного сустава шириной от 2 до 4 мм.
  • Стадия 1: Сужение фасеточного сустава <2 мм ± небольшие остеофиты ± слабая гипертрофия.
  • Стадия 2: Узкое пространство фасеточного сустава ± умеренные остеофиты ± умеренная гипертрофия ± легкая субартикулярная эрозия костной ткани.
  • Стадия 3: Узкое пространство фасеточного сустава ± большие остеофиты ± острая гипертрофированность ± острая субартикулярная эрозия костной ткани ± субхондральные кисты.
Классификация замыкательных пластинок позвонков и степень дегенерации диска пост-МРТ
  • 1: Не разрушены, симметрично вогнуты, гипоинтенсивная полоса, нет изменений по Модик.
  • 2: Истончение в центре или по краям, нет разрыва замыкательных пластинок, нет изменений по Модик.
  • 3: Точечный контакт кости с замыкательной пластинкой, контур ЗП не изменен, нет изменений по Модик.
  • 4: Повреждение ЗП, грыжа Шморля до 25%, присутствуют субхондральные изменения.
  • 5: Более 50% ЗП по ширине повреждено, субхондральные изменения.
  • 6: Полное разрушение ЗП с потерей формы и склерозом. Общий итог получают путем прибавления оценок для каждой пластинки на каждом уровне.
Радиоктивный дегенеративный каскад Киркальди-Виллиса
  • Этап 1: Сегментальная дисфункция.
  • Этап 2: Сегментальная нестабильность (разрушение диска).
  • Этап 3: Рестабилизация (запущенные дегенеративные изменения).

Лечение

Дискогенная боль в спине — очень сложная многофакторная проблема, которая представляет сложность в диагностике и лечении. Четкое понимание патологии, формирование ожиданий пациента, а также целей лечения — работа, которая должна быть проведена в самом начале процесса.

Пациенты на ранних стадиях дегенеративных изменений диска (напр., дегенеративные изменения на ранней стадии или отсутствуют) как правило хорошо поддаются консервативному лечению (анальгетиками, физиотерапией, терапевтическим иглоукалыванием) с мультидисциплинарным подходом. Большинство пациентов с обострением дискогенной боли почувствуют улучшение уже до 4 недели лечения. Приблизительно у 90% пациентов в течение 3 месяцев после проявления симптомы исчезают, несмотря на наличие или отсутствие симптомов. Только у небольшого процента людей (5%) с острой болью в поясничной области развивается хроническая боль в поясничной области и сопутствующая инвалидность.

Направление к хирургу рекомендуется в том случае, если консервативные методы лечения не приносят результата. Успешность хирургического вмешательства зависит от идентификации хирургической патологии и причин боли, на которые можно повлиять путем оперативного вмешательства.

При остром обострении существующей хронической боли в спине врачу необходимо выяснить причину острых симптомов. Важно исключить другие причины острой симптоматики, такие как дисцит.

Экстренные состояния неврологической природы

Предполагаемый диагноз синдрома конского хвоста (СКХ) требует немедленного обращения в больницу. Признаками СКХ является онемение в промежности, нарушение фукнций сфинктера, затрудненное мочеиспускание, слабость в ногах. В течение 48 часов после появления симптомов необходимо произвести срочную декомпрессию спинального канала. Болезненная недостаточность нервного корня (моторная недостаточность с болью, ирадиирующей в соответствующую дерматому) при наличии явной компрессии диска требует срочного хирургического вмешательства. Это состояние стоит отличать от безболезненной недостаточности нерва (напр., безболезненное свисание стопы), а также от поражения периферических нервов.

Медикаментозное лечение

При легкой и средней силе боли часто используют парацетамол, поскольку его применение считается более безопасным, чем нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). НПВП, принимаемые перорально, часто используются для облегчения симптомов у пациентов, страдающих болями внижней части спины.  Нет доказательств того, что отдельные НПВП действуют лучше других. Применять НПВП следует недолго (не дольше 3 месяцев). Пациентам, которым показан длительный курс лечения НПВП, необходимо назначить гастропротекторы, такие, как ингибиторы протонной помпы; в особенности это касается пациентов, склонных к кровотечениям из ЖКТ (например, пожилых людей).

При острых симптомах также помогает аппликационная (топическая) анестезия. Капсаицин уменьшает локальный ресурс субстанции Р, которая задействована в нейтрализации вредных веществ. Топические НПВП могут также помочь при болях, которые могут иметь мышечную природу. Ограниченное местное всасывание помогает избавиться от симптомов, которые исходят из околосуставных структур, а системное всасывание доставляет лечебное вещество в интракапсулярные структуры. После абсорбции топического агента концентрация вещества в плазме обычно на 5% меньше, чем при пероральном приеме, таким образом, ее эффективность ниже по сравнению с системными формами НПВП. Однако, использование топических НПВП потенциально может уменьшить системные негативные последствия.

Опиодные анальгетики могут использоваться с осторожностью для пациентов с острой, изнуряющей болью, которая не убирается (или вряд ли сможет прекратиться) под действием парацетамола и/или НПВП.[6] Опиоидные медикаменты не стоит использовать для лечения хронических болей в поясничном отделе.

Мышечные релаксанты, такие, как диазепам, являются возможным препаратом для краткосрочного устранения острой боли в нижней части спины; однако, их стоит использовать с осторожностью в связи с их побочными эффектами (в частности, седативным действием) и формированием привычки.

Антидепрессанты чаще всего используют при хронической боли в нижней части спины. Исследования показали, что трициклические антидепрессанты уменьшали симптомы, в то время как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs) – нет. Амотриптилин полезен для улучшения качества сна и противодействию нейропатическому компоненту боли. Габапентин и прегабалин могут облегчать боль и улучшать качество жизни пациентов с хронической радикулярной болью, хотя это спорно, и назначать следует с осторожностью. Прегабалин лучше переносится, и его биологическая доступность лучше, чем у габапетина.

Физиотерапия

При лечении острой боли в нижней части спины пациентам рекомендуется сохранять активность, а не лежать в постели. Консультирование пациентов в соответствии с протоколом по лечению спины относительно поз в расслабленном положении, упражнений, правильного поднятия тяжестей продемонстрировало хорошие результаты в кратко- и среднесрочной перспективе.

Аксиальные симптомы чаще всего мускульные и, таким образом, поддаются физиотерапии. Терапия с вытягивающим упражнением (полезная для мышц живота и поясницы) показала положительный эффект для пациентов с аксиальной болью. Однако, применение упражнения на этой стадии вызывает вопросы, поскольку программы упражнений наиболее эффективны при подострой (после 2-6 недель) и хронической форме болезни. Применяется большое количество программ упражнений. Метод МкКензи — система оценивания и категоризации пациентов врачом, за которой следует рекомендация конкретных упражнений. Метод МакКензи дает лучшие результаты, чем неспецифические, обобщенные рекомендации, и его результативность равнялась результативности укрепляющих и стабилизирующих протоколов.

Спинальные манипуляции эквивалентны физиотерапии при лечении острой боли в нижней части спины.

Использование ряда интерференционных систем и стимуляторов может быть полезным при острой и хронической радикулярной боли; однако, их использование спорно.

Использование корсетов в качестве превентивной меры или лечения болей в пояснице оказалось неэффективным. Вытяжение позвоночника использовалось для лечения боли в поясничном отделе в прошлом. Однако, более свежие исследования не показали, что этот метод лечения является более эффективным, чем пассивное лечение (постельный режим).

Хирургическое лечение

Декомпрессия нерва
  • Декомпрессия нервного корешка и нервных структур — процедура, которую можно рассмотреть в рамках хирургических методов лечения для пациентов с острой и хронической радикулярной болью.
  • Удаление части сустава нижнего отростка, подрезание нижнего отростка сустава или удаление всех дегенеративных фасеточных суставов позволяет достигнуть лучшей субартикулярной декомпрессии и убрать один из потенциальных источников боли.
  • Непрямая декомпрессия может быть достигнута за счет трансплантатов, которые могут повысить высоту диска и как следствие разблокировать нерв.
Артродез позвонков
  • Клинические показания включают: отсутствие эффекта от консервативного лечения, длительная хроническая боль, ограниченность движений на протяжении более года, а также прогрессирующая дегенерация диска, обнаруженная на МРТ и затрагивающая 1 или 2 диска. Однако, в связи с мультифакторной природой болей в нижней части спины, а также ограниченным и непоследовательным итогом процедуры, показания к данной операции будут отличаться в зависимости от страны и врача. При наличии явной патологии с доказанной нестабильностью (спондилолиз, истмический спондилолистез с нестабильностью, артропатия дугоотростчатых суставов с дегенеративным спондилолистезом) пациент может ответить на физиотерапию в течение короткого периода (6 месяцев) до того, как ему будет предложено хирургическое вмешательство. При радикулопатии длительность симптомов свыше 6 месяцев связывают с менее хорошим клиническим прогнозом. Похожие симптомы отмечались у пациентов, которые лечились от спинального стеноза, и начало лечения ранее 12 месяцев с момента появления симптомов позволяет надеяться на лучший результат. Систематический обзор хирургических техник, используемых для лечения симптоматического спондилолиза среди спортсменов отметил, что 84% из них в течение 5-12 месяцев после хирургии смогли вернуться к занятиям.
  • Понимание проблем пациента, ожиданий, образа жизни и любых возможных функциональных накладок можно получить с применением нескольких проверенных систем оценки (Освестри, Роланда-Морриса, SF 36, Ноттингемский профиль здоровья, шкалы боли, диаграммы боли, Zung/MSPQ). Клинический осмотр на предмет «знаков Уэдделла» является полезным шагом перед любым хирургическим вмешательством. Их необходимо рассматривать в связи с результатами, полученными при визуализации, а также с предполагаемой патологией, которая вызывает симптомы. Способность врача комбинировать эти данные и принять решение на их основании является ключом к успешному исходу операции.
  • Основная цель артродеза — предотвратить дальнейшее сегментальное движение в болезненном поясничном отделе. Таким образом, эта процедура лучше всего подходит пациентам с доказанной спинальной нестабильностью (травмы, опухоли, инфекции, деформация, а также заболевание межпозвонкового диска). При наличии дегенеративного заболевания диска без значительной нестабильности прибегание к артродезу оправдывается ожиданием, что предотвращение любого движения в области проблемного диска или удаление диска и сращивание сегмента позвоночника поможет остановить развитие болезни и убрать боль.
  • Чаще всего при артродезе применяют костные трансплантаты, которыми соединяют нужные сегменты. Трансплантат размещают в задней части между отростками либо между самими позвонками после оперативного доступа и подготовки замыкательных пластин (со структурной поддержкой или без нее). Не так давно для улучшения степени сращивания использовались костные морфогенетические белки.
  • Среди технологий, которые были разработаны и активно предлагаются для артродеза в поясничном отделе: заднебоковой артродез (с использованием транспедикулярных винтов или без них), заднебоковой поясничный межтеловой артродез (PLIF), трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF), передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF). В целом, использование технических средств улучшает степень сращивания, однако увеличивает риск осложнений, кровопотерю и время, затрачиваемое на операцию. Все техники артродеза снижают боль и улучшают возможности двигательной активности; использование менее ресурсоемких хирургических техник не имеет явных недостатков.
Установка искусственного диска
  • ADR – другая хирургическая техника, которая предполагает полное устранение поврежденного или дегенеративного диска и замену его искусственным диском. Цель этого устройства в возобновлении нормальной кинематики диска, ослаблении боли и в то же время избегание нестабильности, а также защита прилегающих суставов от дегенерации. Принцип замены целого диска основывается на успешности похожих операций, которые производятся для других суставов (замена суставов колена и бедра). Материалы, которые используются, также похожи (полиэтилен, хром, кобальт, титан). Показания к МРЭТТ: безуспешное консервативное лечение; очень сильная боль в нижней части спины, связанная с дегенеративной болезнью диска, которая затрагивает не более чем 2 диска. Эти показания похожи на показания к артродезу с некоторыми оговорками (сравнительно раннее вовлечение фасеточных суставов, отсутствие серьезной нестабильности, напр., спондилолистеза). Противопоказания к этому типу вмешательства включают стеноз, артрит фасеточных суставов, спондилез или спондилолистез радикулопатия на фоне грыжи межпозвонкового диска, склероз, остеопороз, беременность, тучность, инфекции и перелом. Эффективность и безопасность МДЭТТ по сравнению с артродезом неоднократно оценивалась в профильных источниках. Несмотря на то, что изначально результаты говорили в пользу МДЭТТ, более свежие исследования с более длительным контролем после вмешательства отмечают, что изначальные ожидания касательно мобильности оказались ниже через 12 месяцев, а потом через 17 лет после операции, мобильность полностью отсутствовала, что привело к анкилозу. Эти находки вызвали сомнения относительно долгосрочной пользы и осложнений ADR, особенно в отношении предотвращения анкилоза и ее популярность как метода лечения снизилась.

Мультидисциплинарная терапия

Тенденции относительно консервативного лечения боли в нижней части спины стимулируют мультидисциплинарный подход. Такой подход обычно содержит физический элемент, а также комбинацию социального, профессионального и психологического. Мультидисциплинарная программа реабилитации показала лучшие результаты, чем обычны реабилитационные программы.

Группа лечения боли
  • Группа, включающая специалиста по болевым симптомам (как правило, анестезиолога, заинтересованного в устранении боли), а также включающая участие медсестры, физиотерапевта, психолога и фармацевта.
  • Целью является определение медикаментов, консультация, касающаяся эргономики, а также работа над психологическими проблемами, если таковые есть.
  • Специалист по болевым симптомам может прибегнуть к таким процедурам как блокада нервных корешков и эпидуральная блокада, а также ризотомии фасеточных суставов.
Функциональная / профессиональная реабилитация
  • Это любые меры, которые помогают человеку с проблемами со здоровьем поддерживать профессиональную активность, вернуться к ней и сохранить трудоспособность. Это подход, вмешательство и комплекс услуг, которые ориентированы на обустройство рабочих мест для нужд взрослых работоспособного возраста и представляет направление профессионально-ориентированного здравоохранения. Было опробовано несколько рабочих программ, в которых уделялось внимание ручной обработке груза (manual material handling [MMH]) и поддерживающих приспособлений, однако, одно из Кокрейновских исследований обнаружило доказательства средней степени убедительности, что подобный подход не уменьшал боль в спине, ограниченность возможностей, связанную с болью, или время, которое пациент не мог работать, по сравнению с альтернативными подходами или их отсутствием. Рандомизированные клинические исследования не установили эффективности от инструкций и обучения ММН, а также устройств ММН для лечения боли в спине.

Терапевтическое лечение

Селективное блокирование нервных корешков
  • Воспаление как причина радикулярных симптомов с легкой или умеренной компрессией может лечиться блокированием отдельных нервных корешков.
  • Процедура выполняется под рентгеновским контролем для того, чтобы установить спинальную иглу в непосредственной близости от нервного корешка. После этого пациенту вводится локальный анестетик, который может включать кортикостероид местного действия.
Эпидуральная инъекция
  • Радикулярная боль, возщникающая вследствие многоуровневой, двусторонней патологии, может эффективно лечиться при помощи введения местного анестетика длительного действия, который может включать также локальный кортикостероид. Систематические обзоры и исследования обнаружили, что эпидуральные инъекции дают хорошие короткои долгосрочные результаты по облегчению хронической боли на фоне межпозвонковой грыжи и радикулита (инъекции делаются ближе к копчику и в области поясницы). Известные осложнения включают, иногда, параплегию, связанную с межпозвоночным пространством, а также связанное поражение спинномозговой артерии. Эффективность метода в отношении боли на фоне стеноза спинномозгового канала, аксиальной боли, не сопровождающейся грыжей, а также постхирургического синдрома была скромной.
  • Препараты могут вводить либо между позвонками, либо в спинномозговой канал. Инфильтрация в спинномозговой канал может происходить в области поясницы (через задние продольные связки) или копчика (через крестцовое отверстие). Объем вводимого лекарства возрастает при выборе любого из этих каналов.
  • Несмотря на то, что эпидуральные инъекции стероидов могут иметь большее влияние, чем габапентин, разница является скромной и, в большинстве случаев — временной.
  • В 2012 году в Соединенных Штатах была зафиксирована вспышка грибковых инфекций ЦНС среди пациентов, которым делали эпидуральные или параспинальные инъекции кортикостероидов или безконсервантного ацетата метилпреднизолона, изготовленных одной аптекой. Несмотря на то, что подобные случаи происходят крайне редко, при изготовлении и инъекциях в подобные области необходимо придерживаться самых высоких стандартов.
Блокада фасеточных суставов
  • Фасетогенная боль является хорошо известным клиническим состоянием. Симптомы включают аксиальную боль в спине и боль в задней части бедра (обычно идущую в направлении колена). Введение анестетика длительного действия в сопровождении локального кортикостероида или без него, может указать на причины боли, связанной с фасеточными суставами.
  • Введение препарата может происходить в области медиальной ветви в месте ее пересечения суперомедиальной части поперечного отростка позвонка, или же в сам сустав. Первый способ является более точным. Фасеточные суставы обладают двумя уровнями иннервации, в верхний тоже нужно вводить лекарство.
Список источников
  • National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. November 2016 [internet publication].
  • Glassman SD, Bridewell K, Dimar JR, et al. The impact of positive sagittal balance in adult spinal deformity. Spine. 2005 Sep 15;30(18):2024-9.
  • Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, et al. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology. 1988 Jan;166(1 Pt 1):193-9.
  • Pfirrmann CW, Metzdorf A, Zanetti M, et al. Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine (Phila Pa 1976). 2001 Sep 1;26(17):1873-8.
  • Chou R, Huffman LH. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):505-14.
  • Fritzell P, Hägg O, Wessberg P, et al. Chronic low back pain and fusion: a comparison of three surgical techniques: a prospective randomized study from the Swedish lumbar spine study group. Spine (Phila Pa 1976). 2002 Jun 1;27(11):1131-41.
  • Cheung KM. The relationship between disc degeneration, low back pain and human pain genetics. Spine J. 2010 Nov;10(11):958-60.
  • Derry S, Moore RA, Gaskell H, et al. Topical NSAIDs for acute musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 11;(6):CD007402.
  • Krebs EE, Gravely A, Nugent S, et al. Effect of opioid vs nonopioid medications on pain-related function in patients with chronic back pain or hip or knee osteoarthritis pain: the SPACE randomized clinical trial. JAMA. 2018 Mar 6;319(9):872-82.
  • Enke O, New HA, New CH, et al. Anticonvulsants in the treatment of low back pain and lumbar radicular pain: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2018 Jul 3;190(26):E786-93
  • Bicket MC, Horowitz JM, Benzon HT, et al. Epidural injections in prevention of surgery for spinal pain: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Spine J. 2015 Feb 1;15(2):348-62.
  • BMJ

Просмотров: 1052
avatar
  Подписаться  
Уведомление о