Синдром Гийена-Барре

Синдром Гийена-Барре (СГБ) – один из видов острой воспалительной нейропатии. Это клинический синдром, характеризующийся нарушениями движения, отсутствием глубоких сухожильных рефлексов, парестезиями, без объективной потери чувствительности, и повышенным содержанием белка в спинномозговой жидкости при отсутствии клеточной реакции (белково-клеточной диссоциацией).

Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (ОВДП) – самый распространенный вариант болезни.

Содержание страницы

Этиология

Болезнь характеризуется иммунозависимым поражением миелиновой оболочки или шванновских клеток чувствительных и двигательных нервов. Это связано с клеточными и гуморальными иммунными механизмами, которые часто запускаются после перенесенной инфекции. Хотя генетическая предрасположенность к болезни не подтверждена в полной мере, вариант острой моторной аксональной нейропатии (ОМАН) чаще встречается в Японии и Китае, чем в Северной Америке или Европе. У пациентов с полиморфизмами медиаторов макрофагов (MMП-9 и ФНОальфа) СГБ сопровождался выраженной слабостью и общий исход заболевания был хуже.

У двух третьих пациентов за 6 недель до появления симптомов была инфекционная болезнь, чаще всего инфекция верхних дыхательных путей (ИВДП) или гастроэнтерит. Острая инфекционная болезнь чаще всего была вирусного (вызвана цитомегаловирусом [ЦМВ], вирусом ЭпштейнаБарр [ЭБВ], гепатита B или C, ВИЧ), а иногда – бактериального происхождения (штаммы Campylobacter jejuni, Mycoplasma). Самые распространенные инфекционные триггеры: C. jejuni (в 13–39% случаев), ЦМВ (от 5–22%), ЭБВ (1–13%) и Mycoplasma pneumoniae (5%).

Инфекция С. jejuni предшествует примерно 60%-70% случаям ОМАН и острой моторно-сенсорной аксональной нейропатии (ОМСАН) и до 30% случаям острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии (ОВДП).

Предполагают, что иммунизация провоцирует возникновение СГБ. Возможно, болезнь в свое время вызывали неиспользуемая сейчас вакцина против свиного гриппа (США, 1976 год) и вакцина против бешенства, содержащая вещество мозга. Тем не менее, по данным эпидемиологического исследования, не установлено, что сезонная иммунизация против гриппа повышает риск СГБ. В этом исследовании осуществлялся обзор терапевтической научной базы данных Великобритании за период 15 лет. Установлено, что относительная заболеваемость СГБ в течение 90 дней после иммунизации против гриппа составила 0,76 (тогда как заболеваемость в течение 90 дней после гриппоподобного заболевания была 7,35).

С 2013 года зарегистрировано нескольких случаев СГБ после вспышки вируса Зика, возможно, вследствие механизма молекулярной мимикрии и, как предполагают, с вовлечением в процесс ганглиозидов. Аналогично с возникновением СГБ связывают некоторые другие вирусные инфекции, которые переносятся комарами (например, лихорадку денге, чикунгунью и японский энцефалит).

Патофизиология

Существуют свидетельства того, что эта болезнь является аутоиммунным расстройством. Важную роль здесь играют антитела к ганглиозидам. Они принуждают организм «атаковать» разные компоненты собственного миелина периферических нервов, а иногда даже аксонов.

Этот механизм до конца не понятен, но он может быть следствием молекулярной мимики, при которой антитела или Т-клетки, стимулированные антигенными эпитопами патогенного микроба, перекрестно реагируют с эпитопами нейронов. Существует сильная связь между образованием организмом-хозяином антител против ганглиозидов GM1, GD1a, GalNac-Gd1a и GD1b и возникновением таких вариантов СГБ, как ОМАН, ОМСАН и синдром Миллера-Фишера, соответственно.

Возникновение ОМАН в большой мере связано с антителами против GM1, GD1a, GalNac-GDa1 и GD1b. Чисто сенсорная форма СГБ может быть ассоциирована с антителами к GD1b. Обнаружено, что комплексы ганглиозидов влияют на фенотип болезни. Антитела против GD1a / GD1b или GD1b / GT1b могут вызывать тяжелые формы СГБ, а антитела против комплексов, содержащих GQ1b или GT1a, чаще вызывают офтальмоплегию у пациентов с СГБ и у больных синдромом Фишера. Однако, для подтверждения этого, необходимы широкомасштабные проспективные исследования. У небольшого количества пациентов с СГБ (4%) обнаружены антитела против нейрофасцина, белка узлов Ранвье.

Считается, что при ассоциированных с C. jejuni инфекциях схожесть углеводных фрагментов липоолигосахаридной оболочки бактерии и специфических ганглиозидов и гликолипидов миелина индуцирует выработку антимиелиновых антител. При ОВДП протекает каскад иммунологических реакций с образованием на ранних стадиях болезни лимфоцитарных инфильтратов в корешках спинномозговых нервов и периферических нервах. Затем происходит сегментарное отслоение миелина макрофагами. Это приводит к сегментной демиелинизации и мононуклеарной клеточной инфильтрации.

Потеря изоляционных свойств отдельных частей миелина вызывает глубокие нарушения в распространении электрических импульсов по нерву, что приводит к блоку проводимости и функционально проявляется вялым параличом. С прекращением иммунной реакции начинается быстрое восстановление и ремиелинизация, коррелирующее со стремительным и, в большинстве случаев, полным выздоровлением от вялого паралича.

ОМАН можно отличить от ОВДП с помощью аутопсии зон аксональной денервации моторных и сенсорных нервов: при ОМАН нет демиелинизации, а воспаление минимальное. Самым ранним видимым патологическим изменением, наверное, является фиксация IgG с активированными компонентами комплемента на аксолеме узлов Ранвье в крупных двигательных волокнах. К узлам прибывают макрофаги и накапливаются под отслоенными миелиновыми пластинами вдоль перинаксонального пространства. Вследствие этого, аксон отделяется от вышележащей шванновской клетки и компактного миелина. Происходит фокальное разрушение аксолемы в местах контакта с атакующими макрофагами. В аксонах в целом наблюдаются прогрессивные денервативные изменения до полного распада.[54]Известно, что штаммы C. jejuni, связанные с возникновением такого вида СГБ, как ОМАН, имеют на липосахаридной мембране GM1-подобные эпитопы.

Данные патологоанатомических исследований свидетельствуют о существенной и выборочной потере терминальных моторных аксонов, тогда как дистальные чувствительные волокна остаются полностью интактными.

Классификация

Варианты Синдрома Гийена-Барре

Синдром Гийена-Барре (СГБ) классифицируют за симптомами и подразделяют на аксональную и демиелинизирующую формы.

  • Сенсорные и моторные: острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (ОВДП) или острая сенсомоторная аксональная нейропатия (ОСМАН).
  • Моторные виды: острая моторная демиелинизирующая нейропатия (ОМДН) или острая моторная аксональная нейропатия (ОМСАН)
  • Синдром Миллера-Фишера: офтальмоплегия, атаксия и арефлексия (также известный как синдром Фишера).
  • Стволовой энцефалит Бикерстаффа (СЭБ): напоминает синдром Миллера-Фишера, но также сопровождается изменением сознания (энцефалопатией) или проводниковыми симптомами (гиперрефлексия), или и тем, и другим.
  • Глоточно-шейно-плечевая форма: острая слабость плечевых мышц, нарушение глотания и слабость мышц лица.
  • Острая пандизавтономия: понос, рвота, головокружение, боль в животе, парез кишечника, ортостатическая гипотензия. Кроме этого, задержка мочеиспускания, двусторонние тонические зрачки, патологические колебания сердечного ритма, снижение потоотделения, слюноотделения и слезотечения.
  • Чисто сенсорная форма: острая потеря чувствительности, сенсорная атаксия и арефлексия, но без моторных нарушений.

Диагностика

Диагноз ставят путем дифференциации разных видов СГБ.[84] Классическая симптоматика болезни: прогрессирующая симметричная мышечная слабость, что начинается сперва на нижних, а потом – верхних конечностях, сначала на проксимальных мышцах, после – на дистальных, и сопровождается парестезиями стоп и ладоней.

Паралич обычно вялый, с арефлексией, он быстро прогрессирует в течение нескольких дней. Максимально выраженный паралич наблюдают в 73% случаев в течение 1 недели, а в 98% случаев – до 4 недели болезни.

Прогрессирующую фазу сменяет фаза плато: постоянные неизменные симптомы, которые длятся неопределенное время до начала выздоровления. Легкая дизавтономия возникает в 70% случаях, вызывая синусовую тахикардию, лабильность артериального давления, постуральную гипотензию, задержку мочеиспускания, парез кишечника и очень редко – опасную для жизни сердечную аритмию. Первичные методы обследования включают люмбальную пункцию (ЛП), спирометрию, оценивание нейрофизиологического статуса и определение уровня аминотрансфераз печени.

Анамнез

У двух третьих больных на протяжении 6 недель до появления неврологических симптомов наблюдался гастроэнтерит или гриппоподобное заболевание.

Наиболее типичным предвестником болезни является инфекция дыхательного или желудочно-кишечного тракта, от которой пациент вылечился до начала неврологической симптоматики (после инфекции проходит приблизительно 1–3 недели, в среднем, по данным нескольких крупных исследований, – 11 дней).

По неподтвержденным исследованиями данным, болезнь может спровоцировать наличие в анамнезе травмы, операций, иммунизаций, злокачественного образования и ВИЧ-инфекции. ГСБ чаще встречается в старших возрастных группах и у мужчин. С 2013 года зарегистрированы несколько случаев СГБ после вспышки вируса Зика. Аналогично с возникновением СГБ связывают некоторые другие вирусные инфекции, которые переносятся комарами (например, лихорадку денге, чикунгунью и японский энцефалит).

Симптомы и признаки

Возникновению слабости часто предшествуют парестезии в ладонях и стопах. Они, как правило, слабо выраженные и могут распространятся по конечностях проксимально. Около 89% пациентов испытывают боль, которая обычно начинается в спине и ногах. Симптом наблюдается в начале болезни и на всем ее протяжении.

Боль в спине и паралич можно ошибочно принять за признаки сжатия спинного мозга, что приводит к поспешному и ненужному хирургическому вмешательству. У детей боль гораздо более выраженный симптом, чем у взрослых.

Гипорефлексия или арефлексия характерна и для начала СГБ, и для спинномозговой компрессии. При этом, настораживающими относительно острой миелопатии будут ранняя дисфункция кишечника или мочевого либо нарушения чувствительности. Также могут возникнуть слабость мышц лица, ротоглотки и внешних глазных мышц. Эти расстройства со стороны черепно-мозговых нервов чаще возникают после поражения туловища и конечностей, но в 15% случаев могут им предшествовать.

Часто встречается легкая дизавтономия, которая приводит к синусовой тахикардии, гипертензии и постуральной гипотензии. У некоторых пациентов (до четверти всех случаев) возможны другие нарушения автономной нервной системы, например, задержка мочеиспускания и парез кишечника. Опасные для жизни аритмии сердца встречаются относительно редко.

Слабость дыхательных мышц, требующая искусственной вентиляции легких, возникает не более, чем у 30 % пациентов. У детей автономная дисфункция может быть независимым фактором риска, требующим искусственной вентиляции. К типичным жалобам относят одышку при физической нагрузке и затрудненное дыхание.

Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (ОВДП)

Характерные симптомы: острая полирадикулонейропатия, вызывающую прогрессирующую слабость двух или более конечностей со сниженными или отсутствующими сухожильными рефлексами.

Время начала болезни – не более 4 недель, при этом следует исключить альтернативные этиологические факторы. Больные в основном жалуются на поражение проксимальных мышц, но могут вовлекаться дистальные мышцы. Возможны моторные, сенсорные или смешанные расстройства, с признаками автономной дисфункции или без них. Они обычно возникают после перенесенного гриппоподобного заболевания, респираторной или желудочно-кишечной инфекции.

Острая моторная аксональная нейропатия (ОМАН)

ОМАН манифестирует острой слабостью мышц или параличом без потери чувствительности и со сниженными или отсутствующими рефлексами. В большинстве случаев в анамнезе есть инфекция Campylobacter jejuni.

ОМАН отличается от ГВДП селективным вовлечением в процесс двигательных нервов, сохраненными чувствительными волокнами и электрофизиологическими признаками поражения аксонов. По сравнению с ГВДП, ОМАН прогрессирует быстрее. Максимально выраженный паралич при ОМАН наступает раньше.

Острая моторно-сенсорная аксональная нейропатия (ОМСАН)

Эта форма ассоциирована с сенсорными и моторными расстройствами и с потерей аксонов. Она часто проявляется молниеносным параличом и потерей чувствительности, после которых не наступает полное выздоровление.

Стволовой энцефалит Бикерстаффа (СЭБ)

По клиническим особенностям напоминает синдром Миллера-Фишера, но также отмечается измененное сознание (энцефалопатия) или признаки (гиперрефлексия), или и то, и другое.

СЭБ можно рассматривать как отдельный клинический синдром из-за его клинических особенностей: сонливость, кома, гиперрефлексия и разгибательные подошвенные рефлексы. С другой стороны, он также может быть вариантом синдрома Миллера-Фишера. Если триада синдрома Миллера-Фишера включает сонливость и разгибание подошв в ответ на раздражение, скорее всего, основным патологическим процессом является СЭБ.

Глоточно-шейно-плечевая форма

Манифестирует слабостью рук, нарушением глотания и слабостью мышц лица.

Синдром Миллера-Фишера

Характеризуется расстройствами движения глаз (офтальмоплегия), нарушением координации (атаксия) и исчезновением сухожильных рефлексов (арефлексия). В отдельных случаях офтальмоплегия может не наблюдаться. Не вызывает слабости конечностей или дыхательных мышц. Могут наблюдаться ранние нарушения со стороны зрачка, блефароптоз, бульбарный и лицевой паралич с непроизвольным тремором.

Болезнь зачастую не нуждается в лечении и имеет доброкачественный характер. Иногда у пациентов может развиться слабость конечностей (при возникновении перекрестного СМФ-СГБ синдрома, который схож по прогнозу с СГБ). Синдромы наложения, например, глоточно-шейно-плечевой вариант СГБ или СЕБ, могут проявится у 50% пациентов с СМФ в течение первой недели после начала синдрома. Медианный период от появления неврологической симптоматики и до исчезновения атаксии/офтальмоплегии составляет 32-88 дней.

Острая пандизавтономия

Классические симптомы и признаки: диарея, рвота, головокружение, боль в животе, парез кишечника, ортостатическая гипотензия, задержка мочеиспускания. Возможен такой симптом СГБ, как двусторонний синдром тонического зрачка. Кроме того, могут поражаться как парасимпатические, так и симпатические постганглионарные нейроны.

У пациентов с синдромом Миллера-Фишера также бывает двусторонний синдром тонического зрачка. У части пациентов с синдромом Миллера-Фишера (приблизительно до 50 %) наблюдаются расширенные инертные зрачки и мидриаз. Иногда появляются другие признаки дизавтономии: например, патологические колебания сердечного ритма, уменьшение потоотделения, слюноотделения и слезотечения.

Чисто сенсорная форма

Проявляется острой потерей чувствительности, сенсорной атаксией и арефлексией. При этом нет моторных расстройств. В основном поражает чувствительные волокна и, возможно, ассоциирована с антителами к GD1b.

Методы исследования

Если, несмотря на проведенное клиническое обследование, диагноз установить невозможно, то для дифференциации вариантов болезни можно определить антитела к ганглиозидам, сделать анализ спинномозговой жидкости и электродиагностические обследования. На практике для диагностики синдрома Миллера-Фишера обычно определяют лишь один вид антител – GQ1B.

Оценка нейрофизиологического статуса

Часть рутинной схемы обследования – исследования нервной проводимости, которые необходимы для диагностики и классификации за вариантом синдрома. Кроме того, они подтверждают, что болезнь является периферической нейропатией. Не существует единых нейрофизиологических критериев для классификации болезни, как и нет данных, когда проводить такие обследования. Несмотря на это, их следует выполнить как можно скорее.

Следует оценить как минимум 3 сенсорных и 3 моторных нерва в режиме мультицентровой стимуляции F-волн и двусторонних берцовых Н-рефлексов. Результаты первых исследований бывают в пределах нормы у 13% обследуемых. Но при последующих исследованиях с интервалом в 1-2 недели, редко встречаются нормальные показатели. Отклонения, характерные для ранней стадии болезни: удлиненный дистальный латентный период и латентный период F-волн, а также уменьшенная скорость проведения возбуждения. Н-рефлекс также удлиненный или отсутствует.

Признаки демиелинизации выявляют у 85% пациентов при раннем обследовании. Обнаружено значительное снижение или отсутствие реакции на дистальную супрамаксимальную стимуляцию моторных и сенсорных нервов. Процесс быстро прогрессирует и заканчивается полным исчезновением электрической возбудимости, что физиологически соответствует дегенерации аксона. Положительные результаты этого обследования по крайней мере помогут локализовать патологический процесс в периферической нервной системе. Если показатели постоянно в пределах нормы, несмотря на тяжелые клинические расстройства, то патологический процесс, возможно, протекает в мышцах, нейромышечных соединениях, спинном мозге или выше. При СГБ описано парадоксальный случай: медиана потенциала действия сенсорных нервов была небольшой, а берцовые реакции сохранились.

Анализ спинномозговой жидкости

Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) – важное лабораторное исследование, помогающее исключить другие инфекции. По этой причине анализ необходимо выполнить как можно раньше. Повышенное содержание белка в СМЖ наряду с неизменным количеством клеток (белковоклеточная диссоциация) является классическим признаком, что наблюдается у многих (до 90%) больных в первую неделю после появления симптомов. Несмотря на это, в течение первой недели заболевания уровень белка в СМЖ может быть нормальным. Если есть сомнения относительно диагноза, целесообразно повторить люмбальную пункцию.

По данным ретроспективного исследования, существует корреляция между степенью повышения белка в СМЖ и объемом электрофизиологически подтвержденной демиелинизации. При плейоцитозе в СМЖ необходимы дальнейшие обследования: на ВИЧ-инфекцию, болезнь Лайма, саркоидоз, менингит и канцероматозный менингит. К этим тестам относят иммуноферментный анализ на ВИЧ (ИФА), серологические исследования и Вестерн-блот для выявления болезни Лайма, анализ СМЖ на антитела к возбудителю болезни Лайма, определение в СМЖ ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и рентген грудной клетки, исследование СМЖ на сифилис (VDRL-анализ), цитология и проточная цитометрия СМЖ, окрашивание СМЖ по Граму, посев СМЖ, полимеразная цепная реакция (ПЦР) СМЖ на вирус Западного Нила. При наличии иммуносупрессии рекомендовано выполнить дальнейшие исследования на вирусы.

Спирометрия

На первом этапе лечения спирометрию у постели пациента выполняют каждые 6 часов. Это позволит определить, куда направить пациента: в блок интенсивной терапии (БИТ) или в обычную палату. Если форсированная жизненная емкость легких <20 мл/кг, это является показанием к госпитализации в БИТ. Пациентов с бульбарными нарушениями и высоким риском аспирации необходимо интубировать, чтобы сохранить проходимость дыхательных путей, и предупредить возникновение дыхательной недостаточности. К факторам риска, определяющим переход на искусственную вентиляцию, относят стремительное ухудшение состояния, бульбарные нарушения (OR 17,5), двустороннее поражение лицевого нерва, что проявляется слабостью мышц, и дизавтономию.

К другим факторам риска относится неспособность поднять голову (OR 5,0) или неспособность кашлять (OR 9,09). Не следует полагаться на данные пульсоксиметрии и анализа газов артериальной крови: гипоксия, как и гиперкапния, появляется на поздней стадии заболевания, и у таких пациентов быстро развивается декомпенсация.

Серологические исследования и посев кала

Повышение титров к инфекционным агентам, таким как цитомегаловирус, вирус Эпштейн– Барр, Mycoplasma, Haemophilus influenzae и C. Jejuni, возможно, помогает установить этиологию в эпидемиологических исследованиях, но в клинике такое исследование практически не используют. Некоторые данные свидетельствуют о связи положительных серологических маркеров C. jejuni с худшим прогнозом болезни.

Обследование на C. jejuni рекомендуют, если у больного в недавнем анамнезе была диарея или он находится в местности, где распространена ОМАН. Показанием к антибиотикотерапии является постоянное выделение бактерий с калом. Иногда клинические особенности указывают на менее распространенный вариант болезни, например, синдром Миллера-Фишера или глоточно-шейно-плечевую форму. В этом случае определенную диагностическую ценность имеет определение антител к ганглиозидам, соответственно анти-GQ1b и анти-GT1a. Антитела анти-GQ1b класса IgG обнаруживают у 90% пациентов с синдромом Миллера-Фишера. Все еще не ясно, какое клиническое значение имеют остальные антитела против ганглиозидов.

Аминотрансферазы печени

Уровень печеночных аминотрансфераз может увеличиваться в течение нескольких первых дней в 10-20% случаев СГБ, но через 1-2 недели обычно нормализуется. Повышенные печеночные ферменты также коррелируют с более тяжелым течением заболевания (следует постоянно определять и мониторить их показатели). Если уровень аминотрансфераз постоянно остается повышенным, рекомендовано исключить наличие вирусного гепатита.

Визуализационные методы

Если диагноз сомнителен, а электрофизиологические расстройства неоднозначны, целесообразно провести магнитно-резонансную томографию спинного мозга. Также МРТ поможет исключить патологический процесс в спинном мозге (например, эпидуральный абсцесс, поперечный миелит, спинальный стеноз, спинальный инсульт или опухоль). Повреждения мозга по данным магнитной томографии обнаруживают у 30% пациентов с СЭБ.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Поясничный миелит
  • Типичные признаки болезней спинного мозга с синдромом поперечного миелита: асимметричная потеря двигательной функции или чувствительности (как правило, в нижних конечностях), ранняя дисфункция кишечника или мочевого пузыря с постоянным недержанием, а также регионарные корешковые боли.
  • При физикальном обследовании наблюдаются симптомы поражения верхних мотонейронов (гиперрефлексия, положительный рефлекс Бабинского) и нарушения чувствительности.
  • Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ): плеоцитоз с небольшим количеством лимфоцитов и увеличением общего белка.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает очаговую демиелинизацию с возможным усилением на соответствующем уровне.
  • Тяжелая миастения
  • Раннее поражение разных мышечных групп: внешних мышц глаза, глоточных и жевательных мышц, мышц шеи и дыхательных мышц. Симптом слабости конечностей иногда отсутствует.
  • Часто наблюдается чрезмерная утомляемость и переменчивость симптомов и признаков болезни в течение дня.
  • Рефлексы сохранены. Нет признаков сенсорных нарушений, дизавтономии и дисфункции мочевого пузыря.
  • С помощью электрофизиологического исследования обнаруживают нормальную нервную проводимость и затухающую реакцию на повторную стимуляцию нерва.
  • По данным электромиографии (ЭМГ) обнаруживают нарушения возбудимости (патологические изменения нервного возбуждения) и блокаду.
  • Проба с эдрофонием, как правило, положительная. Однако, большинство учреждений не назначают это исследование всем из-за потенциальных побочных действий препарата.
  • Миастенический синдром Ламберта-Итона
  • Дифференциальная диагностика бывает нелегкой, так как клиническая картина болезни сходна с СГБ. Тем не менее, некоторые симптомы более характерны для миастенического синдрома Ламберта-Итона. К ним относят: медленное прогрессирование клинических симптомов, сухость во рту, объективно небольшие нарушения чувствительности, редкое поражение дыхательных мышц и усиление рефлексов после упражнений или других сокращений мышц.
  • Отличительные признаки болезни по данным электрофизиологическое исследования: низкоамплитудный составной потенциал действия мышц (СПДМ) после единичного нервного стимула, увеличение амплитуды СПДМ после произвольного сокращения или повторная стимуляция на высоких частотах.
  • В анамнезе употребление пищи, зараженной ботулиническим токсином.
  • Нисходящий паралич начинается с бульбарных мышц, а затем поражает конечности, лицо, шею и дыхательные мышцы.
  • Поражение дыхательных мышц сопровождается небольшой слабостью конечностей, а рефлексы, как правило, не нарушены.
  • Наблюдается блефароптоз, расширенные инертные зрачки. Широкие зрачки с пониженными реакциями – не типичный для СГБ признак. Это скорее всего симптом ботулизма.
  • Характерным признаком ботулизма также является запор.
  • Электрофизиологическое исследование: уменьшена амплитуда вызванных потенциалов действия мышц, повышение амплитуды при повторной стимуляции нерва, увеличение количества миопатических единиц, что не характерно для СГБ.
  • Полимиозит
  • Боль и повышенная чувствительность мышц, как правило, верхней части руки и плеча. Поражение мышц-сгибателей шеи, не пропорциональное слабости конечностей. Отсутствие сенсорных расстройств, сохраненные рефлексы, нет дизавтономии, есть симптоматика поражения кожи, нетипичная для СГБ.
  • Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и креатинкиназы (КК), нормальные показатели нервной проводимости и миопатические изменения с фибрилляцией по данным ЭМГ.
  • С помощью биопсии мышц обнаруживают разрушение и регенерацию мышечных волокон, а также их лимфоцитарную инфильтрацию.

Диагностические критерии

Оценка актуальных диагностических критериев для постановки синдрома Гийена-Барре
  • Необходимые признаки
    • Прогрессирующая слабость обеих рук и ног
    • Арефлексия (или гипорефлексия).
  • Признаки, которые подтверждают диагноз
    • Развитие симптомов на протяжении нескольких дней и до 4 недель
    • Относительная симметрия симптомов
    • Незначительные признаки или симптомы сенсорных нарушений
    • Поражение черепно-мозговых нервов, особенно двусторонняя слабость мышц лица
    • Выздоровление начинается через 2-4 недели после прекращения прогрессии болезни
    • Расстройства автономной нервной системы
    • Отсутствие лихорадки в начале заболевания
    • Характерные результаты анализа спинномозговой жидкости (СМЖ) и электромиографии (ЭМГ)/исследований нервной проводимости.
  • Признаки, ставящие диагноз под сомнение
    • Асимметричная слабость
    • Персистирующая дисфункция мочевого пузыря и кишечника
    • Дисфункция мочевого пузыря или кишечника в начале заболевания
    • >50 мононуклеарных лейкоцитов/мм³ или же наличие в СМЖ полиморфноядерных лейкоцитов
    • Четкие сенсорные расстройства.
  • Признаки, исключающие диагноз
    • Злоупотребление веществами, содержащими гексакарбон
    • Нарушение обмена порфиринов
    • Дифтерийная инфекция в недавнем анамнезе
    • Отравление графитом
    • Наличие другого похожего заболевания: полиомиелита, ботулизма, истерического паралича, токсической нейропатии.

Лечение

В лечении острой фазы болезни необходим мультидисциплинарный подход: сочетание поддерживающей и патогенетической терапии (что подразумевает очищение плазмы или внутривенное введение высоких доз иммуноглобулинов (ВВИГ)). Применять очищение плазмы или иммуноглобулины – выбор всегда остается за медицинским учреждением. Учитывают также противопоказания больного к введению иммуноглобулинов, например дефицит IgA. Доказано, что оба метода одинаково эффективные. В одном из Кокрановских обзоров приводятся такие данные: эффективность применения ВВИГ в течение 2 недель от начала заболевания такая же, как и у плазмафереза. В обзоре отметили, что осуществить ВВИГ легче, чем провести плазмафарез. Комбинация этих методов не нашла одобрения.

Поддерживающая терапия: дыхательная система

Часто возникает дыхательная недостаточность, а некоторых пациентов (до 30%) переводят на вентиляционную поддержку или обеспечивают им проходимость дыхательных путей. К факторам риска, определяющим переход на искусственную вентиляцию, относят стремительное ухудшение состояния, бульбарные нарушения, двустороннее поражение лицевого нерва, что проявляется слабостью мышц, и дизавтономию. Не следует полагаться на данные пульсоксиметрии и анализа газов артериальной крови, поскольку гипоксия или гиперкапния появляются на поздней стадии заболевания, и у таких больных быстро развивается декомпенсация. Для мониторинга функции дыхания не существует специфических методов с доказанной эффективностью, тем не менее состояние дыхательной системы нужно контролировать у всех пациентов.

На первом этапе лечения спирометрию у постели пациента выполняют каждые 6 часов. Это позволит быстро определить, куда направить пациента: в блок интенсивной терапии (БИТ) или обычную палату. Пациентов с бульбарными расстройствами, высоким риском аспирации (например, на рентгенограмме есть инфильтраты) и свежими ателектазами по данным рентгенографии необходимо интубировать как можно быстрее для обеспечения проходимости дыхательных путей и предупреждения возникновения дыхательной недостаточности. У пациентов без бульбарных расстройств или с незначительной бульбарной дисфункцией без риска аспирации используют правило «20/30/40» (подробнее читайте ниже).

Госпитализация больного в блок интенсивной терапии (БИТ) с возможной интубацией рекомендована, если:

  • Жизненная емкость легких <20 мл/кг
  • Максимальное давление на вдохе менее −30 см вод. ст. (отрицательное давление на вдохе)
  • Максимальное давление на выдохе <40 см вод. ст.
  • Если жизненная емкость, максимальное давление на вдохе или максимальное давление на выдохе уменьшились на 30% от базовых показателей, измеренных при первом обследовании.

Средняя продолжительность вентиляции составляет 15–43 дня. Отлучать пациента от искусственной вентиляции можно, если это позволяют результаты повторных функциональных легочных тестов (ФЛТ). Нужно также оценивать степень нарушения дыхания.

Начиная со второй недели, необходимо подумать о назначении трахеостомии. Этот метод особенно важен, если нет улучшений по данным функциональных легочных тестов (ФЛТ). Если ФЛТ свидетельствуют о положительной динамике (по сравнению с базовыми показателями), трахеостомию можно отложить еще на одну неделю. Затем снова оценивают состояние больного.

Симптоматическое лечение: сердечно-сосудистая система

При поступлении больного в медицинское учреждение начинают гемодинамический мониторинг его пульса и артериального давления (АД). Оправдано также применение телеметрии, особенно при дизавтономии. Пациенту с дизавтономией после госпитализации проводят постоянный мониторинг сердечной деятельности и устанавливают катетер Фолея. О конкретных методах контроля и настройках устройств пока нет данных. Тем не менее, у всех пациентов с тяжелой формой заболевания контролируют сердцебиение и артериальное давление. Мониторинг продолжается до прекращения искусственной вентиляции больного и начала его выздоровления.

Водный баланс нужно тщательно контролировать еще и потому, что дисфункция автономной нервной системы усложняет клиническую оценку гидратации организма. Внезапную гипотензию можно устранить с помощью болюсного введения жидкости. При очень лабильном артериальном давлении начинают его интраартериальный мониторинг. В случае гипертензии следует применять лекарственные средства кратковременного действия (например, лабеталол, эсмолол, нитропруссид), чтобы не спровоцировать резкую гипотензию. Дизавтономию усиливают и многие другие факторы. Например, санация ротовой полости больного, смена им положения (к примеру, переход из лежачего положения в сидячее) и применение медикаментов (антигипертензивных, сукцинилхолина).

Поддерживающая терапия: профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ)

Эффективность профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) конкретно при данном заболевании не изучалась. Возможно, длительное обездвиживание пациентов и гиперкоагуляция после внутривенного введения иммуноглобулинов (ВВИГ) повышают у них риск возникновения ТГВ.

Пациентам стационара рекомендуется подкожное введение гепарина или эноксапарина и применение компрессионных чулок, пока они не смогут самостоятельно ходить.

Поддерживающая терапия: обезболивание

В острой фазе заболевания рекомендуется лечение в условиях БИТ с применением габапентина или карбамазепина хотя необходимы дальнейшие исследования безопасности и эффективности возможных вмешательств у пациентов с болевым синдромом.

Для длительного лечения нейропатической боли может понадобиться дополнительная терапия трициклическими антидепрессантами, трамадолом, габапентином, карбамазепином, мексилетином. Несмотря на потенциальную эффективность опиодов, под их влиянием могут усиливаться автономные нарушения моторики кишечника. Также они способствуют задержке опорожнения мочевого пузыря.

Иммунотерапия

Иммунотерапия подразумевает применение ВВИГ (внутривенного иммуноглобулина) или очищения плазмы (плазмафарез). Доказано, что оба метода одинаково действенные.

Выбор между этими методами часто зависит от конкретного учреждения. ВВИГ – препарат из смешанной крови доноров, что порождает риск заражения какой-либо инфекцией. Он также может вызвать анафилаксию у пациентов с дефицитом IgA. Несмотря на это, препарат достаточно прост в использовании: его вводят внутривенно в периферическую вену. При наличии противопоказаний к ВВИГ (дефицит IgA или прогрессирующая почечная недостаточность), лучше выбрать очищение плазмы. Для плазмафареза нужно обеспечить центральный венозный доступ. Кроме того, важен тщательный контроль уровня электролитов и состоянии коагуляции для предупреждения их нарушений. Если применить ВВИГ в течение двух недель от начала заболевания, он также эффективно способствует выздоровлению, как и плазмафарез (исследования пациентов, которые не передвигались самостоятельно). Очищение плазмы рекомендовано амбулаторным пациентам после 2 недели от возникновения неврологических симптомов (поскольку в клинических испытаниях ВВИГ не участвовали амбулаторные больные после 2 недели от начала заболевания).

Осложнения после ВВИГ наблюдаются реже, чем при плазмаферезе. Исходя из этого, предпочтение может отдаваться ВВИГ. Нет данных о сравнительной эффективности плазмафереза и ВВИГ в лечении аксональных форм СГБ. Не рекомендована комбинированная терапия (ВВИГ после очищения плазмы).

В отличие от лечения других иммуно-обусловленных расстройств, кортикостероиды в качестве монотерапии значительно не снижают времени выздоровления, а также не предупреждают развития долгосрочной утраты трудоспособности, а пероральные кортикостероиды, по сравнению с плацебо, отсрочивают выздоровление, возможно из-за пагубного действия на денервированную мышцу.

Плазмафарез (очищение плазмы)

Доказано, что плазмаферез наиболее действенный, если начать его в первые 7 дней после появления симптомов. Хотя одном из исследований отметили: положительная динамика будет, даже если первую процедуру провели до 30 дней от начала болезни.

Плазмаферез необходимо начинать параллельно с поддерживающей терапией. В лечении легкой формы СГБ две процедуры плазмафереза предпочтительнее, чем одна или ее отсутствие, а при наличии СГБ средней и тяжелой формы четыре процедуры плазмафереза лучше, чем две.

Риск развития рецидива в течение первых 6–12 месяцев после начала выше при лечении плазмаферезом по сравнению с отсутствием лечения. Про данным крупных рандомизированных мультицентровых клинических исследований, это действенный метод при тяжелой форме болезни. Есть такие доказательства преимущества плазмафареза перед поддерживающей терапией:

  • Среднее время, через которое пациент может передвигаться с посторонней помощью (первичный показатель эффективности)
  • Более короткий период до начала выздоровления (первичный показатель эффективности)
  • Улучшение состояния на одну единицу по шкале нетрудоспособности отмечается до 4-х недель (вторичный показатель эффективности)

К другим вторичным показателям эффективности относят: более скорое начало самостоятельной ходьбы, процент больных, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, продолжительность вентиляции, степень восстановления полноты мышечной силы через год и наличие тяжелых осложнений через год.

Рекомендуемую дозу (50 мл/кг массы тела) вводят через центральный венозный катетер в течение 7–14 дней, начиная с первых 2-х недель заболевания. При легкой форме СГБ со степенью нетрудоспособности 0–2 показано две процедуры плазмафереза, а при тяжелой форме со степенью нетрудоспособности 3–6 – четыре; в аппарат для проведения проточного плазмафереза добавляют альбумин.

Плазмаферез рекомендуется проводить как можно раньше: в течение 4 недель от начала заболевания у пациентов стационара, и в течение 2 недель от начала – у амбулаторных больных.

Внутривенное введение иммуноглобулина

ВВИГ используют, чтобы ускорить выздоровление, и сократить длительность течения. У амбулаторных пациентов его рекомендуют применять в первые 2 недели после появления неврологических симптомов. У больных, которые передвигаются с посторонней помощью, ВВИГ назначают в течение 2-4 недель после появления неврологической симптоматики.

В основе положительного эффекта ВВИГ лежат, возможно, такие механизмы: блокада Fc-рецепторов макрофагов, что предотвращает целенаправленную фиксацию антитела к оболочке шванновской клетки и миелину или аксолеме (при аксональных формах СГБ); регуляция аутоантител или цитокинов антиидиотипическими, или антицитокиновыми антителами иммуноглобулина, который получают от разных доноров; взаимодействие с каскадом комплемента; а также – регуляторные влияния на Т-клетки.

Следуя другой гипотезе, вероятно, большие концентрации иммуноглобулина в крови ускоряют распад IgG. Циркулирующие IgG прилипают к специальным рецепторам (FcRn) на поверхности эндотелиальных клеток. Эти рецепторы поглощают IgG и возвращают его в кровоток в неизмененном виде. Избыточное количество IgG перегружает систему рециркуляции и она скидывает излишки в лизосомы, где те разрушаются.

Реабилитация

Рекомендуют начинать в острой фазе заболевания. Включает постепенное укрепление мышц с помощью изометрических, изотонических, изокинетических упражнений. Используют также упражнения для рук с сопротивлением и нарастающим сопротивлением. Особое внимание уделяют разработке конечностей, осанке, ортопедическому лечению и питанию.

Доказано, что мультидисциплинарный подход к лечению возобновляет трудоспособность больных и улучшает качество их жизни, а также уменьшает симптомы общей слабости.

Список источников
  • Hadden RD, Hughes RA. Management of inflammatory neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003 Jun;74 Suppl 2:ii9-14.
  • Hahn AF. Guillain-Barré syndrome. Lancet. 1998 Aug 22;352(9128):635-41.
  • Stowe J, Andrews N, Wise L, et al. Investigation of the temporal association of Guillain-Barré syndrome with influenza vaccine and influenzalike illness using the United Kingdom General Practice Research Database. Am J Epidemiol. 2009 Feb 1;169(3):382-8.
  • Hughes RA, Swan AV, van Doorn PA. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 19;(9):CD002063.
  • Lawn ND, Fletcher DD, Henderson RD, et al. Anticipating mechanical ventilation in Guillain-Barré syndrome. Arch Neurol. 2001 Jun;58(6):893-8.
  • Hughes RA, Brassington R, Gunn AA, et al. Corticosteroids for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 24;(10):CD001446.
  • BMJ

Просмотров: 149
avatar
  Подписаться  
Уведомление о