артериальная гипертензия у детей

Специалисты Американской педиатрической академии выдали клинические рекомендации по скринингу и контроля высокого артериального давления у детей и подростков, в которых было предложено существенные изменения в интерпретации показателей артериального давления (АД) у детей, изменили подход к диагностике и выбора лечебной тактики при артериальной гипертензии.

Новые критерии определения категорий артериального давления и степени тяжести артериальной гипертензии у детей
Дети 1-13 летДети в возрасте от 13 лет
Нормальное АД <90-го процентилиНормальное АД <120 / <80 мм рт. ст.
Высокое АД от ≥ 90-го процентили до <95-го процентили или 120/80 мм рт. ст. до <95-го процентили (в зависимости от того, что ниже)Высокое АД от 120 / <80 до 129 / <80 мм рт. ст.
АГ 1-й степени тяжести: от ≥ 95-го процентили до <95-го процентили + 12 мм рт. ст. или 130/80 до 139/89 мм рт. ст. (В зависимости от того, что ниже)АГ 1-й степени тяжести: от 130/80 до 139/89 мм рт. ст.
АГ 2-й степени тяжести: от ≥ 95-го процентили + 12 мм рт. ст. или ≥ 140/90 мм рт. ст. (В зависимости от того, что ниже)АГ 2-й степени тяжести: ≥ 140/90 мм рт. ст.

Дети, показатели которых соответствуют высокому АД, нуждаются в наблюдении, что предполагает повторное измерение АД с интервалом 6 месяцев. При сохранении таких показателей в течение года необходимо провести ребенку амбулаторный мониторинг артериального давления и направить к узким специалистам. Следует отметить, что уже в данных категориях рекомендовано консультирование по изменению образа жизни (в первую очередь нормализация массы тела и диетические рекомендации).

Если показатели АД пациента при первом визите соответствуют 1-м степени АГ, то повторное измерение АД проводят в короткий срок (через 1-2 недели), и при сохранении таких показателей в течение 3 месяцев проводят амбулаторный мониторинг артериального давления и начинают медикаментозное лечение.

При получении показателей АД, соответствующие АГ 2-й степени, решение о проведении мониторинга давления и назначения медикаментозного лечения принимается в течение одной недели.

«Замаскированная» и «Гипертензия белого халата»

Как и в предыдущих рекомендациях, в представленных здесь используются понятия «гипертензия белого халата» и «замаскированная гипертензия».

артериальная гипертензия белого халата

Диагноз «гипертензии белого халата» основывается на наличии среднего САД и ДАД <95-го процентили и суточной нагрузки давлением (индекс времени гипертензии САД и / или ДАД) <25%. Согласно данным рекомендациям, таким детям необходимые наблюдения и измерения АД 1-2 раза в год, и они не нуждаются в медикаментозной антигипертензивной терапии, а только коррекции образа жизни и диетических рекомендаций.

«Маскированная» гипертензия устанавливается тогда, когда пациенты имеют нормальный офисный АД, но повышенное АД по данным амбулаторного мониторинга, что наблюдается у 5,8% детей.

Диагностика вторичных гипертензий

Относительно новым тезисом этих рекомендаций является то, что дети и подростки ≥ 6 лет не нуждаются в широкой оценки вторичных причин АГ, если у них положительная семейная история АГ, они имеют избыточный вес или ожирение и / или не имеют анамнестических или данных осмотра и объективного обследования, свидетельствующие о вторичное происхождение АГ.

Для диагностики вторичных гипертензий на начальных этапах обследования пациента рекомендованные исследования, представленные в таблице.

Скрининговые тесты для диагностики вторичных гипертензий
Популяция пациентовИсследование
Все пациентыОбщий анализ мочи

Химическая панель, в частности содержание электролитов, азота мочевины крови и креатинина

Липидный профиль (натощак и не натощак, включая содержание липопротеинов высокой плотности и общего холестерина)

Ультрасонография почек у детей до 6 лет или у пациентов с аномальным результатом общего анализа мочи или нарушением функции почек

Дети или подростки с ожирением (ИМТ> 95-го процентили), в дополнение к вышеупомянутым исследованиямСодержание гликозилированного гемоглобина (HbA1c; скрининг для выявления СД)

Активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (скрининг для выявления жировой дистрофии печени)

Панель тестов на определение липидного спектра крови натощак (скрининг для выявления дислипидемии)

Пациенты, у которых следует провести факультативные тесты на основании анамнеза, данных физикального осмотра и результатов первоначальных исследованийСодержание глюкозы в сыворотке крови у пациентов с высоким риском СД

Содержание тиреотропного гормона

Скрининг на наличие запрещенных веществ

Исследования сна (при громком храпе, сонливости днем ​​или данных анамнеза по апноэ)

Развернутый анализ крови, особенно у пациентов с задержкой роста или нарушением функции почек

С целью определения изменений со стороны сердца при высоком АД рекомендуется проведение эхокардиографии с определением массы миокарда левого желудочка (ЛЖ), относительной толщины его стенки и сократительной способности.

Новые критерии гипертрофии левого желудочка у детей с АГ несколько отличаются от предыдущих. Критерии поражения сердца при гипертензии отныне являются:

  • гипертрофия левого желудочка определяется как масса ЛЖ> 51 г / 2,7 или масса ЛЖ> 115 г / площадь поверхности тела для мальчиков и масса ЛЖ> 95 г / площадь поверхности тела для девочек;
  • относительная толщина стенки ЛЖ> 0,42 см означает концентрическую геометрию; толщина стенки ЛЖ> 1,4 см является патологической;
  • фракция выброса ЛЖ <53% считается пониженной.

Немедикаментозные методы лечения АГ

Лечение детей с АГ предусматривает комплекс мероприятий, среди которых на первый план выходят немедикаментозные методы.

Целевыми у детей установлены показатели давления <90-го процентили, или <130/80 мм рт. ст. у подростков ≥ 13 лет.

Диетические рекомендации предусматривают преобладание в диете фруктов и овощей, молочных продуктов с низким содержанием жиров, продуктов из цельного зерна и бобовых, ограничение сахара и натрия (менее 2300 мг в сутки).

Новые рекомендации подчеркивают необходимость проведения мероприятий, направленных на снижение стресса у пациентов с АГ, но не дают конкретных схем, только указывая на некоторую эффективность медитации и дыхательных упражнений.

Значительно влияет на нормализацию АД физическая активность. Она должна составлять не менее 40 минут среднего и энергичного физической нагрузки крайней мере в течение 3-5 дней в неделю. Экспериментальными исследованиями было подтверждено, что соблюдение таких рекомендаций позволяет снизить АД на 6,6 мм рт. ст.

здоровый образ жизни при АГ

Выбор препарата для лечения АГ у детей

Фармакологическое лечение АГ у детей и подростков следует начинать с назначения одного из следующих препаратов: ингибиторов АПФ, блокатора рецепторов ангиотензина, блокатора кальциевых каналов длительного действия или тиазидного мочегонного средства.

β-адреноблокаторы не рекомендуются в качестве начального лечения у детей.

Антигипертензивную терапию рекомендуется начинать с одного препарата. При недостаточном эффекте одного средства добавляют второй, как правило, тиазидный диуретик. Каждые 4-6 недель ребенка должен осматривать врач, пока АД не нормализуется. Контроль эффективности антигипертензивной терапии проводят с помощью домашнего измерения и амбулаторного мониторинга. Рекомендации подчеркивают, что каждый из препаратов необходимо назначать в максимально эффективных дозах и только при недостаточной эффективности максимальных доз добавлять второй и третий препараты.

Замену одного препарата на другой следует делать в случае появления побочных явлений.

В неотложной помощи нуждаются дети с резким повышением АД — более чем на 30 мм рт. ст. Лечение гипертонического криза может начинаться с пероральных препаратов, если пациент способен переносить пероральную терапию и еще не развились опасные для жизни осложнения.

Внутривенные препараты назначаются, когда пероральная терапия невозможна из-за клинического состояние пациента или когда возникли серьезные осложнения (например, застойная сердечная недостаточность), что требует более контролируемого снижения АД. В таких ситуациях АД следует уменьшать не более чем на 25% в течение первых восьми часов, и в дальнейшем снижение АД проводят в течение следующих 12-24 часов.

Целевым АД при лечении гипертонического криза считают показатели 95-го процентили.

Рекомендуемые дозы для оральных и внутривенных антигипертензивных лекарственных средств, которые могут применяться для лечения пациентов с артериальной гипертензией и гипертонический криз.

Антигипертензивные препараты, рекомендованные для использования у детей
ПрепаратВозрастНачальная дозаМаксимальная дозаЧастота приема
Ингибиторы АПФ
Беназеприл≥ 6 р.0,2 мг / кг в сутки (до 10 мг в сутки)0,6 мг / кг в сутки (до 40 мг в сутки)1 раз на день
Каптоприлмладенцы0,05 мг / кг в сутки6 мг / кг в сутки1-4 раза в день
дети0,5 мг / кг в сутки6 мг / кг в сутки3 раза в день
Эналаприл≥ 1 мес.0,08 мг / кг в сутки (до 5 мг в сутки)0,6 мг / кг в сутки (до 40 мг в сутки)1-2 раза в день
Фозиноприл≥ 6 р.С массой тела <50 кг: 0,1 мг / кг в сутки (до 5 мг в сутки)40 мг в сутки1 раз на день
С массой тела ≥ 50 кг: 5 мг в сутки
Лизиноприл≥ 6 р.0,07 мг / кг в сутки (до 5 мг в сутки)0,6 мг / кг в сутки (до 40 мг в сутки)1 раз на день
Блокаторы рецепторов ангиотензина
Кандесартан1-5 р.0,02 мг / кг в сутки (до 4 мг в сутки)0,4 мг / кг в сутки (до 16 мг в сутки)1-2 раза в день
≥ 6 р.С массой тела <50 кг: 4 мг в сутки16 мг в сутки
С массой тела ≥ 50 кг: 8 мг в сутки32 мг в сутки
Ирбесартан6-12 р.75 мг в сутки150 мг в сутки1 раз на день
≥ 13 р.150 мг в сутки300 мг в сутки
Лозартан≥ 6 р.0,7 мг / кг (до 50 мг)1,4 мг / кг (до 100 мг)1 раз на день
Олмесартан≥ 6 р.С массой тела <35 кг: 10 мг20 мг1 раз на день
С массой тела ≥ 35 кг: 20 мг40 мг
Валсартан≥ 6 р.1,3 мг / кг (до 40 мг)2,7 мг / кг (до 160 мг)1 раз на день
Тиазидные диуретики
Хлорталидон≥ 6 р.0,3 мг/кг2 мг / кг в сутки (50 мг)1 раз на день
Хлоротиазид≥ 6 р.10 мг / кг в сутки20 мг / кг в сутки (до 375 мг в сутки)1-2 раза в день
Гидрохлортиазид≥ 6 р.1 мг / кг в сутки2 мг / кг в сутки (до 37,5 мг в сутки)1-2 раза в день
Блокаторы кальциевых каналов
Амлодипин1-5 р.0,1 мг/кг0,6 мг / кг (до 5 мг в сутки)1 раз на день
≥ 6 р.2,5 мг10 мг
Фелодипин≥ 6 р.2,5 мг10 мг1 раз на день
Исрадипин≥ 6 р.0,05-0,1 мг/кг0,6 мг / кг (до 10 мг в сутки)Капсулы 1-3 раза в день; табл .: 1 раз в день
Нифедипин с замедленным высвобождением≥ 6 р.0,2-0,5 мг / кг в сутки3 мг / кг (до 120 мг в сутки)1-2 раза в день

Стойкая артериальная гипертензия

По резистентной к лечению АГ, даны рекомендации ссылаются на опыт лечения взрослых и предлагают применять такую ​​же, как для взрослых, тактику ведения и лечения. Стойкой АГ у взрослых считают сохранение повышенного АД, несмотря на применение трех или более антигипертензивных препаратов разных классов. Все эти препараты следует назначать в максимально эффективных дозах, а один из них должен быть мочегонным средством.

Лечение больных с устойчивой гипертензией включает:

  • ограничение потребления натрия;
  • изъятие веществ, которые повышают АД;
  • идентификацию ранее недиагностированных вторичных причин АГ;
  • оптимизацию текущей терапии и добавления дополнительных агентов.

Недавние данные клинических испытаний указывают на то, что антагонист рецептора альдостерона (спиронолактон) является оптимальным дополнительным агентом у взрослых с устойчивой гипертензией, поскольку наиболее частой причиной резистентности к лечению у взрослых бывает недиагностированный гиперальдостеронизм.

РекомендацииСоветуем, протокол лечение и диагностики артериальной гипертензии у взрослых, оказание помощи на всех уровнях: первичный, вторичный и третичный https://www.eskulap.top/terapija/protokol-okazanija-pervichnoj-medicinskoj-pomoshhi-vzroslym-s-legochnoj-gipertenziej/


Просмотров: 324
avatar
  Подписаться  
Уведомление о