Болезнь Лайма

Болезнь Лайма

  • бактерии, которые вызывают болезнь Лайма, передаются при укусе зараженного клеща;
  • клещи преимущественно встречаются в травянистых и лесистых районах, в том числе городских садах и парках;
  • укусы клеща не всегда заметны;
  • инфицированные клещи встречаются по всей территории Великобритании и Ирландии, хотя в некоторых районах распространенность зараженных клещей несколько выше, однако данные о распространенности недостаточны;
  • особенно опасными районами считают юг Англии и Шотландское нагорье, но заразиться можно во многих районах;
  • болезнь Лайма более распространена в частях Центральной, Восточной и Северной Европы (в том числе Скандинавии) и некоторых частях Азии, США и Канады.

Примите во внимание, что большинство клещей не передают болезнь Лайма, а быстрое, правильное удаление клеща снижает риск трансмиссии заболевания.

Диагностика

Клиническая оценка

Заподозрить болезнь Лайма можно у людей с имеющейся мигрирующей эритемой, эритематозными высыпаниями:

  • увеличивается в размерах и иногда может иметь центральный светлый участок;
  • обычно не сопровождается зудом, не является теплым на ощупь или болезненным;
  • обычно возникает через 1-4 нед после укуса клеща (но может появляться и через 3 дня и до 3 мес) и удерживается несколько недель
  • обычно возникает на месте укуса клеща.

Высыпания, которые не являются мигрирующей эритемой, могут развиться как реакция на укус клеща и имеют следующие характеристики:

  • обычно развиваются и проходят в течение 48 часов с момента укуса клеща;
  • в отличие от мигрирующей эритемы горячие на ощупь, сопровождаются зудом или болезненные;
  • могут быть обусловлены воспалительной реакцией или заражением распространенной кожной инфекцией.

Симптомы

  • лихорадка и потливость;
  • общее недомогание;
  • утомляемость;
  • боль в шее или ригидность;
  • мигрирующие боли суставов или мышечная боль;
  • когнитивные нарушения, такие как нарушения памяти и невозможность сконцентрироваться (иногда описывается как «brain fog» — затуманенный мозг)
  • головная боль;
  • парестезия.

Рассмотрите возможность болезни Лайма у людей с симптомами и признаками, касающиеся 1 или более систем органов (фокальные симптомы), поскольку болезнь Лайма может вызвать (хотя и редко):

  • неврологические симптомы, такие как паралич лицевого нерва или другие непонятные параличи черепно-мозговых нервов, менингит, мононеврит или другие непонятные радикулопатии; или в редких случаях энцефалит;
  • воспалительный артрит, поражающий 1 или более суставов, может иметь мигрирующий характер;
  • сердечные проблемы, такие как блокада сердца или перикардит;
  • симптомы со стороны глаз, такие как увеит или кератит,
  • кожные высыпания, такие как хронический атрофический акродерматит или лимфоцитомы.

Не исключайте возможность болезни Лайма у людей, имеющих соответствующую симптоматику, однако нет четких данных в анамнезе по укусов клещей.

Диагноз болезни Лайма не является правомочным у лиц без соответствующих симптомов, даже если в анамнезе есть данные об укусе клеща.

Будьте осторожны, устанавливая диагноз болезни Лайма у лиц, у которых нет соответствующих анамнестических данных в пользу этого диагноза или положительных результатов серологических исследований из-за риска:

  • упущения альтернативного диагноза;
  • назначения нерационального лечения.

Следуйте обычной клинической практики для симптоматического лечения, например, применение обезболивающих препаратов в случае головной или мышечной боли у лиц, которые обследуются на предмет болезни Лайма.

Учитывайте, что люди с болезнью Лайма могут иметь когнитивные расстройства и им может быть сложно объяснить собственные симптомы. 

Лабораторные исследования

NICE также разработал алгоритм обследования пациентов, у которых подозревают болезнь Лайма.

Можно диагностировать заболевание, и начать лечение болезни Лайма без лабораторных исследований только у лиц с мигрирующей эритемы.

Для установления диагноза у лиц, у которых нет мигрирующей эритемы, принимайте во внимание клиническую картину заболевания и данные лабораторного исследования. Не исключайте болезнь Лайма у пациентов, если анализы отрицательные, но клинические данные свидетельствуют в пользу этого заболевания.

Если есть клиническое подозрение на болезнь Лайма у лиц без мигрирующей эритемы:

  • предложите проведения иммуноферментного анализа (ИФА) для выявления болезни Лайма и
  • рассмотрите целесообразность назначения антибиотикотерапии до получения результатов лабораторных исследований, если есть веская клиническое подозрение.

Следует провести определение IgM и IgG к боррелиям, используя ИФА на основе очищенных или рекомбинантных антигенов, полученные из белка VlsE или его пептида домена IR6 (например, C6 ELISA).

Если тест ИФА положительный или однозначен:

  • проведите иммуноблот-тест на болезнь Лайма и
  • рассмотрите назначения антибиотикотерапии до получения результатов лабораторных исследований, если есть веская клиническое подозрение.

Если ИФА на предмет болезни Лайма отрицательный, а у человека есть симптомы, следует пересмотреть данные анамнеза и симптомы и подумать о возможных альтернативных диагнозы.

Если остается подозрение по болезни Лайма у людей с отрицательными результатами ИФА, которым исследование было проведено в течение 4 нед после появления симптомов, повторите ИФА через 4-6 нед после первого исследования.

Если остается подозрение по болезни Лайма у людей с отрицательными результатами ИФА, в которых имеются симптомы в течение 12 недель и более, проведите имуноблотинг.

Диагноз болезни Лайма можно установить у лиц с симптомами болезни Лайма и положительными результатами имуноблотингу.

Если результаты иммуноблот-теста болезни Лайма являются отрицательными (независимо от результатов ИФА), однако симптомы содержатся, обсудите этот случай с узким специалистом или обдумайте направление пациента к специалисту, для того чтобы:

  • определить, могут ли понадобиться дополнительные тесты для исключения болезни Лайма, например, аспирация синовиальной жидкости, или биопсия, или люмбальная пункция для анализа спинномозговой жидкости или
  • рассмотрите альтернативные диагнозы (инфекционные, в том числе другие заболевания, передающиеся через укусы клещей, и неинфекционные заболевания).

Выберите специалиста, который отвечает анамнестическим данным или симптомам пациента, например, взрослый или детский инфекционист, ревматолог, невролог.

Если результаты имуноблотингу негативные и симптомы прошли, объясните пациенту, что лечение не требуется.

Если есть какие-либо сомнения относительно тестов:

  • следует пересмотреть клиническую картину болезни и
  • снова провести тестирование.

Ведение пациента

Неотложная помощь

Следуйте обычной клинической практики по оказанию неотложной помощи пациентам, например, с симптомами, которые свидетельствуют об инфекции центральной нервной системы, увеит или осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, такие как полная AV-блокада, даже если подозревается болезнь Лайма.

Консультация специалиста

Обсудите диагностику и лечение болезни Лайма у детей и лиц в возрасте до 18 лет со специалистом, если в них нет мигрирующей эритемы или других симптомов. Выберите соответствующего специалиста в соответствии с симптомами пациента, учитывая наличие, например, педиатра, детского инфекциониста или детского невролога.

Если у взрослого человека с болезнью Лайма является очаговая симптоматика, обдумайте необходимость консультации специалиста или направление к специалисту, не откладывая начало лечения. Выберите специалиста в соответствии с симптомами, например, взрослого инфекциониста, ревматолога или невролога.

Антибиотикотерапия

Взрослые и дети (в возрасте от 12 лет) с диагнозом болезни Лайма должны получить антибиотикотерапию в соответствии с симптомами, как указано в таблице 1.

Таблица 1. Антибиотикотерапия при болезни Лайма у взрослых и лиц молодого возраста (12 лет и более) в зависимости от симптоматики а

СимптомыЛечениеПервый альтернативный вариантВторой альтернативный вариант
Болезнь Лайма без фокальных симптомов
мигрирующая эритемаи / или нефокальни симптомыДоксициклин внутрь 100 мг дважды в сутки или 200 мг 1 раз в сутки в течение 21 дняАмоксициллин внутрь:1 г 3 раза в сутки в течение 21 дняАзитромицин внутрь b :500 мг ежедневно в течение 17 дней
Болезнь Лайма с локальными симптомами
Болезнь Лайма с поражением черепно-мозговых нервов или периферической нервной системыДоксициклин внутрь:100 мг дважды в сутки или 200 мг 1 раз в сутки в течение 21 дняАмоксициллин внутрь:1 г 3 раза в сутки в течение 21 дня 
Болезнь Лайма с поражением центральной нервной системыЦефтриаксон внутривенно:2 г два раза в сутки или 4 г один раз в сутки в течение 21дня (когда рассматривается замена на пероральный антибиотик, используйте доксициклин)Доксициклин внутрь:100 мг дважды в сутки или 200 мг 1 раз в сутки в течение 21 дня 
Артрит ЛаймаДоксициклин внутрь:100 мг дважды в сутки или 200 мг 1 раз в сутки в течение 21 дняАмоксициллин внутрь:1 г 3 раза в сутки в течение 21 дняЦефтриаксон внутривенно:2 г один раз в сутки в течение 28 дней
Хронический атрофический акродерматит
Lime кардит бДоксициклин внутрь:100 мг дважды в сутки или 200 мг 1 раз в сутки в течение 21 дняЦефтриаксон внутривенно:2 г один раз в сутки в течение 21 дня 
Лайм-кардит, гемодинамически нестабильнойЦефтриаксон внутривенно:2 г один раз в сутки в течение 21 дня (когда рассматривается замена на пероральный антибиотик, используйте доксициклин)  

Примечание: Если болезнь Лайма подозревают у беременной женщины, следует использовать антибиотики в соответствии со сроком беременности. b Не используйте амоксициклин для лечения лиц с сердечной патологией, поскольку он влияет на продолжительность интервала QT.

Для детей (до 12 лет), в которых диагностирована болезнь Лайма, предлагается антибиотикотерапия в соответствии с симптомами, как указано в таблице 2.

Таблица 2. Антибиотикотерапия при болезни Лайма у детей (в возрасте до 12 лет) в зависимости от симптомов а, б, с

СимптомыВозрастЛечениеПервый альтернативный вариантВторой альтернативный вариант
Болезнь Лайма без фокальных симптомов
Мигрирующая эритемаи / илинефокальни симптомы9-12 летДоксициклин внутрь  для детей массой до 45 кг: 5 мг / кг в 2 приема в 1-й день, далее 2,5 мг / кг / сут в 2 приема или однократно, курсом 21 день Амоксициллин внутрь для детей массой до 33 кг: 30 мг / кг 3 раза / сут в течение 21 дняАзитромицин внутрь  для детей массой до 50 кг:10 мг / кг ежедневно в течение 17 дней
До 9 летАмоксициллин внутрь для детей массой до 33 кг: 30 мг / кг 3 раза / сут в течение 21 дняАзитромицин внутрь  для детей массой до 50 кг: 10 мг / кг ежедневно в течение 17 дней
Болезнь Лайма с локальными симптомами
Болезнь Лайма с поражением черепно-мозговых нервов или периферической нервной системы9-12 летДоксициклин внутрь  для детей массой до 45 кг: 5 мг / кг в 2 приема в 1-й день, далее 2,5 мг / кг / сут в 2 приема или однократно, курсом 21 день.В случае тяжелых инфекций доза до 5 мг / кг / сут в течение 21 дня Амоксициллин внутрь для детей массой до 33 кг: 30 мг / кг 3 раза / сут в течение 21 дня
До 9 летАмоксициллин внутрь для детей массой до 33 кг: 30 мг / кг 3 раза / сут в течение 21 дня
Болезнь Лайма с поражением центральной нервной системы9-12 летЦефтриаксон внутривенно для детей массой до 50 кг: 80 мг / кг (до 4 г) один раз в день в течение 21 дняДоксициклин внутрь для детей массой до 45 кг: 5 мг / кг в 2 приема в 1-й день, далее 2,5 мг / кг / сут дважды в сутки или однократно, курсом 21 день.В случае тяжелой инфекции до 5 мг / кг / сут
До 9 летЦефтриаксон внутривенно для детей массой до 50 кг: 80 мг / кг (до 4 г) один раз в сутки в течение 21 дня
Лайм-артрит или хронический атрофический акродерматит9-12 летДоксициклин внутрь  для детей массой до 45 кг: 5 мг / кг в 2 приема в 1-й день, далее 2,5 мг / кг / сут дважды или 1 раз в сутки, курсом 28 дней Амоксициллин внутрь для детей массой до 33 кг: 30 мг / кг 3 раза / сут в течение 28 днейЦефтриаксон внутривенно для детей массой до 50 кг:80 мг / кг (до 2 г) один раз в день в течение 28 дней
До 9 летАмоксициллин внутрь для детей массой до 33 кг: 30 мг / кг 3 раза / сут в течение 28 днейЦефтриаксон внутривенно для детей массой до 50 кг: 80 мг / кг (до 2 г) один раз в сутки в течение 28 дней
Лайм-кардит, гемодинамически стабилен 9-12 летДоксициклин внутрь  для детей массой до 45 кг: 5 мг / кг в 2 приема в 1-й день, далее 2,5 мг / кг / сут дважды или 1 раз в сутки, курсом 21 день.В случае тяжелых инфекций доза до 5 мг / кг / сут в течение 21 дня Цефтриаксон внутривенно для детей массой до 50 кг: 80 мг / кг (до 2 г) один раз в сутки в течение 21 дня
До 9 летЦефтриаксон внутривенно для детей массой до 50 кг: 80 мг / кг (до 2 г) один раз в сутки в течение 21 дня 
Лайм-кардит, гемодинамически нестабильной 9-12 летЦефтриаксон внутривенно для детей массой до 50 кг: 80 мг / кг (до 2 г) один раз в сутки в течение 21 дняДоксициклин внутрь  для детей массой до 45 кг: 5 мг / кг в 2 приема в 1-й день, далее 2,5 мг / кг / сут дважды или 1 раз в сутки, курсом 21 день.В случае тяжелых инфекций доза до 5 мг / кг / сут в течение 21 дня 
До 9 летЦефтриаксон внутривенно для детей массой до 50 кг: 80 мг / кг (до 2 г) один раз в сутки в течение 21 дня 

Если симптомы ухудшаются при лечении болезни Лайма, проверьте, нет ли у пациента аллергической реакции на антибиотик. Имейте в виду, что реакция Яриша-Герксгеймера может вызвать обострение симптомов, но обычно не требует прекращения лечения.

Рассмотрите необходимость клинического осмотра пациента во время или после лечения болезни Лайма для оценки возможных побочных эффектов и нежелательной реакции на лечение.

Если симптомы сохраняются после курса антибиотикотерапии

Если симптомы, которые могут быть связаны с болезнью Лайма, сохраняются, состояние пациента не улучшается и не ухудшается после лечения антибиотиками, следует повторно оценить историю болезни пациента и его симптомы:

  • определить возможные альтернативные причины симптомов, возможно было реинфицирования, могло лечения быть неуспешным;
  • принять во внимание подробности любого предыдущего лечения, в том числе или не прерывался курс антибиотикотерапии;
  • могут симптомы быть связаны с поражением органов, вызванным болезнью Лайма, например, паралич нервов.

Если анамнез указывает на возможное реинфицирования, предложите антибиотикотерапию в соответствии с симптомов (см. Таблицы 1 и 2).

Следует рассмотреть целесообразность назначения второго курса антибиотикотерапии пациентам, в которых содержатся симптомы, если есть подозрение, что антибиотикотерапия ни была успешной. Назначайте альтернативный антибиотик, например, взрослым с болезнью Лайма и артритом предлагают амоксициллин, если уже было проведено курс с применением доксициклина.

Если у человека сохраняются симптомы после 2 курсов антибиотикотерапии болезни Лайма:

  • Не назначайте рутинно следующий курс антибиотиков и
  • рассмотрите необходимость обсуждения со специалистом или направление пациента к узкому специалисту.

Объясните пациентам, у которых сохраняются симптомы болезни Лайма после лечения антибиотиками,:

  • наличие симптомов не означает, что они все еще имеют активную инфекцию
  • симптомы болезни Лайма могут храниться несколько месяцев или даже лет после завершения лечения, пока пройдут;
  • некоторые симптомы могут быть следствием необратимого поражения вследствие инфекции;
  • не существует теста для оценки активного заражения, и их симтомы могут объясняться альтернативным диагнозом.

Другие методы лечения

Предлагайте регулярный осмотр и повторное обследование пациентам, у которых сохраняются симптомы, в том числе тех, у кого не было установлено точный диагноз.

Обсудите любые симптомы, сохраняются, и предложите дополнительное симптоматическое лечение при необходимости, соблюдая обычной клинической практики.

Будьте внимательны в отношении симптомов, связанных с болезнью Лайма, которые могут потребовать оценки и лечения, в частности:

  • хронической боли;
  • депрессии и тревоги;
  • усталости;
  • нарушений.

Поддерживайте пациентов, у которых симптомы не прошли после завершения лечения болезни Лайма:

  • поощряя и помогая получать доступ к дополнительным услугам, в том числе направление в соответствующие органы для получения социальной помощи для оценки потребности в уходе и поддержке, если они будут иметь от них пользу;
  • общаясь со службами социальной опеки детей и семей, школами и вузами, а также работодателями о потребности пациента в постепенном возвращении к деятельности, если это уместно.

Лечение женщин с болезнью Лайма во время беременности и лечение их детей

Оценивайте и обследуйте пациенток во время беременности так же, как и небеременных женщин. Для лечения болезни Лайма у беременных женщин выбирают антибиотики в соответствии со сроком беременности.

Сообщите беременных женщин с болезнью Лайма, что вероятность заражения плода достаточно низкая, и подчеркните важность завершения полноценного курса лечения антибиотиками.

Посоветуйте женщинам, которым во время беременности было диагностирована болезнь Лайма, сообщить об этом других медицинских работников, если есть какие беспокойство относительно здоровья ребенка. В этой ситуации медицинские работники должны обсудить историю пациента с детским инфекционистом и посоветоваться относительно необходимых исследований.

Начните лечение болезни Лайма у новорожденных, у которых обнаружены IgM или есть подозрение, что ребенок мог заразиться, под наблюдением специалиста.

Источник: https://www.nice.org.uk/guidance/ng95

0 0 голос
Рейтинг статьи
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector