бронхиолит у детей, клинические рекомендации

Практические клинического рекомендации «Бронхиолит у детей: диагностика и ведение лечения» от NICE для врачей общей практики, включая показания к экстренной госпитализации детей и клинические признаки, которые являются важными прогностическими факторами ухудшения состояния.

Бронхиолит и бронхиальная астма

Острый бронхиолит преимущественно возникает у детей в возрасте до одного года, у одного из трех детей развивается бронхиолит в течение первого года жизни. Эта патология является сезонной, а ее пик отмечается в зимние месяцы. Причиной приблизительно 80% случаев инфекции является респираторносинцитиальный вирус (RSV). В Великобритании период активности синцитиального RSV-вируса, как правило, длится с ноября по март.

Клинические признаки

Бронхиолит начинает проявляться симптомами поражения верхних дыхательных путей (например, заложенностью носа или кашлем), и в дальнейшем в течение трех-четырех дней прогрессирует до поражения собственно бронхиол, что приводит к развитию одышки и нарушению возможности нормального кормления ребенка. При аускультации грудной клетки отмечают как сухие, так и свистящие хрипы.

Бронхиальная астма

Если сравнивать астму и бронхиолит, то астма встречается довольно редко в период первого года жизни. Астма у детей провоцирует возникновение рецидивов респираторных симптомов:

  • Хрипы
  • Кашель
  • Затрудненное дыхание
  • Сжатие в груди.

Эти симптомы могут ухудшаться после воздействия провоцирующих факторов, таких как физическая нагрузка, действие холода, влажного воздуха или после контакта с домашними животными. Симптомы также могут ухудшаться ночью и/или ранним утром и могут возникать независимо от симптомов инфекционного поражения верхних дыхательных путей. Также часто отмечается наличие атопических реакций или астмы в личном или семейном анамнезах. При клиническом осмотре выслушиваются распространенные хрипы, а соответствующее лечение улучшает функционирование легких. 

Бронхиолит у ребенка

Когда проводить диагностику бронхиолита

Диагноз бронхиолита ставится в случае наличия факта поражения верхних дыхательных путей в продромальном периоде заболевания длительностью 1-3 дня, которое сопровождается:
  • постоянным кашлем И
  • учащенным дыханием или уменьшением объема движений грудной клетки (или обоими симптомами) И
  • сухими или свистящими хрипами при аускультации (или обоими симптомами)

Бронхиолит является наиболее распространенным заболеванием нижних дыхательных путей в период первых пяти лет жизни. У детей обычно наблюдается кашель, увеличение работы дыхания, и, как правило, проблемы с кормлением. Приблизительно у одного из трех детей развивается бронхиолит в течение первого года жизни, и около 2-3% таких больных нуждаются в госпитализации. Симптомы бронхиолита легко спутать с обычной простудой. Однако наличие признаков поражения нижних дыхательных путей у детей в период середины зимы является ведущим критерием для постановки диагноза бронхиолита. При аускультации у детей можно определить симптомы как сухих, так и влажных хрипов.

Причиной бронхиолита является вирусная инфекция, и данное заболевание является сезонным и развивается преимущественно зимой. Наиболее распространенной причиной развития бронхиолита является синцитиальный вирус (RSV), который провоцирует возникновение 80% случаев заболевания, однако патология также может вызываться другими вирусными агентами, которые поражают дыхательные пути, такими как риновирусы, аденовирусы, энтеровирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Симптомы обычно характеризуются легкой степенью и длятся нескольких дней, однако в отдельных случаях бронхиолит может вызвать серьезное заболевание.

Апноэ у детей младшего возраста

При постановке диагноза бронхиолита у детей (особенно у детей младше 6 недель) апноэ может не сопровождаться другими клиническими симптомами

Доказательств или исследований, подтверждающих этот факт, пока нет, однако данное наблюдение было установлено специалистами, которые обнаружили, что бронхиолит у детей может проявляться в виде апноэ. Данный симптом является тревожным, то есть несущим угрозу для жизни, и дети с таким симптомом требуют немедленной госпитализации.

Рекомендации относительно немедленной госпитализации

Вам нужно немедленно направить ребенка на госпитализацию в случае наличия у него одного из следующих симптомов:
  • Апноэ (наблюдается в данный момент или было отмечено ранее)
  • Ребенок выглядит серьезно больным
  • Тяжелая форма дыхательной недостаточности, которая проявляется, например, свистящим дыханием, ограниченной экскурсией грудной клетки, количеством дыхательных движений менее 70 в минуту
  • Центральный цианоз
  • Постоянный уровень сатурации кислородом не превышает 92% при дыхании воздухом

Прогноз характера клинического ухудшения позволит определить дальнейшее направление ребенка в отделение вторичной медицинской помощи или в отделение неотложной помощи. Симптомы бронхиолита имеют особенность ухудшаться перед их облегчением, поэтому трудно прогнозировать характер возможных клинических нарушений. Необходимо учитывать имеющуюся стадию заболевания: на ранней – симптомы могут ухудшиться перед клиническим улучшением, а на поздней — симптомы, как правило, могут только улучшиться.

У большинства детей болезнь носит самоограничивающийся характер, поэтому их лечение можно проводить дома, однако у некоторых может развиться дыхательная недостаточность, поэтому для лечения таких детей может потребоваться госпитализация. В отдельных случаях может наблюдаться прогрессирующее ухудшение, тогда бронхиолит принимает форму патологического состояния, которое может угрожать жизни. В таких случаях пациенты нуждаются в немедленном лечении, поэтому необходимо как можно скорее распознать клинические признаки, которые помогут прогнозировать ухудшение патологии.

Клинические признаки, которые могут быть критериями для прогнозирования ухудшения состояния больного, включают:

  • длительность заболевания (ухудшение чаще наблюдается на ранних стадиях патологии)
  • частота сердечных сокращений более 97 центилей
  • количество дыхательных движений более 60-70 в минуту
  • лихорадка
  • уровень насыщения кислородом ниже 92%
  • способность нормально питаться (объем питания менее 50% связан с гипоксией).

Важно обеспечить точность диагностического процесса и исключить риск неправильной диагностики, поскольку существует возможность ненужного направления пациента в отделение вторичной медицинской помощи с необоснованным использованием соответствующих ресурсов. Бронхиолит обычно возникает в зимнее время, когда потребность обеспечения клиническими койками выше, чем в другие времена года. Однако необходимо учитывать и риск ухудшения состояния больного, чтобы предотвратить развитие осложнений, связанных с отсроченным направлением или лечением пациента, что в конце концов также будет провоцировать чрезмерное необоснованное использование соответствующих медицинских ресурсов.

Все чаще для прогноза ухудшения состояния при бронхиолите используются соответствующие клинические критерии, однако действительная эффективность таковых пока не установлена. В повседневной клинической практике пока не используется ни один из известных клинических критериев для прогнозирования ухудшения состояния пациента при бронхиолите.

Показания к направлению

Необходимо рассмотреть возможность направления ребенка на госпитализацию в случае наличия у него одного из следующих симптомов:
  • Частота дыхательных движений более 60 в минуту
  • Трудности с грудным вскармливанием или нарушение объема перорального потребления жидкости (50-75% обычного объема)
  • Клинические признаки обезвоживания
  • Хроническое заболевание легких
  • Врожденные заболевания сердца
  • Возраст менее 3 месяцев
  • Преждевременное рождение, в особенности при рождении до 32 недель беременности
  • Нейромышечное нарушение
  • Иммунодефицит

У детей с бронхиолитом наблюдаются проблемы со вскармливанием. Во многих случаях данная проблема решается питанием меньшими порциями и с большей частотой. Детям также может быть трудно употреблять необходимое количество жидкости в процессе развития дыхательной недостаточности. В результате нарушение потребления жидкости приводит к обезвоживанию у тех детей, у которых развилась выраженная дыхательная недостаточность.

Раннее выявление факторов риска, которые могут способствовать развитию тяжелой клинической формы бронхиолита, позволяет разработать соответствующий план лечения. Наиболее распространенными факторами риска для развития тяжелой формы патологии являются врожденные пороки сердца, наличие хронического заболевания легких, младший возраст детей (до трех месяцев), рождение раньше соответствующего срока, нейромышечные нарушения и иммунодефицит. 

Рентгенография Бронхиолит у ребенка
Рентгенография ОГК: Бронхиолит

Не нужно проводить рутинное рентгенологическое исследование органов грудной клетки

У детей с бронхиолитом не нужно проводить рутинное рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Обычно диагноз бронхиолита ставится по клиническим признакам и не требует проведения дополнительных методов исследования. Рентгенограммы области грудной клетки не обеспечивают надлежащей дифференциальной диагностики между бронхиолитом и другими патологиями нижних дыхательных путей, так, например, рентгенологические изменения при бронхиолите могут напоминать таковые при пневмонии. В результате систематического осмотра было установлено, что рентгенография области грудной клетки не обеспечивает таких информативных данных, которые могли бы повлиять на лечение детей с легкой формой патологии, поэтому клиницистам не нужно использовать рентгенологический метод исследования, чтобы определить, назначать ли антибиотики ребенку. Проведение рентгенографии области грудной клетки не играет важного значения в структуре первичной медицинской помощи, а также провоцирует задержку во времени для получении письменного разрешения. Как правило, рентгенография проводится в случае оказания медицинской помощи на вторичной звене, если решается вопрос о переведении пациента в отделение интенсивной терапии.

Неэффективные методы лечения

Не следует использовать следующие методы для лечения детей с бронхиолитом:
  • Антибиотики
  • Гипертонический раствор
  • Адреналин в форме аэрозоля
  • Сальбутамол
  • Монтелукаст
  • Ипратропия бромид
  • Системные или ингаляционные кортикостероиды

Лечение бронхиолита является поддерживающим, а медикаментозная терапия не демонстрирует какой-либо эффективности. Этиология бронхиолита является вирусной, поэтому уровень развития вторичных инфекций является очень низким. Использование антибиотиков связано со значительными недостатками, например, риском развития потенциальных нежелательных реакций или развития бактериальной резистентности, а также со значительными финансовыми затратами.

Прямых преимуществ лечения детей с патологией бронхиолита посредством применения гипертонического раствора или адреналина в форме аэрозоля также не обнаружено. В результате исследований было установлено, что использование гипертонического раствора (3%) может быть более эффективным для снижения проявлений симптомов, чем использование обычного физиологического раствора, однако данные доказательства имеют низкий уровень доказательности (рекомендации по градации, оценке, развитию и определению). Исследования, направленные на изучение эффекта использования адреналина, не установили преимуществ изолированного использования эпинефрина, однако определили более высокую эффективность использования эпинефрина по сравнению с дексаметазоном. Однако полученные данные характеризуются низким уровнем доказательности.

Результаты исследований указывают на то, что использование бронходилататоров и стероидов в форме ингаляций, или стероидных препаратов для перорального приема, независимо от изолированного или комбинированного приема, не характеризуются значительным различием показателей клинической эффективности лечения. Использование монтелукаста в ходе лечения детей с бронхиолитом не характеризуется какими-либо клиническими преимуществами.

Когда назначать терапию кислородом

Необходимо обеспечить поддерживающую оксигенацию пациента при постоянном показателе сатурации кислородом ниже 92%

Цель поддерживающей оксигенации заключается в лечении гипоксии и облегчении дыхания пациента. Оксигенация может вызвать и побочные эффекты, например, высокие концентрации кислорода могут спровоцировать ретинопатию у недоношенных детей. Поэтому по этим и другим причинам (цена и сложность обеспечения), клиницисты не должны назначать оксигенотерапию всем детям с бронхиолитом. Однако клинически выраженная гипоксия является довольно рискованным состоянием; дети, у которых уровень насыщения кислородом постоянно составляет менее 92%, должны быть обеспечены соответствующей поддерживающей оксигенацией.

Постбронхолитический синдром

Выздоровление после острого бронхиолита, как правило, длится от пяти до семи дней. Постоянный кашель, который длится более двух недель, может наблюдаться приблизительно у 50% детей. У детей с RSV-бронхиолитом также чаще наблюдаются повторные симптомы хрипов. У некоторых детей развиваются повторные симптомы хрипов с сопутствующей вирусной инфекцией хронического характера, которая может рецидивировать. Эти хрипы могут оставаться в течение приблизительно шести месяцев, а данное состояние называется «постбронхиолитическим синдромом». Причиной данного состояния может быть временное нарушение функции ресничек, которое тяжело восстанавливается в условиях повторного вирусного инфицирования. Связь между фактом наличия синцитиальной RSV-инфекции в раннем детстве и развитием астмы в более поздний период уже давно известна, однако четкая ее причина остается неустановленной.

Информация для родителей

Проинформируйте родителей относительно аспектов безопасности лечения детей с бронхиолитом в домашних условиях.

Данная информация должна включать следующее:

  • Тревожные симптомы, которые должны вызвать беспокойство.

Вы должны рассказать родителям, как определить тревожные симптомы, то есть те, которые являются показанием для госпитализации. Они включают:

  • Ухудшение дыхания, например, хриплое дыхания, раздувание крыльев носа при дыхании, уменьшение объема экскурсий грудной клетки
  • Уменьшение объема употребления жидкости (50-75% от нормального объема употребления) или отсутствие мочеиспускания в течение 12 часов
  • Апноэ или цианоз
  • Усталость, которая проявляется отсутствием реакции на социальные раздражители, или пробуждение ребенка только после длительной стимуляции.

Вы должны также объяснить родителям, что необходимо сделать, чтобы обеспечить немедленное оказание помощи ребенку с тревожными симптомами со стороны врача-специалиста.

  • Курение
    • Вы также должны порекомендовать родителям отказаться от курения в доме, поскольку оно может повысить риски развития более тяжелых симптомов у детей с бронхиолитом
  • Наблюдение
    • Вы должны объяснить родителям, какие меры необходимо принимать

Если у ребенка отмечается легкая форма бронхиолита, то лечение может проводиться родителями или опекунами в домашних условиях с помощью команды оказания медицинской помощи в случае необходимости. Вы должны объяснить родителям и опекунам то, как распознать симптомы ухудшения клинического состояния у ребенка, и порекомендовать им, как правильно обеспечить предоставление немедленной помощи в случае возникновения подобных ситуаций.

Список источников
  1. BMJ Learning
  2. Национальный институт здравоохранения и совершенствования оказания медицинской помощи. Бронхиолит у детей: диагностика и лечение. Рекомендации NICE [NG9]. 2015. https://www.nice.org.uk/guidance/ng9
  3. Wright AL, Taussig LM, Ray CG, Harrison HR, Holberg CJ. The Tucson Children’s Respiratory Study. II. Lower respiratory tract illness in the first year of life. Am J Epidemiol 1989;129(6):1232-46.
  4. Deshpande SA, Northern V. The clinical and health economic burden of respiratory syncytial virus disease among children under 2 years of age in a defined geographical area. Arch Dis Child2003;88(12):1065-9.
  5. Bush A, Thomson AH. Acute bronchiolitis. BMJ 2007;335(7628):1037-1041.
  6. Шотландская Межуниверситетская сеть по разработке клинических рекомендаций. Бронхиолит у детей: национальные клинические рекомендации. 2006. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf
  7. Walsh P, Rothenberg SJ, O’Doherty S, Hoey H, Healy R. A validated clinical model to predict the need for admission and length of stay in children with acute bronchiolitis. Eur J Emerg Med 2004;11(5):265-72.
  8. Corneli HM, Zorc JJ, Holubkov R, et al. Bronchiolitis: clinical characteristics associated with hospitalization and length of stay. Pediatr Emerg Care 2012;28(2):99-103.
  9. Schroeder AR, Mansbach JM, Stevenson M, et al. Apnea in children hospitalized with bronchiolitis. Pediatrics 2013;132(5):e1194-201.
  10. Bordley WC, Viswanathan M, King VJ, et al. Diagnosis and testing in bronchiolitis: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158(2):119-26. Parker MJ, Allen U, Stephens D, Lalani A, Schuh S. Predictors of major intervention in infants with bronchiolitis. Pediatr Pulmonol 2009;44(4):358-63.
  11. Corrard F, de La Rocque F, Martin E, et al. Food intake during the previous 24 h as a percentage of usual intake: a marker of hypoxia in infants with bronchiolitis: an observational, prospective, multicenter study. BMC Pediatr 2013;13:6.
  12. Bordley WC, Viswanathan M, King VJ, et al. Diagnosis and testing in bronchiolitis: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158(2):119-26. Parker MJ, Allen U, Stephens D, Lalani A, Schuh S. Predictors of major intervention in infants with bronchiolitis. Pediatr Pulmonol 2009;44(4):358-63.
  13. Wainwright C, Altamirano L, Cheney M, et al. A multicenter, randomized, double-blind, controlled trial of nebulized epinephrine in infants with acute bronchiolitis. N Engl J Med 2003;349(1):27-35.
  14. Luo Z, Fu Z, Liu E, et al. Nebulized hypertonic saline treatment in hospitalized children with moderate to severe viral bronchiolitis. Clin Microbiol Infect 2011;17(12):1829-33.
  15. Kuzik BA, Al-Qadhi SA, Kent S, et al. Nebulized hypertonic saline in the treatment of viral bronchiolitis in infants. J Pediatr 2007;151(3):266-70, 270.e1.
  16. Plint AC, Johnson DW, Patel H, et al. Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis. N Engl J Med 2009;360(20):2079-89.
  17. Amirav I, Luder AS, Kruger N, et al. A double-blind, placebo-controlled, randomized trial of montelukast for acute bronchiolitis. Pediatrics 2008;122(6):e1249-55.
  18. Zedan M, Gamil N, El-Assmy M, et al. Montelukast as an episodic modifier for acute viral bronchiolitis: a randomized trial. Allergy Asthma Proc 2010;31(2):147-53.
  19. Wu P, Hartert TV. Evidence for a causal relationship between respiratory syncytial virus infection and asthma. Expert Rev Anti Infect Ther 2011;9(9):731-45.
  20. Lanari M, Prinelli F, Adorni F, et al. Risk factors for bronchiolitis hospitalization during the first year of life in a multicenter Italian birth cohort. Ital J Pediatr 2015;41:40.
  21. Торакальное общество Великобритании, Шотландская Межуниверситетская сеть по разработке клинических рекомендаций. Бронхиолит у детей: национальные клинические рекомендации. 2006. SIGN 141. Британские рекомендации по лечению астмы: Национальные клинические рекомендации. 2014. http://sign.ac.uk/pdf/SIGN141.pdf
  22. Oommen A, Lambert PC, Grigg J. Efficacy of a short course of parent-initiated oral prednisolone for viral wheeze in children aged 1-5 years: randomised controlled trial. Lancet 2003;362(9394):1433-8.
  23. Bush A, Grigg J, Saglani S. Managing wheeze in preschool children. BMJ 2014;348:g15.
  24. Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, Chang AB. Utility of signs and symptoms of chronic cough in predicting specific cause in children. Thorax 2006;61(8):694-8.

Просмотров: 7009
avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Галина Александровна
Гость
Галина Александровна

Спасибо!

Александр Александрович
Гость
Александр Александрович

Правильные рекомендации. Но только подскажите : глядя на младенца с одышкой говорить матери о необходимости поить ребенка и выжидать…. Думаю не каждой матери понравится такой врач.

Олег
Гость
Олег

Это надо задавить авторитетом. Занятие требующее много силы воли и уверенности в себе. Очень серьёзную проблему озвучили.

Ирина Камлук
Гость
Ирина Камлук

Хотелось бы иметь какие-либо ссылки на клинические исследования по этому поводу, поскольку на практике дети, особенно до года, очень быстро декомпенсируются. Грань между компенсацией и декомпенсаций может быть кратковременна и пропущена. Сегодня врач осмотрел ребенка — компенсация, завтра — острая дыхательная недостаточность. Вирусная инфекция у детей быстро распространяется по дыхательным путям. И если как написано в статье даже «рентгенологические изменения при бронхиолите могут напоминать таковые при пневмонии.», то писать, что антибактериальная терапия не показана нельзя. Первые три дня при симптомах вирусной инфекции применение антибиотика может быть и не требуется, хотя ранее рекомендовали детям до 2-х лет подключение антибиотика с первых… Подробнее »