Головная боль у детей

Головная боль является частой жалобой у детей и подростков и вызывает сильное беспокойство у практикующего врача и родителей. Таким образом, медработникам важно понимать подход к оценке головной боли. 

Тщательный анамнез головной боли и целенаправленное неврологическое обследование имеют решающее значение и в большинстве ситуаций позволяют врачу различать первичные головные боли (например, мигрень, напряжение или хроническая ежедневная головная боль) и вторичные головные боли (например, наблюдаемые при опухолях мозга, синдром псевдоопухоли головного мозга, хронический менингит, гидроцефалия, гипертония или острые фебрильные заболевания). Эффективность вспомогательного диагностического тестирования зависит от информации, полученной во время сбора данных.

История головной боли и физикальное обследование

Первоначальный подход к пациенту с головной болью начинается с целенаправленного набора вопросов (Таблица 1). Ответы на эти вопросы позволяют врачу начать различать признаки, характерные для первичного расстройства головной боли, и признаки, указывающие на вторичное расстройство головной боли, и определить, показаны ли нейродиагностические исследования.

Таблица 1. Основные вопросы о головной боли
1. Когда у вас впервые начала болеть голова?
2. Каковы временные рамки ваших головных болей?
— внезапное начало головной боли в первый раз в жизни
— эпизодические головные боли, нормально между ними
— частые непрогрессирующие головные боли
— постепенно усиливающиеся головные боли
— смесь ежедневной головной боли с эпизодическим ухудшением
3. Где болит голова?
4. На что похожи ваши головные боли (пульсация, стук, сжимание и т. д.)?
5. Что вы делаете, когда у вас болит голова?
6. Как долго обычно длится головная боль?
7. При головных болях у вас бывает:
— тошнота
— рвота
— светобоязнь
— фонофобия
— головокружение
— онемение
— слабость
— двойное зрение
8. Вы видите предупреждающий знак или можете сказать, что приближается головная боль?
9. Пробуждала ли вас когда-нибудь головная боль по ночам или присутствует сразу после пробуждения?
10. Были ли у вас судороги?
11. Усиливают ли ваши головные боли какие-либо действия, еда или лекарства?

Очень важно установить, как долго продолжаются головные боли. Головные боли, вызванные синдромом псевдоопухоли головного мозга или опухолями головного мозга, обычно усиливаются в течение нескольких недель и редко сохраняются более 6 месяцев без явных отклонений при неврологическом обследовании. У пациента с 2-летней периодической головной болью, которая протекает бессимптомно между приступами головной боли, повышение внутричерепного давления очень маловероятно. 

Затем необходимо рассмотреть временную картину головных болей пациента. Острое начало головной боли у пациента без головной боли в анамнезе может быть связано с лихорадочным заболеванием, тогда как внезапное тяжелое начало головной боли может указывать на более опасные явления, такие как субарахноидальное или интрапаренхиматозное кровоизлияние. В последнем случае рекомендуется срочная визуализация головного мозга. Аналогичным образом, ребенку с прогрессирующим ухудшением головных болей также требуется визуализация мозга. И наоборот, повторяющиеся эпизоды головной боли продолжительностью от 1 до 4 часов с сопутствующей тошнотой и светобоязнью и / или фонофобией с периодами интервального благополучия характерны для мигрени и обычно не требуют нейровизуализации. Ежедневные головные боли, которые присутствуют более 3 месяцев при частом пропуске занятий в школу, предполагают хроническую ежедневную головную боль, например, хроническую головную боль напряжения или хроническую мигрень, или, что чаще, их сочетание. Этот смешанный образец головной боли наблюдается у 22% детей с головными болями. 

Хотя локализация и качество мигренозной боли у взрослых, как правило, носит односторонний височный и пульсирующий характер, у детей и подростков это обычно двусторонняя лобная или височная боль. Маленьким детям часто трудно описать качество своей боли, но они могут сказать, что это похоже на удар молотка. Затылочная боль требует тщательного рассмотрения необходимости нейровизуализации, потому что, хотя боль в этом месте может возникать при мигрени с аурой, ранее называемой мигренью базилярного типа, ее также можно увидеть при новообразованиях задней черепной ямки и мальформациях Киари.

Подробный анамнез головной боли включает вопросы об красных флагах, вызывающих тревогу, потому что эти особенности головной боли связаны с более высокой частотой аномалий головного мозга и должны вызывать беспокойство по поводу потенциальных опухолей, абсцессов, повышения внутричерепного давления, сосудистых мальформаций или внутричерепных кровотечений. В этих случаях необходимы дальнейшие диагностические исследования с помощью нейровизуализации. Тип (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография [MRI], магнитно-резонансная ангиография [MRA], магнитно-резонансная венография [MRV]) и время нейровизуализации будут основаны на представлении пациента. В этот список красных флажков входят дети младше 3 лет; недавнее начало (<6 месяцев) со стабильно ухудшающейся картиной (частота или интенсивность); раннее пробуждение с головной болью или рвотой; двойное зрение; усиление головной боли при напряжении; взрывное начало; наличие судорог; соответствующее изменение настроения, психического статуса или успеваемости в школе; и нейрокожные стигматы (пятна с молоком, гипопигментированные пятна ). 

Таблица 2 отображает общие черты, характерные для первичных и вторичных головных болей, что позволяет врачу построить дифференциальный диагноз головных болей пациента на основе данных, собранных из истории болезни. После сбора анамнеза, комплексное медицинское обследование пациента с головными болями включает в себя тщательное наблюдение за артериальным давлением, подробное неврологическое обследование и фундускопию. Осмотр глазного дна имеет решающее значение при оценке потенциального повышения внутричерепного давления. Наличие или отсутствие отека зрительного нерва имеет первостепенное значение при определении того, имеют ли головные боли пациента вторичную этиологию. 

Другие ключевые особенности неврологического обследования включают реакцию зрачков на свет и экстраокулярную моторику. Наличие диплопии — еще одна важная особенность, наблюдаемая при многих вторичных причинах головной боли. Необходимо оценить силу и симметрию лица, чтобы исключить гемипарез или другие двигательные нарушения, предполагающие очаговую патологию. Оценка равновесия и координации устраняет опасения по поводу поражения задней черепной ямки, а симметрия рефлексов и походки завершают оценку очаговых особенностей, которые могут указывать на вторичную причину головных болей.

Таблица 2. Общие черты, наблюдаемые при первичной и вторичной головной боли

ПЕРВИЧНАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ ВТОРИЧНАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
Продолжительность болезни Хроническая,> 6 мес. Острая, подострая
Место расположения Фронтальная, височнаяЗатылочная
Время суток В любой момент Рано утром пробуждение
Качество Пульсация, сжимание Давление
Тошнота / рвота Тошнота> рвота Рвота> тошнота
Визуальная аура / диплопия Аура  Диплопия
Светобоязнь / фонофобия +++

Первичные головные боли

Третье издание Международной классификации заболеваний головной боли (ICHD-3) делит головные боли на первичные и вторичные. Первичные головные боли — это идиопатические или генетические нарушения, вторичная причина которых неизвестна, в отличие от вторичных головных болей, которые являются головными болями, вызванными внешними факторами, такими как опухоли, травмы, повышенное внутричерепное давление, инфекция или воздействие веществ или лекарств. В большинстве ситуаций анамнез и результаты физикального обследования позволяют предположить, что модель совместима с первичным расстройством головной боли. Знакомство со спектром первичных расстройств головной боли, которые наблюдаются у детей и подростков, важно для лечащего врача для обсуждения соответствующих вариантов лечения. Диагноз первичных головных болей является клиническим и основан на диагностических критериях ICHD-3 ( https://www.ichd-3.org/ ).

Мигрень

Мигрень является наиболее распространенным типом первичной головной боли, с общей распространенностью 9,1% и диапазоном от 1,2% (маленькие дети) до 23% (подростки), и является одним из наиболее распространенных причины обращения к детскому неврологу. Мигрень обычно делится на мигрень без ауры и с аурой.  Примерно 20% мигрени могут быть связаны с предшествующей аурой, которая обычно является визуальной, но может включать онемение, слабость, дизартрию, трудности с координацией и спутанность сознания. Дети, страдающие мигренью, и особенно дети с хронической ежедневной головной болью, имеют более низкие показатели качества жизни, как и дети с артритом и раком. 

Критерии ICHD-3 для диагностики мигрени без ауры следующие:

  • A. Не менее 5 атак, соответствующих критериям от B до D.
  • B. Продолжительность приступа головной боли от 2 до 72 часов для детей младше 18 лет (без лечения или безуспешного лечения)
  • C. Головная боль имеет по крайней мере 2 из следующих 4 характеристик: 1) одностороннее или двустороннее расположение у детей младше 18 лет и часто лобное, 2) пульсирующая боль, 3) умеренная или сильная интенсивность боли и 4) обострение от обычной физической активности (например, ходьба или подъем по лестнице)
  • D. Во время головной боли возникает по крайней мере одно из следующего: 1) тошнота и / или рвота и 2) светобоязнь и фонофобия.

Критерии ICHD-3 для диагностики мигрени с аурой следующие:

  • A. Как минимум 2 атаки, соответствующие критериям B и C
  • B. Один или несколько полностью обратимых симптомов ауры: зрительные, сенсорные, речевые и / или языковые, моторные
  • C. По крайней мере, 3 из следующих 6 характеристик: 1) по крайней мере 1 симптом ауры распространяется постепенно в течение 5 или более минут, 2) 2 или более симптомов возникают последовательно, 3) каждый отдельный симптом ауры длится от 5 до 60 минут, 4) по крайней мере 1 симптом ауры является односторонним, 5) по крайней мере 1 симптом ауры является положительным и 6) аура сопровождается в течение 60 минут головной болью

Головная боль напряжения

Головные боли напряженного типа распространены в педиатрической популяции и, как правило, менее серьезны, чем мигрени. Многие пациенты с головными болями напряжения могут остаться незамеченными, потому что часто они не обращают на это внимания при посещении врача.

Диагностические критерии нечастых эпизодических головных болей напряжения следующие:

  • A. По крайней мере, 10 эпизодов головной боли, возникающих в среднем менее 1 дня в месяц (<12 дней в году) и отвечающих критериям B — D.
  • B. Продолжительностью от 30 минут до 7 дней
  • C. По крайней мере, 2 из следующих 4 характеристик: 1) двустороннее расположение, 2) характер боли: надавливания или сжатия, 3) легкая или умеренная интенсивность, и 4) не усугубляется обычной физической активностью, такой как ходьба или подъем по лестнице.
  • D. Оба следующих признака: отсутствие тошноты или рвоты и не более одного случая светобоязни или фонофобии.

Хроническая ежедневная головная боль

Хроническая ежедневная головная боль обычно представляет собой комбинацию хронической мигрени и хронической головной боли напряжения. «Головная боль, возникающая 15 или более дней в месяц в течение более 3 месяцев, которая имеет черты мигренозной головной боли не менее 8 дней в месяц», считается хронической мигренью. 

Диагностические критерии хронической ежедневной головной боли следующие:

  • A. Головная боль (мигренеподобная или напряжения) 15 или более дней в месяц в течение более 3 месяцев при выполнении критериев B и C
  • B. Возникает у пациента, у которого было не менее 5 приступов, соответствующих критериям от B до D для мигрени без ауры и / или критериям B и C для мигрени с аурой.
  • C. По крайней мере, 8 дней в месяц в течение более 3 месяцев при соблюдении любого из следующих условий: 1) критерии C и D для мигрени без ауры, 2) критерии B и C для мигрени с аурой, и 3) мигрень в начале купируется триптаном или производным спорыньи

Головная боль от чрезмерного употребления лекарств

Хотя головная боль при чрезмерном употреблении лекарств, иногда называемая возвратной головной болью, является вторичным расстройством головной боли и, как таковое, не является предметом внимания данной статьи, это важный аспект для обсуждения, поскольку он может осложнить лечение первичных расстройств головной боли. Головная боль при чрезмерном употреблении лекарств наблюдается более чем у 50% пациентов, у которых головная боль бывает 15 и более дней в месяц. Крайне важно определить, способствует ли чрезмерное употребление лекарств бремени головной боли у пациента, потому что лечение этого состояния специфично для устранения чрезмерного использования лекарств. Эффективное лечение головной боли, связанной с чрезмерным употреблением лекарств, может привести к сокращению количества дней с головной болью в месяц, которые испытывает пациент, а также может привести к улучшению реакции на ежедневные профилактические средства. 

Диагностические критерии головной боли, вызванной чрезмерным употреблением лекарств, следующие:

  • A. Головная боль, возникающая не менее 15 дней в месяц у пациента с уже существовавшим расстройством головной боли.
  • В. Регулярное чрезмерное употребление в течение более 3 месяцев одного или нескольких препаратов, которые можно принимать при остром или симптоматическом лечении головной боли.

Детские периодические синдромы

В дополнение к обычным синдромам первичной головной боли, существует несколько периодических синдромов у детей с наличием или отсутствием головной боли, которые следует учитывать у детей с повторяющимися пароксизмальными явлениями. Абдоминальная мигрень — это синдром приступообразной боли в животе со рвотой или без нее, длящейся от нескольких часов до нескольких дней. Синдром циклической рвоты возникает, когда пациенты испытывают рвоту от нескольких часов до нескольких дней с регулярными предсказуемыми интервалами. Это «обычно самоограничивающееся эпизодическое состояние, возникающее в детстве, с периодами полного благополучия между эпизодами». 

Доброкачественное пароксизмальное головокружение включает повторяющиеся эпизоды головокружения с сопутствующими симптомами, длящимися от нескольких минут до нескольких часов, наблюдаемые у детей младшего возраста, а доброкачественная пароксизмальная кривошея у очень маленьких детей включает повторяющиеся эпизоды кривошеи с сопутствующими симптомами, длящимися от нескольких минут до нескольких дней. При всех этих синдромах у пациента нет отклонений во время неврологического обследования между приступами. Дети с этими периодическими синдромами подвержены более высокому риску развития мигрени в будущем.

Диагностические критерии абдоминальной мигрени следующие:

  • A. Не менее 5 приступов боли в животе, удовлетворяющих критериям от B до D
  • B. Боль имеет по крайней мере 2 из 3 следующих характеристик: боль в околопупочной области; тупая, ноющая боль; средней или сильной интенсивности
  • C. По крайней мере, 2 из следующих 4 связанных симптомов или признаков: анорексия, тошнота, рвота и бледность
  • D. Приступы длятся от 2 до 72 часов при отсутствии лечения или безуспешного лечения
  • E. Полное отсутствие симптомов между приступами
  • F. Не связано с другим заболеванием

Диагностические критерии синдрома циклической рвоты следующие:

  • A. Не менее 5 приступов сильной тошноты и рвоты, соответствующих критериям B и C
  • B. Стереотипность у отдельного пациента и повторяющаяся с предсказуемой периодичностью
  • C. Все критерии с D по H
  • D. Тошнота и рвота возникают не менее 4 раз в час.
  • E. Приступы длятся от 1 часа до 10 дней.
  • F. Приступы происходят с интервалом не менее 1 недели.
  • G. Полное отсутствие симптомов между приступами
  • H. Не связано с другим заболеванием

Дальнейшее тестирование

Как правило, лабораторные исследования и электроэнцефалография не рекомендуются для оценки повторяющихся головных болей у детей. У ребенка с нормальными результатами неврологического обследования, у которого наблюдается стабильная картина повторяющихся головных болей без красных флагов, рутинная нейровизуализация не показана. Нейровизуализация с компьютерной томографией головы уместна в неотложных случаях. 

В некоторых случаях ограниченная (быстрая) МРТ головного мозга может быть предпочтительнее, если она доступна. Ограниченная МРТ головного мозга может быть особенно полезна пациентам, которым требуется срочная визуализация, но при этом требуется анестезия для полной МРТ головного мозга из-за продолжительности времени, необходимого для получения изображения. У пациентов, не являющихся неотложными, у которых определено, что требуется нейровизуализация, МРТ головного мозга является предпочтительным исследованием, учитывая детализацию, которую оно обеспечивает, и отсутствие радиационного воздействия. 

При определенных обстоятельствах может быть рассмотрена возможность визуализации сосудов с помощью MRA и MRV. Например, если есть подозрение на артериальную аневризму, целесообразно провести МРА. Если есть опасения по поводу тромбоза венозного синуса или стеноза венозного синуса (что можно увидеть при синдроме псевдоопухоли головного мозга), подходит MRV. 

Люмбальная пункция должна быть рассмотрена у пациентов с острой изолированной головной болью или хронической прогрессирующей головной болью после получения нейровизуализации. Анализ спинномозговой жидкости направлен на оценку наличия инфекции, воспаления и кровотечения.

Лечение

Лечение головных болей и мигрени у детей состоит из многогранного подхода, включающего изменение образа жизни, абортивная терапия, профилактические средства, дополнительные методы лечения и процедурные вмешательства.

Модификации образа жизни

Изменения в образе жизни — это необходимая основа для построения плана лечения. Оптимизация этих факторов может повысить шансы на успешное лечение. Использование ночной электроники, плохая гигиена сна, недостаточная гидратация, беспорядочное питание, потребление кофеина, отсутствие обычных упражнений, стресс и депрессия, а также чрезмерное употребление лекарств могут способствовать плохому контролю над головной болью.

Следует расспросить об их режиме сна и гигиене сна. Проблемы со сном, которые важно решить, включают продолжительность сна, соответствующую возрасту, время сна, обследование на предмет апноэ во сне и советы по поводу использования экранов (смартфоны, компьютеры, телевизор. ) перед сном.

Необходимо оценить гидратационный статус и спросить пациентов, какие типы жидкостей они потребляют, подчеркнув необходимость улучшения потребления воды и электролитов. Часто бывает полезно установить цель по количеству мочеиспусканий в день, а не фиксировать количество потребляемой воды, потому что это лучше учитывает физическую активность или вариации напряжения. Мы рекомендуем пить столько воды, чтобы иметь 6 или более мочеиспусканий в день.

Также важен скрининг диетических привычек пациентов и их физических упражнений. Пациентам следует посоветовать здоровое питание, достижение здорового веса и не пропускать приемы пищи. Диета может существенно повлиять на управление головной болью. Пациенты могут обнаружить, что их головные боли вызваны определенными напитками, продуктами питания или добавками. Мы регулярно предоставляем информационные листы о пищевых продуктах, которые следует ограничить или избегать у пациентов с головной болью (Таблица 3). Всегда следует оценивать употребление кофеина и не рекомендовать его обычное употребление. Регулярные упражнения для сердечно-сосудистой системы важны для пациентов с головными болями и должны быть настоятельно рекомендованы.

Таблица 3. Диета и головные боли

Диетические триггеры при головной боли:
 1. Кофеин (газировка, кофе, чай)
 2. Глутамат натрия и соевые продукты
 3. Шоколад
 4. Нитритсодержащие продукты (хот-доги, мясные обеды, колбасы).
 5. Искусственные подсластители (сахарин, аспартам)
 6. Некоторые сыры / молочные продукты (выдержанные сыры, сметана, йогурт, цельное молоко, пахта, мороженое).
 7. Орехи и ореховое масло (арахисовое масло, арахис)
 8. Уксус и приправы, содержащие уксус (кетчуп, горчица, майонез).
 9. Некоторые фрукты / соки (цитрусовые, изюм, малина, красные сливы, папайя, маракуйя, финики, авокадо).
 10. Некоторые овощи (фасоль, фасоль фава, морская фасоль, квашеная капуста, стручки гороха, чечевица).
 11. Свежие дрожжи в выпечке (рогалики, пончики, закваска, тесто для пиццы, мягкие крендели, кофейный торт)
 12. Закуски (чипсы).
 13. Пиво и вино
Безопасные альтернативные продукты:
 1. Творог, нежирное молоко
 2. Макаронные изделия, картофель, рисовая крупа
 3. Баранина, курица
 4. Брокколи, цветная капуста, капуста
 5. Яблоки
 6. Желе, джем, леденцы, мед
 7. Желатин, шербет, печенье

Кроме того, пациентов следует обследовать на предмет стресса, беспокойства и депрессии. Эти проблемы могут сильно повлиять на бремя головной боли и, если они обнаружены, должны быть решены с помощью методов управления стрессом, психологической терапии или направления к психиатру, когда это необходимо.

Наконец, скрининг на злоупотребление лекарствами является важной частью получения полного анамнеза головной боли. Если чрезмерное использование лекарств исключено, обязательно проконсультируйтесь с пациентом и его семьей о том, как предотвратить чрезмерное использование лекарств. Если чрезмерное употребление лекарств является фактором, лечение заключается в прекращении чрезмерного употребления лекарств. Часто рекомендуется полностью прекратить их использование на срок, например, на 2 недели, а затем возобновить их использование с соответствующей частотой. В этот период у ребенка могут усилиться головные боли. 

Если члены семьи будут вести журнал или календарь головной боли, это может помочь оценить бремя головной боли и определить триггеры, которых можно избежать. Это также может пролить свет на некоторые из рассмотренных здесь проблем образа жизни.

Варианты лекарств

Варианты лекарств делятся на абортивное лечение головной боли и связанного с ней дискомфорта, а также профилактическое лечение пациентов, у которых ежемесячно наблюдается значительная головная боль. Бремя головной боли складывается из частоты головной боли, обычно оцениваемой в течение месяца, а также тяжести и продолжительности головной боли. Хотя не существует стандартизированного инструмента оценки бремени, степень нетрудоспособности ребенка из-за головной боли можно оценить с помощью шкалы оценки детской мигрени (PedMIDAS). Этот инструмент оценки с 6 вопросами обеспечивает стандартизированную и отслеживаемую оценку воздействия головных болей пациента на его или ее школьную и домашнюю жизнь, а также на участие во внеклассных мероприятиях. 

Исходя из бремени головной боли, пациент, семья и врач могут вместе разработать стратегию лечения. В момент рассмотрения ежедневного профилактического средства или если средство абортивной терапии неэффективны, то ребенка направляют к детскому неврологу для получения дальнейших рекомендаций. Если пациент принесет свой календарь головной боли, а также любые изменения образа жизни и лекарства (с указанием дозировки), которые он или она пробовал, может быть очень полезным при составлении плана лечения на будущее.

Абортивная терапия

Комбинация отдыха и гидратации — важные первые шаги, которые необходимо усилить. Большинство пациентов и их семей обычно начинают с приема безрецептурных (OTC) лекарств, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или ацетаминофен. В двойных слепых плацебо-контролируемых испытаниях было обнаружено, что ибупрофен, и парацетамол эффективны и безопасны у детей с мигренью.  Чтобы оптимизировать эффективность безрецептурных препаратов, следует подчеркнуть, что их следует принимать, как только пациент почувствует приближение головной боли. По возможности, пациенты с мигренью с аурой должны начать абортивную терапию, как только аура будет обнаружена. Этот простой подход может быть полезным, если пациента и его семью предупредить о риске чрезмерного употребления и повторных головных болей, если безрецептурные препараты хронически используются более 10–15 дней в месяц. Комбинированные варианты безрецептурных лекарств, содержащие парацетамол, аспирин, кофеин или буталбитал, имеют более высокий риск возникновения головной боли при чрезмерном употреблении лекарств. 

Подход с «коктейлем от мигрени» часто используется в качестве терапии в домашних условиях и обычно состоит из НПВП, противорвотного средства, пероральных жидкостей и иногда антигистаминных препаратов. Некоторым пациентам также полезно добавлять кофеиновый напиток, если головная боль возникает по утрам. Если это неэффективно, в коктейль от мигрени можно добавить триптан.

Использование препаратов триптана может быть полезно для абортивной терапии, особенно у детей старшего возраста и подростков, хотя, кроме ризатриптана и алмотриптана, их применение в основном не по назначению. Согласно исследованиям, как назальный суматриптан, так и назальный золмитриптан имеют лучшие данные по эффективности в педиатрии. Однако большинство специалистов начинают лечение с перорального триптана. В дополнение к варианту назального введения суматриптана и золмитриптана доступны как ризатриптан, так и золмитриптан в виде диспергируемыех пероральных таблеток, которые упрощают введение детям младшего возраста.

Иногда пациент не может получить адекватного облегчения от домашнего коктейля от мигрени, и тогда он обращается в отделение неотложной помощи для дальнейшего лечения. В этой ситуации часто используется внутривенный (IV) «коктейль от мигрени», который обычно состоит из обезболивающего, такого как внутривенный кеторолак в сочетании с лекарством от тошноты, внутривенным введением жидкостей и иногда антигистаминным препаратом. Если они неэффективны, можно попробовать другие препараты для абортивной терапии, такие как внутривенное введение магния, вальпроевая кислота внутривенно, метилпреднизолон внутривенно и дигидроэрготамин внутривенно. Иногда пациента могут госпитализировать для постоянного обезболивания. В таблице 4 перечислены наиболее часто используемые варианты абортивного лечения, включая триптаны.

Таблица 4. Общие варианты абортивной терапии

ЛЕКАРСТВО  ДИАПАЗОН ДОЗИРОВАНИЯ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ; 
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
Ибупрофен 10 мг / кг — макс. 800 мг каждые 6 часов Расстройство желудочно-кишечного тракта, кровотечение, дисфункция почек Первая линия
Напроксен 10–20 мг / кг — макс. 500 мг каждые 12 часов Расстройство желудочно-кишечного тракта, кровотечение, дисфункция почек Первая линия, более длительный срок действия
Ацетаминофен 15 мг / кг — макс.1000 мг каждые 8 ​​ч или 3000 всего мг / день Дисфункция печени Первая линия, особенно у пациентов с противопоказаниями или чувствительностью к нестероидным противовоспалительным средствам
Кеторолак 0,5 мг / кг перорально или внутривенно — макс.10 мг перорально каждые 6 часов или 30 мг внутривенно каждые 6 часов Расстройство желудочно-кишечного тракта, кровотечение, дисфункция почек Часто используется в первой линии при НП как часть «коктейля от мигрени» с противорвотным средством.
Метоклопрамид 0,2 мг / кг перорально или внутривенно — максимум 10 мг каждые 6 часов Сонливость, экстрапирамидные побочные эффекты Дифенгидрамин можно использовать для профилактики предотвращения экстрапирамидных эффектов.
Прохлорперазин
0,15 мг / кг перорально или внутривенно — не более 10 мг каждые 6 часов
Сонливость, экстрапирамидные побочные эффекты, головокружение Дифенгидрамин можно использовать для профилактики предотвращения экстрапирамидных эффектов.
Дифенгидрамин 1 мг / кг внутривенно или перорально — не более 50 мг каждые 4 часа Сонливость Дифенгидрамин можно использовать для профилактики предотвращения экстрапирамидных эффектов.
Вальпроевая кислота 15 мг / кг внутривенно — макс.1000 мг каждые 12 часов Сонливость, расстройство желудочно-кишечного тракта; 
Избегать у пациентов с нарушением функции печени и беременных
Обычно используется вторая линия в НП, если первоначальный коктейль неэффективен.
Алмотриптан 6,25 или 12,5 мг — максимум 25 мг / день Утомляемость, сонливость, приливы, боли в груди, парестезии; 
не применять пациентам с аритмией, ишемической болезнью сердца, инсультом, гемиплегической мигренью, мигренью с аурой ствола мозга, плохо контролируемой гипертензией, применением производных спорыньи в течение предыдущих 24 часов; 
риск серотонинового синдрома при применении у пациентов, принимающих СИОЗС
Использовать после или вместе с анальгетиками; 
не использовать> 2 дней в неделю
Ризатриптан 5 или 10 мг один раз в день — макс.20 мг / день То же, что и выше То же, что и выше
Фроватриптан 2,5 мг — максимум 5 мг / день То же, что и выше То же, что и выше
Наратриптан 1 или 2,5 мг — максимум 5 мг / день То же, что и выше То же, что и выше
Золмитриптан
Назально 5 мг, 2,5 или 5 мг один раз в день — максимум 10 мг / день
То же, что и выше То же, что и выше
Элетриптан 20 или 40 мг — макс 80 мг / день То же, что и выше То же, что и выше
Суматриптан Назально 5 или 20 мг — максимум 40 мг / день
Перорально 25, 50, 100 мг — макс 200 мг / день

То же, что и выше То же, что и выше
Профилактическая терапия.

Профилактическая терапия включает в себя лекарства, которые пациент принимает каждый день, чтобы в конечном итоге снизить частоту и тяжесть головных болей. Начиная профилактическую терапию, необходимо тщательно учитывать риск ежедневного приема лекарств по сравнению с их влиянием на качество жизни из-за бремени головной боли ребенка. Частые головные боли, приводящие к потере трудоспособности, могут привести к серьезной инвалидности, когда дети будут пропускать слишком много времени в школе и поставить под угрозу нормальную домашнюю и социальную деятельность. Бремя головной боли может привести к чувству безнадежности и депрессии. Кроме того, головная боль ребенка может существенно повлиять на рабочее время семьи и родителей и финансовую стабильность.

Для профилактической терапии используются 4 основных класса лекарств: антигистаминные, противоэпилептические, антидепрессанты / анксиолитики и гипотензивные средства. В 2017 году Медицинский журнал Новой Англии опубликовал исследование по профилактике детской и подростковой мигрени (CHAMP). В этом исследовании изучались различия в эффективности и побочных эффектах топирамата (целевая доза 2 мг / кг в день), амитриптилина (целевая доза 1 мг / кг в день) и плацебо. Они не обнаружили статистически значимых различий в снижении частоты головной боли или нетрудоспособности (измеряемых по шкале PedMIDAS) между 3 группами и обнаружили более высокую частоту побочных эффектов в группах активных препаратов. В частности, они обнаружили, что «процент пациентов с относительным сокращением на 50% или более количества дней с головной болью составлял 66% при приеме амитриптилина, 71% при приеме топирамата и 68% при приеме плацебо». Они комментируют высокую частоту ответа на плацебо, что типично для предыдущих исследований головной боли, и отмечают, что это может принести пользу детям с мигренью. Несмотря на результаты этого исследования, топирамат и амитриптилин, как и ципрогептадин, по-прежнему широко используются в качестве препаратов первой линии. Выбор лекарства для начала и продолжительность лечения должны быть индивидуализированы путем сопоставления конкретных потребностей и сопутствующих заболеваний пациента с эффективностью лекарства и профилем побочных эффектов. Например, пациенту с мигренью и ожирением может помочь топирамат, учитывая возможную потерю веса, которая может произойти с этим лекарством. С другой стороны, ребенку с неконтролируемой астмой следует избегать применения β-адреноблокаторов. См. Таблицу 5, где указаны профилактические препараты и рекомендации по дозировке.

Таблица 5. Общие варианты профилактической терапии

ЛЕКАРСТВО  ДОЗИРОВАНИЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ; 
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ
ВЫГОДНЫЕ КАЧЕСТВА
Ципрогептадин 2–4 мг перорально QHS — макс. 8 мг каждые 8–12 часов Повышенный аппетит, увеличение веса, сонливость В целом переносится хорошо
Амитриптилин 10 мг перорально QHS — максимум 50 мг два раза в день Сонливость, головокружение, передозировка могут вызвать кардиотоксичность, риск суицидальных мыслей Может помочь засыпать; 
может стабилизировать настроение в высокой дозе
Нортриптилин 25 мг перорально QHS — максимум 50 мг два раза в день То же, что и выше То же, что и выше; 
может быть полезным при хронической широко распространенной боли
Дулоксетин 20 мг перорально QHS — максимум 80 мг в день Расстройство желудочно-кишечного тракта, риск суицидальных мыслей; 
может привести к серотониновому синдрому или дистонии при использовании с метоклопрамидом; 
может привести к гипонатриемии, SIADH, гипотензии, серотониновому синдрому при использовании с прохлорперазином; 
Может быть полезен при хронической широко распространенной боли; 
может уменьшить беспокойство
Венлафаксин 37,5 мг перорально в день — максимум 150 мг в день Запор, сухость во рту, риск суицидальных мыслей, может привести к серотониновому синдрому или дистонии, если используется с метоклопрамидом, То же, что и выше; 
может быть полезно при головокружении
Топирамат 15 мг перорально QHS — максимум 100 мг два раза в день, но типичная максимальная доза, используемая при головной боли, составляет 50 мг два раза в день. Когнитивная дисфункция, парестезия, потеря веса, камни в почках, снижение потоотделения, метаболический ацидоз Особенно полезен для пациентов с избыточным весом / ожирением; 
может использоваться в двойных целях у пациентов с эпилепсией
Зонисамид 25 мг перорально QHS — максимум 50 мг два раза в день Противопоказан пациентам с сульфамидной аллергией В целом побочные эффекты аналогичны побочным эффектам топирамата, но менее тяжелы.
Ацетазоламид 10 мг / кг в день, разделенные два раза в день или 250 мг два раза в день — максимум 4000 мг / день Парестезия, частое мочеиспускание, метаболический ацидоз, нарушение электролитного баланса (гипонатриемия, гипокалиемия) Полезен для некоторых пациентов с гемиплегической мигренью.
Дивалпроекс 10 мг / кг в день перорально (обычно разделены на два раза в день) — максимум 40 мг / кг в день, разделенные два раза в день или 750 мг два раза в день Тератогенность, прибавка в весе, изменения волос и кожи, тремор, нарушение функции печени, требует лабораторного контроля (особенно функциональные пробы печени и тромбоциты) Может использоваться для двойных целей у пациентов с эпилепсией, стабилизатор настроения.
Габапентин 10 мг / кг в день, разделенные три раза в день — максимум 35 мг / кг в день, разделенные три раза в день или 900 мг три раза в день Увеличение веса, сонливость, легкие синяки, осторожность при почечной недостаточности Может помочь при другой нейропатической боли, помогает засыпать; 
может использоваться в двойных целях у пациентов с эпилепсией
Пропранолол 1 мг / кг в день перорально (ежедневно или разделено 2 раза в сутки) — макс.4 мг / кг в день Брадикардия, артериальная гипотензия, снижение толерантности к физической нагрузке, эректильная дисфункция; 
противопоказан пациентам с плохо контролируемой астмой, диабетом; 
осторожность при депрессии, так как может ухудшить настроение
В целом переносится хорошо
Надолол 20 мг внутрь в день — максимум 120 мг в день То же, что и выше В целом переносится хорошо
Верапамил пролонгированного действия 4 мг / кг в день перорально ежедневно — максимум 8 мг / кг в день или 480 мг в день Гипотония, запор, отек ног
Полезен для некоторых пациентов с гемиплегической мигренью.

QHS = каждую ночь перед сном, SIADH = синдром несоответствующего антидиуретика секреция гормонов

Дополнительные методы лечения.

Дополнительные методы лечения могут быть очень полезны при лечении головной боли и особенно полезны пациентам с хронической ежедневной головной болью. Обычные методы лечения включают добавление витаминов (рибофлавин, магний, мелатонин, CoQ10) и травы (Petadolex® [Linpharma Inc, Oldsmar, FL], пиретрум). Психологическая терапия с обратной связью, когнитивно-поведенческая терапия и релаксационная терапия, а также физиотерапия с акупунктурой, массажем и краниосакральной терапией могут быть важными инструментами для лечения мигрени и хронических головных болей. 

Рибофлавин, оксид магния и мелатонин являются обычным выбором из класса дополнительных профилактических средств. Иногда они используются вместо начала ежедневного профилактического лечения или в качестве дополнительной терапии у пациента, который уже принимает ежедневные профилактические препараты. Дозировка подбирается индивидуально для пациента и зависит от возраста и веса ребенка. Диапазон дозировки рибофлавина составляет от 25 мг в день маленького ребенка до максимальной рекомендованной дозы 400 мг в день для подростка с массой тела, близкой к взрослой или равной взрослой. Точно так же диапазон доз оксида магния широк и может варьироваться от 125 мг в день для маленького ребенка до максимальной рекомендованной дозы 400 мг два раза в день для подростка. Терапия мелатонином может быть полезной для пациентов с мигренью, у которых имеется дисфункция инициации сна, которая не лечится с помощью улучшенной гигиены сна. Дозы обычно составляют от 1 до 5 мг перед сном.

Процедурные вмешательства

Процедурные вмешательства обычно используются, когда другие методы лечения не принесли облегчения. К ним относятся блокады нервов (затылочные, сфенопалатиновые, тройничные и т. Д.), Ботулотоксин, чрескожная электрическая стимуляция нервов и хирургия мигрени. Опыт применения этих процедурных вмешательств у детей и подростков ограничен. Многие считают, что хирургия мигрени все еще является экспериментальной, и Американское общество головной боли предостерегает от ее широкого применения.

Источник: https://pedsinreview.aappublications.org/content/41/4/159

5 3 голоса
Рейтинг статьи
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector