Инфекции мочевыводящих путей

Инфекция мочевых путей (ИМП)

Инфекция мочевых путей у детей – это неспецифическая бактериальная инфекция с вовлечением нижних мочевыводящих путей (цистит), верхних мочевыводящих путей (пиелонефрит) или того и другого. Быстрая и точная диагностика и лечение этих инфекций имеет большое значение. ИМП связана с пиелонефритом, который влечет негативные последствия, включая сморщивание почки. Нелеченная ИМП также может привести к гипертонии и ХПН.

Бессимптомная бактериурия – наличие бактерий в моче, собранной у детей (обычно девочек) без клинических симптомов при стандартном скрининговом обследовании или случайно выявленными во время других исследований. Антибактериальная терапия не помогает уничтожению бактерий, уменьшению рецидивов или предотвращению повреждения почек.

Этиология

Бактериальные инфекции являются наиболее распространенной причиной

  • Escherichia coli является причиной ИМП у детей в 85% до 90% случаев.
  • Proteus mirabilis высевается мальчиков с неосложненным циститом в 30% случаев.
  • Staphylococcus saprophyticus встречается у подростков обоих полов с острой ИМП.
  • Staphylococcus aureus является наиболее распространенной причиной абсцесса почки.
  • Pseudomonas, Serratia marcescens, Citrobacter species и Staphylococcus epidermidis являются причиной инфекции с низкой вирулентностью у пациентов с аномалией или дисфункцией мочевыводящих путей.
  • К другим микроорганизмам, вызывающим ИМП у детей, относятся Klebsiella aerogenes и Enterococcus spp.

Аденовирусные инфекции являются причиной ИМП в редких случаях.

Бактерии являются наиболее распространенными инфекционными возбудителями, вызывающими ИМВ во всем мире, однако коинфекция с паразитами, такими как Schistosoma spp., может в значительной степени способствовать заболеваемости мочеполового тракта.

Патофизиология

Существует гипотеза о колонизации слизистой оболочки мочеполовом тракте бактериями из периуретральной области, которая предшествует развитию ИМП. Восходящая инфекция мочевого пузыря является самым частым механизмом развития большинства случаев цистита. В случаях имеющегося пузырно-мочеточникового рефлюкса, развивается заболевание верхнего отдела мочевого тракта (пиелонефрита), которое может привести к развитию повреждения почки и её сморщиванию. Бактериальная инфекция мочевого пузыря чаще встречается при аномалиях, вызывающих нарушения опорожнения мочевого пузыря (нейрогенный мочевой пузырь, обструктивная уропатия, постоянные инородные тела, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и хронический запор), способствующих частичной элиминации бактерий из мочевого пузыря.

Изоляты E. coli при ИМП чаще обладают факторами вирулентности. Биологические продукты, а также спайки опосредованно способствуют прикреплению к уроэпителиальным рецепторам, аэробактин же стимулирует рост бактерий.

Классификация

Классификация в соответствии с локализацией инфекции

Цистит/Инфекция нижних МП
  • Симптомы поражения нижних мочевыводящих путей включают частые, императивные позывы к мочеиспусканию, дизурию и боль в надлобковой области и чувствительность живота.
Острый пиелонефрит / Инфекция верхних МП
  • Болезненный вид и/или высокая температура
  • У пациентов старшего возраста проявляется болью в боковых отделах живота и положительным симптомом Пастернацкого
  • Другими распространенными симптомами являются капризность и рвота.

Факторы риска

  • Возраст <1 года
    • Обнаружено, что это 1 из 5 параметров, которые, при наличии, по меньшей мере, ещё 1 фактора, позволяет установить диагноз ИМП с чувствительностью 0,95 у девочек <2 лет, обратившихся в отделении неотложной медицинской помощи с лихорадкой.
    • У мальчиков в возрасте <3 месяцев и девочек в возрасте <1 года наблюдаются самые высокие показатели распространенности.
  • Женский пол
    • Несколько исследований показали, что после 3-месячного возраста распространенность ИМП у девочек выше, чем у мальчиков.
    • Девочки с температурой >39,0°C, при отсутствии другого потенциального источника инфекции, распространенность ИМП составляет 30%.
    • Наиболее вероятной причиной является более короткая длина уретры, способствующая попаданию бактерий из периуретральной области.
    • Девочки более склонны к множественным рецидивам, и у них при рецидивирующей ИМП обострения наблюдаются чаще, чем у мальчиков.
  • Предыдущие ИМП
    • Примерно у 78% девочек и 71% мальчиков с ИМП в течение первого года жизни отмечался рецидив. После первого года жизни у 45% девочек и 39% мальчиков инфекции развивались повторно.
    • Является одним из наиболее значимых исторических факторов для диагностики ИМВ у детей грудного возраста.
  • Нарушение опорожнения мочевого пузыря (частый, императивный позыв к мочеиспусканию, недержание мочи)
    • Аномалии, вызывающие нарушение опорожнения мочевого пузыря (нейрогенный мочевой пузырь, обструктивная уропатия, постоянные инородные тела, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и хронический запор), способствуют частичной элиминации бактерий из мочевого пузыря.
    • Применение определенных положений во избежание недержания мочи также могут увеличить заболеваемость ИМП.
  • Сексуальная активность
    • У девочек-подростков наблюдается повышенный относительный риск, обусловленный увеличением частоты полового контакта.
    • В случае сексуального насилия могут возникнуть симптомы нарушения мочеиспускания, но инфекция встречается редко.

Ключевые диагностические факторы

  • Наличие факторов риска
  • Лихорадка >39°C
    • Более высокая температура и лихорадка >24 часов увеличивают вероятность ИМВ у детей грудного возраста.
    • Обнаружено, что это 1 из 5 параметров, которые, при наличии, по меньшей мере, ещё 1 фактора, позволяет установить диагноз ИМП с чувствительностью 0,95 у девочек <2 лет, обратившихся в отделении неотложной медицинской помощи с лихорадкой.
    • Отсутствие высокой температуры не исключает наличия ИМП.
    • Общая распространенность ИМВ у детей в возрасте <2 лет с заболеванием неуточненной этиологии, сопровождающимся лихорадкой, составляет приблизительно 5%.
  • Капризность (новорождённые и дети грудного возраста)
    • Признаки и симптомы у детей грудного возраста с серьезной бактериальной инфекцией могут быть незначительными.
  • Болезненность в надлобковой области
    • У девочек грудного возраста может быть единственным полезным признаком для постановки диагноза ИМП
  • Чувствительность в реберно-позвоночном углу
    • Наблюдается при пиелонефрите и растяжении капсулы почки.
  • Прочие диагностические факторы
    • Неприятный запах мочи (дети грудного, старшего возраста и подростки)
    • Дизурия (дошкольный возраст, дети старшего возраста и подростки)
    • Частое мочеиспускания (дети старшего возраста и подростки)
    • Боли в животе/боку (дети грудного, старшего возраста и подростки)
    • Болезненный вид (новорождённые)

Диагностика

Детей с лихорадкой неясной этиологии или изменениями в анализе мочи следует в кратчайшие сроки оценить относительно диагноза ИМП.

Общий диагностический подход к ИМП у детей отличается в зависимости от:

  • Возраста пациента
  • Тяжести течения заболевания
  • Фоновых урогенитальных аномалий в анамнезе.

На начальном этапе новорожденным назначают полное обследование на тяжелые бактериальные заболевания и назначают лечение в ожидании результатов бактериологического исследования. Младенцам и детям старшего возраста (с которыми возможен речевой контакт) сначала назначают общий анализ мочи. У пациентов с подозрительными результатами общего анализа мочи или с более высоким риском развития ИМП для подтверждения диагноза выполняют бакпосев мочи, собранной надлежащим образом.

У детей с симптомами и признаками ИМП, окончательный диагноз ставят на основании положительного результата бактериологического исследования мочи: наличия одного микроорганизма, выделенного из надлобкового аспирата (НЛА), образца, взятого с помощью катетера, или чисто собранная средняя порция струи мочи (ЧССП).

Следующие концентрации указывают на положительный результат:

  • НЛА: >1000 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл
  • Катетеризация: >10 000 КОЕ/мл
  • ЧССП: >100 000 КОЕ/мл.

Диагностика и лечение часто проводятся параллельно. Эмпирическую терапию назначают до завершения диагностической оценки. Дальнейшее исследование зависит от ответа на терапию на начальном этапе.

Анамнез

В анамнезе выявляют факторы риска ИМП, напр., возраст <1 года, женский пол, белый ребенок, обрезание, предшествующая ИМП, дисфункция опорожнения мочевого пузыря, пузырномочеточниковый рефлюкс (ПМР), половая активность и отсутствие грудного вскармливания.

У новорожденных часто наблюдаются очень неспецифические симптомы, такие как лихорадочное состояние неясного генеза, капризность, рвота или снижение аппетита. Болезненный внешний вид, мраморность кожи, нестабильные показатели жизненных функций, снижение активности, а также отказ от пищи указывают на сепсис. Реже у новорожденных с инфекцией мочевыводящих путей может возникать поздняя желтуха или отставание в росте.

У грудных детей (в том числе ясельного возраста) проявления заболевания неспецифичны и включают лихорадку, диарею или рвоту с дегидратацией, снижение прибавки массы тела и отставание в росте, боль в животе/фланках, неприятный запах мочи и впервые возникшее недержание мочи, более специфичные симптомы возникают редко. При серьезной бактериальной инфекции признаки и симптомы могут быть стертыми.

У детей старшего (с развитыми речевыми навыками) возраста и подростков симптомы и признаки могут быть более специфичными со стороны мочевыделительной системы и включают дизурию, выделение мочи с неприятным запахом, частый, императивный позыв к мочеиспусканию, впервые возникшее недержание мочи или макроскопическая гематурия. Системные симптомы, такие как лихорадка, боль в животе и боку, а также рвота, свидетельствуют о пиелонефрите.

Физикальное обследование

Объективное обследование пациента необходимо, чтобы исключить другие возможные причины данных симптомов у пациента.

У грудных детей и лихорадящих пациентов осмотр должен быть полным. У пациентов старшего возраста необходимо провести осмотр живота и наружных половых органов, а также проверить симптом Пастернацкого. Пальпируемый мочевой пузырь или объемное образование в брюшной полости, нарушение мочеотделения, отставание в росте и повышенное АД наблюдаются при обструктивной уропатии или хроническом заболевании почек и должны вызвать у врача-клинициста подозрение на аномалии мочевого тракта. Раздражение в области влагалища или влагалищные выделения выявляют при вагинитах (включая вагинит, возникший в результате раздражающего действия аллергенов, инородных тел и т. д.) меньше указывает на симптомы со стороны мочевыводящих путей, особенно у грудных детей.

Первоочередные тесты

Новорождённые лихорадящие/с нестабильным состоянием (в возрасте ≤28 дней) и дети грудного возраста лихорадящие/ с нестабильным состоянием (1-24 месяца)
  • Дети с температурой >38 °C или в нестабильном состоянии (гемодинамическая нестабильность, желтуха, отставание в росте) должны быть госпитализированы и им следует безотлагательно провести полное обследование на предмет сепсиса и менингита. Должны быть проведены ОАК, бакпосев крови, мочи и ликвора. У детей с нестабильным состоянием при обследовании чаще диагностируют тяжелую бактериальную инфекцию.
  • Вначале проводят микроскопическое исследование мочи. Забор образца мочи осуществляют с помощью НЛА или катетеризации мочевого пузыря. Применение расширенного анализа мочи с использованием гемоцитометра (камеры Горяева) и микроскопии окрашенного по Граму не центрифугированного образца мочи значительно увеличивает вероятность выявления новорожденных с низким риском инфицирования.
  • Если индикаторная полоска с мочой или микроскопический анализ отрицательные, то следует искать альтернативную причину. При положительном результате назначают бакпосев мочи.
  • Пациентам назначают на 48 часов эмпирическую терапию внутривенными антибиотиками (до получения результатов бакпосева). Можно провести скрининговые анализы и микроскопию мочи, но решение относительно лечения и диагностики должно основываться на результатах бакпосева.
  • Следует выполнить бактериологическое исследование крови, которое необходимо повторять каждые 24 часа, пока пациент лихорадит.
Дети грудного возраста с клинической симптоматикой (1-24 месяцев) и дети младшего возраста с клинической симптоматикой (2-5 лет)
  • Детям с симптомами ИМП или из группы повышенного риска развития ИМП прежде необходимо выполнить общий анализ мочи (собранной соответствующим образом). Надлежащим образом собранная для бактериологического исследования моча – это моча, полученная путем НЛА, катетеризации мочевого пузыря или ЧССП (у детей с сохраненным отведением мочи). Образец мочи для первоначального анализа может быть собран в мочеприемник, но только если не назначены антибиотики.
  • Анализ мочи проводят либо с помощью тест-полосок, либо с помощью микроскопии (если она доступна).
  • Если скрининг-тесты мочи положительные (выявление нитрита, лейкоцитарной эстеразы, пиурии, бактерий), и/или у пациента наблюдается лихорадка, или высокая степень риска, назначают бакпосев мочи и начинают лечение оральными или внутривенными антибиотиками, поскольку доказано, чем ранее назначена антибиотикотерапия, тем меньше риск сморщивания почки или почечного поражения. Прием и лечение внутривенными антибиотиками назначают пациентам с более тяжелой формой заболевания, у которых имеются симптомы обезвоживания более 5% (сухие слизистые, учащенный пульс, медленное капиллярное наполнение, снижение тургора в кожи и запавшие глаза) или пациентов без опекунов и семьи.
  • Если бакпосев мочи отрицательный через 48 часов, антибиотики отменяют. Если бакпосев мочи является положительным, назначают полный курс антибиотиков на основании чувствительности бактерий.
  • Следует выполнить бактериологическое исследование крови, которое необходимо повторять каждые 24 часа, если подозревают бактериемию или до тех пор, пока пациент лихорадит.
Дети старшего возраста (5–13 лет) и подростки (>13 лет) с клинической симптоматикой
  • Эти пациенты должны оцениваться по собранным надлежащим образом (с помощью катетеризации или СКК) анализам мочи (общеклиническому с микроскопией).
  • Если скрининг-тесты мочи положительные, назначают бакпосев мочи. У пациентов со стабильным клиническим состоянием и без температуры лечение пероральным антибиотиком откладывают до получения результатов бакпосева, если пациент в состоянии прийти на повторный прием. У лихорадящих пациентов и пациентов с выраженной симптоматикой лечение начинают сразу, но если в течение 48 часов получают отрицательный результат бакпосева мочи, его отменяют.
  • Следует выполнить бактериологическое исследование крови, которое необходимо повторять каждые 24 часа до тех пор, пока пациент лихорадит (то есть, при подозрении на бактериемию). Стойкая лихорадка через 24 часа после соответствующего лечения является показанием к дополнительному обследованию, например, к визуализации анатомии мочевыводящих путей.
С клиническими симптомами и ранее полученными антибиотиками (все возрастные группы)
  • У этих пациентов сначала собирают надлежащим образом анализ мочи на скрининг-тесты и бакпосев.
  • Если скрининг-тест мочи положительный (нитрит, лейкоцитарная эстераза, пиурия, наличие бактерий), то показано назначение антибактериальной терапии.

Визуализационные методы

Поскольку впервые выявленная ИМП может стать причиной сморщивания почек, а фоновая анатомическая или физиологическая аномалия может способствовать рецидивирующей инфекции и дальнейшему сморщиванию почек, для их диагностики применяются методы визуализации. После подтверждения ИМП по анализу мочи общепринятым стандартом является проведение хотя бы одного визуализационного исследования с целью выявления аномалий мочеиспускательного тракта, предрасполагающих к ИМП (например, обструкция или ПМР), а также к осложнениям инфекции (обычно сморщиванию почек) у ребенка. Ультразвуковая диагностика – это первоочередной метод визуализации у детей с впервые выявленной ИМП. Это исследование выполняется для исключения анатомических аномалий почек и чашечно-лоханочной системы. Оно недорогое и неинвазивное исследование.

Существует противоречивое клиническое мнение относительно того, следует ли применять методы визуализации у всех детей после первичной ИМП или только у детей, относящихся к группе высокого риска по сморщиванию почек и фоновых аномалий, обусловливающих ИМП. В соответствии с Клиническими протоколами 2017 года Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании применение методов визуализации у всех детей не оправдано.

В 2016 году американское сообщество радиологии порекомендовало проводить УЗИ почек и цистоуретрограмму во время мочеиспускания всем младенцам до 2-х месяцев после впервые выявленной ИМП.

В предыдущих Клинических протоколах Американской академии педиатрии (ААП) проведение МЦУГ рекомендовалось после первичной ИМП с фебрилитетом, обосновывая это тем, что антимикробная профилактика у детей с ПМР уменьшает последующие обострения пиелонефрита и сморщивание почек в дальнейшем.

В рекомендациях ААП за 2011 год проведение микционной цистоуретрографии (МЦУГ) после первичной ИМП у детей в возрасте 2–24 месяца больше не предлагается. Эта рекомендация подверглась значительной критике со стороны урологической секции ААП (что резюмировано статье-ответе на новое клиническое руководство). Главная проблема заключается в том, что клинические протоколы были основаны на клинических исследованиях со значительными ограничениями, включая забор мочи только с помощью мешка для сбора мочи, не сообщалось об обрезании у мальчиков, а также не было учтено нарушение физиологических отправлений у детей (известно, что дисфункция мочевого пузыря и кишечника играет роль в развитии ПМР). 

Американская академия педиатрии (ААП) рекомендует назначать МЦУГ детям в возрасте 2–24 месяца после первичной ИМП, если на УЗИ почек и мочевого пузыря выявляют гидронефроз, сморщивание почек или другие признаки, которые предполагают наличие высокой ПМР или же обструктивной уропатии. МЦУГ также показана в этой возрастной группе в случае других нетипичных или сложных клинических ситуаций, и выполняется при рецидиве ИМП с фебрилитетом.

Дети старше 24 месяцев часто имеют лучшие речевые навыки и могут указать на локализацию боли при ИМП. Как правило, полное обследование не требуется, за исключением атипичной клиники (напр., высокой лихорадки, болей в боку и надлобковой области, рецидивирующих ИМП, нарушении мочеиспускания в анамнезе, пальпируемых почек при осмотре, выявлении атипичных бактерий при посеве, бактериемии или септицемии, затяжном клиническом течении с отрицательным ответом на лечение в течение 48-72 часов). В этих атипичных случаях УЗИ должно выполняться в первую очередь, и, основываясь на полученных результатах, дальнейшее полное обследование проводиться в соответствии с клиническими протоколами.

Исследования у детей с ИМП с отрицательным ответом на лечение через 72 часа

У ребенка с ИМП, вызванного распространёнными бактериями (Escherichia coli, Klebsiella и Enterobacter spp.) с отсутствием ответа на терапию первой линии через 72 часа, следует пересмотреть антибиотикочувствительность и адекватное дозирование препарата.

Если бакпосев мочи отрицателен в течение 72 часов на фоне соответствующего лечения, а у пациента сохраняется клиника с потенциальными симптомами инфекции верхних отделов, необходимо провести углубленное обследование инфекционного заболевания верхних мочевыводящих путей (компьютерная томография [КT] брюшной полости или УЗИ, почечная сцинтиграфия).

Таким пациентам обычно проводят УЗИ, и хотя это стандартное исследование для выявления абсцесса и флегмоны (долевой нефронии), в некоторых случаях оно не эффективно, и следует обратиться к другим методам визуализации, таким как МРТ с контрастированием или КТ. При отрицательном бакпосеве мочи, но стойких болях в животе и лихорадке, предпочтительно выполнять КТ-сканирование брюшной полости. Особенно важно исключить внепочечные причины боли в животе и лихорадки. Сцинтиграфия почек выявляет изменения, свидетельствующие о пиелонефрите, а также обладает меньшей лучевой нагрузкой.

У стойко лихорадящих пациентов с отрицательным бакпосевом мочи при подозрении на пиелонефрит, последний подтверждается положительными результатами сцинтиграфии с димеркапто-янтарной кислотой (ДМЯК) (то есть наличием фокальных или диффузных очагов с уменьшенным поглощением). При сцинтиграфии с ДМЯК не всегда можно различить острый пиелонефрит и хронические изменения (рубцовую ткань). Если есть какие-либо сомнения, сцинтиграфию с ДМЯК следует повторить через 6 месяцев после острого заболевания для обнаружения кортикальных рубцов.

Дальнейшие обследования

Инфекционные заболевания в детском возрасте и консультации уролога и нефролога следует рассматривать у детей с тяжелым течением заболевания, отрицательным ответом на терапию, фоновой структурной аномалией или значительным ПМР (степень IV/V).

При осложненных ИМП следует проводить исследование почечной функции, измерение АД и анализ мочи на протеинурию. Пациенты с ослабленным иммунитетом восприимчивы к ИМП грибковой этиологии.

Также следует учитывать возможность инфицирования шистосомозом, особенно, если в анамнезе есть поездки в страну с тропическим климатом (недавние или в прошлом). Для выявления Schistosoma haematobium в моче используют индикаторные полоски с циркулирующим катодным антигеном. Это быстрый ИФА на наличие гликопротеинов и яиц внутрикишечных взрослых паразитов, с чувствительностью 88,2% (для гликопротеинов) и 95,8% (для яиц). Специфичность составляет 100%. С его помощью можно выявить S. mansoni и S. haematobium. Используют как инструмент диагностики и мониторинга для оценивания эффективности лечения.

Диагностические исследования

ИсследованиеРезультат
Тест-полоски для исследования мочи
  • Анализ мочи следует проводить в течение 30 минут после получения образца. Первое утреннее мочеиспускание является наиболее оптимальным для получения положительного результата пробы на нитриты.
  • Только положительный результат анализа на лейкоцитарную эстеразу: чувствительность 84%, специфичность 77%, коэффициент вероятности (КВ)+ 5:5, КВ- 0:26.
  • Только положительный тест на нитриты: чувствительность 58%, специфичность 99%, КВ+ 15:9, КВ- 0:51. Этот тест имеет высокую положительную прогностическую ценность.
  • Положительный результат анализа на лейкоцитарную эстеразу либо на нитриты: чувствительность 92%, КВ- 0:2. Этот анализ является наилучшим для исключения заболевания.
  • Положительный результат на лейкоцитарную эстеразу и нитриты: КВ+ 28:2. Этот анализ является оптимальным для подтверждения заболевания с наилучшей продуктивностью у детей старше 2-х лет.
  • Положительный результат анализа на лейкоцитарную эстеразу и/или нитриты
Микроскопия мочи
  • Пиурия (наличие лейкоцитов): чувствительность 78%, специфичность 87%; коэффициент вероятности (КВ)- 0:27.
  • Бактериурия: чувствительность 88%, специфичность 93%, КВ+ 14:7, КВ- 0:19.
  • Центрифугирование снижает специфичность этих анализов.
  • >4 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении или любые бактерии
Бактериологическое исследование мочи
  • Это является стандартным диагностическим тестом.
  • Надлобковый аспират: >1 тыс. колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл; катетер: >10 тыс. КОЕ/мл; средняя порция мочи: >100 тыс. КОЕ/мл
Бактериологическое исследование крови
  • У всех новорожденных (≤28 дней) с лихорадкой/соматически нестабильных и грудных детей (1–24 месяца) с лихорадкой/ соматически нестабильных при обращении следует взять посев крови на культуры.
  • Контрольные посевы крови на культуры следует проводить всем пациентам, у которых через 24 часа после начала терапии сохраняется лихорадка.
  • Положительный результат на инфицирующий организм
УЗИ почек
  • Сначала проводят с целью поиска каких-либо структурных аномалий мочевыводящих путей.
  • Также можно проводить с целью выявления признаков абсцесса почек или перинефрального абсцесса, если результаты анализа мочи и бактериологического исследования отрицательные, но боль в брюшной полости и лихорадка сохраняются.
  • Могут наблюдаться такие патологии как расширение почечной лоханки или мочеточников, либо расширение толстостенного мочевого пузыря; абсцесс почек: зона просветления на фоне паренхимы почек с локальной гипоперфузией при цветном допплеровском картировании; перинефральный абсцесс: гипоэхогенная жидкость
Сцинтиграфия с димеркаптосукциновой кислотой (ДМСК)
  • Для диагностики инфекции верхних мочевыводящих путей (пиелонефрит); обладает чувствительностью примерно 90% и специфичностью 95%.
  • Может быть трудно отличить острые изменения от пиелонефрита со старыми почечными рубцами.
  • Согласно рекомендаций Американской академии педиатрии за 2012 год, сцинтиграфия почек с ДМСК не является рекомендованной заменой МЦУГ при диагностике у детей младшего возраста (2–24 месяцев) при первом эпизоде ИМП с лихорадкой.
  • Пиелонефрит или образование рубцов почек: очаговые или диффузные зоны сниженного поглощения
Индикаторная полоска для определения циркулирующего катодного антигена (ЦКА) в моче
  • Используют для диагностики инфекции, вызванной Schistosoma haematobium, в моче. Это быстрый ИФА на наличие гликопротеинов и яиц внутрикишечных взрослых паразитов, с чувствительностью 88,2% (для гликопротеинов) и 95,8% (для яиц).
  • Специфичность составляет 100%. С его помощью можно выявить S. mansoni и S. haematobium.
  • Используют как инструмент диагностики и мониторинга для оценивания эффективности лечения.
  • Положительный или отрицательный
Расширенный анализ мочи
  • Исследование нецентрифугированного образца мочи с помощью гемоцитометра и окрашивание по Граму повышает чувствительность, но это не доступно в большинстве амбулаторных условий.
  • >10 лейкоцитов/мм^3 или любые бактерии в 10 полях зрения при большом увеличении

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Аппендицит
  • Очаговая боль в правом нижнем квадранте, мышечный дефанс.
  • КТ органов брюшной полости может выявить увеличенный аппендикс.
  • Сыпь, мукозит, отечность конечностей, увеличение шейных лимфоузлов, конъюнктивит.
  • Признаки могут отсутствовать у детей младше 6-ти месяцев.
  • Безмикробная пиурия, повышение уровня трансаминаз, эктазия коронарных сосудов или аневризмы на эхокардиограмме (поздние стадии).
  • Вульвовагинит и инородное тело во влагалище
  • Сексуальная активность/ насилие, использование пен для ванной, кровянистое отделяемое из влагалища.
  • При влагалищном исследовании выявляют гной; при ручном исследовании может быть инородное тело, определяемое пальпаторно.
  • Выделение стрептококков группы А при бактериологическом исследовании содержимого влагалища.
  • Может быть положительным мазок на острицы.
  • Результат бактериологического исследования стула может быть положительным на Shigella flexneri.
  • Нефролитиаз (мочекаменная болезнь)
  • Коликообразная боль, уролитиаз в семейном анамнезе, твердые частицы в моче.
  • Соотношение кальция/ креатинина в моче, кристаллы при микроскопии.
  • Конкременты при рентгенографии органов брюшной полости.
  • Дисфункция опорожнения
  • Поведение с целью удержания мочи (на корточках, реверанс Винсента, сдерживание), срочность, частота, недержание.
  • Аномальные результаты исследования уродинамики и отрицательный результат бактериологического исследования мочи.
  • Интерстициальный цистит
  • Специфические симптомы частого, императивного мочеиспускания, боль в области мочевого пузыря с облегчением при мочеиспускании.
  • Отрицательный результат бактериологического исследования мочи, гиперваскулярная слизистая мочевого пузыря и линейные рубцы при цистоскопии.
  • Гломерулонефрит
  • Отечность кистей или стоп; макрогематурия; гипертензия.
  • Обильная протеинурия; эритроцитарные цилиндры в анализе мочи или при микроскопии мочи.
  • Геморрагический (вирусный) цистит
  • Гематурия более вероятна.
  • Отрицательный результат бактериологического исследования мочи.

Лечение

Целью лечения является эрадикация бактерий; антимикробные препараты являются основными средствами лечения, которое должно основываться на:

  • Тяжести течения заболевания
  • Факторах со стороны пациента (возраст, основное заболевание почек)
  • Наиболее вероятных патогенах.

Терапию меняют на антибиотик с ближайшим спектром активности после точной идентификации патогена и данных о чувствительности.

Первоначальная терапия направлена на Escherichia coli (85–90% патогенов) и другие энтеробактерии, в том числе виды Klebsiella и Enterobacter. Ранее E. coli была одинаково чувствительна к ампициллину и триметоприму/сульфаметоксазолу, но недавние данные показали, что она часто резистентна (>40% и >20% соответственно), что, следовательно, ограничивает их использование для первоначального лечения.

Последующее лечение зависит от диагноза ИМП, который подтверждается анализом мочи и исключением альтернативного источника инфекции. Вызывает беспокойство антибиотикорезистентность E. coli у детей в связи с чрезмерным использованием антибиотиков в условиях первичного звена здравоохранения. Таким образом, крайне важно, чтобы диагноз ИМП основывался на результатах диагностического алгоритма, предложенного выше.

Неосложненная ИМП

Неосложненной ИМП считается инфекция, которая возникает у пациента без структурных аномалий мочевыводящих путей или без существенных соматических или хирургических сопутствующих заболеваний.

В связи с повышенным риском тяжелой бактериальной инфекции всех новорожденных и детей младше 6 недель госпитализируют после проведения полного оценивания на наличие сепсиса/ менингита, а также эмпирически назначают внутривенную антибиотикотерапию ампициллином и гентамицином. При сопутствующем менингите/сепсисе (по анализу ликвора) назначают парентеральное лечение ампициллином и цефотаксимом. После точной идентификации возбудителя и получения результатов чувствительности может возникнуть необходимость подбора антибиотика с более подходящим спектром активности. Длительность терапии зависит от чувствительности и наличия системных заболеваний (сепсис, менингит).

Аллергия на пенициллин обычно не является предметом обеспокоенности у новорожденных и детей первого полугодия жизни, так как они не сталкивались с пенициллином ранее. У клинически нестабильных детей старше 6 недель (например, со рвотой, дегидратацией или нестабильной гемодинамикой, либо выглядящих больными при осмотре), первоначальным лечением должен быть цефтриаксон парентерально или комбинация ампициллина и гентамицина.

У клинически стабильных детей старше 6 недель приемлемо пероральное лечение, обычно используют цефалоспорин третьего поколения. Альтернативные препараты: амоксициллин/клавулановая кислота или триметоприм/сульфаметоксазол. Для избежания поздних осложнений ИМП с лихорадкой следует лечить как можно скорее.

Соматически стабильных детей (2–13 лет) и подростков (старше 13 лет) можно лечить цефалоспоринами третьего поколения орально (например, цефиксим, цефтибутен). Лечение оральными хинолонами (такими как ципрофлоксацин) или нитрофурантоином можно рассмотреть в качестве альтернативы у подростков. Парентеральное лечение ампициллином и гентамицином целесообразно применять в качестве терапии первой линии у соматически нестабильных пациентов, на что указывает наличие рвоты, дегидратации, нестабильная гемодинамика или нездоровый вид при осмотре. Цефтриаксон парентерально можно использовать в качестве альтернативного варианта терапии первой линии. Цефепим внутривенно используют, если на фоне терапии первой линии симптомы не разрешаются. Лечение пациентов с аллергией на пенициллин зависит от возраста пациента, анамнеза лекарственной аллергии и тяжести заболевания. У пациентов с неосложненными ИМП используют хинолоны или триметоприм/ сульфаметоксазол орально. У госпитализированных пациентов, которым необходима парентеральная терапия, можно использовать аминогликозиды или хинолоны.

Курс лечения составляет 7–10 дней у новорожденных, грудных и детей старшего возраста, и 3 дня у подростков. Однако 2–4-дневный курс антибиотика может быть таким же эффективным по эрадикации инфекции нижних отделов мочевыводящих путей, как и терапия стандартной продолжительности.

Осложненные ИМП, абсцесс почки

Осложненной ИМП считается инфекция, которая возникает у пациента с наличием структурных аномалий мочевыводящих путей или существенных соматических, или хирургических сопутствующих заболеваний.

Терапия у пациентов с осложненными ИМП или абсцессом почки должна быть направлена на чаще всего выявляемые патогены (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus). Сразу после идентификации возбудителя терапию следует скорректировать наиболее подходящим лекарственным препаратом. У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) и предшествующими неоднократными ИМП повышен риск возникновения инфекций, вызванных продуцирующими бета-лактамаз Enterobacteriaceae (что объясняется многократным применением антибиотиков), поэтому они требуют особого внимания.

Клинически стабильным на момент обращения пациентам с основным заболеванием почек, у которых необходимо охватить более широкий спектр резистентных грамотрицательных микроорганизмов, можно назначить ципрофлоксацин перорально. Пациентам с основным заболеванием почек (с морфологическими проявлениями) и нормальной функцией почек в качестве парентеральной терапии второй линии можно назначать ампициллин и гентамицин. Альтернативные варианты – цефотаксим и цефтриаксон, хотя применения цефтриаксона для новорожденных следует избегать. Как оральные, так и внутривенные формы цефалоспоринов продемонстрировали хорошую эффективность.У пациентов с аллергией на пенициллин выбор терапии зависит от типа аллергии. Альтернативное лечение включает хинолоны или аминогликозиды. Выбор аминогликозида основывается на данных о преобладающей чувствительности.

У пациентов с абсцессом почки терапию следует расширить, если при бактериологическом исследовании мочи патоген не был идентифицирован. Факторы риска развития абсцесса почки включают лежащие в основе патологии мочевыводящих путей, первичную инфекцию в другом месте с наличием бактериемии, предшествующее вмешательство на мочевыводящих путях, иммунодефицит, травму почек и сахарный диабет. Эмпирическая терапия включает парентеральное назначение клиндамицина и цефепима.

Другие альтернативные комбинации включают клиндамицин вместе с цефтриаксоном, цефотаксимом, меропенемом или пиперациллином/тазобактамом. Внутривенная терапия ванкомицином и меропенемом показана тяжело больным пациентам. Ванкомицин внутривенно можно заменить клиндамицином в зависимости от данных относительно преобладающей чувствительности S. aureus или тяжести заболевания.

Для идентификации патогена и ориентации терапии целесообразно провести чрескожную аспирацию абсцесса, которую выполняет интервенционный радиолог. Необходимо проконсультироваться с детским инфекционистом и детским нефрологом если предполагается хирургическое дренирование открытым способом. Контроль в динамике можно проводить с помощью последовательных УЗИ и мониторинга уровня маркеров воспаления (С-реактивный белок).

Курс лечения составляет 2–4 недели. Пациентам с абсцессами почек обычно необходима более длительная терапия (3–4 недели). Старших детей можно перевести на оральные антибиотики на ранних этапах лечения.

Рецидивирующие ИМП

Рецидивную ИМП определяют как:

  • Два или более эпизодов острого пиелонефрита или
  • Один эпизод острого пиелонефрита плюс ≥1 эпизод цистита или
  • Три или более эпизодов цистита.

Антибиотикопрофилактику инфекций мочевыводящих путей ранее применяли для снижения риска рецидивных, симптоматических ИМП и последующего развития рубцов почек, что в свою очередь может привести к почечной дисфункции. Однако назначение антибактериальной профилактики детям с или без ПМР после постановки диагноза ИМП является противоречивым.

Ранее опубликованные исследования не были должным образом разработаны и могут переоценивать эффект профилактики. Недавние исследования указывают на то, что профилактическое применение антибиотиков может уменьшить количество рецидивов ИМП у детей с нормальными мочевыводящими путями, что определяется положительным результатом посева мочи и не составляет финансовой нагрузки для здравоохранения. Однако они не показали снижение риска образования рубцов почек у детей с наличием или без ПМР.

Также, воздействие антибиотиков с профилактической целью повышает вероятность развития резистентных инфекций. Тем не менее, некоторые эксперты рекомендуют проводить целенаправленную антибиотикопрофилактику малыми дозами антибиотиков у пациентов с ПМР IV/V степени или другими структурными аномалиями мочевыводящих путей. Обычно используют цефалоспорины первого или второго поколения, или нитрофурантоин.

Обычно также рекомендуют хирургическое лечение ПМР высокой степени, но дополнительное преимущество хирургической или эндоскопической коррекции ПМР относительно только лишь антибиотикотерапии остается неясным. При ПМР IV/V степени рекомендуется направить пациента к урологу.

Новые биомаркеры будут выявлены как факторы риска развития почечных рубцов и ИМП, как только будет проведено проспективное исследование четко определенных групп. Исследования полиморфизма генов в гене DEFA1A3, который кодирует альфа-дефензин, показали потенциальную связь между низким количеством копий гена и риском ИМП в рандомизированных вмешательствах в группе детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Список источников
  • Shaikh N, Morone NE, Bost JE, et al. Prevalence of urinary tract infection in childhood: a metaanalysis. Pediatr Infect Dis J. 2008 Apr;27(4):302-8. 8. Wiswell TE, Roscelli JD. Corroborative evidence for the decreased incidence of urinary tract infections in circumcised boy infants. Pediatrics. 1986 Jul;78(1):96-9.
  • Shaw KN, Gorelick M, McGowan KL, et al. Prevalence of urinary tract infection in febrile young children in the emergency department. Pediatrics. 1998 Aug;102(2):e16.
  • WHO Expert Committee. Prevention and control of schistosomiasis and soil-transmitted helminthiasis. World Health Organ Tech Rep Ser. 2002;912:i-vi.
  • Bollgren I, Winberg J. The periurethral aerobic bacterial flora in healthy boys and girls. Acta Paediatr Scand. 1976 Jan;65(1):74-80.
  • Plos K, Connell H, Jodal U, et al. Intestinal carriage of P fimbriated Escherichia coli and the susceptibility to urinary tract infection in young children. J Infect Dis. 1995 Mar;171(3):625-31.
  • Downs SM. Technical report: urinary tract infections in febrile infants and young children. Pediatrics. 1999 Apr;103(4):e54.
  • Merrick MV, Notghi A, Chalmers N, et al. Long-term follow up to determine the prognostic value of imaging after urinary tract infections. Part 2: scarring. Arch Dis Child. 1995 May;72(5):393-6.
  • Sillén U, Brandström P, Jodal U, et al. The Swedish reflux trial in children: V. Bladder dysfunction. J Urol. 2010 Jul;184(1):298-304.
  • Hellerstein S, Linebarger JS. Voiding dysfunction in pediatric patients. Clin Pediatr (Phila). 2003 JanFeb;42(1):43-9.
  • Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, et al. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med. 1996 Aug 15;335(7):468-74.
  • DeLago C, Deblinger E, Schroeder C, et al. Girls who disclose sexual abuse: urogenital symptoms and signs after genital contact. Pediatrics. 2008 Aug;122(2):e281-6.
  • Marild S, Hansson S, Jodal U, et al. Protective effect of breastfeeding against urinary tract infection. Acta Paediatr. 2004 Feb;93(2):164-8.
  • Dick PT, Feldman W. Routine diagnostic imaging for childhood urinary tract infections: a systematic overview. J Pediatr. 1996 Jan;128(1):15-22.
  • Nagler EV, Williams G, Hodson EM, et al. Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;(6):CD001532.
  • Hellerstein, S. Recurrent urinary tract infections in children. Pediatr Infect Dis. 1982 JulAug;1(4):271-81.
  • bmj

Просмотров: 2058
avatar
  Подписаться  
Уведомление о