небулайзерная терапия у детей при БА

Распространенность бронхиальной астмы (БА) среди детского населения неуклонно растет. Из-за низкой приверженности пациентов и их родителей к базовой терапии БА продолжают регистрироваться случаи заболевания с неконтролируемым течением. В Украине больные с БА и их родители все еще испытывают страх перед применением ингаляционных ГКС (ИГКС) и дозированных ингаляторов (ДИ). Нарушение техники использования последних часто приводит к снижению эффективности терапии и отказа от базовой терапии у детей младшего школьного возраста. Однако большинство родителей положительно относятся к небулайзерной терапии, следует учитывать, назначая лечение пациентам с БА.

Обследование функции внешнего дыхания (ФВД) продолжает оставаться основным методом контроля за течением заболевания. Спирография — относительно несложный и неинвазивный метод, необходимый для диагностики БА, а пневмотахографии — информативный метод для выявления нарушений бронхиальной проходимости.

Известно, что у детей, больных БА, чаще обнаруживают обратный обструктивный тип вентиляционной недостаточности (ВН) со снижением скоростных показателей ФВД. При длительном тяжелом течении заболевания или при отсутствии базовой терапии присоединяются фиброзные изменения бронхолегочной ткани с уменьшением объемных показателей.

Целью исследования было оценить эффективность небулайзерного метода доставки лекарств в процессе терапии при бронхиальной астме у детей.

Было обследовано 72 детей, больных БА в возрасте от 6 до 8 лет, находившихся на стационарном лечении в отделении аллергологии областной детской клинической больницы.

Критериями включения были:
  • наличие атопического фенотипа БА
  • частично контролируемое или неконтролируемое течение заболевания;
  • отсутствие сопутствующей острой респираторной вирусной инфекции.

Пациенты I группы (51 ребенок) не принимали необходимые медикаменты для контроля заболевания согласно унифицированным протоколом лечения. Эта группа была разделена на две подгруппы — Ia (n = 30) и Ib (n = 21), в зависимости от метода доставки лекарств в процессе терапии.

К II группе (21 ребенок) вошли больные БА, которые частично получали базовую терапию, согласно тяжести состояния, в течение последних 3 месяцев. К критериям исключения относили легкое течение заболевания; критериям прекращения — наслоения острой респираторной инфекции.

Всем детям, больным БА, находившихся на лечении в клинике, назначалась терапия: средние и высокие дозы ИГКС и, при необходимости, β-2-адреномиметики короткого действия. Пациенты подгруппы Ia и II группы использовали флутиказона пропионат (в дозах 100-125 мкг 2-3 раза в сутки) и сальбутамол через дозированный аэрозольный ингалятор; пациенты подгруппы Ib — с помощью небулайзера получали флутиказона пропионат (1000 мкг) 2-3 раза в сутки (в зависимости от потребности доза корректировалась) и сальбутамола сульфат по 1 небуле (2 мг) 3 раза в сутки.

Обсуждение результатов исследования

В 30 детей (58,8%), которые не получали достаточной базовой терапии (группа I), наблюдалось неконтролируемое течение заболевания. У всех пациентов, которые частично принимали ИГКС (21 ребенок, группа II), диагностирован частично контролируемый ход, достоверно отличало их от детей I группы (р <0,05). Неконтролируемое течение обусловлено присоединением фиброзных изменений бронхолегочной ткани с уменьшением объемных показателей в результате персистенции аллергического воспалительного процесса без адекватной базисной терапии.

Клиническую картину неконтролируемого течения подтверждало комплексное обследование показателей ФВД: тяжелые нарушения в системе внешнего дыхания у детей I группы отмечено в два раза чаще, чем у детей II группы: в 82,4 и 42,9% случаев соответственно (р <0,001). Важно заметить, что ВН 1 случалась в 3,4 раза реже у детей, больных БА, не получали базовую терапию (р <0,001).

Оценивая параметры компьютерной спирографии, мы обнаружили генерализованную обструкцию у большинства детей двух обследуемых групп. Однако в I группе диагностированы значительное снижение проходимости крупных и средних бронхов: ФЖЕЛ — до 52,41 ± 1,23%; ОФВ 1 — до 45,1 ± 1,02%; пиковой объемной скорости выдоха (ПОС) — до 45,26 ± 1,58%; МОС 25 — до 37,16 ± 1,41%; МОС 50 — до 31,29 ± 1,0%. У детей II группы большинство этих показателей характеризовались умеренным снижением: ФЖЕЛ — до 66,04 ± 1,91% (р <0,001); ОФВ 1 — до 52,14 ± 1,69% (р <0,001); ПОС — до 51,74 ± 2,3% (р <0,05) МОС 25 — до 41,67 ± 1,83% (р> 0,05) МОС 50 — до 35,69 ± 1,54% (р <0,05). Важно отметить, что обструкция на уровне периферийных отделов дыхательных путей, в частности мелких бронхов, более выраженная у детей, не получавших базовой терапии: снижение МОС 75 до 30,32 ± 0,98% и 35,36 ± 1,43% (р <0,001) и СОС 25-75 до 32,63 ± 0,96 и 37,16 ± 1,4% (р <0,01) соответственно в группах II и I.

Характерно, что у детей I группы при одинаковой давности заболевания параллельно с большей степенью бронхиальной обструкции более выражены эмфизема и пневмофиброз: существенно ниже объемные показатели и резервы системы внешнего дыхания: ЖЕЛ — до 58,81 ± 1,25%; резервный объем вдоха (РО Вд) до 46,94 ± 1,35%, резервный объем выдоха (РО Выд) — до 34,28 ± 1,15%. У детей, получавших ИГКС (группа II), обнаружено только умеренное снижение этих параметров (р <0,001): ЖЕЛ — до 72,89 ± 1,98%; РО Вд — до 67,33 ± 1,69%, РО Выд — до 51,05 ± 1,79%, что обусловлено обратной гиперинфляцией. Отмечено, что компенсация диффузных изменений системы внешнего дыхания происходит неэкономным путем — за счет роста частоты дыхания до 29,79 ± 0,49 в минуту в первой группе и к 26,53 ± 0,53 в минуту во II группе (р <0,001).

После проведенного лечения у всех детей существенно улучшились показатели ФВД. Важно отметить, что у детей I группы, получавших сальбутамол и флютиказон с помощью небулайзерного метода доставки выявлен рост частоты ВН 0 до 39,2% против 23,8% случаев среди пациентов, получавших терапию с использованием дозированного ингалятора (р <0,05), и значительное уменьшение тяжелых нарушений в системе внешнего дыхания (ВН 2) — до 13,7%.

У пациентов I группы, не получавших базовую терапию до госпитализации в стационар и использовали дозированные ингаляторы во время симптомов БА, также уменьшилась генерализованная обструкция, однако в большинстве из них (67,9%) сохранялось нарушение проходимости мелких бронхов по сравнению с детьми, которые использовали небулайзерную терапию: СОС 25-75 — 56,698 ± 2,79% против 61,49 ± 2,25%; МОС 75 — 51,07 ± 2,16% против 53,93 ± 2,06% случаев соответственно (р> 0,05). Проходимость крупных и средних бронхов существенно не отличалась между группами после лечения, хотя высоких показателей было достигнуто в группах, получавших небулайзерную терапию. У детей Ib группы ОФВ 1 увеличился до 73,45 ± 2,13%; ПОС — до 69,97 ± 2,01%; МОС 25 — до 64,37 ± 2,07%; МОС50 — до 58,28 ± 2,51% по сравнению с детьми Ia группы, в которых отмечалась лишь тенденция к умеренному снижению обструктивных нарушений на всех уровнях бронхиального дерева (р> 0,05).

У детей подгруппы Ib наблюдалась положительная динамика показателей резервов дыхания по сравнению с пациентами II группы: в этих группах РО Вд увеличился соответственно от 47,49 ± 2,32% до 80,62 ± 2,05% (р <0,001) и от 45 , 06 ± 1,92% до 76,9 ± 2,97% (р <0,001); РО Выд — соответственно от 34,89 ± 1,89% до 75,22 ± 2,45% (р <0,001) и от 35,39 ± 2,12% до 72,79 ± 3,06% (р <0,001) соответственно.

У детей Ia подгруппы, применяли дозированные ингаляторы, наблюдался рост резервов дыхания после лечения: РО ВД от 48,26 ± 2,75% до 63,06 ± 2,83% (р <0,001); РО Выд — от 32,56 ± 1,98% до 58,79 ± 2,96% (р <0,001), однако оно было менее выраженным по сравнению с детьми Ib подгруппы (р <0,001).

Увеличение резервов дыхания способствовало росту статических и динамических объемных показателей:
  • в Ib подгруппе: ФЖЕЛ выросла с 52,46 ± 2,1% до 79,33 ± 1,91% (р <0,001); ЖЕЛ — от 58,06 ± 1,97% до 82,97 ± 1,82% (р <0,001); объем максимальной вентиляции легких (МВЛ) — от 42,32 ± 2,04% до 78,67 ± 2,01% (р <0,001);
  • в Ia подгруппе: ФЖЕЛ — от 53,47 ± 2,43 до 78,84 ± 1,8% (р <0,001); ЖЕЛ — от 58,73 ± 2,45% до 82,51 ± 1,83% (р <0,001); МВЛ — от 42,71 ± 2,35 до 75,496 ± 2,46% (р <0,001).
  • во II группе: ФЖЕЛ — от 51,31 ± 1,89 до 71,86 ± 1,61% (р <0,001); ЖЕЛ — от 59,64 ± 2,13 до 75,78 ± 1,44% (р <0,001); МВЛ — от 40,28 ± 2,13 до 61,07 ± 2,99% (р <0,001).

У пациентов всех исследуемых групп, больных БА, в процессе лечения наблюдалась достоверная положительная динамика нарушенных функций системы внешнего дыхания (р <0,001). Меньше подвергалась коррекции проходимость мелких бронхов во всех группах обследованных детей, поскольку после лечения у большинства из них сохранялись обструктивные нарушения (р> 0,05).

Динамика объемных показателей системы внешнего дыхания (ЖЕЛ, МВЛ) нормализовалась после лечения у большинства детей, особенно II группы, что свидетельствует об отсутствии у них выраженных структурно-морфологических изменений бронхолегочного аппарата.

Литература
  1. Beta2-agonists for acute cough or a clinical diagnosis of acute bronchitis / LA. Becker, J. Hom, M. Villasis-Keever [and other] // Cochrane Database Syst Rev. 2015; 3: 9. Режим доступу до журналу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26333656.
  2. Global Initiative for Asthma (GINA). Режим доступу до журналу: http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report2015_Tracked.pdf.
  3. The heterogeneity of asthma phenotypes in children and young adults / B. Hesselmar, A.-C. Enelund, B. Eriksson et al. // J Allergy. 2012; Article ID 163089: 6-8.
  4. Untangling asthma phenotypes and endotypes / I. Aganche, C. Akdis, M. Jutel et al. // Allergy. 2012; 67 (7): 835-846.
avatar
  Подписаться  
Уведомление о