Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит (ЭЭ) является хроническим иммуно-/аллергено-опосредованным клиникопатологическим состоянием. Он клинически характеризуется симптомами дисфункции пищевода (например, дисфагия и затрудненное прохождение пищи у подростков и взрослых, рвота, срыгивание, изжога, боль в животе, задержка развития или непереносимостью кормления у детей) и гистологически эозинофильной инфильтрацией эпителия пищевода с ≥15 эозинофилами в поле зрения при большом увеличении микроскопа (эозин./в поле зрения) при отсутствии других причин локальной или системной эозинофилии.

Этиология

Аллергическая этиология эозинофильного эзофагита (ЭЭ) подтверждается несколькими линиями доказательств.

  • Он связан с другими атопическими состояниями, включая астму, атопический дерматит, аллергический ринит/синусит и пищевые аллергии. Сообщалось, что до 80% детей и 60% взрослых с ЭЭ имеют сопутствующие аллергические состояния.
  • Когда пациенты строго придерживаются гипоаллергенной диеты (например, элементарные смеси), симптомы и признаки быстро устраняются, а когда триггерные продукты повторно вводятся, симптомы и признаки рецидивируют.
  • У некоторых пациентов аэроаллергены коррелировали с активностью заболевания.
  • Аллергенная сенсибилизация и последующее воздействие вызывают ЭЭ-подобный синдром у моделей на животных.
  • Доказательства Th2 (T-хелперные клетки типа 2)-опосредованных аллергических воспалительных паттернов были продемонстрированы в образцах тканей пациентов.

Несмотря на сильную связь состояния с аллергией, пока неизвестно, почему у отдельных пациентов развивается состояние. Исследования показали, что некоторые ранние возрастные факторы риска, такие как использование антибиотиков в младенчестве и кесарево сечение, ассоциируются с ЭЭ. Это может быть обусловлено факторами, вызывающими изменения в микробиоме. Была продемонстрирована обратная связь между недостаточным количеством Helicobacter pylori и ЭЭ, но другие исследования на основе микробиома находятся на ранней стадии.

Помимо мужского пола и атопии, ЭЭ ассоциируется с проживанием в холодных и засушливых климатических зонах и в сельских районах с низкой плотностью населения.

На сегодня не были идентифицированы специфические причинные и модифицируемые факторы, помимо пищевых триггеров. 6 продуктов, которые считаются самыми сильными триггерами для ЭЭ, — это молочные продукты, пшеница, яйца, соя, орехи и морепродукты.

Патофизиология

Считается, что состояние является результатом Th2 (T-хелперные клетки типа 2)-опосредованного аллергического процесса. После воздействия аллергена Т-клетки продуцируют цитокины Th2, такие как интерлейкин (ИЛ) -5, ИЛ-4 и ИЛ-13 (все из которых являются потенциальными мишенями для терапии), что приводит к эозинофильной инфильтрации слизистой оболочки пищевода. В значительной степени это опосредуется эотаксином-3, эозинофильным хемокином и геном с наиболее сильно повышенным уровнем экспрессии у пациентов с эозинофильным эзофагитом (ЭЭ).

Кроме того, этот воспалительный каскад связан с поражением профиля экспрессии генов, так называемым транскриптом ЭЭ. Эозинофилы, в свою очередь, активируются в пищеводе и играют несколько ролей, в том числе:

  • Вызывают прямое повреждение клеток путем дегрануляции. Это, а также поражение экспрессии генов, связанных с эпителием, компрометирует нормальную барьерную функцию слизистой оболочки пищевода, что делает ее негерметичной
  • Вовлечение других воспалительных клеток, в частности тучных клеток, и сохранение продолжающегося воспаления
  • Продукция профибротических факторов (например, бета фактор трансформации роста), которые могут привести к дисфункции гладкой мускулатуры и отложению коллагена, что ведет клинически к дисфункции глотания и образованию стриктуры пищевода.

Была установлена генетическая основа ЭЭ, и в нескольких исследованиях ассоциации генома были выявлены отдельные нуклеотидные полиморфизмы, которые имели сильную связь с ЭЭ. Паттерн унаследования ЭЭ является сложным, и могут существовать генетические предрасположенности, которые требуют воздействия окружающей среды на заболевание. Двумя значимыми генами являются стромальный лимфопоэтин тимуса (TSLP), регуляторный цитокин, участвующий в ряде атопических заболеваний, и кальпаин 14 (CAP14), белок, который локализуется в эпителии пищевода и играет роль в регулировании барьерной функции. Оба эти фактора могут быть будущими мишенями для терапии.

Факторы риска

  • Семейный анамнез эозинофильного эзофагита
    • У пациентов, у которых есть родитель или родной брат, или сестра с ЭЭ, риск развития заболевания составляет примерно 3%. Это значительно выше, чем в популяции, где распространенность составляет 1 на 2000 (0,05%).
    • Конкордантность у дизиготных близнецов составляет приблизительно 20%, а у монозиготных близнецов — около 40%. Это означает, что окружающая среда играет более важную роль, чем генетика. Общая наследуемость оценивается в 14,5%
  • Мужской пол
  • Атопическое заболевание
  • Дети и молодые люди
    • Сообщалось об состоянии у пациентов всех возрастов, но чаще встречается у детей и молодых людей, причем пиковая распространенность припадает на возраст от 30 до 40 лет.

Диагностика

Поскольку нет единого патогномоничного признака эозинофильного эзофагита (ЭЭ), а также потому, что симптомы и признаки состояния неспецифичны, диагноз основывается на клиникопатологических особенностях. Клинически должны быть симптомы дисфункции пищевода.

Гистологически должна быть инфильтрация эпителия пищевода ≥15 эозинофилами в поле зрения микроскопа при большом увеличении (эозин./в поле зрения). Однако диагноз не может быть подтвержден до тех пор, пока симптомы и стойкая эозинофилия пищевода не будут продемонстрированы после пробного лечения ингибитором протонной помпы (ИПП).

В дополнение к этому, конкурирующие причины эозинофилии пищевода должны быть исключены до подтверждения диагноза; обнаружение повышения количества эозинофилов на биопсии само по себе не является диагностическим. Хотя существуют необычные причины эозинофилии пищевода (например, болезнь Крона, соединительная ткань или аутоиммунные расстройства, гиперэозинофильный синдром, более диффузный эозинофильный гастроэнтерит, паразитарные инфекции, реакции на лекарственные препараты, эзофагит из-за таблеток и реакция «трансплантант против хозяина», поражающая пищевод), они могут исключаться по данным анамнеза, физикального обследования и стандартных анализов крови. С практической точки зрения наиболее распространенными состояниями, которые оцениваются как способствующие эзозинофилии пищевода, являются гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и эозинофилия пищевода, отвечающая на терапию ингибиторами протонной помпы (PPI-ROE).

Анамнез заболевания

Сообщалось об ЭЭ у пациентов всех возрастов, но чаще встречается у детей и молодых людей, причем пиковая распространенность припадает на возраст от 30 до 40 лет. Приблизительно две трети пациентов составляют мужчины, хотя причины этого неизвестны.В семейном анамнезе может присутствовать ЭЭ. По сообщением до 80% детей и 60% взрослых имеют сопутствующие аллергические состояния (например, астма, атопический дерматит, аллергический ринит / синусит или пищевая аллергия).

У подростков и взрослых дисфагия — отличительная черта. Часто это долговременный симптом, и тяжесть может варьироваться от медленного прохождения пищи, к преходящему застреванию, к застреванию на длительный период времени, которое требует срыгивания, к приступу задержки прохождения пищевого комка, требующему посещения отделения неотложной помощи и ургентного проведения эндоскопии, чтобы извлечь пищевой комок.

Когда вы собираете анамнез, недостаточно просто спросить, есть ли у пациента проблемы с глотанием. Многие пациенты справлялись с симптомами в течение многих лет, меняли свое питание, тщательно пережевывали, ели медленно, пили большое количество жидкости, смазывали продукты или избегали продуктов, которые, как правило, застревают. Они также могут не выходить на улицу, опасаясь, что на публике появится эпизод застревания еды. Эти поведенческие действия избегания и модификации сводят к минимуму симптомы, и о них следует конкретно спрашивать. В дополнение к дисфагии пациенты могут сообщать об изжоге (которая может имитировать симптомы ГЭРБ) и дискомфорте в груди.

У детей симптомы неспецифичны. У младенцев может наблюдаться задержка развития, непереносимость кормления, плач/раздражительность и рвота. Старшие дети могут сообщать о боли в животе, изжоге (опять-таки, которые имитируют ГЭРБ), срыгивании, тошноте, рвоте, боли в груди или об избегании приема пищи. Может быть неясно, являются ли некоторые из этих симптомов (например, боль в груди или рвота) дисфагией или переходными пищевыми нарушениями, поскольку младшие дети не могут полностью описать ощущения, которые они испытывают. ЭЭ также можно наблюдать у некоторых детей с атрезией пищевода.

Физикальное обследование

Нет специфических результатов исследований, которые предполагают диагноз ЭЭ. Однако пациента следует оценивать на наличие других потенциальных состояний при дифференциальной диагностике: например, доказательства атопии (например, свистящее дыхание из-за астмы, экзема или крапивница на коже), неконтролируемого кислотного рефлюкса (например, эрозия зубов), заболеваний соединительной ткани (например, гипермобильность суставов, артрит, стягивание кожи), признаки недоедания или другие неожиданные находки.

Первоочередные тесты

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией необходима для документирования повышенной эозинофилии пищевода, необходимой для диагностики состояния, и ее следует проводить всем пациентам с подозрением на ЭЭ. Существует ряд характерных эндоскопических признаков ЭЭ. Хотя они неспецифичны (и формально не являются частью диагностических критериев), могут наводить на мысль о наличии ЭЭ.

Эндоскопические признаки эозинофильного эзофагита включают:
  • Фиксированное кольцевидное сужение пищевода
  • Очаговые стриктуры пищевода
  • Диффузное сужение пищевода
  • Отек слизистой оболочки или застой с потерей нормального сосудистого рисунка
  • Линейные бороздки
  • Белые бляшки или экссудат (которые коррелируют с гистологическими находками в виде эозинофильных микроабсцессов)
  • Слизистая оболочка в виде газетной бумаги (признак хрупкости слизистой оболочки, когда слизистая оболочка пищевода разрывается от инсуффляции или прохождения фиброгастроскопа).
эозинофильный эзофагит эндоскопическая картина
Эндоскопические признаки, включая белые бляшки, линейные борозды и отеки (Из коллекции д-ра Эвана С. Деллона)

Эти находки можно формально оценить по Эндоскопической эталонной шкале ЭЭ , которая учитывает 5 наиболее типичных эндоскопических признаков: отек , кольцевидное сужение, экссудат, бороздки и стриктуры.

эозинофильный эзофагит эндоскопический признаки
Эндоскопические признаки, включая кольцевидное сужение пищевода, линейные борозды, отек, мягкие белые бляшки и сужение просвета (Из коллекции д-ра Эвана С. Деллона)

Важно отметить, что эти данные не требуются для установления диагноза ЭЭ. У небольшого числа пациентов (чаще всего детей) эндоскопия может быть в норме. После визуального обследования пищевода проводят биопсию. Следует брать по меньшей мере 2-4 образца для биопсии из, по крайней мере, 2 мест в пищеводе. Обоснованием этого является то, что эозинофильный инфильтрат при ЭЭ является неоднородным, и большее число биопсий повышает диагностическую чувствительность.

При гистологическом исследовании образцов биопсии соглашение заключается в количественном определении пикового количества эозинофилов в наиболее воспаленной области эпителия пищевода. Эозинофилы оцениваются количественно в поле зрения при большом увеличении микроскопа и регистрируется их количество (эозин./в поле зрения). Для установления диагноза ЭЭ в большинстве случаев требуется количество ≥15 эозин./в поле зрения.

Следует отметить, что размер поля зрения может варьировать от микроскопа до микроскопа, и вычисление плотности эозинофилов (эозин./мм^2) может скорректировать эту разницу. Существуют также гистологические признаки, свидетельствующие в пользу диагноза, в том числе гипертрофия базальной зоны, фиброз собственной пластинки, поверхностное наслаивание эозинофилов, дегрануляция эозинофилов и эозинофильные микроабсцессы. Эти и несколько других признаков были включены в систему гистологической оценки ЭЭ (HSS).

В то время как повышенное количество эозинофилов и ассоциированные эндоскопические и гистологические находки наводят на размышления об ЭЭ, они не являются специфическими, поэтому клиницист должен интерпретировать комбинацию клинических и гистологических проявлений, чтобы определить, является ли ЭЭ правильным диагнозом.

Общий анализ крови (с дифференциацией) следует проводить всем пациентам для оценки периферической эозинофилии, которая редко встречается при ЭЭ, и предполагает, что пациента следует оценить на наличие других системных причин.

Подтверждение диагноза

После начальной эндоскопии и биопсии, если есть ≥15 эозин./в поле зрения, то подозревается ЭЭ. Однако диагноз не можно подтвердить до тех пор, пока симптомы и стойкая эозинофилия пищевода не будут продемонстрированы после пробного лечения ИПП в высокой дозе в течение 8 недель.

Пробное лечение необходимо в двух случаях:
  • У части пациентов с эозинофилией пищевода, у которых подозревают наличие ЭЭ, ГЭРБ может быть причиной или фактором, способствующим эозинофилии, и даже очень высокие уровни эозинофилов не исключают ГЭРБ как причину.
  • Недавно распознанный, PPI-ROE, должен быть исключен перед диагностикой ЭЭ. PPIROE является состоянием, при котором, как и при ЭЭ, существуют клинические симптомы дисфункции пищевода и ≥15 эозин./в поле зрения при биопсии пищевода; однако после лечения ИПП клинические симптомы разрешаются, а биопсия нормализуется.

Появляются новые данные о том, что ИПП имеют новый противовоспалительный/ антиэозинофильный механизм действия, который не зависит от их антацидного эффекта, и это может объяснить ответ. Это остается областью дискуссии и активных исследований, но в настоящее время опубликованные четкие рекомендации: прежде чем можно будет установить диагноз ЭЭ, необходимо исключить PPI-ROE.

Клинические обстоятельства могут определять, следует ли выполнять в первую очередь ЭГДС (например, дисфагия как симптом при проявлении) или пробное лечение ИПП.

Новые разработки

В настоящее время нет не инвазивных или малоинвазивных методов, доступных для рутинных обследований, хотя они изучаются.

Трансназальная эндоскопия
  • Изучается как менее инвазивный метод отбора проб с пищевода. В двух небольших исследованиях он хорошо переносился только с использованием местного анестетика как у детей, так и у взрослых. Она активно изучается и может играть роль в мониторинге активности болезни после лечения.
Струнный пищеводный тест
  • Малоинвазивной метод отбора проб пищевода, при котором капсула, содержащая нить, проглатывается, а шнур, который прикреплен к капсуле, удерживается снаружи рта. Капсула растворяется, и струна остается в пищеводе, где она поглощает воспалительные факторы, связанные с ЭЭ. Через час струна удаляется и ее отправляют в специализированную лабораторию для обработки, где можно измерить факторы. Первоначальные исследования показывают, что эти факторы очень хорошо коррелируют с теми же факторами, которые измеряются при биопсии пищевода. В настоящее время проводятся дополнительные исследования для оценки клинической пользы этого теста.
Цитогубка
  • Малоинвазивной метод отбора проб пищевода, при котором капсула, содержащая шарообразную кисточку для цитологического исследования и прикрепленную к нитке, проглатывается, а нитка удерживается снаружи рта. Через 5 минут капсула растворяется, что высвобождает губку, а нить используется для вытягивания губки через пищевод, где она собирает образец ткани перед удалением из рта. Затем этот образец можно оценить на количество эозинофилов в пищеводе в стандартной лаборатории. Предварительное исследование показало превосходную корреляцию между уровнями эозинофилов в образце губки и в сопоставленных образцах при эндоскопической биопсии, и в настоящее время проводятся дополнительные исследования для более полной оценки клинической пользы этого устройства.
Диагностическая панель ЭЭ
  • Панель экспрессии 94-гена, которая использует только биопсию пищевода, чтобы получить итоговую оценку экспрессии генов. Было показано, что эта оценка с высокой степенью точности отличает случаи ЭЭ от контрольных случаев не эрозивного (включая пациентов с ГЭРБ). Экспрессия гена также, очевидно, нормализуется при успешном лечении. Этот тест в настоящее время коммерциализируется, а текущие исследования оценивают роль этого теста в диагностических алгоритмах.

Диагностические критерии

Эти критерии основаны на рекомендациях и включают клинические и патологические критерии:
  • Симптомы дисфункции пищевода. Это клинический критерий. Симптомы включают дисфагию, задержку пищи, изжогу, боль в груди, срыгивание, рвоту. У детей также выявляются боли в животе и задержка развития.
  • ≥15 эозинофилов в поле зрения при большом увеличении микроскопа (эозин./в поле зрения) при биопсии пищевода. Это патологический критерий. Эозинофилия должна быть изолирована с пищевода. В некоторых случаях, которые соответствуют всем другим критериям, но имеется несколько меньшее количество эозинофилов, диагноз может быть поставлен предварительно.
  • Исключение других причин. Необходимо оценить другие причины системной и эзозинофилии пищевода. В большинстве случаев основными двумя состояниями, вызывающими путаницу, являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и эозинофилия пищевода, чувствительна к ингибиторам протонной помпы (PPI-ROE).

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
  • Клиническое проявление может перекрываться с эозинофильным эзофагитом (ЭЭ), и оба состояния могут присутствовать у одного и того же пациента.
  • Ни один признак или симптом не различает состояний; однако эрозивный эзофагит и грыжа пищеводного отверстия реже встречаются при ЭЭ, чем при ГЭРБ. ЭЭ может вызвать вторичный рефлюкс из-за стриктур или нарушений моторики пищевода.
  • GORD может влиять на ЭЭ за счет ухудшения барьерной функции слизистой оболочки пищевода и потенциально обеспечивая маршрут для проявления антигена
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): может показать наличие эзофагита, эрозий, изъязвлений, сужения.
  • pH или pH/импеданс: pH <4 более 4% времени при кислотных или некислотных рефлюксах.
  • Эозинофилия пищевода, чувствительная к ингибиторам протонного насоса (PPI-ROE)
  • Впервые распознанное состояние, при котором, как и при ЭЭ, существуют клинические симптомы дисфункции пищевода и ≥15 эозинофилов в поле зрения при большом увеличении микроскопа (эозин./в поле зрения) при биопсии пищевода. Однако после лечения ИПП клинические симптомы разрешаются, а биопсия нормализуется.
  • Регистрируются у не менее 30-40% пациентов с эозинофилией пищевода.
  • Клинические проявления могут перекрываться с таковыми при ЭЭ. 
  • Ни один признак или симптом не различает состояния.
  • Следует исключить, прежде чем поставить диагноз ЭЭ.
  • Пробное лечение ингибитором протонной помпы (ИПП) в высокой дозе: разрешение симптомов и эозинофилия пищевода после лечения.
  • Эозинофильный гастроэнтерит
  • Пациенты часто имеют симптомы со стороны ЖКТ, которые непосредственно не связаны с пищеводом, такие как боль в животе, тошнота, потеря веса, кровотечение из ЖКТ, диарея, мальабсорбция или энтеропатия с потерей белка.
  • Возможно наличие вовлечения пищевода.
  • Желудочные, дуоденальные, подвздошные и/или биопсии толстой кишки: повышенный уровень эозинофилов (верхняя граница зависит от локализации). Эозинофильная инфильтрация других отделов ЖКТ отсутствует при ЭЭ.
  • Ахалазия
  • Хроническая дисфагия жидкой и твердой пищи.
  • Может ассоциироваться с потерей веса, изжогой, срыгиванием (особенно в лежачем положении) и аспирационной пневмонией.
  • Эозинофилия, как полагают, обусловлена реактивным процессом вследствие застоя содержимого пищевода.
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): расширенный пищевод с сохраненной секреторной функцией и нижним пищеводным сфинктером в гипертонусе.
  • Глотание бариевой суспензии: классический вид клюва птицы.
  • Манометрия пищевода: неполная релаксация нижнего пищеводного сфинктера и отсутствие перистальтики пищевода
  • Болезнь Крона
  • Вовлечение пищевода встречается редко. Более вероятно наличие вовлечения желудка, тонкой и/или толстой кишки.
  • Пациенты с болезнью Крона часто имеют продолжительную диарею, перианальные поражения, кровь в стуле и лихорадку.
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и биопсия: изъязвление пищевода, интрамуральные пищеводные тракты, эзофагобронхиальные фистулы, гранулема без казеозного некроза.
  • Колоноскопия: афтозные изъязвления, гиперемия, отек, узловые уплотнения, сегментарное поражение.
  • Инфекционный эзофагит
  • Клиническая картина имеет тенденцию быть более острой.
  • Ассоциируется с лихорадкой, одинофагией и оральными поражениями.
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): с забором образцов ткани: подтверждает наличие Candida, вируса простого герпеса или цитомегаловируса.

Лечение

Существует 3 основных метода лечения эозинофильного эзофагита (ЭЭ):

  • Препараты (медикаментозное лечение)
  • Диета (соблюдение диеты)
  • Дилатация (дилатация пищевода при эндоскопии).

Медикаментозное лечение

Топические кортикостероиды являются наиболее широко изученными и используемыми препаратами. Кортикостероиды для лечения ЭЭ используются не по одобренным показаниям.

Выбор кортикостероида
  • Флутиказон является наиболее часто используемым и изученным кортикостероидом для таких показаний. Рандомизированные контролируемые исследования показали заметное снижение эозинофилии пищевода как у взрослых, так и у детей с ЭЭ.
  • Будесонид также широко используется. Рандомизированные контролируемые исследования демонстрируют заметное снижение эозинофилии как у взрослых, так и у детей с ЭЭ.
  • Не существует прямых сравнительных данных между будесонидом и флутиказоном, но эффективность в большинстве исследований приблизительно эквивалентна. Данные об использовании других кортикостероидов ограничены сериями случаев.
Способ применения
  • Топическое введение осуществляется путем модификации существующих составов, используемых для астмы. Например, при ЭЭ были использованы многодозовые ингаляторы (МДИ) с составами в виде флутиказона, беклометазона, мометазона и циклесонида, тогда как будесонид используется в водной форме.
  • МДИ вдыхаются ртом во время окончания выдоха и скорее проглатываются, чем вдыхаются.
  • Водный будесонид обычно смешивают с суспензией с сукралозы и проглатывают.
  • Пациенты не должны есть или пить в течение 30-60 минут после приема препаратов, чтобы предотвратить вымывание лекарственных средств из пищевода.
  • Одно исследование показывает, что более высокое время контакта слизистых оболочек с лекарственным средством может быть более важным, чем конкретное лекарственное средство или способ введения.
Длительность лечения
  • В настоящих рекомендациях советуется лечение местными кортикостероидами в течение 8 недель, а затем повторение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и биопсии для оценки эндоскопического и гистологического ответа на лечение.
  • Большинство пациентов нуждаются в поддерживающей терапии, и принцип заключается в использовании самой низкой дозы топических кортикостероидов, которая продолжает обеспечивать наилучший клинический, эндоскопический и гистологический ответ.
  • Для пациентов, у которых изначально был хороший ответ (т.е. снижение проявления симптомов, эндоскопическое и гистологическое улучшение со снижением количества эозинофилов, по меньшей мере, до <15 эозинофилов в поле зрения при большом увеличении микроскопа [эозин./в поле зрения]), доза может быть уменьшена вдвое и для подтверждения текущего ответа на лечение повторно выполнить ЭГДС. Если развился рецидив, доза может быть увеличена снова.
Отсутствие ответа
  • Для пациентов, которые не отвечают, дозу можно увеличить, или можно попробовать другие методы лечения (чаще всего диету).
  • Частота отсутствия ответа варьируется от <5 до 50% в рандомизированных контролируемых исследованиях, в зависимости от таких факторов, как доза, препарат и определение ответа. В немногих исследованиях в реальном мире, которые изучали предикторы ответа для этих препаратов, отсутствие ответа наблюдается у >40% пациентов, опять же в зависимости от используемого лекарственного средства и определения ответа.
Мониторинг
  • Нет рекомендаций по регулярному мониторингу плотности костной ткани или функции надпочечников у пациентов, получающих терапию топическими кортикостероидами; однако этот вопрос является спорным и находится на стадии изучения.
Побочные эффекты
  • Из-за низкой абсорбции из ЖКТ (флутиказон) или очень высокой метаболизма при первом прохождении через печень (будесонид) системное воздействие местного кортикостероида считается очень незначительным.
  • Хотя сообщалось о некоторых случаях надпочечниковой недостаточности, в основном у пациентов на более высоких дозах и принимающих другие ингаляционные или интраназальные кортикостероиды, используемые для лечения других сопутствующих атопических заболеваний, эти препараты обычно имеют очень хороший профиль безопасности. Однако, поскольку данные по этой теме неоднозначны, необходимы более длительные исследования, оценивающие влияние на надпочечники как у взрослых, так и у детей, а также дополнительные данные, оценивающие влияние на рост и минеральную плотность костей у детей.
  • Наиболее частыми побочными эффектами являются местное раздражение из-за осаждения препарата или кандидоз пищевода. Эти эффекты наблюдаются у 15-20% пациентов.

В то время как системные кортикостероиды эффективны при ЭЭ, из-за их побочных эффектов и данных, показывающих, что топические кортикостероиды имеют сопоставимую эффективность, они обычно не используются в клинической практике. Тем не менее, они могут использоваться в отдельных случаях, когда требуется быстрое облегчение при тяжелых симптомах, таких как дисфагия (которая ограничивает адекватное питание или гидратацию), обезвоживание, потеря веса или когда другие виды лечения были неэффективны.

Для лечения ЭЭ были использованы другие лекарственные средства (например, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, стабилизаторы тучных клеток, иммуномодуляторы, биологические агенты); однако они обычно не рекомендуются и по-прежнему считаются новыми видами терапии.

Ограничивающая диета

Этот подход может быть очень эффективным вариантом лечения, и если определенные пищевые триггеры идентифицированы и впоследствии будут устранены, это может быть долгосрочный подход к лечению с долговременным ответом.

После выбора исходной диеты пациенты соблюдают диету не менее 6 недель, а затем проводится ЭГДС для оценки гистологического и эндоскопического ответа на лечение. Однако было показано, что диеты имеют более быстрый лечебный эффект, и повторение ЭГДС может проводиться через 4 недели после лечения. В зависимости от типа диеты отдельные продукты повторно вводятся и эндоскопия повторяется, чтобы идентифицировать триггеры и разрешить расширение диеты безопасными продуктами.

Целевая ограничивающая диета

Эта диета использует результаты тестирования на аллергию, чаще всего инъекционные кожные пробы, но иногда патч-тестирование, чтобы создать диету, основанную на устранении продуктов с положительными результатами. Это интуитивно привлекательный подход, поскольку он пытается протестировать пищевые триггеры, а затем удалить их из рациона.

Эффективность этого подхода варьируется в широких пределах в зависимости от используемого центра и метода тестирования аллергии. Однако систематический обзор оценил эффективность этого подхода примерно в 40%. Это связано с тем, что текущие тесты на аллергию не являются адекватными, чтобы надежно идентифицировать пищевые триггеры при ЭЭ.

Инъекционные кожные пробы обнаруживают немедленные реакции IgE, и тестирование патчей обнаруживает задержанные IgG-опосредованные ответы. Тем не менее, ЭЭ не является классическим IgE- или IgG-опосредованным заболеванием, и соответствие между тестируемыми симптомами и пищевыми триггерами, выявленными во время реинтродукции, является довольно низким. Эти факторы привели к развитию эмпирических ограничивающих диет.

Диета с мономерной смесью

Мономерные смеси являются гипоаллергенными и содержат только аминокислоты, простые углеводы и триглицериды со средней длиной цепи. Использование этих формул с почти универсальным ответом у детей с ЭЭ первоначально цитировалось в качестве доказательства аллергической основы ЭЭ и важности пищевых антигенов. С того времени исследования у детей продемонстрировали, что показатели ответа > 90- 95%, и 2 небольших исследования у взрослых также показывают очень высокие показатели ответа.

Хотя лечение мономерными смесями чрезвычайно эффективно при ЭЭ, есть трудности с их использованием не у младенцев:

  • Они не всегда приемлемы, и необходимо вводить большой объем каждый день, поэтому некоторые пациенты нуждаются в энтеральных зондах, чтобы получить необходимое количество для адекватного питания
  • Это кропотливый процесс, чтобы попытаться определить безопасную пищу, когда все продукты были устранены из рациона
  • Это может быть социальная изоляция для пациента любого возраста на мономерной смеси
  • Смеси очень дорогие.

По этим причинам использование этой смеси обычно ограничивается младенцами, пациентами с тяжелым заболеванием, осложненными недоеданием, и пациентами, которые не подходят для всех других видов лечения. Это является требованием для вовлечения диетолога или нутрициолога для лечения пациента, принимающего смеси, чтобы обеспечить достаточные калории и макроэлементы/микроэлементы. Диеты имеют более быстрый лечебный эффект, и повторение ЭГДС может проводиться через 4 недели после лечения.

Эндоскопическая дилатация пищевода

Для пациентов, у которых есть признаки ремоделирования пищевода, в частности, стриктуры или сужение пищевода, эндоскопическая дилатация является важным вспомогательным лечением. Рекомендуется у пациентов с симптомами со структурами, которые сохраняются, несмотря на медикаментозную или диетическую терапию, и первоначально у пациентов с тяжелым симптоматическим стенозом пищевода.

Дилатация — это механический подход для расширения пищевода и разрушения рубцовой ткани; он не оказывает противовоспалительного действия на основной эозинофильный процесс. Однако, поскольку он эффективно увеличивает калибр пищевода, у пациентов наблюдается быстрое симптоматическое улучшение, несмотря на отсутствие изменений в воспалительном процессе. Когда впервые было зарегистрировано расширение для пациентов с ЭЭ, осложнения, в том числе перфорация пищевода, разрывы пищевода и госпитализация, были серьезными проблемами. Однако с накоплением большого количества пациентов, которым проводили эту процедуру в течение 8-9 лет, очевидно, что она безопасна, с показателем перфорации, который сопоставим с таким при дилатации пищевода при других состояниях, таких как пептические стриктуры (т. е. около 0,3%).

Несмотря на то, что не было рандомизированных контролируемых исследований или проспективных сравнений различных модальностей дилатации пищевода, сообщалось, что все 3 метода дилатации пищевода, бужирование под контролем проводника, бужирование не под контролем проводника и баллонная дилатация через фиброскоп, безопасны и эффективны.

Ключевым принципом дилатации является «начинайте медленно и идите медленно». У большинства пациентов были стриктуры на протяжении многих лет, если не на десятилетий, и нет необходимости сразу достигать больших размеров дилатации. Эндоскопист должен тщательно измерить просвет пищевода, чтобы выбрать начальный размер расширителя. Известный диаметр используемого эндоскопа может быть полезен, особенно если 9-мм фиброскоп не проходит, но 5 мм проходит. Если возникает вопрос, всегда лучше начинать с меньшего диаметра.

Было показано, что протокол бужирования, в котором проводится повторная эндоскопия после каждого прохождения расширителя большего размера, является безопасным, и, учитывая известную хрупкость слизистой оболочки при ЭЭ, это имеет смысл. Если используется баллон, возможна прямая визуализация и измерение калибра пищевода. Цель дилатации — вызвать разрыв слизистой оболочки, который называется эффектом дилатации. В то время как степень эффекта дилатации не изучалась, результатом адекватной дилатации часто является разрыв шириной 5-10 мм с длиной, соответствующей всей суженной или области со стриктурой. Серийная дилатация часто требуется у этих пациентов для достижения целевого диаметра >15 мм. Кроме того, появляются новые данные о том, что контроль воспаления либо с помощью препаратов, либо с помощью диеты уменьшает количество дилатаций, необходимых для достижения этого диаметра.

При обсуждении дилатации с пациентами важно отметить, что до трех четвертей пациентов будут чувствовать дискомфорт в грудной клетке в течение нескольких дней после дилатации. Это не предвещает осложнений, таких как перфорация, но пациентов следует проинформировать о такой вероятности и могут быть назначены слабые анальгетики.

Поддерживающая терапия

Когда пациенты достигают хорошего ответа на лечение (т.е. разрешение эозинофилии пищевода или уменьшение эозинофилов до <15 эозин./в поле зрения, разрешение или снижение симптомов, нормализация или улучшение эндоскопического проявления), большинству потребуется постоянная поддерживающая терапия. Поскольку ЭЭ является хроническим заболеванием, когда лечение прекращается, симптомы и эозинофилия, как правило, рецидивируют. Как минимум, пациентам, у которых были пищевые нарушения, фибростенотическое ремоделирование пищевода со стриктурами или сужением или быстро повторяющиеся симптомы после прекращения лечения, следует назначить поддерживающую терапию. Тем не менее, рекомендации советуют, чтобы всем пациентам с ЭЭ следует назначать поддерживающую терапию, учитывая доказательства возможного прогрессирования фибростеноза при текущей эозинофилии пищевода.

Для пациентов, принимающих топические кортикостероиды, следует использовать самую низкую дозу, которая поддерживает ремиссию. Для пациентов, которым проводят лечение с помощью диеты, рекомендуется долгосрочное избегание выявленных пищевых триггеров.

Список источников
  • Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:3-20.
  • Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH, et al. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology. 2007;133:1342-1363.
  • Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I, et al. ACG clinical guideline: evidenced based approach to the diagnosis and management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis (EoE). Am J Gastroenterol. 2013;108:679-692.
  • Lipka S, Kumar A, Richter JE. Impact of diagnostic delay and other risk factors on eosinophilic esophagitis phenotype and esophageal diameter. J Clin Gastroenterol. 2016;50:134-140.
  • Schoepfer AM, Safroneeva E, Bussmann C, et al. Delay in diagnosis of eosinophilic esophagitis increases risk for stricture formation in a time-dependent manner. Gastroenterology. 2013;145:1230-1236.
  • Dellon ES, Kim HP, Sperry SL, et al. A phenotypic analysis shows that eosinophilic esophagitis is a progressive fibrostenotic disease. Gastrointest Endosc. 2014;79:577-585.
  • Wolf WA, Cotton CC, Green DJ, et al. Predictors of response to steroid therapy for eosinophilic esophagitis and treatment of steroid-refractory patients. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:452-458.
  • Peterson K, Firszt R, Fang J, et al. Risk of autoimmunity in EoE and families: a population-based cohort study. Am J Gastroenterol. 2016;111:926-932.
  • Abonia JP, Wen T, Stucke EM, et al. High prevalence of eosinophilic esophagitis in patients with inherited connective tissue disorders. J Allergy Clin Immunol. 2013;132:378-386.
  • bmj

Просмотров: 823
avatar
  Подписаться  
Уведомление о