Крипторхизм

Крипторхизм или неопущение яичка — состояние, когда один или оба семенника отсутствуют в нижней части мошонки.

Этиология

В настоящее время этиология неизвестна. Однако было предложено несколько этиологических факторов:

  • Гормональные: у пациентов могут быть нарушения в поступлении/сигнализации тестостерона, ингибирующего вещества Мюллера, инсулиноподобного фактора 3 или его рецептора LGR8, эпидермального фактора роста и/или эстрогенов.
  • Экологические или материнские токсины: хлорорганические соединения, экологические эстрогены, эфиры фталата и пестициды — все связаны с повышенным риском развития крипторхизма, хотя современная литература неубедительна.
  • Употребление алкоголя матерью, употребление анальгетиков, и курение также связаны с повышенным риском, хотя эти данные спорные.
  • Возникновение крипторхизма может быть связано с гестационным диабетом и/или ожирением.
  • Генетические: до 23% случаев были связаны с семейной кластеризацией, подразумевая генетическую мутацию в качестве этиологии у этих пациентов. Специфические мутации – мутации инсулиноподобного фактора 3 и его рецепторов, LGR8, а также последовательностей ЦАГ/ГГЦ в генах андрогенных рецепторов.
  • Механические: нарушения развития направляющей связки яичка или кремастерных мышечных волокон, открытый влагалищный отросток или нарушенное внутрибрюшное давление также предположительно способствуют крипторхизму.
  • Нейромускулярные: аномалии кальцитонин ген-родственного пептида бедренно-полового нерва или кремастерического ядра указываются среди причин, вызывающих крипторхизм.

Патофизиология

У большинства младенцев, страдающих крипторхизмом, фоновой патофизиологией считается неполная миграция яичка во время эмбриогенеза из первоначального забрюшинного положения вблизи почек до его конечного положения в мошонке. Это происходит как в андрогензависимой, так и в андрогеннезависимой фазах. Реже фоновой этиологией является либо отсутствие яичка, либо сильно атрофированное яичко, которое обычно считается вторичным по отношению к пороку развития или результатом перекручивания яичка.

Классификация

  • Неопущенное, пальпируемое яичко, возраст более 6 месяцев
    • Втягивающееся яичко: можно втянуть в мошонку и оно останется там после отпускания тяги
    • Крипторхидное яичко: в мошонку не втягивается или быстро возвращается в более высокое положение после того, как его втягивают в мошонку.
  • Односторонне не пальпируемое яичко:
    • Не удается найти местоположения яичка, несмотря на тщательный осмотр.
  • Двустороннее не пальпируемое яичко
    • Двусторонние не пальпируемые яички
    • Связано с микропенисом или гипоспадией: немедленно проверить на наличие нарушений полового развития.

Пошаговый диагностический подход

Характерного анамнеза и результатов обследования достаточно, чтобы диагностировать состояние. При первоначальном диагностировании крипторхизма визуализация и/или лабораторные исследования не назначаются.

Анамнез

Крипторхизм обычно диагностируется при обычном физическом обследовании, но пациента и/или родителей следует спрашивать о пальпации яичек при предыдущих обследованиях, наличии яичек в моменты расслабления пациента, например, в ванне (может указывать на чрезмерный кремастерический рефлекс или втягивающиеся яички) и предыдущей паховой хирургии (ятрогенный крипторхизм). Может иметь место семейный анамнез.

Физикальное обследование

Осмотр должен проводиться в положении лежа на спине. Пациент должен быть в тепле и максимально расслабленным. Следует отметить наличие или отсутствие яичек, положение и размер каждого яичка, а также наличие асимметричной или гипопластической мошонки и любых хирургических шрамов в паховой или мошоночной областях.

Cryptorchidism
  • Ретраклируемый семенник — это яичко, расположенное в верхней части мошонки, но которое можно безболезненно оттянуть в мошонку и оно останется там после отпускания тяги. Это положение считается нормальным вариантом развития, и эти пациенты обычно не проходят курс лечения, но должны быть обследованы на приобретенный крипторхизм и/или уменьшенный объем яичек, что может требовать немедленного лечения.
  • Пальпируемое крипторхидное яичко нельзя втянуть в мошонку, или оно быстро возвращается в более высокое положение после того, как его втягивают в мошонку.
  • Не пальпируемое яичко нельзя обнаружить/пальпировать в мошонке, паховом канале, бедренной или промежностной областях, несмотря на тщательное физическое обследование. Некоторые врачи наносят небольшое количество смазки на кожу пациента, так как это может помочь в определении внутриканальцевого яичка.
  • Крипторхизм может также проявляться как восходящее явление у пациентов с ранее зарегистрированным нормальным положением яичка в мошонке. Позже отмечается, что семенники поднялись в верхнюю часть мошонки или пахового канала.
Наконец, физикальное обследование должно включать:
  • Осмотр и документирование местонахождения уретрального прохода (особенно при диагностировании гипоспадии)
  • Оценка длины полового члена менее 2 стандартных отклонений ниже возрастной нормы (микропенис)
  • Изучение вторичных половых признаков/пубертатных признаков у пациентов с крипторхизмом в более старшем возрасте.

Визуализационные методы

Существующие данные не поддерживают визуализацию крипторхизма. Исторически ультразвук часто использовался для диагностики крипторхидного яичка, но с чувствительностью 45% и специфичностью 78% он не является ценным при хирургическом планировании. КТ не рекомендована, учитывая ее стоимость и воздействие ионизирующего излучения. МРТ – не идеальный метод, учитывая вероятную потребность в анестезии, стоимость и низкую доступность. Поэтому хирургическое исследование (лапароскопическое или открытое) рекомендуется во всех случаях одностороннего не пальпирования яичек и для многих пациентов с двусторонним крипторхизмом.

Тест стимуляции хорионического гонадотропина человека (ХГЧ)

Требуется редко В новейшей литературе показано, что у XY фенотипического мужчины с двусторонними не пальпируемыми семенниками наблюдается анорхия, если не обнаруживается ингибирующее вещество Мюллера (ИВМ) и ингибин В, в сочетании с повышенным ФСГ, что делает тест стимуляции ХГЧ в большинстве случаев излишним. При отсутствии яичек, тест стимуляции ХГЧ демонстрирует отсутствие повышения тестостерона в плазме после стимуляции, с положительными и отрицательными прогностическими значениями 89% и 100% соответственно. Пациентов с двусторонним отсутствием яичек следует направлять на дальнейшее эндокринологическое и/или генетическое обследование.

Факторы риска

  • Крипторхизм в семейном анамнезе
    • Может присутствовать в 23% случаев. Основополагающая генетика может играть существенную роль. Точные генетические локусы, ответственные за крипторхизм, остаются труднодостижимыми, и это обстоятельство, вероятно, будет гетерогенным и многофакторным процессом.
  • Недоношенность
    • Опущение яичка из паховой области в мошонку обычно происходит на 24-35 неделе беременности. У недоношенных детей распространенность врожденного крипторхизма составляет 9–30%, а отношение шансов (ОШ) – 2,5 по сравнению с контролем. Крипторхизм при рождении можно исправить у многих из этих младенцев, если он поддается коррекции согласно гестационному сроку.
  • Низкий вес при рождении (<2,5 кг) и/или малый для гестационного срока
    • Исследования по контролю над заболеванием продемонстрировали отдельный повышенный риск крипторхизма у младенцев, маленьких для гестационного возраста и/или с низким весом при рождении, даже при контроле за преждевременными родами, при ОШ от 1,2 до 3,53. Исследование показало, что у тех младенцев, которые достигают нормального веса в возрасте до одного года, есть более высокие шансы появления семенников, чем у тех, кто остается с пониженным весом.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Нарушения полового развития (НПР)
  • Необходимо эндокринологическое и урологическое обследование, чтобы исключить НПР.
  • Кариотип и уровень 17- гидроксипрогестерона помогают различать различные нарушения.
  • Тест на стимуляцию хорионического гонадотропина человека (ХГЧ): тестостерон не повышается, а базальные уровни гонадотропинов повышены, это указывает на то, что семенники отсутствуют.
  • У фенотипического мужчины с кариотипом 46 XY и двусторонними не пальпируемыми яичками диагностирована анорхия, если не определяется ингибин и ИВМ, в сочетании с повышенным ФСГ, что делает ненужным и тест стимуляции ХГЧ, и хирургическое исследование в этой подгруппе.
  • Женщина с врожденной гиперплазией коры надпочечников
  • Иногда у лиц женского пола с чрезмерным проявлением андрогенных особенностей при врождённой гиперплазии коры надпочечников (ВГКН) вследствие недостаточности 21-гидроксилазы присутствует фаллическая структура и предположительно двустороннее неопущение яичек, а также опасные для жизни метаболические нарушения.
  • Повышенный сывороточный 17- гидроксипрогестерон и сывороточный тестостерон.

Пошаговый подход к лечению

Основным методом лечения крипторхизма является хирургическое размещение яичка (яичек) в нижней части мошонки. Оптимальное время проведения хирургической терапии обсуждается, но данные свидетельствуют о том, что сперматогенез и выработку гормонов можно сохранить со сниженным риском развития рака яичек, если провести ее на раннем этапе, в идеале, до 12-18 месяцев.

Рандомизированные исследования с помощью ультразвука продемонстрировали более высокий объем яичек и большее количество зародышевых клеток у мальчиков, рандомизированных на орхиопексию, в 9 месяцев по сравнению с 3-летним возрастом. Основные проблемы, связанные с лечением, включают осложнения, связанные с хирургическим вмешательством, чаще всего возникшие вследствие анестезии, повторное поднятие яичка, раневую инфекцию, гематому, реактивное гидроцеле и атрофию яичка. Использование гормональной терапии (хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) или гонадотропин-рилизинг гормон [ГнРГ]) в качестве лечения первой линии при крипторхизме не рекомендуется, поскольку показатели опущения не превышают показатели, наблюдаемые при плацебо, на 10%; это остается несколько противоречивым подходом.

Различные исследования по всему миру показали, что средний возраст орхидопексии попрежнему превышает 18 месяцев, несмотря на рекомендации многочисленных профессиональных организаций. Возможная причина – недооцененный риск поднятого яичка, нехватка знаний у медработников или плохой доступ к лечению.

Втягивающиеся яички

Показано последующее ежегодное обследование. Если крипторхизм или асимметрию яичек обнаруживают при последующем ежегодном обследовании, требуется дальнейшее хирургическое вмешательство. Пациентам с поднимающимися семенниками, которые невозможно зафиксировать в нижней части мошонки и/или асимметрией яичек, показана орхидопексия, как и пациентам с пальпируемыми не опущенными семенниками. Если с одной стороны яичко амортизирует (способно выводиться), а с контралатеральной стороны яичко не опущено, что требует хирургического вмешательства, целесообразно обсудить «активное» выполнение двусторонней орхидопексии из-за риска метахронного неопущения яичек.

Препубертатный с неопущенным яичком (яичками): яичко(и) пальпируются с одной или обеих сторон

Различные профессиональные организации рекомендуют орхиопексию в качестве лечения выбора при пальпируемом яичке (яичках), которое не опустилось в нижнюю часть мошонки до 6-месячного возраста. Хирургический подход определяется предпочтением хирурга, как правило, через паховый или мошоночный разрез с минимальной разницей в результатах.

Удаление паховой грыжи для закрытия свободного влагалищного отростка выполняется в тех же условиях. Рандомизированные контролируемые исследования не продемонстрировали никакой разницы в показателях успеха или послеоперационных осложнениях между пациентами, рандомизированными на хирургию с одним надрезом мошонки или традиционный (2-надрезный) паховый подход. Время на операцию и пребывание в больнице, по-видимому, короче при применении метода единого надреза мошонки. Это разумное соображение также и для повторной орхиопексии.

Успешное лечение (размещение в мошонке без атрофии) зависит от положения яичка, возраста пациента и хирургического подхода, но достигает 92-95%, если яички располагаются за пределами наружного пахового кольца. Побочные эффекты включают осложнения, связанные с хирургическим вмешательством, чаще всего возникшие вследствие анестезии, повторное поднятие яичка, гематому, раневую инфекцию, реактивное гидроцеле и, реже, атрофию яичка.

Препубертатный с неопущенным яичком (яичками): яичко не пальпируется с одной стороны

Для этих пациентов показано обследование под наркозом для определения местонахождения не пальпируемого яичка. Результат этого исследования предопределит дальнейшее лечение. Если яичко пальпируется при осмотре под наркозом, хирург должен перейти к орхиопексии. Если яичко не пальпируется при обследовании под наркозом, в зависимости от предпочтения хирурга, для идентификации яичка или остатка яичка используется открытый или лапароскопический подход. Примерно 50% непальпируемых семенников идентифицируются в области живота или паховой области, а 50% отсутствуют, либо обнаруживаются их небольшие остатки, называемые тестикулярными нубинами. Для того, чтобы остаточная ткань яичек не осталась в месте нахождения, что может вызвать у пациента повышенный риск развития злокачественной опухоли, гонадные сосуды и семявыносящие протоки должны быть определены и проверены по всей длине.

Некоторые хирурги предпочитают проводить процедуру через мошоночный или паховый разрез и приступают к забрюшинной диссекции, если яичко или его зародыш нельзя найти в паху, тогда как другие предпочитают использовать лапароскоп, который может иметь более высокий коэффициент успеха для орхиопексии, чем открытая хирургия при внутрибрюшном размещении семенника. Если отсутствующее яичко определяется по наличию слепо заканчивающегося гонадного сосуда, процедура прекращается. Поскольку слепо заканчивающиеся сосуды достоверно связаны с отсутствующими тестикулярными элементами, дальнейшее исследование не требуется, если только целью хирурга не является удаление всех зачатков. Если во время исследования выявлен тестикулярный остаток, хирург часто удаляет его для патологического исследования. В этой ситуации контралатеральная орхиопексия обычно не выполняется, потому что патофизиология наиболее соответствует пренатальному экстравагинальному перекручиванию, а жизнеспособное яичко не подвергается повышенному риску. Если идентифицируется жизнеспособное яичко, то определяют конкретное местоположение яичка, легкость, с которой его можно опустить в мошонку, предпочтение хирурга, и можно ли выполнять орхиопексию в 1 или 2 случае.

Мета-анализ лапароскопии против открытой хирургии при непальпируемых семенниках, в том числе 2 рандомизированных контролируемых исследования и 5 наблюдений, не обнаружили существенной разницы в оперативном успехе, жизнеспособности или атрофии яичка. Срок госпитализации пациентов после лапароскопии более короткий.

Препубертатный с неопущенным яичком (яичками): яички не пальпируются с обеих сторон

Если у новорожденного мальчика не пальпируются оба яичка, показано эндокринологическое и/или генетическое обследование с определением кариотипа, а также биохимическое обследование на выявление нарушений полового развития. У фенотипического мужчины с кариотипом 46 XY и двусторонними не пальпируемыми яичками диагностируют анорхию, если не определяется ингибин и ИВМ, в сочетании с повышенным ФСГ, что делает ненужным и тест стимуляции ХГЧ, и хирургическое исследование в этой подгруппе. Если эндокринные тесты указывают на активность клеток Сертоли и Лейдига (наблюдается тестикулярная ткань), то показано хирургическое лечение.

  • Семенники отсутствуют в соответствии с гормональными исследованиями сыворотки: пациента направляют на эндокринологическое и/или генетическое обследование и лечение, включая возможное пополнение тестостерона и консультирование по вопросам отцовства в будущем. При желании семью также консультируют относительно будущего установления протезов яичек.
  • Семенники присутствуют в соответствии с сывороточной гормональной оценкой: перейти к хирургии. Если один или оба не пальпируемых семенника можно нащупать при обследовании под анестезией, пациенту проведут орхиопексию, как описано для пальпируемых яичек. Если одно из яичек обнаружено в паховой области, а другое расположено интраабдоминально, хирург может выбрать поэтапный подход, выполнить орхиопексию с паховой стороны и позже вернуться к орхиопексии семенника в брюшной полости или выполнить двустороннюю орхиопексию в аналогичных условиях. Если ни одно из яичек не пальпируется под наркозом, хирург может выбрать открытую или лапароскопическую операцию для выявления патологии и проведения сопутствующей орхиопексии (или орхидэктомии тестикулярных остатков) на одной или обеих сторонах в зависимости от точного местоположения яичек и легкости, с которой семенники можно опустить в мошонку. Для двусторонней коррекции патологии яичек, расположенных высоко в брюшной полости, некоторые хирурги предпочитают поэтапный подход с односторонней орхиопексией в одних условиях, что позволяет вылечить и обеспечить отсутствие атрофии яичка, а затем поэтапную орхиопексию на контралатеральном семеннике.

Препубертатный с неопущенным яичком (яичками): односторонний или двусторонний крипторхизм яичка (яичек) с гипоспадией

Новорожденных с гипоспадией и пальпируемыми или не пальпируемыми яичками следует немедленно направлять на эндокринологическое и/или генетическое обследование с кариотипированием и биохимическое обследование для выявления нарушений полового развития. Эндокринологическую и/или генетическую оценку с определением кариотипа следует рассматривать выборочно у пациентов с гипоспадией и односторонним или двусторонним пальпируемым крипторхизмом. Иногда у особы женского пола с чрезмерным проявлением андрогенных особенностей при врождённой гиперплазии коры надпочечников (ВГКН) присутствует фаллическая структура и предположительно двустороннее неопущение яичек, а также опасные для жизни метаболические нарушения. Направление на урологическое обследование также показано для дальнейшей оценки и лечения гипоспадии и крипторхизма. Риск нарушений полового развития у этих пациентов составляет 27-55%.

Поздняя диагностика у пациента в постпубертатном периоде

Крипторхизм у пациента в постпубертатном периоде диагностируется в редких случаях. Дальнейшее лечение будет зависеть от результатов обследования и возраста пациента:

  • Одностороннее неопущение семенника: операция с орхиопексией, с или без биопсии яичек, проводится в зависимости от предпочтений хирурга, положения яичка (мошоночное, паховое, внутрибрюшное) и появления яичка во время операции. Если в неопущенном яичке присутствует густое вещество, следует получить маркеры опухолей с последующей радикальной орхиэктомией через разрез в паху.
  • Двустороннее неопущение семенников: операция с орхиопексией, с или без биопсии яичек, проводится для оценки дисплазии/карциномы in situ. Для определения нарушений тестикулярной функции при обследовании эндокринной системы проводят анализы на тестостерон, лютеинизи́рующий гормо́н (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и анализ спермы.

При лечении крипторхизма в период после полового созревания риск злокачественности значительно возрастает. По этой причине некоторые выступали за непосредственное проведение орхиэктомии крипторхидного яичка у взрослых.

Другие продемонстрировали наличие сперматогенеза в небольшом проценте случаев постпубертатного крипторхизма, когда яички были удалены, особенно те, которые расположены в предлобковой области, защищая, таким образом, биопсию яичка, орхиопексию и периодическое наблюдение.

Пациенты старше 50 лет и/или лица со значительными сопутствующими заболеваниями могут подвергаться большему риску летального исхода от осложнений после анестезии, чем от неоплазии зародышевых клеток. Таким образом, этим пациентам рекомендуется постоянное наблюдение.

Список источников
  • Ritzén EM, Bergh A, Bjerknes R, et al. Nordic consensus on treatment of undescended testes. Acta Paediatr. 2007 May;96(5):638-43.
  • Virtanen HE, Toppari J. Epidemiology and pathogenesis of cryptorchidism. Hum Reprod Update. 2008 Jan-Feb;14(1):49-58.
  • Brucker-Davis F, Pointis G, Chevallier D, et al. Update on cryptorchidism: endocrine, environmental and therapeutic aspects. J Endocrinol Invest. 2003 Jun;26(6):575-87.
  • Scorer CG. The descent of the testis. Arch Dis Child. 1964 Dec;39:605-9.
  • John Radcliffe Hospital Cryptorchidism Study Group. Cryptorchidism: a prospective study of 7500 consecutive male births, 1984-8. Arch Dis Child. 1992 Jul;67(7):892-9.
  • Abdullah NA, Pearce MS, Parker L, et al. Birth prevalence of cryptorchidism and hypospadias in northern England, 1993-2000. Arch Dis Child. 2007 Jul;92(7):576-9.
  • Vidaeff AC, Sever LE. In utero exposure to environmental estrogens and male reproductive health: a systematic review of biological and epidemiologic evidence. Reprod Toxicol. 2005 May-Jun;20(1):5-20.
  • Ivell R, Hartung S. The molecular basis of cryptorchidism. Mol Hum Reprod. 2003 Apr;9(4):175-81.
  • Verkauskas G, Malcius D, Eidukaite A, et al. Prospective study of histological and endocrine parameters of gonadal function in boys with cryptorchidism. J Pediatr Urol. 2016 Aug;12(4):238.e1-6.
  • bmj

Просмотров: 481
avatar
  Подписаться  
Уведомление о