обезвоживание у детей

Дефицит объема внеклеточной жидкости

Это дефицит воды и растворенных в ней веществ из внеклеточной составляющей общего объема жидкости организма, что приводит к снижению объема циркулирующей крови. Оно отличается от дегидратации, которая более специфично указывает на дефицит общего объема воды всего организма.

Наиболее распространенная причина дегидратации у детей — гастроэнтерит, который может привести к тяжелому дефициту объема внеклеточной жидкости. Дефицит объема внеклеточной жидкости также может возникнуть вторично на фоне кровотечения, увеличенных потерь жидкости и растворенных в ней веществ почками, увеличения неощутимых потерь и перераспределения жидкости организма во внесосудистые ткани (третье пространство). Симптомы дефицита объема внеклеточной жидкости могут колебаться от жажды (с легким дефицитом) до необратимого шока и смерти в тяжелых случаях.

Этиология

Дети более подвержены возникновению дефицита объема внеклеточной жидкости, чем взрослые, по анатомо-физиологическим и социальным причинам. У детей площадь поверхности тела больше по отношению к массе, более высокий процент общего содержания воды и более активный метаболизм, что увеличивает потребность в воде. Младенцы и дети младшего возраста зависят от других в обеспечении адекватного поступления жидкости и питания.

Дефицит объема внеклеточной жидкости является результатом дисбаланса между потреблением воды и растворенных в ней веществ и их потерей или перераспределением, что приводит к дефициту внеклеточной жидкости. Может быть одно из нескольких этиологических состояний.

  • Чаще всего возникают потери через ЖКТ. Могут возникать снижение перорального потребления и потери жидкости со рвотой, снижение реабсорбции в кишечнике, секреторная диарея, белок-теряющие энтеропатии, кровотечение из ЖКТ, а также сочетание всех этих факторов.
  • Кровотечение приводит к потере объема жидкости из внутрисосудистого пространства. В определении признаков, симптомов и диагностических результатов особенно важную роль играет объем кровопотери и длительность кровотечения.
  • Почечные потери наблюдаются в первую очередь при диабетическом кетоацидозе, при котором возникают универсальные электролитные нарушения, требующие тщательного оценивания и контроля. Другие почечные потери могут быть обусловлены несахарным диабетом, сахарным диабетом, нефротическим синдромом, применением мочегонных средств, а также первичными дефектами канальцевой концентрации.
  • Потери через кожу обусловлены ожогами, тепловым ударом, лихорадкой и тяжелыми физическими упражнениями, особенно если они выполняются в условиях высокой влажности и температуры.
  • Депонирование жидкости во внеклеточное пространство: перераспределение внутрисосудистой жидкости во внеклеточное пространство — наблюдается при таких заболеваниях, как анафилаксия, сепсис, тонкокишечная непроходимость, застойная сердечная недостаточность, печеночная недостаточность и гипоальбуминемия.

Патофизиология

Общая вода всего организма состоит из 2-х отсеков:

  • Внутриклеточной жидкости
  • Внеклеточной жидкости.

Распределение общего объема воды у детей отличается от его распределения у взрослых. У здоровых новорожденных около 75% веса всего тела составляет вода. У детей старшего возраста процент постепенно достигает показателя взрослых — 60%. Уменьшение количества воды во всем организме с течением времени происходит главным образом за счет отсекания внеклеточной жидкости.Внутрисосудистый объем играет первостепенную роль в гемодинамике и составляет около одной трети внеклеточной жидкости.

В норме две трети общего объема воды в организме находится в отсеке внутриклеточной жидкости, а одна треть — в отсеке внеклеточной жидкости (из которой одна четверть — это плазма, а одна треть — общий объем крови). Натрий находится преимущественно в отсеке внеклеточной жидкости и является основным растворенным веществом, регулирующим распределение воды между отсеками внутриклеточной и внеклеточной жидкости. При потере натрия объем отсека внеклеточной жидкости и, соответственно, внутрисосудистый объем, уменьшаются. Если выражаться точно, то дефицит объема внеклеточной жидкости (но не дегидратация) предполагает потерю растворенных веществ и, соответственно, внеклеточной жидкости.

И наоборот, дегидратация означает потерю воды. Поскольку мембраны клеток в основном свободно проницаемы для воды, обезвоживание одинаково поражает внутриклеточный и внеклеточный отсеки и приводит к симптомам повышенной осмолярности сыворотки — таким как жажда и нарушение психического состояния. При дегидратации вода теряется пропорционально к ее распределению в теле. Потеря объема плазмы составляет лишь одну четверть от объема внеклеточного пространства, что составляет одну треть от общего объема воды организма. Таким образом, только одна двенадцатая от общих потерь при дегидратации происходит за счет объема внутрисосудистой плазмы, чем объясняется относительная сохранность внутрисосудистого объема и гемодинамических параметров.

Диагностика

Диагноз дефицита объема внеклеточной жидкости ставят клинически, на основании анамнеза и физикального осмотра. Симптомы могут колебаться от жажды (с легким дефицитом) до необратимого шока и смерти в тяжелых случаях. Физикальный осмотр неконтактного, взволнованного или плачущего ребенка может оказаться сложной задачей. Признаки и симптомы тахикардии и раздражительности могут ошибочно быть отнесены к тревоге или проблемам поведения. Если ребенок взволнован или тревожен во время первоначального физикального осмотра, то врач может дополнить осмотр или непрерывно контролировать жизненные функции удаленно, чтобы лучше оценить клиническое состояние пациента.

Для диагноза дефицита объема внеклеточной жидкости не существует специфических лабораторных исследований, и диагноз основывается на клинических результатах. Небольшая группа пациентов, которым назначают диагностическое обследование, — это пациенты, поступившие с противоречивым анамнезом, с тяжелым дефицитом объема внеклеточной жидкости, или те, кто не ответил на первоначальную регидратацию. Использование клинической шкалы или системы баллов может улучшить точность диагностики. Некоторые лабораторные исследования могут быть полезными в выборе терапии при умеренном и тяжелом заболевании.

Наличие факторов риска

К весомым факторам риска дефицита объема внеклеточной жидкости у детей относятся:

  • Рвота и/или диарея (часто всего связаны с гастроэнтеритом).
  • Травма в анамнезе: обычно кровотечение как причина дефицита объёма внеклеточной жидкости вполне очевидно, но у детей распознавание кровотечения осложняется более высокой частотой тупых травм, большим размером внутренних органов ребенка относительно размера скелета и неспособностью ребенка к общению и локализации боли. Кроме того, умышленно нанесенная травма (физическое насилие) часто не принимается во внимание при осмотре ребенка с изменением психического состояния или неспецифическими жалобами. Умышленно нанесенная травма может вызывать значительное внутримозговое кровоизлияние, которое у младенца может привести к геморрагическому шоку и гиповолемии.
  • Ожоги более 10% площади поверхности тела вызывают значительные потери через нарушенный кожный барьер.
  • Наличие в анамнезе или симптомы сахарного диабета: дети без предыдущего диагноза, у очень маленьких детей и подростков скорее возникнет выраженный дефицит объема внеклеточной жидкости в результате гипергликемии и, вследствие, глюкозурии.
  • В анамнезе может быть сниженное пероральное потребление жидкости. Ребенок, который отказывается пить из-за тошноты, боли, изменения психического состояния или по другим причинам, подвергается риску дегидратации и, в последующем, дефицита объема внеклеточной жидкости.
  • Прием диуретиков в анамнезе. Мочегонные средства способствуют дополнительному выделению свободной воды почками, что предрасполагает ребенка к потенциальной дегидратации и последующему дефициту объема внеклеточной жидкости.

В анамнезе также могут быть энергичные и длительные упражнения: спортсмены-подростки, которые интенсивно занимаются в условиях высокой влажности и температуры, могут иметь значительные потери, и если их не восполнять частой гидратацией соответствующей жидкостью, приводят к дефициту объема внеклеточной жидкости.

Анамнез заболевания

  • Жажда: наличие в анамнезе жажды требует обследования на предмет гиперосмолярного состояния, что наблюдается при относительной дегидратации и гипернатриемии.
  • При гастроэнтерите часто возникает рвота, которую можно предотвратить пероральной регидратационной терапией. Важно спросить, когда был последний прием, и что принималось, чтобы спланировать терапию.
  • Для гастроэнтерита характерна диарея (>3 эпизодов водянистого стула/сутки). Необходимо узнать о начале, количестве, частоте стула и наличии крови или слизи. Кровь и слизь в стуле указывают на наличие бактериальных возбудителей.
  • Боль в животе часто возникает при гастроэнтерите, внутрибрюшном кровотечении и тонкокишечной непроходимости.
  • При избыточных почечных потерях диурез повышен (несахарный диабет, диабетический кетоацидоз), но в других случаях гиповолемии диурез, соответственно, снижен.
  • Лихорадка может сопровождать не осложненный гастроэнтерит, но также указывает на более тяжелое, инвазивное заболевание. Она связана с более высокими неощутимыми потерями, респираторными потерями в результате тахипноэ и повышенным метаболизмом. Это фактор риска сепсиса.

Жизненные функции и первоначальное определение уровня глюкозы

  • Почти всегда есть тахикардия, даже при легком дефиците объема внеклеточной жидкости. Младенцы и дети младшего возраста с гиповолемией поддерживают адекватный сердечный выброс главным образом за счет увеличения частоты сердечных сокращений, что обусловлено функционально ограниченными возможностями увеличения объема сердечного выброса.
  • Артериальное давление (АД): если дефицит объема внеклеточной жидкости не прогрессирует до тяжелого шока, АД всегда сохраняется или даже слегка повышается. Дети могут сохранять нормальное АД при более тяжелом дефиците объема внеклеточной жидкости, чем взрослые. Большие объемные потери, как правило, проявляются изменением АД. Низкое АД у детей — поздний и угрожающий признак.
  • Частота и глубина дыхания: гипервентиляция или тахипноэ рассматривается как компенсационный ответ на метаболический ацидоз. Это возникает при диабетическом кетоацидозе и лактат-ацидозе из-за снижения перфузии тканей и кетонемии.
  • Температура обычно поднимается при инфекционном заболевании, ожогах, тепловом ударе и сепсисе. Низкая температура ядра тела может указывать на значительное кровотечение, сепсис (особенно у младенца) и шок. Если периферическая температура кожи заметно ниже, чем центральная температура тела пациента, то это является результатом увеличения системного сосудистого сопротивления и указывает на состояние компенсированного шока при гиповолемии.
  • Определение глюкозы тест-полосками: гипогликемия часто возникает у младенцев из-за высокого уровня метаболизма и меньших запасов гликогена. Всем детям младшего возраста с изменениями психического статуса и признаками дефицита объема внеклеточной жидкости необходимо провести быстрое измерение уровня глюкозы крови в постели, результат следует подтвердить определением глюкозы в сыворотке, чтобы исключить ложное повышение, которое может маскировать гипогликемию. Гипогликемию необходимо быстро лечить. У пациентов с дефицитом объема внеклеточной жидкости, вызванным дебютом диабета, выявляется гипергликемия.

Общий осмотр

  • Психическое состояние, оценивание уровня жизнедеятельности: это дает критически важные диагностические сведения. Младенцы и маленькие дети, которые безутешно плачут или, наоборот, выглядят вялыми, либо не сопротивляются при проведении инвазивных или некомфортных процедур, скорее всего серьезно больны.
  • Слизистые оболочки: сухие или липкие слизистые оболочки наблюдаются при гиповолемии; бледные слизистые указывают на хроническую кровопотерю.
  • Заполнение капилляров: классически, дефицит объема внеклеточной жидкости связан с удлинением времени наполнения капилляров (>3 с). Это чаще всего наблюдается в условиях постепенно нарастающего дефицита объема внеклеточной жидкости, как при гастроэнтерите. В метаанализе пришли к выводу, что существует 3 наиболее полезных клинических признака у ребенка с дефицитом объема внеклеточной жидкости и дегидратацией: удлинение времени заполнения капилляров, снижение тургора кожи и нарушение ритма дыхания. Однако при ожогах, анафилактическом шоке и сепсисе время заполнения капилляров может не увеличиваться (<3 с). Поэтому определение времени заполнения капилляров не является надежным клиническим тестом во всех случаях.
  • В тяжелых случаях дефицита объема внеклеточной жидкости может сильно изменяться тургор кожи, особенно при гипернатриемии или гиперосмолярности. При гипонатриемических состояниях сообщалось о тестообразной консистенции кожи. Поскольку кожа у детей более упругая, чем у взрослых, это относительно поздний признак прогрессирующего дефицита объема внеклеточной жидкости. Рекомендуется оценивать тургор кожи, собирая небольшую складку на животе в области пупка и наблюдая за эластичностью. Однако в условиях тяжелого острого недоедания тургор кожи не является надежным признаком дефицита объема внеклеточной жидкости. У этих больных изменения кожи обусловлена потерей подкожного жира, а не только дефицитом объема внеклеточной жидкости.
  • Синяки или признаки запущенности: у детей с гиповолемией, вызванной внутренним кровотечением в результате умышленно нанесенной травмы, могут быть признаки предыдущей травмы. Важно отметить, что эти признаки могут полностью отсутствовать. Отсутствие внешних признаков не должно исключать дальнейшего обследования.
  • Физикальный осмотр брюшной полости: боль в животе часто возникает при гастроэнтерите, внутрибрюшном кровотечении и тонкокишечной непроходимости. При гастроэнтерите прослушиваются активные кишечные шумы. Кишечные шумы уменьшаются при сепсисе, гипокалиемии, некоторых видах травм живота, а также при общем тяжелом заболевании.

Методы исследования

  • Осмоляльность мочи и удельный вес: концентрирование мочи, которое приводит к высокой осмоляльности мочи, — это соответствующий физиологический ответ на дефицит объема внеклеточной жидкости, но он не может надежно предотвратить дегидратацию. Младенцы до шести мес. слабее могут концентрировать мочу из-за незрелости почек, поэтому у мочи меньше удельный вес. У пациентов с первичными почечными потерями в условиях значительного дефицита объема внеклеточной жидкости отмечается несоответственно разбавленная моча. Моча исследуется с помощью микроскопии, также определяется наличие глюкозурии, протеинурии и признаков уросепсиса.
  • Электролиты сыворотки и глюкоза крови: различие гипернатриемического, изонатриемического и гипонатриемического дефицита объема внеклеточной жидкости помогает выбрать последующую терапию. При многих типах гиповолемии отмечается низкий уровень бикарбоната сыворотки вследствие прямых потерь (например, при диарее или сниженной перфузии тканей, вызванной уменьшенным внутрисосудистым объемом). Уровень глюкозы может быть низким у молодых пациентов с недостаточным потреблением глюкозы или существенно повышен у пациентов с дефицитом объема внеклеточной жидкости, что наблюдается при диабетическом кетоацидозе.
  • Мочевина/креатинин: при почечной гипоперфузии соотношение выше 20:1.
  • ОАК: анемию можно увидеть при не острой кровопотере, в то время как гемоконцентрация наблюдается в условиях потери объема плазмы, особенно при ожогах. Лейкоцитоз или нейтропения часто возникает при инфекции.
  • При подозрении на сепсис следует выполнить бактериологическое исследование крови.
  • КТ головы и/или брюшной полости: тупая травма, особенно головы и органов брюшной полости, может быть причиной выраженного дефицита объема внеклеточной жидкости, связанного с кровотечением. Изменение психического состояния ребенка, который получил травму, или младенца, требует обследования на предмет скрытого кровотечения. В анамнезе часто бывает жестокое обращение с ребенком.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Дегидратация
  • Истощается общий объем воды в организме без соответствующего сокращения растворенных в ней веществ.
  • У пациентов с чистой дегидратацией обычно меньше выражены признаки внутрисосудистого истощения и относительно больше выражены признаки потерь внутриклеточной жидкости (например, снижение тургора кожи, сухость слизистых оболочек, запавшие глаза).
  • Дегидратация почти всегда сопровождается определенной степенью дефицита объема внеклеточной жидкости, и лабораторные нарушения во многом совпадают с таковыми при дефиците объема внеклеточной жидкости. Несмотря на большую схожесть, важно различать эти два состояния для назначения терапии и контроля осложнений.
  • При изолированной дегидратации натрий сыворотки повышен.
  • Острый гломерулонефрит
  • Обычно есть гипертония.
  • Несмотря на снижение диуреза присутствуют клинические признаки задержки жидкости.
  • Моча цвета колы классически описана при остром гломерулонефрите.
  • В осадке мочи присутствует кровь, цилиндры, белок, есть и другие отклонения от нормы.
  • Повышается уровень мочевины и уровень креатинина сыворотки.
  • Недостаточность надпочечников
  • Симптомы, как правило, развиваются очень постепенно.
  • Может сопровождаться дефицитом ≥1 из 3 групп стероидных гормонов надпочечников, и признаки во многих случаях аналогичны таковым при дефиците объема внеклеточной жидкости (например, усталость, рвота, гипотония).
  • При дефиците андрогенов надпочечников гиперпигментация может быть заметна на слизистых оболочках, разгибательных поверхностях, и на ладонях.
  • Классически определяются гиперкалиемия, гипонатриемия, нормальный анионный разрыв и метаболический ацидоз.
  • На ЭКГ могут быть выявлены признаки гиперкалиемии.
  • Кортизол сыворотки может быть низким, но уровень кортизола всегда является чрезмерно низким в условиях стресса.
  • Кишечная непроходимость или заворот кишечника
  • Значительная болезненность брюшной полости. Рвота желчью может появляться при завороте кишечника. Классически при инвагинации описывают стул с примесью слизи и крови (желеобразный стул).
  • При пальпации может определяться масса в виде «колбаски», что с высокой вероятностью указывает на инвагинацию.
  • Обзорная рентгенография органов брюшной полости или компьютерная томография органов брюшной полости могут продемонстрировать картину обструкции с расширенными петлями кишечника и уровнями воздуха.

Пошаговый подход к лечению

Терапия дефицита объема внеклеточной жидкости прежде всего направлена на восстановление достаточного внутрисосудистого объема, что обеспечит надлежащую перфузию органов. Этот принцип работает независимо от этиологии. Успешное восстановление внутрисосудистого объема способствует гемодинамической стабильности и позволяет выявить и лечить первопричину.

Недостаточное восстановление внутрисосудистого объема жидкости может привести к терминальному повреждению органов, мультисистемной полиорганной недостаточности и смерти. Хотя дефицит объема внеклеточной жидкости постепенно развивается от легкого до умеренного и тяжелого, на практике удобно относить пациента к 1-й из этих 2-х групп для определения тактики лечения. Большинство случаев дефицита объема внеклеточной жидкости в педиатрии вызваны рвотой и диареей в результате гастроэнтерита. В таких случаях лечение должно быть направлено на уменьшение тошноты и рвоты во избежание тяжелой дегидратации и посещения больницы.

Кишечные потери: дефицит объема внеклеточной жидкости легкой или средней степени

Кишечные потери чаще всего возникают из-за острого гастроэнтерита. Пациентам с легкой или умеренной дегидратацией следует проводить энтеральное возмещение существующего дефицита объема жидкости и продолжающихся потерь. Предпочтительно использовать промышленным растворам для оральной регидратации (РОР). ВОЗ рекомендует гипотонический РОР:

  • Содержащие 75 мг-экв/л натрия
  • Содержащие 75 ммоль/л глюкозы
  • С общей осмолярностью 245 мосм/л.

Состав доступных в продаже РОР близок к рекомендованному ВОЗ. В метаанализе сравнивалась эффективность и безопасность относительно гиперосмолярного РОР (≥310 мосм/л) с РОР стандартного состава (≤270 мосм/л) для лечения взрослых и детей с дегидратацией, вызванной холерой — тяжелым секреторным диарейным заболеванием, сопровождающимся значительной потерей электролитов.

У пациентов, которые лечились РОР со стандартным составом, чаще возникала биохимическая гипонатриемия, но при других исходах разница выявлена не была, также и анализ, разделявший детей и взрослых, не выявил очевидных тенденций. Цель оральной регидратационной терапии — возместить дефицит, а затем покрыть продолжающиеся потери. Предпочтительно поить часто, небольшими порциями, постепенно увеличивая объем по переносимости. Основное правило — ввести от 50 до 100 мл/кг РОР за 2–4 ч. Иногда от пероральной регидратационной терапии отказываются в пользу внутривенного лечения. Клинические доказательства не подтверждают эту практику, если нет противопоказаний к пероральной регидратационной терапии.

Важно отметить, что такие жидкости, как газированные напитки, фруктовые соки или простая вода, не должны быть использованы. Младенцы на грудном вскармливании должны получать грудное молоко параллельно с РОР. «Голодная паузу» при гастроэнтерите не применяют. При дефиците объема внеклеточной жидкости легкой или умеренной степени, вызванном гастроэнтеритом, следует как можно раньше назначить соответствующую возрасту диету. Следует исключить пищевые продукты с высоким содержанием сахара и углеводов.

У детей с дефицитом объема внеклеточной жидкости, вызванным острым инфекционным гастроэнтеритом, чаще возникает рвота. Она может стать серьезным препятствием для энтеральной регидратации. В педиатрической практике противорвотные средства для лечения рвоты, связанной с острым гастроэнтеритом, обычно не используют. Однако противорвотные средства иногда назначают клинически стабильным пациентам, которые неспособны осуществлять пероральную гидратацию. Растворимый ондансетрон был изучен для использования при этой клинической ситуации в большом рандомизированном контролируемом исследовании. Хотя другие противорвотные средства иногда используют в педиатрической практике, этому нет подтверждения в литературе.

Роль противодиарейных препаратов в лечении дефицита объема внеклеточной жидкости у детей не определена. Была показана польза раннего добавления цинка в предотвращении и смягчении дефицита объема внеклеточной жидкости, связанного с острым гастроэнтеритом, в развивающихся странах. Нет убедительных доказательств применения добавок цинка при лечении острого дефицита объема внеклеточной жидкости.

Если ребенок не может или не хочет пить, то назначение РОР через назогастральный зонд может быть эффективной альтернативой пероральному введению, и это быстрый и эффективный метод для детей с легким и умеренным дефицитом объема внеклеточной жидкости. Его переносят даже многие дети со рвотой. Потенциальные преимущества введения лекарств через назогастральный зонд включают более скорое начало лечения, легкость установления назогастрального зонда и более низкую стоимость по сравнению с постановкой внутривенного катетера. Потенциальные недостатки включают риск продолжения рвоты, кишечной непроходимости, смещения и аспирации. Интересно, что родители в равной степени удовлетворены назогастральным и внутривенным лечением. Внутривенный путь введения лекарств предпочтителен в условиях гемодинамической нестабильности, вторичной по отношению к объемной потере, или когда объем энтеральной регидратации, необходимой для восстановления эуволемии, не переносится пациентом в течение короткого времени.

Кишечные потери: дефицит объема внеклеточной жидкости тяжелой степени

Тяжелый дефицит объема внеклеточной жидкости — неотложное состояние, требующее активного медицинского вмешательства. В качестве возможного диагноза следует подозревать септический шок, поскольку может быть трудно отличить его от тяжелого дефицита объема внеклеточной жидкости, вызванного другими причинами, также эти два состояния могут возникнуть одновременно. При тяжелом дефиците объема внеклеточной жидкости в качестве начальной инфузионной терапии рекомендуется использовать изотонические растворы кристаллоидов (например, физиологический раствор или раствор Рингер Лактат).

Изотонические кристаллоидные растворы обычно легко доступны и недороги, не требуют специальной обработки и вызывают минимальные осложнения, связанные с их применением. Есть данные, подтверждающие предпочтительное использование кристаллоидов над коллоидами для лечения шока. Обычно коллоиды не повышают уровень выживаемости по сравнению с кристаллоидами, а те, которые содержат гидроксиэтилкрахмал (ГЭК), могут повысить смертность. Применение растворов ГЭК для инфузий было существенно ограничено в Европейском союзе и противопоказано у критически больных пациентов и пациентов с сепсисом, а также нарушением функции почек. Эти меры были введены для защиты пациентов от повышенного риска развития поражения почек и смерти, связанной с использованием ГЭК. Ограничения последовали после пересмотра Комитета по оценке фармаконадзорных рисков Европейского агентства по лекарственным препаратам в январе 2018 года, который порекомендовал изъять ГЭК из рынка, поскольку, несмотря на первоначальные предупреждения, ГЭК продолжали использовать в этой популяции пациентов высокого риска.

Коллоиды также являются менее желательными, поскольку они значительно дороже, чем кристаллоиды. Системный обзор исследований, сравнивающих использование кристаллоидов и коллоидов для инфузионной терапии у детей в возрасте от 1-го мес. до 12-ти лет с тяжелой формой инфекции, пришли к выводу, что в настоящее время данные о выборе раствора для инфузионной терапии в этой группе пациентов являются не достаточно убедительными, чтобы давать какие-либо окончательные рекомендации относительно наиболее подходящего раствора для инфузионной терапии при реанимационных мероприятиях. На основе экспертного консенсуса, руководство по педиатрической расширенной поддержке жизни (PALS) выступает за использование изотонических кристаллоидов в качестве начальной инфузионной терапии для реанимационных мероприятий при гиповолемическом шоке.

Если внутривенный доступ не удается получить в течение первых 5-ти мин, следует установить внутрикостный доступ. Часто используют проксимальный отдел голени и дистальный отдел бедра. Места внутривенного доступа у ребенка старшего возраста такие же, как и у взрослых, но у младенцев первых месяцев жизни более доступными являются вены головы и наружная яремная вена — их можно использовать. Доза для первоначального внутривенного восполнения составляет 20 мл/кг за 5 мин, доза повторяется 3 раза подряд. Необходимо часто проводить повторное оценивание психического состояния, пульса, температуры кожи, частоты сердечных сокращений, АД, времени заполнения капилляров и диуреза. Если после введения физиологического раствора в дозе 60 мл/кг симптомы не улучшаются, следует предположить другие причины (например, анафилаксию, кровотечение, интоксикацию). Однако детям с гиповолемическим шоком до устранения симптомов может потребоваться инфузия до 200 мл/кг. Крупномасштабное проспективное исследование инфузионной терапии при реанимационных мероприятиях у детей с тяжелой лихорадкой и нарушенным кровообращением в регионах с ограниченными ресурсами в Восточной Африке показало, что болюсное введение 20–40 мл 5-процентного раствора альбумина (коллоид) или 0,9-процентного физиологического раствора (кристаллоид) на килограмм массы тела приводило к повышению смертности в течение 48 ч и через 4 нед. по сравнению с контрольной группой без болюса, хотя не наблюдалось увеличения частоты отеков легких, повышения внутричерепного давления или неврологических осложнений.

Таким образом, патофизиологический механизм наблюдаемого повышения уровня смертности не ясен. Тем не менее, эти данные свидетельствуют о том, что применение болюсной терапии в регионах с ограниченными ресурсами может быть связано с повышением уровня смертности. Поэтому тщательное рассмотрение индивидуальных обстоятельств каждого пациента должно быть частью оценивания рисков по сравнению с преимуществами этой стратегии для восполнения объема внеклеточной жидкости.

Кровопотери

Обычно кровотечение как причина дефицита объема внеклеточной жидкости вполне очевидно, но у детей распознавание кровотечения осложняется более высокой частотой тупых травм, большим размером внутренних органов ребенка относительно размера скелета и неспособностью к общению и локализации боли. Кроме того, умышленно нанесенную травму (физическое насилие) часто не принимают во внимание при осмотре ребенка с изменением психического состояния или неспецифическими жалобами. Умышленно нанесенная травма часто сопровождается значительным кровотечением в голову, внутренние органы или конечности.

Дефицит объема внеклеточной жидкости, вызванный травмой и кровотечением, изначально следует лечить изотоническим кристаллоидным раствором из расчета 20 мл/кг. Можно повторять до тех пор, пока признаки гемодинамической нестабильности не уменьшатся.

Кроме того, для коррекции дефицита объема внеклеточной жидкости необходимо обеспечить гемостаз. У детей чаще возникают скрытые кровотечения, что можно объяснить характером травматического повреждения. Если младенец или маленький ребенок с нарушением психического состояния и признаками дефицита объема внеклеточной жидкости не отвечает на введение кристаллоидных растворов, то у него следует заподозрить скрытую травму. Необходимо назначить КТ головы и брюшной полости.

При значительных кровопотерях, когда адекватная доставка кислорода жизненно важным органам не может поддерживаться только с помощью кристаллоидов, ее необходимо восполнять применением препаратов крови. Обычно переливают 5–10 мл/кг крови, совмещенной перекрестным методом. При активном кровотечении, связанном с нестабильностью гемодинамики, может потребоваться переливание несоответствующей крови (травм-пакет). Показана одновременная консультация с педиатрической травматологической бригадой. Достижение гемоглобина более 100 г/л (10 мг/дл) улучшает исход детей при шоке.

Пациентам с коагулопатией и постоянными потерями может потребоваться введение факторов свертывания крови для обеспечения гемостаза. Тромбоциты и свежезамороженную плазму назначают, если:

  • Кровотечение продолжается
  • Значительная кровопотеря
  • Пациенту произвели значительную трансфузию (50% от общего объема крови).

Чрескожные потери: вызванные физическими нагрузками или тепловым ударом

Дефицит объема внеклеточной жидкости легкой или средней степени:

  • Потери жидкости через неповрежденную кожу обычно вызывают только легкую гиповолемию. Однако у спортсменов-подростков во время тяжелых тренировок в условиях высокой влажности и температуры, могут возникать значительные потери, и если их не восполнять частой гидратацией соответствующей жидкостью, они приводят к дефициту объема внеклеточной жидкости.
  • Начальное лечение пациентов с легким и умеренным дефицитом объема внеклеточной жидкости — это энтеральное возмещение жидкости с использованием РОР (при легких и умеренных потерях через кишечник). При легком и умеренном дефиците объема внеклеточной жидкости в качестве первой линии терапии применяют методы пероральной регидратации (когда это возможно). Назогастральную регидратацию применяют до попытки внутривенной инфузионной терапии у пациентов с легким и умеренным дефицитом объема внеклеточной жидкости, которые неспособны принимать жидкость перорально. Пероральная регидратация была найдена такой же эффективной, как и внутривенная регидратация, и связана с меньшим количеством осложнений.
  • Кроме того, важно контролировать параметры окружающей среды. Пациент должен быть перемещен в окружающую среду с нейтральной температурой.
  • Пациентам, которые не переносят энтеральную регидратацию из-за трудно контролируемой рвоты или депрессивного психического статуса, внутривенно вводится изотонический солевой раствор.
  • В случае чрескожных потерь в результате чрезмерного потоотделения потерянная жидкость является относительно гипотоничной. После восстановления внутрисосудистого объема, соответственно, гипотонические растворы (перорально) могут быть применены для восстановления общего дефицита воды в организме.

Тяжелый дефицит объема внеклеточной жидкости:

  • Первоначальное лечение с помощью внутривенного введения изотонического солевого раствора 20 мл/кг в случае необходимости повторяется, чтобы восстановить нормальную гемодинамику.
  • После восстановления внутрисосудистого объема в случаях чрескожных потерь в результате чрезмерного потоотделения можно применять относительно гипотонические растворы (например, 0,45% физиологического раствора) для восстановления общего дефицита воды в организме.
  • При введении гипотонических жидкостей рекомендован частый мониторинг электролитов с целью выявления внезапных изменений уровня натрия в сыворотке.

Чрескожные потери: ожоги

Потери жидкости могут быть чрезвычайно высокими у пациентов со значительными ожогами, и может потребоваться срочная стабилизация гемодинамики и переведение пациента в высокоспециализированные ожоговые центры. Все пациенты с ожогами, превышающими 10% от общей площади поверхности тела, должны быть реанимированы с внутривенным введением изотонического солевого раствора.

По формуле Паркланда, этим пациентам следует назначать внутривенные изотонические растворы из расчета 4 мл/процент ожога/кг в первые 24 ч. Половина этого объема должна быть введена в первые 8 ч, а остальной объем в течение следующих 16- ч в дополнение к поддерживающей инфузионной терапии. Детям с большими ожогами или гемодинамически нестабильным могут потребоваться реанимационные мероприятия, превышающие эти объемы. Следует рассмотреть вопрос о консультациях со специалистами по ожогам и переведении пациента в отделение комбустиологии для оптимального ухода.

Почечные потери

Почечные потери — это чаще всего вода и растворенные в ней вещества, но они могут состоять из одной воды (как при несахарном диабете). Здоровые почки способны реабсорбировать до 99% профильтрованной жидкости. Любой процесс, который препятствует реабсорбции, вызывает объемные потери (как при повреждениях канальцев, заболеваниях почек и под воздействием определенных препаратов).

Самая распространенная причина почечных потерь — это увеличение осмотического диуреза, которое наблюдается у детей с плохо контролируемым диабетом. Диабет 1-го типа все чаще диагностируют у детей, у многих из них возникает выраженный дефицит объема внеклеточной жидкости в результате глюкозурии. Выраженный дефицит объема внеклеточной жидкости, вызванный диабетическим кетоацидозом, чаще всего возникает у детей с ранее не диагностированным диабетом, очень маленьких детей и подростков. Внутрисосудистый объем лучше всего стабилизируется и замещается изотоническими растворами кристаллоидов (например, физиологическим раствором). Окончательное лечение глубокой гиповолемии, вызванной почечными потерями, требует адекватного лечения основного заболевания.

Диабетический кетоацидоз
  • Лечение маленького ребенком при диабетическом кетоацидотическом состоянии может быть осложнено поздним проявлением, впервые выявленным диагнозом, недооценкой степени болезни и высокой чувствительностью к инсулину, ведущей к гипогликемии. Пациентов следует стабилизировать с помощью введения изотонического солевого раствора, после консультаций с детским эндокринологом, врачом скорой помощи или врачом интенсивной терапии. Требуется инсулинотерапия в соответствии со специализированными протоколами.
  • Не рекомендовано вводить инсулин подкожно маленьким детям с диабетическим кетоацидозом, особенно при впервые выявленном сахарном диабете.
  • У таких пациентов дегидратация вызвана главным образом потерей воды почками в результате глюкозурии. У 5–10% педиатрических пациентов с диабетическим кетоацидозом (ДКА) в результате таких потерь возникает дефицит объема внеклеточной жидкости. Однако компенсировать объем циркулирующей крови с помощью внутривенной регидратации следует с осторожностью из-за риска отека мозга. Разумно будет изначально ввести внутривенно 10–20 мл/кг физиологического раствора за первые 1–2 ч, а остальной дефицит жидкости плюс поддержание физиологической потребности в жидкости (в зависимости от веса) — покрыть с помощью 0,45% физиологического раствора за оставшиеся 22–23 ч, при этом тщательно контролируя появление признаков отека мозга.

Дефицит объема внеклеточной жидкости, вызванный другими причинами, кроме ДКА, у детей встречается реже, — это может быть несахарный диабет, дефекты способности к концентрации почечных канальцев и передозировка мочегонных препаратов.

Несахарный диабет:
  • Дефицит объема внеклеточной жидкости может возникать у детей с несахарным диабетом из-за усиленной почечной экскреции свободной воды.
  • Обычно достаточно энтерального восполнения потерь воды. Поскольку потери воды являются первичными, можно применять гипотонические растворы.
  • Если пациенты не могут переносить перорального восполнения, можно внутривенно вводить гипотонический раствор (например, одна четверть физиологического раствора).
  • Дети с диагностированным несахарным диабетом также могут получать интраназальную терапию десмопрессином.
Передозировка мочегонных препаратов:
  • Может возникнуть в результате случайного проглатывания детьми ясельного возраста или, реже, при синдроме Мюнхгаузена.
  • Следует лечить так же, как и при кишечных потерях. Следует проверять уровень электролитов сыворотки и корректировать любые отклонения от нормы.

Потери жидкости во внесосудистое пространство

Дефицит объема внеклеточной жидкости в результате перераспределения жидкости из внутрисосудистого пространства во внесосудистое у детей возникает реже, чем у взрослых. Тем не менее, заболевания, связанные с генерализованной капиллярной утечкой (например, сепсис, анафилаксия, нефротический синдром, застойная сердечная недостаточность) или перераспределением жидкости во внесосудистое пространство (например, асцит, плевральный выпот, скрытое кровотечение) могут вызвать значительные гемодинамические нарушения и смерть.

Капиллярная утечка может усугубляться перемещением онкотически активных белков во внесосудистое пространство, что будет содействовать дальнейшему движению жидкости через нарушенный эндотелиальный барьер. У детей это чаще всего наблюдается при сепсисе или анафилактическом шоке. Хотя технически это не является потерей общего объема жидкости организма, функционально объем внутрисосудистого пространства сокращается. Симптомы и лечение похожи на таковые при дефиците объема внеклеточной жидкости, которым сопровождаются ранее упомянутые заболевания. Подробно описано несколько важных особенностей, касающихся сепсиса и анафилактического шока.

Сепсис:
  • Сепсис обычно ассоциируется с элементами гиповолемии в результате снижения потребления, увеличения неощутимых потерь, ЖК потерь и потерь в третье пространство (потери во внесосудистое пространство).
  • При септическом шоке первостепенное значение имеет восстановление объема циркулирующей крови для обеспечения адекватной перфузии органов. Для начальной инфузионной терапии (регидратации) применяются изотонические кристаллоидные растворы в дозе 20 мл/кг, которые вводятся за 5–10 мин; доза повторяется до тех пор, пока не будут устранены симптомы шока (т. е., нормализуется частота сердечных сокращений и артериальное давление для возраста, время заполнения капилляров будет составлять менее 2 с, восстановится нормальное психическое состояние и адекватный диурез). Если инфузионная терапия привела к возникновению гепатомегалии или отека легких, или если после введения изотонических растворов в дозе 60 мл/кг сохраняются постоянные признаки шока, то следует начать вазоактивную терапию.
  • После взятия бакпосева крови следует немедленно начать лечение (в идеале в течение первых 30 мин проявлений септического шока) эмпирическими антибиотиками широкого спектра действия с учетом локальной восприимчивости инфекционных возбудителей.
  • Общие схемы включают ампициллин и гентамицин для новорожденных, а для детей старшего возраста — цефалоспорины третьего поколения, например, цефтриаксон плюс ванкомицин. Подбирая дополнительные лекарственные препараты при наличии грамотрицательных микроорганизмов, вида Pseudomonas, грибковых патогенов и резистентного золотистого стафилококка, нужно руководствоваться данными медицинского анамнеза пациента и его клиническими проявлениями.
  • Кроме того, может потребоваться поддержание гемодинамики с помощью инфузии вазопрессорных препаратов. Нет достаточных доказательств того, что какой-либо вазопрессорный препарат лучше другого, и выбор конкретного препарата должен быть индивидуален.
  • Коррекция коагулопатии и анемии также может потребоваться для оптимального лечения
Анафилаксия:
  • У больных с анафилаксией может возникать гиповолемический шок. В отличие от большинства педиатрических пациентов с дефицитом объема внеклеточной жидкости, вызванным другими причинами, при анафилаксии у детей гипотония может быть одним из ранних проявлений. Рекомендации, приведенные далее, основаны на протоколе лечения анафилаксии.
  • Первоначальная терапия при неотложном состоянии заключается во внутримышечном введении эпинефрина (адреналина). Он может быть введен с помощью автоматического инъекционного устройства.
  • Кроме того, внутривенно вводят 20 мл/кг физиологического раствора (повторяют в случае необходимости восстановления стабильной гемодинамики). Можно применять внутрикостный путь введения, если внутривенный доступ не представляется возможным.
  • При анафилаксии часто назначают дополнительную терапию дифенгидрамином, ранитидином и метилпреднизолоном. Рефрактерная анафилаксия может потребовать постоянной вазопрессорной поддержки. Нет достаточных доказательств того, что какойлибо вазопрессорный препарат лучше другого.
Список источников
  • Tucker AW, Haddix AC, Bresee JS, et al. Cost-effectiveness analysis of a rotavirus immunization program for the United States. JAMA. 1998;279:1371-1376.
  • McConnochie KM, Conners GP, Lu E, et al. How commonly are children hospitalized for dehydration eligible for care in alternative settings? Arch Pediatr Adolesc Med. 1999;153:1233-1241.
  • OPCS. Morbidity statistics from general practice. Fourth national study, 1991–1992. London: HMSO, 1993.
  • World Health Organization. Diarrhoeal disease. May 2017. http://www.who.int (last accessed 7 June 2017).
  • Carcillo JA, Wheeler DS, Kooy NW, et al. Shock: an overview. In: Wheeler DS, Wong HR, Shanley TP, eds. Pediatric critical care medicine: basic science and clinical evidence. London, UK: Springer-Verlag; 2007:274-298.
  • American Academy of Pediatrics. Management of pediatric trauma. Pediatrics. 2008;121:849-854.
  • Orlowski JP, Cramer CL, Fiallos MR. Diabetic ketoacidosis in the pediatric ICU. Pediatr Clin North Am. 2008;55:577-587.
  • King CK, Glass R, Bresee JS, et al. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep. 2003 Nov 21;52(RR-16):1-16.
  • BMJ

Просмотров: 130
avatar
  Подписаться  
Уведомление о